改良新生儿换血疗法-课件.ppt

新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 杨卫红杨卫红 改良新生儿换血改良新生儿换血疗法疗法内内 容容改良换血方法改良换血方法 换血疗法进展换血疗法进展新生儿换血疗法简介新生儿换血疗法简介并发症并发症新生儿换血疗法简介新生儿换血疗法简介用大量血液置换用大量血液置换患儿血液方法患儿血液方法WHY-为什么换？为什么换？WHAT-用什么换？用什么换？HOW-怎样换怎样换？目目 的的12换出血中大换出血中大量胆红素，量胆红素，防止胆红素防止胆红素脑病脑病3纠正贫血，纠正贫血，改善携氧，改善携氧，防止心衰防止心衰换出部分血换出部分血中游离抗体中游离抗体和致敏红细和致敏红细胞，减轻溶胞，减轻溶血血指指 征征产前明确诊断，出生时脐血总胆红素产前明确诊断，出生时脐血总胆红素6868mol/L(4mg/dl)mol/L(4mg/dl)，血红蛋白低于，血红蛋白低于120g/L120g/L，伴，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；水肿、肝脾大和心力衰竭者；生后生后1212小时内胆红素每小时上升小时内胆红素每小时上升1212mol/Lmol/L（0.7mg/dl0.7mg/dl）者；）者；总胆红素已达到总胆红素已达到342342mol/Lmol/L（20mg/dl20mg/dl）者）者不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。期表现者。注意：小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上注意：小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上1胎溶胎溶血严重者，应适当放宽指征。血严重者，应适当放宽指征。不同出生时龄的足月新生儿黄疸不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准干预推荐标准不同胎龄不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸干预推出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素值，荐标准（总胆红素值，mol/Lmol/L）换血疗法进展换血疗法进展1946年Diamond脐静脉单通道反复抽注换血脐静脉单通道反复抽注换血脐静脉单通道反复抽注换血脐静脉管腔大、插脐静脉管腔大、插管容易成功管容易成功出血容易、不易堵出血容易、不易堵管管脐静脉抽血直观脐静脉抽血直观需交替抽注，存在需交替抽注，存在管道死管道死腔，旧血换出率低腔，旧血换出率低平均动静脉压升降，造成平均动静脉压升降，造成肠坏死肠坏死交替抽注，频繁拨动开关，交替抽注，频繁拨动开关，更换注射器更换注射器,引起感染、血引起感染、血栓、气栓栓、气栓脐带脐带 d 脱落、插管困难脱落、插管困难优优 点点缺缺 点点脐动静脉插管抽注血脐动静脉插管抽注血 d 后后插管困难插管困难脐部感染不宜插管脐部感染不宜插管血管穿破大出血、腹主动脉血血管穿破大出血、腹主动脉血栓形成、下肢供血不足以及血栓形成、下肢供血不足以及血管内膜下出血管内膜下出血影响静脉回流影响静脉回流，降低心输出量，降低心输出量及动脉血压，影响灌注并发颅及动脉血压，影响灌注并发颅内出血、坏死性小肠炎内出血、坏死性小肠炎优优 点点缺缺 点点直观插管直观插管容易成功容易成功操作方便操作方便脐静脉外周静脉抽注血脐静脉外周静脉抽注血外周静外周静 静脉同步换血术静脉同步换血术出血缓出血缓慢慢，易堵管，易堵管只适宜分次小剂量换血只适宜分次小剂量换血增加换血时间，影响换血增加换血时间，影响换血顺利进行顺利进行优优 点点缺缺 点点安全简单易行安全简单易行换血效果理想换血效果理想并发症少并发症少避免动脉局部供避免动脉局部供血不足造成缺血血不足造成缺血坏死和动脉栓塞坏死和动脉栓塞外周动外周动 静脉同步换血术静脉同步换血术如何控制出入血如何控制出入血速度？速度？如何保证出入量如何保证出入量平衡？平衡？如何保证动静脉如何保证动静脉管路通畅？管路通畅？优优 点点问问 题题操作简便操作简便方便固定方便固定并发症少并发症少外周动外周动 静脉同步换血术静脉同步换血术国外全自动同步换血起始于八十年代末国外全自动同步换血起始于八十年代末,较较Diamond法有法有更高的胆红素换出率更高的胆红素换出率,换血换血 24h 后血清胆红素后血清胆红素反跳水平低反跳水平低,并具有换血并具有换血并发症并发症少少,早产儿及极低出生体重儿早产儿及极低出生体重儿耐受性好耐受性好全自动全自动外周动外周动静脉同静脉同步换血步换血遵医嘱备血遵医嘱备血选用新鲜血液，最选用新鲜血液，最好好3 3天以内，最长天以内，最长不可超过不可超过7 7天天3737恒温箱或室温恒温箱或室温复温复温操作前准备操作前准备血源血源血型不合血型不合血型不合血型不合采用型血浆和型红细胞采用型血浆和型红细胞h h血型不合血型不合血型不合血型不合采用与母亲采用与母亲h血型同、血型同、血型与新生儿相同的血液；血型与新生儿相同的血液；h溶血病无溶血病无h阴性血时，可选阴性血时，可选无抗无抗D（IgG)的的h阳性血阳性血高胆红素血症高胆红素血症 采用与新生儿血型相同血液采用与新生儿血型相同血液或型血浆和型红细胞或型血浆和型红细胞血型不合血型不合型血浆型血浆型红细胞型红细胞没有抗体没有抗体没有抗原没有抗原h h血型不合血型不合血型不合血型不合血型与新生儿相同血液血型与新生儿相同血液基本要求基本要求与母亲与母亲h血型相同血型相同不提供抗原不提供抗原 悬浮少白细胞红细胞悬浮少白细胞红细胞（残存白细胞数量（残存白细胞数量2.5106/200ml全血）全血）浓缩红细胞或悬浮红细胞基础上去除绝大部分白细浓缩红细胞或悬浮红细胞基础上去除绝大部分白细胞降低由白细胞引起免疫性输血反应和疾病传播胞降低由白细胞引起免疫性输血反应和疾病传播血液准备血液准备血血 站站 实实 际际 供供 给给：AB型型 血血 浆浆，每每 袋袋 标标 注注“200ml”，实实际际180ml左左右右。O型型洗洗涤涤红红细细胞胞（悬悬 浮浮 少少 白白 细细 胞胞 红红 细细 胞胞），标标 注注“2u”（400ml全全血血制制备备），加加上上保保养养液液，实际实际370ml左右左右血液准备血液准备血量以实际称重为准血量以实际称重为准2u红细胞实际量约红细胞实际量约340ml200ml血浆实际量约血浆实际量约160ml血液总量血液总量500ml,余余50ml(10-15/kg)换血后换血后2小时匀速泵入纠正贫血小时匀速泵入纠正贫血500-50=450ml换血量及速度的计算换血量及速度的计算红细胞：血浆红细胞：血浆=2:1换血量及速度的计算换血量及速度的计算例：患儿例：患儿3kg换血量换血量(150-180ml/kg):150*3=450ml换血速度（换血速度（2h）：）：450/2=225ml/h 换血速度要求换血速度要求1-1.5ml/kg/分分 (1.5*3*60=270ml/h)排血速度：输入血速度排血速度：输入血速度+肝素液速度肝素液速度 270+30=300ml/h输液泵排血输液泵排血速度不准速度不准?匀速换血匀速换血红细胞速度计算红细胞速度计算 340-50=290ml 290/2=145ml/h血浆速度计算血浆速度计算 160/2=80ml/h换血量及速度的计算换血量及速度的计算红细胞先慢后快，血浆红细胞先慢后快，血浆先快后慢换血先快后慢换血第第1小时小时红细胞速度计算红细胞速度计算145/2=72.5ml/h血浆速度计算血浆速度计算 225-72.5=152.5ml/h第第2小时小时血浆与红细胞速度互换血浆与红细胞速度互换操作前准备操作前准备环境环境NICU室内室内维持室温维持室温26-28物体表面消毒物体表面消毒空气消毒空气消毒30分钟分钟辐射台、心电监辐射台、心电监护仪、输液泵护仪、输液泵2台、双通道注射台、双通道注射泵泵动静脉留置针动静脉留置针4 4个个透明敷贴透明敷贴4 4张张三通三通3 3个个输血器输血器5 5个个输液器输液器1 1个个一次性备皮刀或无菌剪刀一次性备皮刀或无菌剪刀皮肤消毒剂皮肤消毒剂止血带止血带棉签棉签真空采血管（血常规真空采血管（血常规3 3、促、促凝管凝管3 3）各种型号注射器若干各种型号注射器若干无菌空瓶无菌空瓶1 1个个无菌手套无菌手套2 2副副约束带约束带吸氧装置吸氧装置血糖测定仪血糖测定仪操作前准备操作前准备物品物品肝素钠注射液肝素钠注射液2 2支支10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2 2支支鱼精蛋白鱼精蛋白1 1支支生理盐水生理盐水(100ml)3(100ml)3瓶瓶5%5%葡萄糖葡萄糖(100ml)1(100ml)1瓶瓶苯巴比妥钠注射液苯巴比妥钠注射液1 1支支操作前准备操作前准备药品药品遵医嘱禁食遵医嘱禁食4-64-6小时（或抽空胃内容物）小时（或抽空胃内容物）置于辐射台上置于辐射台上监测心电、血压、监测心电、血压、SPO2SPO2遵医嘱镇静遵医嘱镇静建立动静脉通路建立动静脉通路操作前准备操作前准备患儿患儿常用动脉：桡动脉、常用动脉：桡动脉、肱动脉、腋动脉、肱动脉、腋动脉、颞浅动脉颞浅动脉常用静脉：大隐静常用静脉：大隐静脉、贵要静脉、腋脉、贵要静脉、腋静脉、头皮静脉静脉、头皮静脉注意：桡动脉穿刺前必须做注意：桡动脉穿刺前必须做Allens试验试验换血通道的连接换血通道的连接 静脉端连接顺序静脉端连接顺序三通输血器输血器注射泵静脉留置针静脉留置针输血器输血器123最好用最好用Y型留置针型留置针 动脉端连接顺序动脉端连接顺序动脉留置针延延长长管管三通三通肝素钠肝素钠注射器注射器抽血注射器废废血血瓶瓶输输液液器器三通肝素钠肝素钠废废血血瓶瓶动脉留置针输液泵输液泵输输液液泵泵30ml/h改良前改良前改良后改良后输输血血器器患儿血液循环患儿血液循环输血泵输血泵A200ml/h输血泵输血泵B100ml/h动脉动脉留置+三通管肝素稀释液肝素稀释液“O”型红细胞型红细胞AB型血浆型血浆输血泵输血泵C330ml/h废血瓶废血瓶推注泵推注泵30ml/h静脉留置针静脉留置针静脉留置针静脉留置针管道连接管道连接全自动外周动静脉同步换血全自动外周动静脉同步换血术中监测术中监测生化指标生化指标：换血开始前、换血换血开始前、换血中、换血后中、换血后采血作血气、血糖、采血作血气、血糖、胆红素、凝血功能、胆红素、凝血功能、血常规血常规生命体征生命体征监测监测 HR、R、BP、SPO2，510分钟记录一次分钟记录一次密切观察入血量及出血量密切观察入血量及出血量注意事项注意事项入血端注意排净空气，严禁使用输液泵（防入血端注意排净空气，严禁使用输液泵（防止挤压造成红细胞破坏）止挤压造成红细胞破坏）两袋血之间用生理盐水冲管，冲管生理盐水两袋血之间用生理盐水冲管，冲管生理盐水应弃去应弃去动脉通路排血时应选用专用皮条（无过滤网动脉通路排血时应选用专用皮条（无过滤网三通方向双人核对三通方向双人核对确保肝素只注入空瓶内切不可进入患儿体内确保肝素只注入空瓶内切不可进入患儿体内严格无菌操作，防止感染发生严格无菌操作，防止感染发生并发症并发症血小板减少症血小板减少症电解质紊乱电解质紊乱-低钙血症；低钙血症；低低钾血症钾血症代谢紊乱代谢紊乱-高血糖症高血糖症血压波动血压波动肠出血、坏死肠出血、坏死感染感染换血后处理换血后处理术后禁食术后禁食4 4小时小时继续光疗继续光疗监测生命体征、出入量、胆红素变化监测生命体征、出入量、胆红素变化继续光疗继续光疗重点护理重点护理注意黄疸、嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、注意黄疸、嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射拥抱反射使用抗生素预防感染使用抗生素预防感染操作虽简单操作虽简单换血需谨慎！换血需谨慎！