冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的专家共识解读2017版.ppt

冠状动脉微血管疾病冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识诊断和治疗的中国专家共识 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会基础研究学组基础研究学组 介入心脏病学组介入心脏病学组女性心脏健康学组女性心脏健康学组 动脉粥样硬化和冠心病学组动脉粥样硬化和冠心病学组编写背景编写背景u文献中出现冠脉微血管疾病的报告已半个世纪，但有文献中出现冠脉微血管疾病的报告已半个世纪，但有关此病的诊断和治疗建议一直未写入国际指南关此病的诊断和治疗建议一直未写入国际指南u2013年，欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指年，欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南中正式将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初南中正式将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步诊断和治疗建议步诊断和治疗建议 u迄今为止，国际上尚无针对冠脉微血管疾病的指南或迄今为止，国际上尚无针对冠脉微血管疾病的指南或共识，我国临床医师对于此病认识仍有很多误区共识，我国临床医师对于此病认识仍有很多误区u2015年年3月，中华医学会心血管病分会组织四个学组月，中华医学会心血管病分会组织四个学组的专家，着手编写本共识的专家，着手编写本共识u专家组在广泛搜集文献的基础上，经过分工撰写、集专家组在广泛搜集文献的基础上，经过分工撰写、集体讨论、反复修改并征求资深专家的意见，历经体讨论、反复修改并征求资深专家的意见，历经17个个月，最终定稿月，最终定稿 CMVD的定义的定义u冠状动脉微血管疾病（冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease,CMVD）是指）是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和和小动脉的结构和/或功能异常所致的劳或功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征合征 CMVD的历史和名称的历史和名称u1967,Likoff:Paradox of normal CA with CHDu1973,Kemp:Syndrome Xu1985,Cannon:Microvascular anginau2007,Camici:Microvascular dysfunctionu2013,ESC:Microvascular dysfunctionu本专家组认为，微血管功能异常一词未能涵盖本病的本专家组认为，微血管功能异常一词未能涵盖本病的微血管结构异常，因此建议命名为冠状动脉微血管微血管结构异常，因此建议命名为冠状动脉微血管疾病疾病 X综合征很可能是由多种疾病即综合征很可能是由多种疾病即X1、X2、X3.综合征综合征所组成的，这些病变至少包括冠脉微血管功能异常、早所组成的，这些病变至少包括冠脉微血管功能异常、早期心肌病、内脏痛觉感觉异常、原发或继发性平滑肌张期心肌病、内脏痛觉感觉异常、原发或继发性平滑肌张力异常、胰岛素抵抗等。随着研究方法的不断改进和完力异常、胰岛素抵抗等。随着研究方法的不断改进和完善，人们必将最终揭示这一综合征的本质，从而摒弃多善，人们必将最终揭示这一综合征的本质，从而摒弃多年来为之困惑不解的未知数年来为之困惑不解的未知数X张运张运.国外医学心血管疾病分册，国外医学心血管疾病分册，1994,21(3):131-133 Coronary Angiogram and CA TreeCMVD的流行病学的流行病学u小样本临床研究显示，在具有心肌缺血症状但冠造显小样本临床研究显示，在具有心肌缺血症状但冠造显示非阻塞性病变的患者中，示非阻塞性病变的患者中，CMVD的发生率约为的发生率约为45%60%u2012年欧洲年欧洲11223例稳定型心绞痛患者的例稳定型心绞痛患者的7.5年随访年随访研究显示，入院时近研究显示，入院时近1/3的男性和的男性和2/3的女性患者冠造的女性患者冠造未发现阻塞性冠脉疾病，但这些患者的主要心血管未发现阻塞性冠脉疾病，但这些患者的主要心血管事件和全因死亡率显著高于对照人群，推测事件和全因死亡率显著高于对照人群，推测CMVD可可能是导致不良预后的重要原因能是导致不良预后的重要原因 CMVD的流行病学的流行病学u2014年研究发现，在无冠心病病史和无年研究发现，在无冠心病病史和无PET心心肌灌注显像异常的肌灌注显像异常的405例男性和例男性和813例女性患例女性患者中，以者中，以PET测量的冠脉血流储备测量的冠脉血流储备（CFR）2作为判定标准，作为判定标准，CMVD的发生率的发生率男性为男性为51%，女性为，女性为54%，且，且CFR2是不良是不良心血管事件的独立预测因素心血管事件的独立预测因素 Stenosis vs.Outcome Eur Heart J,2012;33:73444 N=11223 SAP Stenosis vs.Outcome Eur Heart J,2012;33:73444 N=11223 SAP MACE and CFR Circulation,2014,129:2518-27 N=11223 SAP Men 405Women 813Men 405Women 8132013 ESC Guidelines on SCADuMicrovascular dysfunction and coronary vasospasm are common causes of chest painuMechanisms of myocardial ischemia:Fixed or dynamic stenosis of epicardial coronary arteriesMicrovascular dysfunctionFocal or diffuse epicardial coronary spasmThe above mechanisms overalp in the same patient or change over time Mechanisms of Myocardial Ischemia Functional Anatomy of CA System冠脉血流储备冠脉血流储备u1974年年Gould 首次提出冠脉血流储备首次提出冠脉血流储备(CFR)概念概念uCFR是指冠脉接近最大程度扩张时，冠脉血流量是指冠脉接近最大程度扩张时，冠脉血流量（coronary blood flow，CBF）或心肌血流量）或心肌血流量（myocardial blood flow，MBF）与静息状态下相）与静息状态下相应指标的比值，是测量冠脉储备功能的整体指标应指标的比值，是测量冠脉储备功能的整体指标uCFR受到受到4个因素的影响：静息状态的冠脉血流量个因素的影响：静息状态的冠脉血流量（静息状态血流量增大可使（静息状态血流量增大可使CFR降低）、单位体积降低）、单位体积心肌内阻力血管的横截面积（管壁增厚可使心肌内阻力血管的横截面积（管壁增厚可使CFR降降低）、冠脉血管外的压力（室壁张力增加可使低）、冠脉血管外的压力（室壁张力增加可使CFR降低）和冠脉灌注压（血压下降可使降低）和冠脉灌注压（血压下降可使CFR降低）降低）CMVD的病理生理学的病理生理学u冠脉微血管的结构异常冠脉微血管的结构异常肥厚型心肌病和高血压病所致小动脉中膜肥厚肥厚型心肌病和高血压病所致小动脉中膜肥厚u冠脉微血管的功能异常冠脉微血管的功能异常内皮依赖性血管舒张异常：内皮依赖性血管舒张异常：NO的产生和释放异常的产生和释放异常内皮非依赖性血管舒张异常：血管活性物质所致血管内皮非依赖性血管舒张异常：血管活性物质所致血管舒张异常舒张异常微血管缩窄：血管活性物质所致微血管弥漫性缩窄微血管缩窄：血管活性物质所致微血管弥漫性缩窄微血管栓塞：斑块碎片、微栓子或嗜中性粒细胞微血管栓塞：斑块碎片、微栓子或嗜中性粒细胞-血血小板聚集物小板聚集物血管外机制：左室舒张压升高的疾病如左室肥厚、左血管外机制：左室舒张压升高的疾病如左室肥厚、左室纤维化等，冠脉舒张压降低的疾病如主动脉瓣狭室纤维化等，冠脉舒张压降低的疾病如主动脉瓣狭窄、冠脉重度狭窄、前小动脉缩窄、低血压等窄、冠脉重度狭窄、前小动脉缩窄、低血压等 评价冠脉微血管功能的血管活性药物评价冠脉微血管功能的血管活性药物 u通过检测冠脉微血管对血管扩张剂的反应来评估其功通过检测冠脉微血管对血管扩张剂的反应来评估其功能，常用指标是能，常用指标是CFRu内皮非依赖型血管扩张剂：主要作用于血管平滑肌细内皮非依赖型血管扩张剂：主要作用于血管平滑肌细胞胞腺苷：静注剂量腺苷：静注剂量140g/Kg/min，冠脉内注射剂量，冠脉内注射剂量2-16g/Kg/min，注射时间，注射时间1.5-6分钟。常见的副作用分钟。常见的副作用有有AVB、SAB、支气管痉挛。半衰期仅、支气管痉挛。半衰期仅10秒，副作秒，副作用可很快消失用可很快消失双嘧达莫：通过抑制腺苷降解而发挥作用，药理作用双嘧达莫：通过抑制腺苷降解而发挥作用，药理作用类似于腺苷。静注剂量类似于腺苷。静注剂量0.560.84 mg/Kg应用腺苷或双嘧达莫后应用腺苷或双嘧达莫后CFR2.5提示冠脉微血管舒提示冠脉微血管舒张功能异常，临床上推荐张功能异常，临床上推荐CFR2.0作为判断微血管作为判断微血管功能障碍的临界值功能障碍的临界值评价冠脉微血管功能的血管活性药物评价冠脉微血管功能的血管活性药物 u内皮依赖型血管扩张剂：主要作用于血管内皮细胞内皮依赖型血管扩张剂：主要作用于血管内皮细胞乙酰胆碱的双重性：刺激内皮细胞释放乙酰胆碱的双重性：刺激内皮细胞释放NO扩张血管，扩张血管，结合毒蕈碱样乙酰胆碱受体刺激平滑肌细胞收缩血管结合毒蕈碱样乙酰胆碱受体刺激平滑肌细胞收缩血管内皮功能正常时，乙酰胆碱的扩血管作用占主导地位，内皮功能正常时，乙酰胆碱的扩血管作用占主导地位，但如出现内皮功能异常，乙酰胆碱的缩血管作用占优但如出现内皮功能异常，乙酰胆碱的缩血管作用占优势，从而导致血管痉挛势，从而导致血管痉挛2010年日本循环器学会和年日本循环器学会和2013年年ESC推荐：将乙酰胆推荐：将乙酰胆碱溶于碱溶于5ml 37C的生理盐水，冠脉内剂量递增式注射，的生理盐水，冠脉内剂量递增式注射，每次注射时间大于每次注射时间大于20秒，两次注射间隔秒，两次注射间隔5分钟。左冠分钟。左冠脉内注射剂量分别为脉内注射剂量分别为20,50 和和 100g，右冠脉内注射，右冠脉内注射剂量分别为剂量分别为20和和 50g 评价冠脉微血管功能的血管活性药物评价冠脉微血管功能的血管活性药物 u我国学者的研究表明，采用我国学者的研究表明，采用10、30、60ug的冠状动的冠状动脉内乙酰胆碱递增剂量，每次间隔脉内乙酰胆碱递增剂量，每次间隔3分钟，可满足诊分钟，可满足诊断需要亦可减少并发症断需要亦可减少并发症u每次注射乙酰胆碱每次注射乙酰胆碱1分钟后，应立即进行冠脉造影，分钟后，应立即进行冠脉造影，利用定量造影法测量冠脉直径以明确有无心外膜下利用定量造影法测量冠脉直径以明确有无心外膜下冠状动脉痉挛，同时观察心绞痛症状和心电图变化冠状动脉痉挛，同时观察心绞痛症状和心电图变化u如注射后未见心外膜下冠脉痉挛但出现心绞痛症状和如注射后未见心外膜下冠脉痉挛但出现心绞痛症状和缺血型缺血型ST-T改变，可诊断为冠脉微血管疾病，同时改变，可诊断为冠脉微血管疾病，同时应立即冠脉内注射硝酸甘油或尼可地尔以对抗微血应立即冠脉内注射硝酸甘油或尼可地尔以对抗微血管痉挛管痉挛 A-ch-induced Microvascular SpasmA-chNitrates评价冠脉微血管功能的无创性技术评价冠脉微血管功能的无创性技术u经胸多普勒超声经胸多普勒超声(TTDE)测量测量LAD远端远端CFR与冠脉内多普勒与冠脉内多普勒CFR相关良好相关良好u单光子发射断层扫描（单光子发射断层扫描（SPECT）检测检测CMVD所致的节段性灌注异常所致的节段性灌注异常u正电子发射断层扫描（正电子发射断层扫描（PET）测量测量MBF和和CFRu心脏磁共振（心脏磁共振（CMR）测量测量MBF和和CFR，检出，检出MVOLAD CFR by TTE Doppler Comparison of FFR and CFR评价冠脉微血管功能的创伤性技术评价冠脉微血管功能的创伤性技术u选择性冠状动脉造影选择性冠状动脉造影TIMI血流分级血流分级TIMI血流计帧法血流计帧法（TFC）TIMI心肌显影分级（心肌显影分级（TMBG）心肌显影密度分级（心肌显影密度分级（MBG）TIMI心肌灌注帧数心肌灌注帧数（TMPFC）：我国学者提出）：我国学者提出 u温度稀释法温度稀释法测量测量CBF和和CFR测量微血管阻力指数（测量微血管阻力指数（IMR）u冠状动脉内多普勒血流导丝冠状动脉内多普勒血流导丝测量测量CFR合用压力导丝测量冠脉微血管阻力（合用压力导丝测量冠脉微血管阻力（CMR）专家建议一专家建议一u在临床疑诊在临床疑诊CMVD的患者，在排除心外膜下冠脉狭窄的患者，在排除心外膜下冠脉狭窄和痉挛病变后，应首先采用静脉注射腺苷或双嘧达莫和痉挛病变后，应首先采用静脉注射腺苷或双嘧达莫的方法并选用的方法并选用TTDE、CMR或或PET等无创性影像技术等无创性影像技术测量测量CFR，目前，目前PET是测量是测量CFR的无创性技术金标准的无创性技术金标准u在上述患者中，如无创性技术测量的在上述患者中，如无创性技术测量的CFR 2.0，可，可在冠脉注射腺苷前后，采用冠脉内多普勒血流导丝技在冠脉注射腺苷前后，采用冠脉内多普勒血流导丝技术测量术测量CFR和和CMR，目前冠脉内多普勒血流导丝是测，目前冠脉内多普勒血流导丝是测量量CFR的创伤性技术金标准的创伤性技术金标准u如临床疑诊如临床疑诊CMVD但冠脉内多普勒血流测量的但冠脉内多普勒血流测量的CFR2.0,应选择冠脉内注射乙酰胆碱的方法，如心应选择冠脉内注射乙酰胆碱的方法，如心外膜下冠脉无痉挛但出现心绞痛症状和缺血型外膜下冠脉无痉挛但出现心绞痛症状和缺血型ST-T改改变，可诊断为变，可诊断为CMVD，同时应立即冠脉内注射硝酸甘，同时应立即冠脉内注射硝酸甘油或尼可地尔对抗冠脉微血管的痉挛油或尼可地尔对抗冠脉微血管的痉挛冠脉微血管疾病的分类冠脉微血管疾病的分类u不合并阻塞性冠脉疾病的不合并阻塞性冠脉疾病的CMVDu合并阻塞性冠脉疾病的合并阻塞性冠脉疾病的CMVDu其他类型的其他类型的CMVDClassification of CMVDuType 1:CMVD in the absence of myocardial diseases and obstructive CADuType 2:CMVD in myocardial diseasesuType 3:CMVD in obstructive CADuType 4:iatrogenic CMVD不合并阻塞性冠脉疾病的不合并阻塞性冠脉疾病的CMVDu原发性稳定型微血管心绞痛原发性稳定型微血管心绞痛u定义：临床表现为劳力性稳定型心绞痛并伴有定义：临床表现为劳力性稳定型心绞痛并伴有冠脉微血管功能异常的实验室证据，同时排除冠脉微血管功能异常的实验室证据，同时排除心外膜下阻塞性冠脉病变或其他心血管疾病的心外膜下阻塞性冠脉病变或其他心血管疾病的综合征综合征u临床表现：主要症状是劳力相关的胸痛发作，临床表现：主要症状是劳力相关的胸痛发作，女性多见，多数发生在绝经期后，单次胸痛持女性多见，多数发生在绝经期后，单次胸痛持续时间较长，半数以上超过续时间较长，半数以上超过10分钟，停止运动分钟，停止运动后胸痛症状仍持续数分钟，胸痛发作时含服硝后胸痛症状仍持续数分钟，胸痛发作时含服硝酸甘油效果不佳甚至恶化酸甘油效果不佳甚至恶化专家建议二专家建议二u原发性稳定性微血管心绞痛的建议诊断标准原发性稳定性微血管心绞痛的建议诊断标准u典型劳力性心绞痛症状但硝酸甘油疗效不佳典型劳力性心绞痛症状但硝酸甘油疗效不佳u静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST段压低、段压低、心肌灌注缺损或心肌代谢产物增多）但无节段性室壁心肌灌注缺损或心肌代谢产物增多）但无节段性室壁运动异常运动异常u无创或创伤性影像技术测量的无创或创伤性影像技术测量的CFR 2.0u冠脉造影或冠脉造影或CTA检查无明显心外膜下冠脉狭窄检查无明显心外膜下冠脉狭窄(20%)u排除非心源性胸痛和其他心脏疾病排除非心源性胸痛和其他心脏疾病u以上以上5点为必备条件。如其他条件均具备但点为必备条件。如其他条件均具备但CFR 2.0，可行冠脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜下，可行冠脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜下冠脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型冠脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型ST-T改改变，可确诊原发性稳定性微血管心绞痛变，可确诊原发性稳定性微血管心绞痛不合并阻塞性冠脉疾病的不合并阻塞性冠脉疾病的CMVDu原发性不稳定型微血管心绞痛原发性不稳定型微血管心绞痛u定义定义:临床表现为不稳定型心绞痛或非临床表现为不稳定型心绞痛或非ST段抬高型段抬高型AMI并伴有冠脉微血管功能异常的实验室证据，同时并伴有冠脉微血管功能异常的实验室证据，同时排除心外膜下阻塞性和痉挛性冠状动脉病变、一过性排除心外膜下阻塞性和痉挛性冠状动脉病变、一过性冠脉血栓形成、心肌病变或其他心血管疾病的综合征冠脉血栓形成、心肌病变或其他心血管疾病的综合征u临床表现：主要表现为反复发生的胸痛，常出现在静临床表现：主要表现为反复发生的胸痛，常出现在静息状态，胸痛时间可长达息状态，胸痛时间可长达12h，含服硝酸甘油无效，含服硝酸甘油无效，胸痛发作时可记录到缺血型胸痛发作时可记录到缺血型ST-T改变并呈动态演变。改变并呈动态演变。5%10%非非ST段抬高急性冠脉综合征患者冠脉造影正段抬高急性冠脉综合征患者冠脉造影正常或接近正常，女性患者这一比例可高达常或接近正常，女性患者这一比例可高达30%，微血，微血管心绞痛是导致这些患者症状的重要原因管心绞痛是导致这些患者症状的重要原因专家建议三专家建议三u原发性不稳定性微血管心绞痛的建议诊断标准原发性不稳定性微血管心绞痛的建议诊断标准u患者有典型不稳定性心绞痛或非患者有典型不稳定性心绞痛或非ST段抬高型段抬高型AMI症状症状但硝酸甘油疗效不佳但硝酸甘油疗效不佳u心电图缺血型心电图缺血型ST-T改变并呈动态演变，血清肌钙蛋白改变并呈动态演变，血清肌钙蛋白水平可有轻度升高水平可有轻度升高u冠脉造影检查无明显心外膜下冠脉狭窄冠脉造影检查无明显心外膜下冠脉狭窄u冠脉内注射腺苷或静脉注射双嘧达莫测量冠脉内注射腺苷或静脉注射双嘧达莫测量CFR 2.0u排除冠脉痉挛、一过性血栓形成和急性心肌炎排除冠脉痉挛、一过性血栓形成和急性心肌炎u以上以上5点为必备条件。如其他条件均具备但点为必备条件。如其他条件均具备但CFR 2.0，可行冠脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜下，可行冠脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜下冠脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型冠脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型ST-T改改变，可确诊原发性不稳定性微血管心绞痛变，可确诊原发性不稳定性微血管心绞痛合并阻塞性冠脉疾病的合并阻塞性冠脉疾病的CMVDu稳定型心绞痛稳定型心绞痛u临临床床表表现现：心心绞绞痛痛发发作作时时间间较较长长，诱诱发发心心绞绞痛痛的的体体力力活活动动阈阈值值变变异异较较大大，含含服服硝硝酸酸甘甘油油无无效效；心心绞绞痛痛发发作作程程度度重重于于冠冠狭狭窄窄程程度度所所预预期期的的症症状状；在在成成功功的的冠冠脉脉介介入入治治疗疗后后早早期期负负荷荷试试验验仍仍呈呈阳阳性性，提提示示存存在在CMVD，而而晚晚期期负负荷荷试试验验阳阳性性常常提提示示存存在在再再狭狭窄窄病病变变；在在冠冠脉脉介介入入治治疗疗解解除除心心外外膜膜冠冠脉脉狭狭窄窄病病变变后后，如如CFR2.0或或冠冠脉脉内内乙乙酰酰胆胆碱碱激激发发试试验验后后心心外外膜膜下下冠冠脉脉无无痉痉挛挛但但出出现现典典型型心心绞绞痛痛和和心心电电图图缺缺血血型型ST-T改改变变，可可确确诊诊合合并并存在的存在的CMVD合并阻塞性冠脉疾病的合并阻塞性冠脉疾病的CMVDu急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征斑块破裂后激活血小板，导致微栓塞或释放缩血管、斑块破裂后激活血小板，导致微栓塞或释放缩血管、促炎和促粘附因子，使微血管阻力升高，而抗血小板促炎和促粘附因子，使微血管阻力升高，而抗血小板药物可改善微血管灌注药物可改善微血管灌注u冠脉急诊介入术后冠脉急诊介入术后CMVD在接受直接在接受直接PCI治疗的治疗的ST段抬高型段抬高型AMI患者中，如术后患者中，如术后心外膜下冠脉再通但心肌再灌注未恢复，称为无复流心外膜下冠脉再通但心肌再灌注未恢复，称为无复流或冠脉微血管阻塞（或冠脉微血管阻塞（CMVO）下列情况提示下列情况提示CMVO：PCI术后术后TIMI血流分级血流分级0-2级；级；PCI术后术后TMPG 0-2级；术后级；术后90分钟心电图分钟心电图ST段上抬幅段上抬幅度的回降度的回降50%；出院前；出院前SPECT显示心肌局部无灌注显示心肌局部无灌注区，区，MRI显示灌注缺损或延迟显像增强；显示灌注缺损或延迟显像增强；PCI术后受压术后受压斑块物质流向远端可引起微栓塞和小范围心肌坏死斑块物质流向远端可引起微栓塞和小范围心肌坏死 专家建议四专家建议四u在阻塞性冠脉病变所导致稳定型心绞痛的患者，如心在阻塞性冠脉病变所导致稳定型心绞痛的患者，如心绞痛发作时间较长、发作程度较重、诱发心绞痛的体绞痛发作时间较长、发作程度较重、诱发心绞痛的体力活动阈值变异较大且舌下含服硝酸甘油无效，应考力活动阈值变异较大且舌下含服硝酸甘油无效，应考虑到合并虑到合并CMVD的可能性的可能性u在冠脉介入治疗解除狭窄病变后，如注射腺苷或双嘧在冠脉介入治疗解除狭窄病变后，如注射腺苷或双嘧达莫后测量的达莫后测量的CFR2.0或冠脉内注射乙酰胆碱后心外或冠脉内注射乙酰胆碱后心外膜下冠脉无痉挛但出现典型心绞痛和缺血型膜下冠脉无痉挛但出现典型心绞痛和缺血型ST-T改变，改变，可诊断合并阻塞性冠脉病变的可诊断合并阻塞性冠脉病变的CMVDu在接受直接或择期在接受直接或择期PCI术后的患者，如术后的患者，如TIMI血流分级血流分级3级和级和/或或TMPG 3级，应考虑级，应考虑CMVO的可能性的可能性uPCI术后出院前术后出院前SPECT显示心肌局部无灌注区或显示心肌局部无灌注区或MRI显示心肌灌注缺损或延迟显像增强，可诊断为显示心肌灌注缺损或延迟显像增强，可诊断为CMVO 其他类型的其他类型的CMVDu在在应应激激性性心心肌肌病病（Takotsubo心心肌肌病病）、肥肥厚厚型型心心肌肌病病、扩扩张张型型心心肌肌病病、心心肌肌炎炎、主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄、Anderson-Fabry病病、心心肌肌淀淀粉粉样样变变性性的的患患者者中中，存存在在着着CMVD的的临临床床表表现现和和实实验验室室证证据据，提提示示CMVD参参与与了了这这些些疾疾病病的的发发病病机机制制，但但CMVD与与这这些些心心肌肌和和瓣瓣膜膜疾疾病病的的预预后后关关系系尚尚不不明明了了，目目前前亦亦缺缺乏针对这些乏针对这些CMVD的特异性的治疗方法的特异性的治疗方法原发性微血管心绞痛的治疗原发性微血管心绞痛的治疗u危险因素的控制危险因素的控制高高血血压压首首选选ACEI、ARB治治疗疗，奈奈比比洛洛尔尔和和卡卡维维地地洛洛也可改善冠脉微血管功能也可改善冠脉微血管功能高高胆胆固固醇醇血血症症应应用用他他汀汀，口口服服降降糖糖药药或或应应用用胰胰岛岛素素控控制制血血糖糖可可改改善善冠冠脉脉微微血血管管内内皮皮功功能能。肥肥胖胖患患者者可可通通过过减重改善减重改善CFRu抗心肌缺血的经典药物抗心肌缺血的经典药物一一线线治治疗疗药药物物是是阻阻滞滞剂剂或或非非二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙离离子子拮拮抗抗剂。若不能耐受剂。若不能耐受受体阻滞剂可用伊伐布雷定替代受体阻滞剂可用伊伐布雷定替代钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂对对以以微微血血管管痉痉挛挛为为主主的的心心绞绞痛痛疗疗效效好好，而而增增加加CBF的的效效果果较较差差。硝硝酸酸酯酯类类药药物物对对合合并并存存在在心心外外膜膜下下冠冠脉脉狭狭窄窄和和痉痉挛挛的的患患者者效效果果好好，但但对对单单纯纯的的CMVD疗效较差疗效较差原发性微血管心绞痛的治疗原发性微血管心绞痛的治疗u抗心肌缺血的其他药物抗心肌缺血的其他药物尼尼可可地地尔尔可可有有效效扩扩张张心心外外膜膜下下冠冠脉脉和和冠冠状状小小动动脉脉，改改善善心心绞绞痛痛症症状状和和心心电电图图运运动动试试验验结结果果，应作为冠脉微血管心绞痛治疗的首选推荐药物应作为冠脉微血管心绞痛治疗的首选推荐药物雷雷诺诺嗪嗪可可显显著著改改善善心心绞绞痛痛症症状状和和左左室室舒舒张张功功能能、增加增加CFR伊伊伐伐布布雷雷定定具具有有改改善善冠冠脉脉微微血血管管心心绞绞痛痛症症状状的的作用作用在在高高脂脂血血症症患患者者，他他汀汀可可改改善善血血管管内内皮皮功功能能和和心肌缺血症状心肌缺血症状ACEI可改善可改善CMVD患者的心绞痛症状患者的心绞痛症状原发性不稳定型微血管心绞痛的治疗原发性不稳定型微血管心绞痛的治疗 uT型型 钙钙 离离 子子 通通 道道 阻阻 滞滞 剂剂 咪咪 贝贝 拉拉 地地 尔尔（mibefradil）可可改改善善原原发发性性不不稳稳定定型型微微血血管管心心绞绞痛痛患患者者的的心心绞绞痛痛症症状状和和冠冠脉脉微微血血管管功功能能，可作为一线治疗可作为一线治疗u在在少少数数微微血血管管痉痉挛挛所所致致ST段段上上抬抬和和心心绞绞痛痛（微微血血管管“变变异异型型心心绞绞痛痛”）的的患患者者，Rho激激酶酶抑抑制制剂剂法法舒舒地地尔尔（fasudil）可可抑抑制制乙乙酰酰胆碱诱发的微血管痉挛，减少心绞痛发作胆碱诱发的微血管痉挛，减少心绞痛发作 专家建议五专家建议五u对对于于原原发发性性稳稳定定性性冠冠脉脉微微血血管管疾疾病病的的治治疗疗，首首先先应应控控制制动动脉脉粥粥样样硬硬化化的的危危险险因因素素，然然后后可可选选用用受受体体阻阻滞滞剂剂、钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂、尼尼可可地地尔尔、伊伊伐伐布布雷雷定定、雷雷诺诺嗪嗪和和ACEI控控制制心心绞绞痛痛症状症状u对对于于原原发发性性不不稳稳定定性性冠冠状状动动脉脉微微血血管管疾疾病病的的治疗，可选用咪贝拉地尔和法舒地尔治疗治疗，可选用咪贝拉地尔和法舒地尔治疗u需需要要开开展展大大样样本本、随随机机、双双盲盲、以以心心血血管管事事件件为为观观察察终终点点的的临临床床研研究究，以以明明确确原原发发性性冠冠状动脉微血管疾病的最佳治疗方法状动脉微血管疾病的最佳治疗方法STEMI合并冠脉合并冠脉MVO的预防的预防u控制高胆固醇血症和高血糖可能有助于减轻冠脉控制高胆固醇血症和高血糖可能有助于减轻冠脉MVO病变程度病变程度u避免影响缺血预处理的有害物质如磺脲类药物和高浓避免影响缺血预处理的有害物质如磺脲类药物和高浓度酒精度酒精u远端闭塞球囊、远端滤网和血栓抽吸已用于预防远端闭塞球囊、远端滤网和血栓抽吸已用于预防PCI术后的远端栓塞，虽然已有的术后的远端栓塞，虽然已有的RCT未能证明这些方法未能证明这些方法减低心血管事件的疗效，但在接受直接减低心血管事件的疗效，但在接受直接PCI治疗的治疗的STEMI患者，如冠脉血栓负荷较重，血栓抽吸术可能患者，如冠脉血栓负荷较重，血栓抽吸术可能有助于改善心肌微循环和再灌注。在大隐静脉桥血管有助于改善心肌微循环和再灌注。在大隐静脉桥血管介入术中应用远端和近端保护装置可显著降低围手术介入术中应用远端和近端保护装置可显著降低围手术期心肌梗死的发生率期心肌梗死的发生率STEMI合并冠脉合并冠脉MVO的治疗的治疗u血血小小板板糖糖蛋蛋白白IIb/IIIa受受体体拮拮抗抗剂剂：在在血血栓栓负负荷荷较较大大的的STEMI而而接接受受直直接接PCI的的患患者者，冠冠脉脉内内使使用用血血小小板板糖糖蛋蛋白白IIb/IIIa受受体体拮拮抗抗剂剂，可可能能通通过过改改善善MVO而而减减小小梗死面积、改善心肌灌注、减少再梗死率和死亡率梗死面积、改善心肌灌注、减少再梗死率和死亡率u腺腺苷苷：STEMI早早期期（3-4h）患患者者冠冠脉脉内内大大剂剂量量使使用用腺腺苷苷可可改改善善MVO，但但近近期期汇汇总总分分析析显显示示，与与安安慰慰剂剂相比，腺苷未能降低患者的远期死亡风险相比，腺苷未能降低患者的远期死亡风险u钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂：STEMI合合并并MVO的的患患者者，冠冠脉脉内内使使用用维维拉拉帕帕米米或或地地尔尔硫硫卓卓可可改改善善TIMI血血流流，但但对对于于长长期期预后的影响尚不明确预后的影响尚不明确STEMI合并冠脉合并冠脉MVO的治疗的治疗u尼尼可可地地尔尔：改改善善STEMI患患者者CBF、局局部部室室壁壁运运动动和和梗梗死死区区大大小小，减减少少无无复复流流发发生生，但但对对于于长长期期预预后后的的影响尚不明了影响尚不明了u硝硝普普钠钠：冠冠脉脉内内注注射射硝硝普普钠钠可可显显著著扩扩张张冠冠脉脉微微血血管管，改善心肌微循环改善心肌微循环u山山莨莨菪菪碱碱：我我国国学学者者研研究究表表明明，冠冠脉脉内内注注射射山山莨莨菪菪碱碱可可增增加加冠冠脉脉血血流流，改改善善心心肌肌灌灌注注，有有效效逆逆转转无无复复流流。冠冠脉脉内内联联合合应应用用地地尔尔硫硫卓卓和和山山莨莨菪菪碱碱可可进进一一步步改改善善心心肌肌灌灌注注，减减少少低低血血压压及及缓缓慢慢性性心心律律失失常常的的发发生生u前前列列地地尔尔：直直接接PCI术术前前应应用用前前列列地地尔尔，可可显显著著降降低低CTFC，增加，增加TMBG，减少慢血流，改善心功能，减少慢血流，改善心功能STEMI合并冠脉合并冠脉MVO的治疗的治疗u曲曲美美他他嗪嗪：血血管管再再通通前前30分分钟钟口口服服负负荷荷量量曲曲美美他他嗪嗪可降低术后可降低术后CTnT水平，但需更多的临床研究证实水平，但需更多的临床研究证实u综综合合疗疗法法：我我国国学学者者研研究究表表明明，在在接接受受直直接接PCI治治疗疗的的STEMI患患者者，术术前前口口服服大大剂剂量量阿阿托托伐伐他他汀汀、术术中中使使用用血血栓栓抽抽吸吸、血血小小板板糖糖蛋蛋白白IIb/IIIa受受体体拮拮抗抗剂剂和和冠冠脉脉注注射射腺腺苷苷，可可显显著著降降低低无无复复流流的的发发生生率率和和术术后后6个月心血管事件的发生率个月心血管事件的发生率u中中药药治治疗疗：我我国国学学者者研研究究表表明明,STEMI患患者者直直接接PCI术术前前服服用用负负荷荷剂剂量量的的通通心心络络可可显显著著减减少少术术中中无无复复流流的的发发生生率率和和术术后后6个个月月梗梗死死面面积积，但但对对术术后后心心血血管管事事件无明显影响件无明显影响STEMI合并冠脉合并冠脉MVO的治疗的治疗u缺缺血血预预适适应应是是指指在在冠冠脉脉支支架架植植入入术术前前，首首先先使使用用球球囊囊多多次次、短短时时阻阻塞塞冠冠脉脉，造造成成短短暂暂性性心心肌肌缺缺血血，诱诱导机体对导机体对PCI术后缺血再灌注损伤的保护作用术后缺血再灌注损伤的保护作用u缺缺血血后后适适应应是是指指在在冠冠脉脉支支架架植植入入术术后后，在在梗梗死死相相关关动动脉脉使使用用球球囊囊多多次次反反复复阻阻塞塞冠冠脉脉，造造成成短短暂暂性性心心肌肌缺缺血血，进进而而诱诱导导机机体体对对PCI术术后后缺缺血血再再灌灌注注损损伤伤的的保保护作用护作用u远远隔隔缺缺血血预预处处理理是是指指在在STEMI患患者者中中，利利用用袖袖带带在在上上肢肢多多次次充充气气和和放放气气，导导致致上上肢肢短短暂暂缺缺血血，局局部部产产生心肌缺血保护物质，从而增加心肌存活的作用生心肌缺血保护物质，从而增加心肌存活的作用u初初步步研研究究表表明明，这这三三种种缺缺血血适适应应方方法法均均可可有有效效改改善善心心肌肌灌灌注注、减减少少梗梗死死标标志志物物的的释释放放、缩缩小小梗梗死死面面积积，但对于长期预后的影响尚不明确但对于长期预后的影响尚不明确 专家建议六专家建议六u在在接接受受直直接接PCI治治疗疗的的STEMI患患者者，如如冠冠脉脉血血栓栓负负荷荷较较重重可可使使用用血血栓栓抽抽吸吸术术；在在大大隐隐静静脉脉桥桥血血管管介介入入术术中中可可使使用用远远端端和和近近端端保保护护装装置置，以以减减少少无无复复流流的的发生发生u在在接接受受直直接接PCI治治疗疗的的STEMI患患者者，术术前前或或术术中中应应用用血血小小板板糖糖蛋蛋白白IIb/IIIa受受体体拮拮抗抗剂剂、腺腺苷苷、尼尼可可地地尔尔、维维拉拉帕帕米米、地地尔尔硫硫卓卓、硝硝普普钠钠、山山莨莨菪菪碱碱、前前列列地地尔尔、曲曲美美他他嗪嗪、通通心心络络等等药药物物可可降降低低CMVO的的发生率发生率u在在接接受受直直接接PCI治治疗疗的的STEMI患患者者，可可采采用用缺缺血血预预适应、后适应或远隔预适应改善心肌灌注适应、后适应或远隔预适应改善心肌灌注u应应开开展展随随机机临临床床研研究究进进一一步步检检验验上上述述疗疗法法对对于于直直接接PCI术后患者长期预后的影响术后患者长期预后的影响 撰写人和审阅人撰写人和审阅人u撰写人：撰写人：张运、陈韵岱、傅向华张运、陈韵岱、傅向华、陈文强、陈文强、李丹丹、谷新顺、季晓平、刘昱琪、李伟、李丹丹、谷新顺、季晓平、刘昱琪、李伟、黄东黄东u审阅人：高润霖、霍勇、葛均波、韩雅玲、审阅人：高润霖、霍勇、葛均波、韩雅玲、沈卫峰、高炜、杨跃进、吕树铮、何奔、沈卫峰、高炜、杨跃进、吕树铮、何奔、向定成、周玉杰、张抒扬、袁祖贻向定成、周玉杰、张抒扬、袁祖贻