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国内外输血指南国内外输血指南上栗县中医医院（南上栗县中医医院（南上栗县中医医院（南上栗县中医医院（南 院）李安琪院）李安琪院）李安琪院）李安琪依据依据卫生部令第85号医疗机构临床用血管理办法欧洲严重创伤出血处理指南新版 美国血库协会（AABB）临床输血规范与实践第三版 美国红十字会输血实践指南第二版 美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组英国皇家血液服务中心临床输血手册第四版英国爱丁堡皇家内科医师协会 红细胞的作用红细胞的作用携氧携氧止血止血免疫免疫传导神经递质传导神经递质红细胞的携氧功能红细胞的携氧功能红细胞的直接止血功能红细胞的直接止血功能止血止血 红细胞可加速早红细胞可加速早 期血栓的形成期血栓的形成红细胞的间接止血功能红细胞的间接止血功能 影响血液黏滞性的最主影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。要因素是红细胞比容。血管中心的红细胞轴流血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易切应力较大的区域容易被激活。被激活。红细胞的免疫功能红细胞的免疫功能红细胞主要通过红细胞主要通过粘附致病原并将其粘附致病原并将其运送到肝脾网状内运送到肝脾网状内皮系统，余下的少皮系统，余下的少数致病原可被红细数致病原可被红细胞、胞、T T、B B淋巴细淋巴细胞及吞噬细胞共同胞及吞噬细胞共同免疫粘附免疫粘附 和杀伤。和杀伤。红细胞的免疫功能红细胞的免疫功能红细胞还可能在T、B淋巴细胞特异性免疫反应的调控方面具有重要影响红细胞数量巨大，在血液免疫反应中的地位是显而易见的红细胞的其他功能红细胞的其他功能1.1.红细胞不能穿透到血管外，因而仅对红细胞不能穿透到血管外，因而仅对进入到血管内的物质发生作用。进入到血管内的物质发生作用。2.2.病原体进入血液后与红细胞黏附有两病原体进入血液后与红细胞黏附有两种结果，一是提交给抗原递呈细胞自种结果，一是提交给抗原递呈细胞自身免于破坏；二是病原体进入到红细身免于破坏；二是病原体进入到红细胞内，红细胞自身被破坏。胞内，红细胞自身被破坏。3 3、红细胞携带药物或毒物的功能。、红细胞携带药物或毒物的功能。疟原虫破坏两个红细胞 总则总则AABB推荐限制性输血策略：非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L细则细则年轻而原来健康的患者Hb 60g/L重度创伤患者液体复苏后Hb 70g/L出血性休克患者Hb 70g/L机械通气患者Hb 70g/L有稳定心脏病的重症患者Hb 70g/L非手术肿瘤患者Hb 80g/L细则细则急性冠脉综合征患者Hb 80g/L病情稳定的患儿Hb 70g/L宫缩乏力产后出血Hb100g/L严重烧伤患者维持Hb100g/L重度海洋性贫血维持Hb(95105)g/L原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功何时使用非限制性输血？何时使用非限制性输血？n 患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短n 体位性低血压n 心动过速且输液无效n 充血性心力衰竭症状急性失血的输血指征急性失血的输血指征血容量减少15%，无需输血血容量减少15%30%，输晶体液或胶体液血容量减少30%40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容重症贫血病人的输血重症贫血病人的输血采用与急性失血相同的输血阈值过度输血增加重症贫血病人的死亡率采用限制性输血策略反而使死亡率更低急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险胎儿及新生儿血型特点胎儿及新生儿血型特点新生儿新生儿A A、B B的抗原性只有成年人的的抗原性只有成年人的60%60%，A A早于早于B B3.3.RhDRhD血型抗原在胚胎早期也可检出血型抗原在胚胎早期也可检出2.2.ABOABO血型抗原在孕血型抗原在孕5-65-6周即可检出，但抗原很弱周即可检出，但抗原很弱 1.1.婴幼儿婴幼儿ABO血型抗体产生规律血型抗体产生规律1.1.刚出生的婴儿自身没有血型抗体刚出生的婴儿自身没有血型抗体2.2.如果有抗体，也是来源于母体，且是如果有抗体，也是来源于母体，且是IgGIgG抗体抗体3.3.婴儿出生后会不断被自然界的婴儿出生后会不断被自然界的A A、B B血型物质免疫血型物质免疫4.64.6个月左右的婴儿基本上已经产生抗个月左右的婴儿基本上已经产生抗-A-A、抗、抗-B-B1 12 23 34 4新生儿血型鉴定新生儿血型鉴定66个月的婴儿只要求正定型（中国）个月的婴儿只要求正定型（中国）血液病患儿、早产儿、低体重儿血液病患儿、早产儿、低体重儿血型抗原及抗体减弱现象常见血型抗原及抗体减弱现象常见常常出现正反定型不符合，唾液不能获得常常出现正反定型不符合，唾液不能获得需要借助父母血型需要借助父母血型44个月的婴儿只要求正定型（美国）个月的婴儿只要求正定型（美国）血型抗原减弱的现象血型抗原减弱的现象白血病缓解期恢复原来血型H、Rh、MNS、Lewis、Ii抗原减弱AB型患儿疾病活动期呈A2B、A3B、B3A型白血病患儿疾病活动期呈A2、A3Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text新生儿交叉配血新生儿交叉配血主侧主侧供者红细胞供者红细胞+母体血浆母体血浆新新生生儿儿次测次测新生儿红细胞新生儿红细胞+供者血浆供者血浆新生儿交叉配血新生儿交叉配血母体的意外抗体筛查母体的意外抗体筛查非常重要非常重要容易受到母体容易受到母体IgGIgG抗抗体的干扰，往往不能体的干扰，往往不能输注与患儿同型的红输注与患儿同型的红细胞，经常用细胞，经常用O O型型WRCWRC抗抗-Pr-Pr抗抗-I-I抗抗-M-M没有临床意义的冷抗体没有临床意义的冷抗体123抗抗-DL-DL抗抗-i-i支原体感染支原体感染抗体抗体有临床意义的冷抗体有临床意义的冷抗体123I/i抗原抗原I血型是第27个血型系统胎儿红细胞I抗原少，i抗原多，出生后2年内逐渐由i变成I大部分成年人都有抗-I，但反应温度为4，效价1:64抗-HI比抗-I常见，特别困扰成人输血抗-i困扰2岁以内的婴儿输血无害冷抗体在严重感染时反应温度可升至3090%的冷抗体属IgM，为血管内溶血冷抗体的反应特性冷抗体的反应特性有些冷抗体在04效价可高达1:106在盐水中呈西瓜水现象，加温后散开加入抗人球试剂后，反应温度升高抗-I与抗-DL抗体很难区分，但抗-DL为溶血性抗体而非凝集性抗体存在有害冷抗体时，尽量不要输血，最重要的是把患儿放在40的环境，给患儿输注白蛋白及IVIG需格外慎重!4个月的婴儿个月的婴儿很少产生很少产生不规则抗体不规则抗体可能带有母可能带有母体来源的体来源的IgGIgG抗抗A A、IgGIgG抗抗B B血液选择：血液选择：与婴儿与婴儿ABOABO血型相同或血型相同或相容；与母相容；与母体血浆相容体血浆相容4个月的儿童输血相容性检测个月的儿童输血相容性检测ABOABO和和RhDRhD血型血型红细胞意外抗体红细胞意外抗体母体血样检测项目婴幼儿检测项目婴幼儿检测项目特别注意特别注意1.1.ABOABO和和RhDRhD血型血型2.2.红细胞红细胞DATDAT实验实验3.3.血清血清IATIAT实验实验 如果没有既往如果没有既往的检测结果，的检测结果，应对同一血样应对同一血样进行重复检测进行重复检测新生儿红细胞输血新生儿红细胞输血红细胞输注指征红细胞输注指征出生出生24h24h内内1201201 1周内累计失血周内累计失血10%10%ICUICU的新生儿的新生儿120120急性失血急性失血10%10%慢性氧依赖慢性氧依赖110110晚期贫血，病情晚期贫血，病情稳定稳定7070需要输血的临床表现需要输血的临床表现呼吸不规则呼吸不规则心动过速心动过速体重增加缓慢体重增加缓慢嗜睡嗜睡吸吮无力吸吮无力血液乳酸水平升高血液乳酸水平升高重复输血的新生儿重复输血的新生儿输注同一供血者输注同一供血者的血液是良好的的血液是良好的输血规范输血规范大多数新生儿输血大多数新生儿输血为少量输血，以补为少量输血，以补充医源性失血充医源性失血10-20ml/kg10-20ml/kg不推荐使用不推荐使用EPOEPOTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT严重肺疾患的新生儿严重肺疾患的新生儿较高水平的Hb和Hct（0.40）可改善呼吸将Hct维持在0.40以上，能够改善氧供，特别是支气管肺发育不良婴儿的氧耗量减少新生儿血小板输血新生儿血小板输血 建立在临床经建立在临床经验的基础上验的基础上 早产儿或足月儿，病情稳定，无出血，早产儿或足月儿，病情稳定，无出血，2020109109早产儿或足月儿，有出血，早产儿或足月儿，有出血，505010109 9血小板含有足够的红细胞基质，可刺激血小板含有足够的红细胞基质，可刺激产生产生RhRh免疫免疫早产儿或足月儿，无出血，早产儿或足月儿，无出血，3030109109新生儿血浆输血新生儿血浆输血PTPT、APTTAPTT1.51.5出血危险出血危险有创治疗有创治疗曾发生曾发生PVHPVH的患的患儿儿应输应输FFPFFP，输注剂量输注剂量15ml/kg15ml/kg注意：注意：FFPFFP的的RhDRhD状态并不重要，状态并不重要，但必须不含有其但必须不含有其他有临床意义的他有临床意义的意外红细胞抗体意外红细胞抗体正常新正常新生儿的生儿的凝血时凝血时间比成间比成人长，人长，早产儿早产儿肝脏蛋肝脏蛋白质合白质合成功能成功能低低1 1、FFPFFP决不可用于单纯决不可用于单纯补充补充血容量。对于新生儿低血容量。对于新生儿低血压，血压，FFPFFP的疗效不优于晶体、的疗效不优于晶体、胶体液。胶体液。2 2、对早产儿试图通过、对早产儿试图通过常规使用常规使用FFPFFP来预防脑来预防脑室周围出血室周围出血（PVH)PVH)被证明无益，应被证明无益，应避免使用。避免使用。3 3、FFPFFP用于提高败血症用于提高败血症患儿的免疫功能还未被患儿的免疫功能还未被证实，败血症证实，败血症患儿使用患儿使用FFPFFP可能增加可能增加死亡率，死亡率，原因不明，但可以使用原因不明，但可以使用CryoCryo出生时混杂了母亲和婴儿的血液标本多胎新生儿特别注意特别注意血小板输血指南血小板输血指南血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献血小板使用量持续增加发展目标：提高疗效、减少副作用血小板输血指南血小板输血指南骨髓衰竭：血小板10109/L时，发生出血的可能性很小急性白血病：血小板降低至10109/L时输注。如果发热38，没有出血，血小板输注阈值可降低至5109/LM3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应20109/L手术失血对血小板的影响手术失血对血小板的影响表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏稀释性血小板减少（50109/L）是止血异常的最重要的原因稀释性血小板减少的表现稀释性血小板减少的表现表现为微血管出血：切口部位和静脉插管部位持续渗血凝血因子稀释或减少的表现凝血因子稀释或减少的表现整个创面弥漫性渗血，流出的血液凝块很少或干脆无凝块稀释性血小板减少的表现稀释性血小板减少的表现表现为微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续渗血产科病人血小板输注指南产科病人血小板输注指南剖宫产术，血小板应 50109/L产科大失血，血小板应 100109/L外科手术血小板输血指南外科手术血小板输血指南手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应 50109/L重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应 100109/L输注血小板不一定能升高血小板计数遗传性血小板功能障碍遗传性血小板功能障碍血小板输血指南血小板输血指南极少需要输注血小板初次月经可能发生严重出血可以加重已有凝血功能受损患者的出血为了预防同种免疫，过去常推荐HLA配合的血小板，现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫重组a可以预防和治疗此类患者的出血免疫性血小板减少症免疫性血小板减少症血小板输注指南血小板输注指南当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输注血小板需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数血小板输注禁忌症血小板输注禁忌症TTP。除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成紧急情况下的血小板输注紧急情况下的血小板输注首选ABO同型输注紧急情况下可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异不含高效价抗A和抗B时，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也适用于ABO相容的原则有溶血危险，特别是小儿科病例RhD不相容血小板输注不相容血小板输注RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体输注血小板注意事项输注血小板注意事项注意细菌污染的异常颜色或混浊成人30分钟内输完，儿童2030ml/kg.h血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费输注血小板过敏反应多见一些凝血因子的特性一些凝血因子的特性凝血因子 血浆水平（mg/ml）半衰期（h)最低凝血水平(%)24109 90120 50100 120 65100 40 10 1525 510 1 5 510 0.05 10 30 4 2025 30 2 4065 610 6 4565 2030 40 5060 0 20 150200 1FFP的应用指征的应用指征PT、APTT1.5倍INR 1.520U红细胞，尽早用FFP需要补充抗凝血酶创面弥漫性渗血冷沉淀（血浆中的精华）冷沉淀（血浆中的精华）含有、vWF含有Slit蛋白、纤维结合蛋白是浓缩的凝血因子主要用于大出血、DIC出血期及低凝期还用于抗感染治疗治疗剂量812U/次，必要时连续应用输血抢救指南输血抢救指南失血1000ml，无需输血失血2000ml，输注红细胞5U失血3000ml，输注红细胞10U+血浆10U,如出血不止，可能需要输血小板10U失血4000ml，输注红细胞、血浆、血小板、冷沉淀各15U（1:1:1:1），如出血量 持续增加，需增加血小板及冷沉淀比例大失血抢救成功指标大失血抢救成功指标Hb维持在100g/L以上PLT 100109/L体温正常。输血速度50ml/kg/h时，应使用加温设备凝血四项正常Ca 1.13mmol/L齐鲁医院孕妇死亡案齐鲁医院孕妇死亡案孕3个多月在济阳县中医院引产只检查了ABO血型系统，为O型血术前没有常规备血术中发生大出血后才做“输血前三项”，半小时后鉴定为Rh阴性血，转院，1小时后到达齐鲁医院病例病例1产妇，32岁，孕3产1流2停经28周，死胎引产后1小时阴道流血，开始流出的血液有凝块，1小时后血不凝，失血3000ml后才开始输血，输注红细胞3.5U、血浆500ml、新鲜全血200ml，仍流血不止患者家属拒绝子宫切除术，转院死亡病例病例2产妇，32岁，孕4产2流1，停经39周产时失血300ml，产后50分钟才观察到阴道大量流血，约1500mlBP50/30mmHg，血库无血，保守治疗无效，持续失血2小时后才紧急调血，BP下降至20/0mmHg输注红细胞4.5U，血浆550ml，冷沉淀8U，无效，失血4小时后死亡病例病例3产妇，38岁，孕4产1流2，本次停经41周催产分娩一活女婴，产时阴道流血400ml产后40分钟流血1000ml，血压80/60产后70分钟流血2000ml，血压持续下降，立即行子宫全切术，手术刚开始呼吸心跳骤停，抢救后继续手术累计失血3000ml，术后一直呼之不应，对光反射不敏感病例病例3术中输血情况：红细胞19.5U 血浆1700ml 1个治疗量机采血小板 冷沉淀6U 纤维蛋白原1g病例病例3病情无好转，小便只有200ml，转院转院首次病程记录：昏迷，无自主呼吸，对光反射消失，全身大片青紫，会阴侧切处活动性流血转院后反复输注红细胞、血浆、冷沉淀直至血小板3109/L，才申请一袋血小板转院后6天死亡对基层医院的建议对基层医院的建议完善病史采集及体格检查，多胎妊娠、多次流产者是高危人群，手术或分娩前准备血源或联系好血源、转诊单位提高止血技术及复苏技术贮备一定量的冷沉淀、新鲜冰冻血浆、冰冻血小板娴熟的输血技术早期准确判断，快速转诊考评办法考评办法输血前评估：5个要求点 输血申请分级管理：A 输血前检测：B 签署输血治疗同意书:A 完整填写输血申请单:C 输血适应症明确:A 考评办法考评办法输血过程管理：6个要求点 输血前查对：A 输血过程观察及监测：B 输血治疗病程记录：A 输血反应上报：A 采取自身输血措施：B 采取血液保护措施：C考评办法考评办法输血后评价：3个要求点 输血疗效评价：A 实验室检查指标：B 发生输血无效后的措施：C考评办法考评办法 用血病历存在下列缺陷即为不合格：1个A 2个B 3个C 1个B+2个C 20122012年度湘雅医院主要用血科室年度湘雅医院主要用血科室20122012年度湘雅医院用血构成比年度湘雅医院用血构成比20122012年度湘雅医院红细胞用血构成比年度湘雅医院红细胞用血构成比20122012年度湘雅医院成分血构成比年度湘雅医院成分血构成比20122012年度主要用血科室人均用血量年度主要用血科室人均用血量2010-20122010-2012住院病人人均用血量趋势住院病人人均用血量趋势2010-20122010-2012每台手术用血量趋势每台手术用血量趋势Thank you Thank you！