重症患者胃肠功能障碍的诊疗讲稿.ppt

关于重症患者胃肠功能障碍的诊疗第一页，讲稿共八十八页哦v胃肠道生理特点v胃肠功能障碍及衰竭的意义vESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见v中医药对胃肠功能的影响第二页，讲稿共八十八页哦胃肠道生理结构第三页，讲稿共八十八页哦黏膜黏膜黏膜下层黏膜下层黏膜下神经丛黏膜下神经丛环形肌层环形肌层肌间神经丛肌间神经丛纵形肌层纵形肌层肠壁组织结构肠壁组织结构第四页，讲稿共八十八页哦胃肠道的生理功能v消化吸收功能v免疫功能v屏障功能v分泌功能第五页，讲稿共八十八页哦小肠的消化吸收模式图小肠的消化吸收模式图乳糖酶、淀粉酶、蔗糖酶；胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胃蛋白酶；羧肽酶A、羧肽酶B第六页，讲稿共八十八页哦肠粘膜屏障肠粘膜屏障v上皮结构屏障v粘液屏障v免疫屏障v生态屏障v动力屏障第七页，讲稿共八十八页哦第八页，讲稿共八十八页哦肠粘膜上皮及细胞紧密联接第九页，讲稿共八十八页哦粘 液 屏 障第十页，讲稿共八十八页哦v主要成分为糖蛋白及脂质v覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭v糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在SIg-A中v脂质部分还是氧自由基清除剂v具有抗酸性粘液屏障第十一页，讲稿共八十八页哦免免 疫疫 屏屏 障障第十二页，讲稿共八十八页哦免免 疫疫 屏屏 障障l肠道是最大的免疫器官肠道是最大的免疫器官l由浆细胞分泌的由浆细胞分泌的 SIgA SIgA 和和 GALT(gut associated GALT(gut associated lymphoid tissue)lymphoid tissue)构成构成l包括包括T T细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞（microfold cellmicrofold cell，M M细胞）等。细胞）等。第十三页，讲稿共八十八页哦B-淋巴细胞T-淋巴细胞浆细胞巨噬细胞肥大细胞嗜酸性粒细胞固有层上皮间淋巴细胞肠上皮细胞杯状细胞第十四页，讲稿共八十八页哦第十五页，讲稿共八十八页哦第十六页，讲稿共八十八页哦 厌氧菌厌氧菌（log n/g)log n/g)需氧菌需氧菌（log n/g)log n/g)总总 数数10.03+0.6710.03+0.67 总数总数 8.09+0.558.09+0.55 拟拟 杆杆 菌菌8.51+0.83 8.51+0.83 肠杆菌肠杆菌 7.22+0.677.22+0.67 双歧杆菌双歧杆菌6.73+1.08 6.73+1.08 肠球菌肠球菌 6.23+0.66.23+0.6 乳酸杆菌乳酸杆菌5.31+1.12 5.31+1.12 酵母菌酵母菌 4.444.44+0.6+0.6l优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的99%99%l肠道正常菌群肠道正常菌群400400余种，占人体微生物总量的余种，占人体微生物总量的78%78%微微 生生 物物 屏屏 障障第十七页，讲稿共八十八页哦l粘膜粘膜近层近层：双歧杆菌、乳酸杆菌：双歧杆菌、乳酸杆菌 (膜菌群膜菌群)l粘膜粘膜中层中层：类杆菌、消化链球菌、：类杆菌、消化链球菌、韦荣氏链球菌、优杆菌韦荣氏链球菌、优杆菌l粘膜粘膜远层远层：大肠杆菌、肠球菌：大肠杆菌、肠球菌 （腔菌群）（腔菌群）原籍菌群原籍菌群原籍菌群原籍菌群外籍菌群外籍菌群外籍菌群外籍菌群肠道正常菌群分布第十八页，讲稿共八十八页哦益生菌的黏附方式l通过糖类和糖蛋白来黏附通过糖类和糖蛋白来黏附,其黏附力最强；其黏附力最强；l嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；l双歧杆菌通过脂磷壁酸（双歧杆菌通过脂磷壁酸（LTALTA）、完整肽聚糖（）、完整肽聚糖（WPGWPG）、多）、多糖（糖（PSPS）完成与肠上皮细胞的黏附。）完成与肠上皮细胞的黏附。第十九页，讲稿共八十八页哦胃肠动力屏 障第二十页，讲稿共八十八页哦胃肠动力屏障正常小肠电图正常小肠电图异常肠电图第二十一页，讲稿共八十八页哦v胃肠道生理特点v胃肠功能障碍及衰竭的意义vESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见v中医药对胃肠功能的影响第二十二页，讲稿共八十八页哦v肠粘膜屏障受损肠粘膜屏障受损v肠道菌群失调肠道菌群失调v胃肠运动功能失调胃肠运动功能失调v肠道细菌及内毒素移位肠道细菌及内毒素移位肠功能损伤的病理生理改变第二十三页，讲稿共八十八页哦l重症患者如重症感染、急性重型胰腺炎、重症患者如重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达60%60%以上，其中肠功能损伤的发生率为以上，其中肠功能损伤的发生率为58.2%58.2%。l肠功能损伤是启动肠功能损伤是启动MODS MODS 的重要环节的重要环节。第二十四页，讲稿共八十八页哦肠道是肠道是MODSMODS的的启动器官启动器官肠功能损伤肠功能损伤1.1.消化吸收障碍消化吸收障碍2.2.肠道运动障碍肠道运动障碍3.3.黏膜屏障受损黏膜屏障受损细菌、内毒素移位细菌、内毒素移位细胞因子、炎症介质作用细胞因子、炎症介质作用MODS发生发展发生发展细菌过度繁殖、迁移细菌过度繁殖、迁移第二十五页，讲稿共八十八页哦l肠粘膜通透性肠粘膜通透性 （1 1）尿乳果糖）尿乳果糖/甘露醇（甘露醇（L/ML/M）排泄比）排泄比 （2 2）血浆）血浆D-D-乳酸水平乳酸水平 （3 3）血浆二胺氧化酶（）血浆二胺氧化酶（DAODAO）活性）活性 （3 3）2424小时尿小时尿99m99mTc-DTPATc-DTPA排泄率排泄率l血浆内毒素血浆内毒素l胃肠粘膜胃肠粘膜pHpH值值胃肠粘膜缺血胃肠粘膜缺血l血浆谷氨酰胺含量（血浆谷氨酰胺含量（GLNGLN）-肠粘膜修复能力肠粘膜修复能力l2424小时钡条排出率小时钡条排出率肠动力肠动力l大便球杆比值大便球杆比值菌群失调菌群失调肠道屏障功能的检测方法肠道屏障功能的检测方法第二十六页，讲稿共八十八页哦v胃肠道生理特点v胃肠功能障碍及衰竭的意义vESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见v中医药对胃肠功能的影响第二十七页，讲稿共八十八页哦推荐意见制定背景l l胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确l l胃肠道功能障碍的评估方法不足胃肠道功能障碍的评估方法不足l l重症患者胃肠道功能障碍发生率高重症患者胃肠道功能障碍发生率高l l胃肠道功能障碍与患者预后显著相关胃肠道功能障碍与患者预后显著相关第二十八页，讲稿共八十八页哦胃肠功能 (gastrointestinal function)正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件。决条件。第二十九页，讲稿共八十八页哦急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury,AGI)急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。致的胃肠道功能障碍。第三十页，讲稿共八十八页哦AGI 严重程度分级：AGIAGIAGIAGI级级级级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGIAGIAGIAGI级级级级（胃肠功能障碍）（胃肠功能障碍）AGI AGI AGI AGI 级级级级（胃肠功能衰竭）（胃肠功能衰竭）AGI AGI AGI AGI 级级级级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）第三十一页，讲稿共八十八页哦AGIAGI级级：有明确病因，胃肠道功能部分受损。有明确病因，胃肠道功能部分受损。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。举例：举例：举例：举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。力减弱。第三十二页，讲稿共八十八页哦AGIAGI级的处理：级的处理：1 1、建议损伤后建议损伤后建议损伤后建议损伤后24-4824-48小时尽早给予肠内营养小时尽早给予肠内营养小时尽早给予肠内营养小时尽早给予肠内营养(1B)(1B)。22、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用的使用(1C)(1C)。第三十三页，讲稿共八十八页哦AGIAGI级级：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：AGIAGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生发生AGIAGI级。级。第三十四页，讲稿共八十八页哦AGIAGIAGIAGI级的举例：级的举例：级的举例：级的举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压内高压(IAH)(IAH)级（腹内压级（腹内压(IAP)12-15mmHg(IAP)12-15mmHg）、胃内容物）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径7272小小时未达到时未达到20kcal/kg BW/day20kcal/kg BW/day目标）。目标）。第三十五页，讲稿共八十八页哦 AGIAGI级的处理：级的处理：1 1、IAHIAH的治疗的治疗 (1D)(1D)(1D)(1D)；2 2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C)(1C)(1C)(1C)；3 3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养(2D)(2D)；4 4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)(2D)。第三十六页，讲稿共八十八页哦AGI AGI 级级：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。有改善。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致不耐受持续得不到改善，导致MODSMODS进行性恶化。进行性恶化。第三十七页，讲稿共八十八页哦AGI AGI 级的举例：级的举例：持续持续喂养不耐受喂养不耐受大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、肠道扩张出现或恶化、IAHIAH进展至进展至级级(IAP 15-20mmHg)(IAP 15-20mmHg)、腹腔灌注压下降、腹腔灌注压下降(APP)(APP)(60mmHg)60mmHg)。喂养不耐受状态。喂养不耐受状态出现，可能与出现，可能与MODSMODS的持续或恶化相关。的持续或恶化相关。第三十八页，讲稿共八十八页哦AGI AGI AGI AGI 级的处理：级的处理：级的处理：级的处理：1 1、监测和处理监测和处理IAHIAH(1D)(1D)(1D)(1D)。2 2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物尽早停用导致胃肠道麻痹的药物 (1C)(1C)(1C)(1C)。3 3、避免给予早期的肠外营养（住避免给予早期的肠外营养（住ICUICU前前7 7天）以降低院内感天）以降低院内感染发生率染发生率(2B)(2B)。4 4、需常规尝试性给予少量的肠内营养、需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)(2D)。第三十九页，讲稿共八十八页哦 AGI AGI 级级：AGIAGI逐步进展，逐步进展，MODSMODS和休克进行性恶化，随时有生命和休克进行性恶化，随时有生命危险。危险。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。第四十页，讲稿共八十八页哦AGI AGI 级级：举例：举例：举例：举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies Ogilvies 综综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)(ACS)。处理：处理：处理：处理：1 1、保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）（如结肠镜减压）(1D)(1D)(1D)(1D)。第四十一页，讲稿共八十八页哦 由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，在出现慢由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出血、腹泻等症状时，性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同的概念。长期肠外营养的患者，建议使用与急性胃肠道疾病相同的概念。长期肠外营养的患者，胃肠衰竭（相当于胃肠衰竭（相当于AGI AGI 级）缓慢发生，不需要给予紧急干预级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但需参照措施，但需参照AGI AGI 级处理意见，监测级处理意见，监测IAPIAP并排除新的腹部并排除新的腹部急性疾病。急性疾病。第四十二页，讲稿共八十八页哦原发性和继发性AGI原发性原发性原发性原发性AGIAGIAGIAGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGIAGI（第一（第一打击）。打击）。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：常见于胃肠道系统损伤初期。常见于胃肠道系统损伤初期。举例：举例：举例：举例：腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。第四十三页，讲稿共八十八页哦原发性和继发性AGI继发性继发性继发性继发性AGIAGIAGIAGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。（第二打击）。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：无胃肠道系统直接损伤。无胃肠道系统直接损伤。举例：举例：举例：举例：发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。后等。第四十四页，讲稿共八十八页哦AGI的常见临床表现vv喂养不耐受综合征（喂养不耐受综合征（FIFI）vv腹腔内高压（腹腔内高压（IAHIAH）vv胃肠道症状胃肠道症状 呕吐呕吐、胃潴留胃潴留 腹泻腹泻 胃肠道出血胃肠道出血 下消化道麻痹下消化道麻痹 异常的肠鸣音肠扩张第四十五页，讲稿共八十八页哦3.喂养不耐受综合征喂养不耐受综合征(feedingintolerancesyndrome,FI)喂养不耐受综合征喂养不耐受综合征是指是指任何临床原因任何临床原因（呕吐、（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。营养不耐受的通用名词。第四十六页，讲稿共八十八页哦喂养不耐受综合征的基本原理：喂养不耐受综合征的基本原理：喂养不耐受综合征的基本原理：喂养不耐受综合征的基本原理：FIFI的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的症状或指的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的症状或指标来定义。当经过标来定义。当经过7272小时，小时，20kcal/kgBW/day20kcal/kgBW/day的能量供给目标的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑的，需考虑FIFI。如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为。如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发生发生FIFI。第四十七页，讲稿共八十八页哦喂养不耐受综合征特殊情况喂养不耐受综合征特殊情况喂养不耐受综合征特殊情况喂养不耐受综合征特殊情况：幽门后营养的患者对于幽门后营养的患者对于FIFI的定义与经胃管喂养者相同；的定义与经胃管喂养者相同；如果病人由于外瘘不能使用肠内营养，应考虑如果病人由于外瘘不能使用肠内营养，应考虑FIFI。如果患者。如果患者腹腔间隔综合征（腹腔间隔综合征（ACSACS）或者更换开腹的贴膜需外科干预，）或者更换开腹的贴膜需外科干预，除非术后可以立即进行肠内营养，否则需考虑除非术后可以立即进行肠内营养，否则需考虑FIFI。第四十八页，讲稿共八十八页哦喂养不耐受综合征的处理：喂养不耐受综合征的处理：喂养不耐受综合征的处理：喂养不耐受综合征的处理：1 1、限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物或通便药物(1C)(1C)，控制，控制IAPIAP。2 2、应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充者应给予补充者应给予补充者应给予补充PN(2D)PN(2D)。3 3、目前数据显示：延迟目前数据显示：延迟1 1周的周的PNPN与早期与早期PNPN相比，可以促进病情恢相比，可以促进病情恢复复(2B)(2B)。第四十九页，讲稿共八十八页哦4.腹腔内高压（腹腔内高压（IAH）指指6 6小时内至少两次测量小时内至少两次测量IAP12mmHgIAP12mmHg。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：正常正常IAP5-7mmHgIAP5-7mmHg。IAPIAP存在固有的变化和波动。当一天中存在固有的变化和波动。当一天中IAPIAP至少至少4 4次的测量的平均值不低于次的测量的平均值不低于12mmHg12mmHg，同样需考虑，同样需考虑IAHIAH。第五十页，讲稿共八十八页哦腹腔内高压的处理（一）腹腔内高压的处理（一）腹腔内高压的处理（一）腹腔内高压的处理（一）1 1、动态监测液体复苏，避免过度复苏动态监测液体复苏，避免过度复苏(1C)(1C)。22、对于原发、对于原发IAHIAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以降低术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以降低IAPIAP(2B)(2B)。33、建议使用鼻胃管、建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物物(2D)(2D)。44、腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压、腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压(1C)(1C)。55、床头抬高超过、床头抬高超过2020是是IAHIAH发展的额外危险因素发展的额外危险因素(2C)(2C)。第五十一页，讲稿共八十八页哦腹腔内高压的处理（二）腹腔内高压的处理（二）腹腔内高压的处理（二）腹腔内高压的处理（二）6 6、肌松药可以降低肌松药可以降低IAPIAP，但由于其过多的副作用，仅在特定的病人，但由于其过多的副作用，仅在特定的病人中使用中使用(2C)(2C)。第五十二页，讲稿共八十八页哦腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)指指IAPIAP持续增高，持续增高，6 6小时小时内至少内至少两次两次IAPIAP测量均超过测量均超过20mmHg20mmHg，并出现新的器官功能障碍。，并出现新的器官功能障碍。第五十三页，讲稿共八十八页哦腹腔间隔室综合症的处理（一）：腹腔间隔室综合症的处理（一）：腹腔间隔室综合症的处理（一）：腹腔间隔室综合症的处理（一）：尽管外科减压是治疗尽管外科减压是治疗ACSACS唯一确切的处理措施，但其适唯一确切的处理措施，但其适应症和手术时机的选择仍存在争议。应症和手术时机的选择仍存在争议。11、对于保守治疗无效的、对于保守治疗无效的ACSACS患者，推荐外科减压作为抢救生命的重患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施要措施(1D)(1D)。22、当前推荐（、当前推荐（1 1）在其它治疗无效时，对）在其它治疗无效时，对ACSACS患者进行救生的外科患者进行救生的外科手术减压介入治疗手术减压介入治疗(1D)(1D)；（；（2 2）对于存在多个）对于存在多个IAH/ACSIAH/ACS危险因危险因素患者，在进行剖腹手术时，可以给予预防性减压措施素患者，在进行剖腹手术时，可以给予预防性减压措施(1D)(1D)。第五十四页，讲稿共八十八页哦腹腔间隔室综合症的处理（二）：腹腔间隔室综合症的处理（二）：腹腔间隔室综合症的处理（二）：腹腔间隔室综合症的处理（二）：3 3、在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用人工膜覆盖，避免腹，使用人工膜覆盖，避免ACSACS进一步发展进一步发展(1C)(1C)。第五十五页，讲稿共八十八页哦5.5.胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状呕吐呕吐呕吐呕吐：是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量的多少。物量的多少。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起的胃肠道呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起的胃肠道内容物经口排出。与返流不同，返流是胃内容物在无作用力情况下内容物经口排出。与返流不同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流至口腔。返流至口腔。由于对于由于对于ICUICU患者无法鉴别是否发生上述作用患者无法鉴别是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和呕吐一起进行评估。力过程，因此通常将返流和呕吐一起进行评估。第五十六页，讲稿共八十八页哦呕吐的处理：呕吐的处理：呕吐的处理：呕吐的处理：可以借鉴预防和处理术后恶心呕吐的指南，但尚无针对可以借鉴预防和处理术后恶心呕吐的指南，但尚无针对ICUICU机械通气患者呕吐的处理指南。机械通气患者呕吐的处理指南。第五十七页，讲稿共八十八页哦胃潴留胃潴留单次胃内残留物回抽单次胃内残留物回抽超过超过200ml200ml定义为大量胃潴留。定义为大量胃潴留。第五十八页，讲稿共八十八页哦胃潴留的基本原理：胃潴留的基本原理：胃潴留的基本原理：胃潴留的基本原理：暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法。当胃残留量超过量胃残留方法。当胃残留量超过200ml200ml时，需进行仔细的临床评时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在估，但是仅仅单次残留量在200-500ml200-500ml时不应擅自停止肠内营时不应擅自停止肠内营养。尽管缺乏科学依据，养。尽管缺乏科学依据，WGAPWGAP仍将仍将2424小时残留总量超过小时残留总量超过1000ml1000ml作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。第五十九页，讲稿共八十八页哦胃潴留的处理（一）：胃潴留的处理（一）：胃潴留的处理（一）：胃潴留的处理（一）：1 1、大量胃潴留时推荐静脉使用胃复安和大量胃潴留时推荐静脉使用胃复安和/或红霉素，不推荐或红霉素，不推荐使用西沙比利使用西沙比利(1B)(1B)。22、不推荐常规使用促动力药物、不推荐常规使用促动力药物(1A)(1A)。33、针灸刺激治疗有可能促进神经外科针灸刺激治疗有可能促进神经外科ICUICU患者胃排空的恢复患者胃排空的恢复(2B)(2B)。44、尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度。、尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度。第六十页，讲稿共八十八页哦胃潴留的处理（二）：胃潴留的处理（二）：胃潴留的处理（二）：胃潴留的处理（二）：5 5、如果单次残留超过如果单次残留超过如果单次残留超过如果单次残留超过500ml500ml，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后营养营养营养营养(2D)(2D)。66、不提倡常规给予幽门后营养、不提倡常规给予幽门后营养、不提倡常规给予幽门后营养、不提倡常规给予幽门后营养(2D)(2D)。极少病例中，幽门后喂养。极少病例中，幽门后喂养。极少病例中，幽门后喂养。极少病例中，幽门后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。第六十一页，讲稿共八十八页哦腹泻腹泻 每日解每日解三次以上三次以上稀水样便，并且量大于稀水样便，并且量大于200-250g/day200-250g/day（或（或超过超过250ml/day250ml/day）。）。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：正常排便频率为正常排便频率为3 3次次/周至周至3 3次次/日。腹泻可分为分泌性、日。腹泻可分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性四类。而在渗透性、动力性和渗出性四类。而在ICUICU，建议将腹泻分为，建议将腹泻分为疾病相关性、食物疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。喂养相关性和药物相关性腹泻。第六十二页，讲稿共八十八页哦腹泻的处理（一）：腹泻的处理（一）：腹泻的处理（一）：腹泻的处理（一）：1 1、对症治疗对症治疗维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官（纠正低血容量防止肾功能损害）组织器官（纠正低血容量防止肾功能损害）(1D)(1D)。同时，积。同时，积极寻找并尽可能终止（如通便药物、山梨醇、乳果糖、抗极寻找并尽可能终止（如通便药物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或纠正（如吸收不良、炎性肠病等）发病因素。生素等）或纠正（如吸收不良、炎性肠病等）发病因素。第六十三页，讲稿共八十八页哦腹泻的处理（二）：腹泻的处理（二）：腹泻的处理（二）：腹泻的处理（二）：2 2、重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延长转运时间置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延长转运时间置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延长转运时间置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延长转运时间(1C)(1C)。3 3、严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起的腹泻首选口服万严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素，而非甲硝唑古霉素，而非甲硝唑(2C)(2C)。第六十四页，讲稿共八十八页哦胃肠道出血：胃肠道出血：指指任何进入胃肠道内腔的出血任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪，并经呕吐液、胃内容物或粪便等肉眼可见来证实。便等肉眼可见来证实。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：大多数大多数ICUICU患者均可发生无症状的、内镜检查阳性的胃患者均可发生无症状的、内镜检查阳性的胃肠道粘膜损伤。临床上肠道粘膜损伤。临床上5-25%ICU5-25%ICU患者可见明显出血，提示胃患者可见明显出血，提示胃肠道粘膜损害严重。肠道粘膜损害严重。1.5-4%1.5-4%机械通气患者发生严重消化道出机械通气患者发生严重消化道出血，导致血流动力学障碍或需要输血。血，导致血流动力学障碍或需要输血。第六十五页，讲稿共八十八页哦胃肠道出血的处理（一）：胃肠道出血的处理（一）：胃肠道出血的处理（一）：胃肠道出血的处理（一）：1 1、对于明显的胃肠道出血，血流动力学状态决定了治疗策对于明显的胃肠道出血，血流动力学状态决定了治疗策略。伴血流动力学不稳定的出血，内镜检查可明确诊断。略。伴血流动力学不稳定的出血，内镜检查可明确诊断。但活动性大量出血时，除内镜检查，血管造影术是合适的但活动性大量出血时，除内镜检查，血管造影术是合适的选择选择(2C)(2C)。22、推荐早期（、推荐早期（2424小时之内）上消化道内镜检查小时之内）上消化道内镜检查(1A)(1A)，而急，而急性静脉曲张出血需要更紧急（性静脉曲张出血需要更紧急（1212小时之内）的干预小时之内）的干预(2C)(2C)。第六十六页，讲稿共八十八页哦胃肠道出血的处理（二）：胃肠道出血的处理（二）：胃肠道出血的处理（二）：胃肠道出血的处理（二）：3 3、肾上腺素注射可与血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方肾上腺素注射可与血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方法联用法联用(1A)(1A)。44、不推荐常规复查内镜，再出血时，推荐复查内镜、不推荐常规复查内镜，再出血时，推荐复查内镜(1A)(1A)。55、上消化道内镜检查阴性的胃肠道出血，需进行结肠镜检、上消化道内镜检查阴性的胃肠道出血，需进行结肠镜检查，而结肠镜亦阴性时，可使用推进式小肠镜检查法查，而结肠镜亦阴性时，可使用推进式小肠镜检查法(2C)(2C)。第六十七页，讲稿共八十八页哦胃肠道出血的处理（三）：胃肠道出血的处理（三）：胃肠道出血的处理（三）：胃肠道出血的处理（三）：6 6、内镜检查阴性的活动性消化道出血，需考虑腹部手术中内镜内镜检查阴性的活动性消化道出血，需考虑腹部手术中内镜检查或介入放射学检查或介入放射学(2C)(2C)。第六十八页，讲稿共八十八页哦下消化道麻痹下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临床症状包括床症状包括至少三天至少三天肛门停止排便，肠鸣音存在或肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。消失，同时需排除机械性肠梗阻。第六十九页，讲稿共八十八页哦下消化道麻痹的基本原理：下消化道麻痹的基本原理：下消化道麻痹的基本原理：下消化道麻痹的基本原理：在在ICUICU之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括排便不适或很之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括排便不适或很少、排便困难和疼痛等症状。而少、排便困难和疼痛等症状。而ICUICU患者无法表达上述症状，故患者无法表达上述症状，故建议使用建议使用“下消化道麻痹下消化道麻痹”这个概念。在大多数这个概念。在大多数ICUICU流行病学研流行病学研究中，以中断究中，以中断3 3天来界定是否为下消化道麻痹。天来界定是否为下消化道麻痹。第七十页，讲稿共八十八页哦下消化道麻痹的处理（一）：下消化道麻痹的处理（一）：下消化道麻痹的处理（一）：下消化道麻痹的处理（一）：1 1、尽可能停用抑制肠蠕动的药物（如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类尽可能停用抑制肠蠕动的药物（如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类药物）和纠正损害肠动力的因素（如高血糖、低钾血症）药物）和纠正损害肠动力的因素（如高血糖、低钾血症）(1C)(1C)。22、由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用、由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用(1D)(1D)。33、由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，、由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用故不推荐常规使用(2B)(2B)。第七十一页，讲稿共八十八页哦下消化道麻痹的处理（二）：下消化道麻痹的处理（二）：下消化道麻痹的处理（二）：下消化道麻痹的处理（二）：4 4、促动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素，可用于刺促动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素，可用于刺激上消化道（胃和小肠），而新斯的明可以促进小肠和激上消化道（胃和小肠），而新斯的明可以促进小肠和结肠动力。尽管缺乏良好的对照研究和足够的证据，促结肠动力。尽管缺乏良好的对照研究和足够的证据，促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施(1D(1D)。第七十二页，讲稿共八十八页哦异常肠鸣音的基本原理：异常肠鸣音的基本原理：异常肠鸣音的基本原理：异常肠鸣音的基本原理：正常肠鸣音为正常肠鸣音为5-355-35次次/分。异常肠鸣音的临床意义尚不明确。分。异常肠鸣音的临床意义尚不明确。没有已被证明出更先进的听诊技术。建议肠鸣音听诊方法为：腹没有已被证明出更先进的听诊技术。建议肠鸣音听诊方法为：腹部部两个象限两个象限内听诊内听诊至少至少1 1分钟分钟，并在随后，并在随后较短时间内重复一次较短时间内重复一次。听诊前腹部触诊可能刺激导致额外的肠蠕动，产生额外的肠鸣音，听诊前腹部触诊可能刺激导致额外的肠蠕动，产生额外的肠鸣音，从而影响肠鸣音的判断。从而影响肠鸣音的判断。第七十三页，讲稿共八十八页哦蠕动消失蠕动消失听诊未闻及肠鸣音。听诊未闻及肠鸣音。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：肠鸣音完全消失是不正常的。然而必须指出的是，肠鸣音完全消失是不正常的。然而必须指出的是，肠鸣肠鸣音的存在并不能说明肠动力正常，而肠鸣音重新出现音的存在并不能说明肠动力正常，而肠鸣音重新出现也并不意味着麻痹改善也并不意味着麻痹改善。第七十四页，讲稿共八十八页哦肠鸣音亢进肠鸣音亢进听诊闻及过多的肠鸣音。听诊闻及过多的肠鸣音。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：肠鸣音亢进是消化道运动亢进的一种状态。部分小肠肠梗阻肠鸣音亢进是消化道运动亢进的一种状态。部分小肠肠梗阻时，肠道试图通过梗阻部位，可产生肠鸣音亢进。时，肠道试图通过梗阻部位，可产生肠鸣音亢进。第七十五页，讲稿共八十八页哦肠道扩张肠道扩张：当腹部当腹部X X光平片或光平片或CTCT扫描显示扫描显示结肠结肠直径超过直径超过6cm6cm（盲肠盲肠超过超过9cm9cm）或）或小肠小肠直径超过直径超过3cm3cm即可诊断。即可诊断。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：肠道扩张是消化道梗阻常见的体征。非梗阻患者也肠道扩张是消化道梗阻常见的体征。非梗阻患者也可见肠道扩张，常见于中毒性巨结肠炎、急性结肠假性可见肠道扩张，常见于中毒性巨结肠炎、急性结肠假性梗阻或梗阻或OgilviesOgilvies综合症（结肠假性梗阻），被用于描述急综合症（结肠假性梗阻），被用于描述急性重症结肠扩张。性重症结肠扩张。第七十六页，讲稿共八十八页哦肠道扩张的处理（一）：肠道扩张的处理（一）：肠道扩张的处理（一）：肠道扩张的处理（一）：1 1、除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效(1D)(1D)，择，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压(1A)(1A)。22、盲肠直径超过、盲肠直径超过10cm10cm、2424小时内未改善者，在排除机械性肠梗小时内未改善者，在排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明阻后建议静脉使用新斯的明(2B)(2B)。33、盲肠直径超过、盲肠直径超过10cm10cm、保守治疗、保守治疗24-4824-48小时未改善者，推荐小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压使用结肠镜进行非外科减压(1C)(1C)。第七十七页，讲稿共八十八页哦肠道扩张的处理（二）：肠道扩张的处理（二）：肠道扩张的处理（二）：肠道扩张的处理（二）：4 4、结肠镜减压有效率高达结肠镜减压有效率高达80%80%，但存在一定的发病，但存在一定的发病/死亡风险。当死亡风险。当盲肠直径盲肠直径12cm12cm时，联合结肠镜减压的保守治疗可以持续时，联合结肠镜减压的保守治疗可以持续48-7248-72小时小时(2C)(2C)。55、保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手术治疗、保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手