胁痛护理查房(1)备课讲稿.ppt

胁痛护理查房(1)二、临床表现 一般起病急骤，突然发作剑突下和一般起病急骤，突然发作剑突下和(或或)右上腹部持续性疼痛，伴恶心及呕右上腹部持续性疼痛，伴恶心及呕吐，继而出现寒战和发热，半数以上的吐，继而出现寒战和发热，半数以上的患者有黄疸。典型的病人均有腹痛、寒患者有黄疸。典型的病人均有腹痛、寒战及发热、黄疸等战及发热、黄疸等charcotcharcot三联征，近半三联征，近半数患者出现神志淡漠、烦躁不安、意识数患者出现神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血压下降等征象障碍、血压下降等征象。三、治疗原则三、治疗原则 急性化脓性胆管炎的治疗原则是手急性化脓性胆管炎的治疗原则是手术解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引术解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引流胆汁。治疗方案应根据住院时病人的流胆汁。治疗方案应根据住院时病人的具体情况而定。多数学者认为该病应在具体情况而定。多数学者认为该病应在严重休克或多器官功能未发生衰竭之前严重休克或多器官功能未发生衰竭之前就及时采用手术治疗。但手术治疗必须就及时采用手术治疗。但手术治疗必须结合有效的非手术疗法，才能取得较为结合有效的非手术疗法，才能取得较为理想的效果。理想的效果。祖国医学认为急性梗阻性化脓性胆管炎属黄疸范畴，病祖国医学认为急性梗阻性化脓性胆管炎属黄疸范畴，病因为湿热。按其临床症状可归纳为因为湿热。按其临床症状可归纳为“痛、热、黄、厥痛、热、黄、厥”四大四大症征。其发病机制为湿热瘀结，瘀久化热，久热成脓，热毒症征。其发病机制为湿热瘀结，瘀久化热，久热成脓，热毒炽盛，热极而易转为热厥。因胆为六腑之一，宜泻而不藏，炽盛，热极而易转为热厥。因胆为六腑之一，宜泻而不藏，性喜疏达，以通为用。根据中医辨证原则，扶正祛邪，清热性喜疏达，以通为用。根据中医辨证原则，扶正祛邪，清热解毒，舒肝利胆，活血化瘀，健胃健脾等，调理和改善机体解毒，舒肝利胆，活血化瘀，健胃健脾等，调理和改善机体脏器功能，提高抗病能力，增强免疫和清除内毒素，防治并脏器功能，提高抗病能力，增强免疫和清除内毒素，防治并发症，提高治愈率。发症，提高治愈率。故治疗原则应标本兼治，以通为用。其治法归纳为故治疗原则应标本兼治，以通为用。其治法归纳为33个方面：个方面：扶正养阴、回阳救逆：适用于休克期。常与西医扶正养阴、回阳救逆：适用于休克期。常与西医的各种抗休克措施配合应用，可选用生脉散、复方丹参注射的各种抗休克措施配合应用，可选用生脉散、复方丹参注射液、参附汤。液、参附汤。清热解毒、凉血散血：在于抗感染和减轻各清热解毒、凉血散血：在于抗感染和减轻各种毒血症状和出血倾向，常与西医的抗菌药物和激素等配合种毒血症状和出血倾向，常与西医的抗菌药物和激素等配合应用；应用；通里攻下、利胆排石：主要采用泻药和利胆的中药，通里攻下、利胆排石：主要采用泻药和利胆的中药，可选用清胆汤、胆道排石汤。可选用清胆汤、胆道排石汤。四、中医病因病机四、中医病因病机五、病史汇报v一般情况：唐显芬，男性，一般情况：唐显芬，男性，7575岁，主诉腹痛岁，主诉腹痛3 3小时于小时于2015-2015-04-22 17:3904-22 17:39分步行入住我院内二科，急性病面容，右上腹分步行入住我院内二科，急性病面容，右上腹持续性疼痛，伴有阵发性绞痛，经我科医师会诊后持续性疼痛，伴有阵发性绞痛，经我科医师会诊后19:3019:30转转入我科。精神差，急性病面容，皮肤巩膜稍黄染，诉：上腹入我科。精神差，急性病面容，皮肤巩膜稍黄染，诉：上腹部疼痛。反跳痛，右上腹有一长部疼痛。反跳痛，右上腹有一长10cm10cm的手术疤痕，既往有胆的手术疤痕，既往有胆总管切开取石术总管切开取石术+“T”+“T”管引流术病史。转入时生命体征正常，管引流术病史。转入时生命体征正常，上腹部上腹部CTCT提示：提示：1.1.肝左叶、右后叶实质内多发斑片状低密度肝左叶、右后叶实质内多发斑片状低密度影。影。2.2.肝内胆管、胆总管上段多发结石并胆总管上段扩张、肝内胆管、胆总管上段多发结石并胆总管上段扩张、肝内胆管扩张、积气。肝内胆管扩张、积气。3.3.脾大。脾大。4.4.左肾显示不清，左肾区见左肾显示不清，左肾区见条片状高密度影，萎缩的左肾影？条片状高密度影，萎缩的左肾影？5.5.右肾小结石。右肾小结石。v转入诊断：胁痛病转入诊断：胁痛病 肝气郁结症肝气郁结症v西医诊断：西医诊断：1.1.急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎。2.2.肝内胆管、胆总肝内胆管、胆总 管结石。管结石。3.3.左肾萎缩。左肾萎缩。4.4.右肾结石。右肾结石。v 转入后遵医嘱予一级护理，禁食，静脉输入左氧氟沙星转入后遵医嘱予一级护理，禁食，静脉输入左氧氟沙星注射液注射液+奥硝唑注射液抗感染治疗，奥硝唑注射液抗感染治疗，654-2654-2解痉，奥美拉唑护解痉，奥美拉唑护胃，谷胱甘肽护肝等，拟完善相关检查后行手术治疗，但其胃，谷胱甘肽护肝等，拟完善相关检查后行手术治疗，但其家属要求保守治疗，家属要求保守治疗，4-2311:004-2311:00患者出现寒战，患者出现寒战，T39.4T39.4，R118R118次次/分，分，R24R24次次/分分,BP143/86mmHg,BP143/86mmHg,遵医嘱对症处理后再遵医嘱对症处理后再次建议手术解除梗阻，家属仍不同意手术，治疗上予加用头次建议手术解除梗阻，家属仍不同意手术，治疗上予加用头孢他啶抗感染。孢他啶抗感染。4-24 05:004-24 05:00患者血压下降至患者血压下降至88/40mmHg88/40mmHg，查，查血血Rt:Rt:白细胞白细胞19.12*1019.12*109 9/L,/L,RBC3.46*1012/L2,血红蛋白103g/L,血小板50*10*109 9/L/L，再次向家属讲解病情，再次向家属讲解病情,建议转上级建议转上级医院手术治疗，家属表示同意手术，要求在我院进行手术，医院手术治疗，家属表示同意手术，要求在我院进行手术，于于12:0012:00送手术室在插管全麻下经输尿管行肝内胆管碎石取送手术室在插管全麻下经输尿管行肝内胆管碎石取石术，胆总管切开取石，石术，胆总管切开取石，“T”“T”管引流术，肠粘连松解术。管引流术，肠粘连松解术。晚晚20:0020:00术毕返回病房，留置有胃管，术毕返回病房，留置有胃管，“T”“T”管，腹腔引流管，管，腹腔引流管，尿管。尿管。v术中所见：肝总管内两枚结石分别约术中所见：肝总管内两枚结石分别约2.0cm*1.6cm*1.6cm2.0cm*1.6cm*1.6cm及及1.5cm*1.0cm*1.0cm1.5cm*1.0cm*1.0cm，并有大量泥沙样结石，基本堵塞肝总，并有大量泥沙样结石，基本堵塞肝总管，梗阻以上部位胆管扩张，肝总管及左、右肝管内有较多管，梗阻以上部位胆管扩张，肝总管及左、右肝管内有较多脓性胆汁，胆管壁内附有较多脓性絮状物，脓性胆汁，胆管壁内附有较多脓性絮状物，OrdisOrdis括约肌开括约肌开口通畅，胆管周围组织水肿明显。口通畅，胆管周围组织水肿明显。v术后遵医嘱禁食，胃管持续胃肠减压，监测生命体征及中性术后遵医嘱禁食，胃管持续胃肠减压，监测生命体征及中性静脉压静脉压Q1h,Q1h,持续低流量吸氧，静脉输入左氧氟沙星注射液持续低流量吸氧，静脉输入左氧氟沙星注射液+奥硝唑注射液奥硝唑注射液+头孢他啶抗感染治疗，奥美拉唑护胃，谷胱头孢他啶抗感染治疗，奥美拉唑护胃，谷胱甘肽护肝，脂肪乳静脉营养，以及静脉输入去白细胞悬浮红甘肽护肝，脂肪乳静脉营养，以及静脉输入去白细胞悬浮红细胞补充血红蛋白。细胞补充血红蛋白。v术后第一天（术后第一天（25/425/4）患者）患者T37.0 T37.0-38.2,R68-96-38.2,R68-96次次/分，分，R20-26R20-26次次/分，分，BP98-142/60-92mmHgBP98-142/60-92mmHg，CVP12-15cmHCVP12-15cmH2 2O O，胃管引出褐色胃液，胃管引出褐色胃液140ml140ml，“T”“T”管管引出褐色液引出褐色液130ml130ml，腹腔引流管引出血性液，腹腔引流管引出血性液45ml,45ml,尿尿管引出淡黄色尿液管引出淡黄色尿液2500ml2500ml。复查血复查血Rt：白细胞白细胞12.54*1012.54*109 9/L,/L,RBC2.81*1012/L2,血红蛋白血红蛋白91g/L,血小板血小板30*10*109 9/L/L。韦仕毅主治医师查房后指示手术。韦仕毅主治医师查房后指示手术已解除梗阻，但血小板进一步下降，考虑感染所致，已解除梗阻，但血小板进一步下降，考虑感染所致，继续监测血常规情况，治疗上予静脉输入新鲜血浆继续监测血常规情况，治疗上予静脉输入新鲜血浆400ml400ml补充凝血因子。补充凝血因子。v术后第一天（术后第一天（25/425/4）19:00 19:00患者诉腹部疼痛，腹腔患者诉腹部疼痛，腹腔引流管短时间内引出暗红色血液引流管短时间内引出暗红色血液100ml,100ml,遵医嘱给予遵医嘱给予静脉注射白眉蛇毒血凝酶静脉注射白眉蛇毒血凝酶1ku1ku止血，止血，复查血复查血Rt：白白细胞细胞15.34*1015.34*109 9/L,/L,RBC2.69*1012/L2,血红蛋白血红蛋白84g/L,血小板血小板28*10*109 9/L/L，考虑有术后出血可能，于，考虑有术后出血可能，于20:3020:30在医务科吴坤副科长的组织下进行全院大会诊，在医务科吴坤副科长的组织下进行全院大会诊，会诊后处理：保守治疗，监测生命征，检查血常规、会诊后处理：保守治疗，监测生命征，检查血常规、血小板，申请静脉输入血浆补充凝血因子，改用舒血小板，申请静脉输入血浆补充凝血因子，改用舒普深联合奥硝唑、左氧氟沙星加强抗感染，停用可普深联合奥硝唑、左氧氟沙星加强抗感染，停用可引起血小板减少的奥美拉唑，改用泮托拉唑制酸护引起血小板减少的奥美拉唑，改用泮托拉唑制酸护胃，遵医嘱执行。胃，遵医嘱执行。v术后第二天（术后第二天（26/4）患者神情，精神差，生命体征）患者神情，精神差，生命体征正常，正常，24小时小时胃管引出褐色胃液胃管引出褐色胃液80ml80ml，“T”“T”管引管引出褐色液出褐色液320ml320ml，腹腔引流管引出血性液，腹腔引流管引出血性液530ml,530ml,尿管尿管引出淡黄色尿液引出淡黄色尿液2600ml2600ml。复查血复查血Rt：白细胞白细胞12.45*1012.45*109 9/L,/L,RBC2.63*1012/L2,血红蛋白血红蛋白76g/L,血小板血小板21*10*109 9/L/L。治疗上继续静脉输入左氧氟沙星。治疗上继续静脉输入左氧氟沙星注射液注射液+奥硝唑注射液奥硝唑注射液+头孢他啶抗感染治疗，奥美头孢他啶抗感染治疗，奥美拉唑护胃，谷胱甘肽护肝，脂肪乳静脉营养，以及拉唑护胃，谷胱甘肽护肝，脂肪乳静脉营养，以及静脉输入机采血小板静脉输入机采血小板2 2人人/份份+新鲜血浆新鲜血浆600ml600ml。v术后第三天（术后第三天（27/4）患者呈嗜睡状，生命体征正常，）患者呈嗜睡状，生命体征正常，腹部稍膨隆，敷料有少许渗血，腹部稍膨隆，敷料有少许渗血，24小时小时胃管引出胃管引出褐色胃液褐色胃液50ml50ml，“T”“T”管引出褐色液管引出褐色液380ml380ml，腹腔引，腹腔引流管引出血性液流管引出血性液504ml,504ml,尿管引出淡黄色尿液尿管引出淡黄色尿液3200ml3200ml。复查血复查血Rt：白细胞白细胞4.57*104.57*109 9/L,/L,RBC2.52*1012/L2,血红蛋白血红蛋白77g/L,血小板血小板16*10*109 9/L/L。肝功能：谷丙转。肝功能：谷丙转氨酶氨酶45U/L,45U/L,总蛋白总蛋白44.9g/L,44.9g/L,白蛋白白蛋白24.9g/L24.9g/L，胆汁细，胆汁细菌治疗上继续静脉输入左氧氟沙星注射液菌治疗上继续静脉输入左氧氟沙星注射液+奥硝唑注奥硝唑注射液射液+头孢他啶抗感染治疗，奥美拉唑护胃，谷胱甘头孢他啶抗感染治疗，奥美拉唑护胃，谷胱甘肽护肝，脂肪乳静脉营养，以及静脉输入机采血小肽护肝，脂肪乳静脉营养，以及静脉输入机采血小板板2 2人人/份份+新鲜血浆新鲜血浆600ml600ml。护理评估护理评估v望诊：精神疲倦，面色苍白，眼睑结膜无水肿，角望诊：精神疲倦，面色苍白，眼睑结膜无水肿，角膜清澈，伸舌居中，舌体胖，边有齿印，舌质淡红，膜清澈，伸舌居中，舌体胖，边有齿印，舌质淡红，苔薄黄，腹部敷料清洁，胃管持续胃肠减压，引出苔薄黄，腹部敷料清洁，胃管持续胃肠减压，引出浅黄色胃液，腹腔引流管引出浅褐色液，盆腔引流浅黄色胃液，腹腔引流管引出浅褐色液，盆腔引流管引出血性液，管引出血性液，T T管引出黄褐色液，十二指肠造瘘管管引出黄褐色液，十二指肠造瘘管无引出物。无引出物。v闻诊：未闻及异常异味。闻诊：未闻及异常异味。v问诊：语音微弱，少气懒音，汗正常，未解大便。问诊：语音微弱，少气懒音，汗正常，未解大便。v切诊：切诊：T T 38.0 38.0 ，P80P80次次/分，脉弦分，脉弦。七、护理诊断七、护理诊断（1 1）疼痛：与疾病本身及术后伤口疼痛有）疼痛：与疾病本身及术后伤口疼痛有关。关。（2 2）体温过高：与胆道急性感染、化脓有）体温过高：与胆道急性感染、化脓有关。关。（3 3）营养失调：低于机体需要量，与禁食、）营养失调：低于机体需要量，与禁食、摄入减少、消耗大、机体需要量增加有关。摄入减少、消耗大、机体需要量增加有关。（4 4）有管道脱落的危险）有管道脱落的危险（5 5）潜在并发证：血小板减少，出血，水、）潜在并发证：血小板减少，出血，水、电解质平衡紊乱、胆道梗阻。电解质平衡紊乱、胆道梗阻。八、护理措施 1 1、病情观察：严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，观、病情观察：严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，观察引流液，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应察引流液，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色、立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色、量、性质，观察病人面色、末梢循环情况，有无四量、性质，观察病人面色、末梢循环情况，有无四肢发凉、出冷汗等休克症状。及时为病人清除呕吐肢发凉、出冷汗等休克症状。及时为病人清除呕吐物，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，立即开放两物，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，立即开放两条静脉通路，补充血容量，输入止血药和同型新鲜条静脉通路，补充血容量，输入止血药和同型新鲜血，维持病人有效循环血量准确记录血，维持病人有效循环血量准确记录2424小时尿量，小时尿量，密切观察病人生命体征变化和神志情况。密切观察病人生命体征变化和神志情况。2 2、生活起居：注意保暖，必要时置热水袋，疏导病人、生活起居：注意保暖，必要时置热水袋，疏导病人紧张情绪，并嘱其安静。紧张情绪，并嘱其安静。3 3、饮食护理：饮食以新鲜蔬菜水果、豆制品及动物、饮食护理：饮食以新鲜蔬菜水果、豆制品及动物蛋白为主，少食辛辣厚味及油腻食物。可选食鲜鱼、蛋白为主，少食辛辣厚味及油腻食物。可选食鲜鱼、瘦肉、猪肝、牛奶、蔬菜、水果红枣等清淡且有营瘦肉、猪肝、牛奶、蔬菜、水果红枣等清淡且有营养的食物，可常食鲜地粥、桑椹粥等。养的食物，可常食鲜地粥、桑椹粥等。4 4、康复指导：向病人完全皮肤护的目的和意义：预、康复指导：向病人完全皮肤护的目的和意义：预防褥疮，保持清洁，促进康复，术后防褥疮，保持清洁，促进康复，术后3-53-5天内为病人天内为病人洗脸、抹澡、更换衣裤，按时为病人翻身、按摩受洗脸、抹澡、更换衣裤，按时为病人翻身、按摩受压部位，保持床单位干燥、清洁、平整，必要时使压部位，保持床单位干燥、清洁、平整，必要时使用气垫床或局部受压处垫气圈，指导病人和家属正用气垫床或局部受压处垫气圈，指导病人和家属正确使用大小便器，便器口周围无破损，避免拖拉病确使用大小便器，便器口周围无破损，避免拖拉病人。向病人讲解留置人。向病人讲解留置“T”“T”管的目的和重要性，指导管的目的和重要性，指导病人正确护理病人正确护理“T”“T”管，向病人解释黄疸产生的原因，管，向病人解释黄疸产生的原因，其消退需要一个过程，黄疸只是暂时的现象。指导其消退需要一个过程，黄疸只是暂时的现象。指导病人利用外衣、长裤等衣着来掩饰带管外出的不便病人利用外衣、长裤等衣着来掩饰带管外出的不便 v5 5、用药护理：使用敏感抗生素哌拉西林他唑巴坦、用药护理：使用敏感抗生素哌拉西林他唑巴坦+奥硝唑联合抗感染治疗，输血、血小板、人血白蛋奥硝唑联合抗感染治疗，输血、血小板、人血白蛋白，奥美拉唑护胃预防应激性溃疡及加强营养支持白，奥美拉唑护胃预防应激性溃疡及加强营养支持治疗，注意观察用药后疗效及有无副作用。治疗，注意观察用药后疗效及有无副作用。v6 6、情志护理：胁痛一证虽其临床病因复杂，但多与、情志护理：胁痛一证虽其临床病因复杂，但多与郁结有关。肝主疏泄，其性生发，喜条达顺畅，若郁结有关。肝主疏泄，其性生发，喜条达顺畅，若情志抑郁、忧思恼怒使肝胆失其生发条达之性，则情志抑郁、忧思恼怒使肝胆失其生发条达之性，则疏泄无能，气机不畅，终脉闭塞而发胁痛，所以临疏泄无能，气机不畅，终脉闭塞而发胁痛，所以临床对胁痛患者情志的调护是重要的护理手段，在允床对胁痛患者情志的调护是重要的护理手段，在允许的条件下，满足患者的需要，使其精神愉快，怡许的条件下，满足患者的需要，使其精神愉快，怡情悦志，积极参加文体娱乐活动，达到预防疾病及情悦志，积极参加文体娱乐活动，达到预防疾病及减轻病证的目的。鼓励病人，使患者树立起战胜疾减轻病证的目的。鼓励病人，使患者树立起战胜疾病的信心。病的信心。九、健康指导九、健康指导1.1.保持乐观情绪，注意生活起居有常，居家环境要舒保持乐观情绪，注意生活起居有常，居家环境要舒适，整洁、幽雅。居室要求向阳，高热汗出时避免适，整洁、幽雅。居室要求向阳，高热汗出时避免汗出当风。汗出当风。2.2.加强饮食卫生，饮食有节，忌辛辣刺激、油炸煎烤、加强饮食卫生，饮食有节，忌辛辣刺激、油炸煎烤、生冷肥浓之品。生冷肥浓之品。3.3.积极防治慢性胆道疾病，胆道疾病患者，避免左侧积极防治慢性胆道疾病，胆道疾病患者，避免左侧卧位。卧位。4.4.忌烟酒，注意保持肝脏，慎用药物，必要时遵医嘱。忌烟酒，注意保持肝脏，慎用药物，必要时遵医嘱。5.5.节制房事，避免疲劳，适当参加体育锻炼，调养真节制房事，避免疲劳，适当参加体育锻炼，调养真气，利于疾病康复气，利于疾病康复。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢