化疗相关性呕吐CINV防治-最新.ppt
化疗相关性呕吐化疗相关性呕吐CINV 河南省肿瘤医院河南省肿瘤医院河南省肿瘤医院河南省肿瘤医院 刘杰刘杰刘杰刘杰 目录目录CINV发病机制CINV的分类与影响因素CINV的治疗指南问题与讨论肺癌相关文献CINV的发病机制预期性呕吐预期性呕吐Anticipatory急性呕吐急性呕吐Acute 迟发性呕吐迟发性呕吐 Delayed化疗化疗24 hoursl突破性呕吐：预防处理好转后再次发生的需要解救治疗的严重恶心呕吐l难治性呕吐：CINVCINV预防和解救措施失败预防和解救措施失败具有中高度催吐的化疗引起的具有中高度催吐的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续恶心呕吐反应至少持续3 3天天CINV的分类Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting(CINV):化疗导致的恶心呕吐化疗导致的恶心呕吐CINV影响因素l l药物因素药物因素l l化疗药物致吐作用的强弱化疗药物致吐作用的强弱l l药物单次剂量和用法，药物单次剂量和用法，是否是否为为联合化疗联合化疗l l既往化疗是否合理有效应用镇吐药既往化疗是否合理有效应用镇吐药l l非药物因素非药物因素l l通常年轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐反应重、既往通常年轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐反应重、既往化疗恶心呕吐控制不良的患者，恶心、呕吐的风险增大化疗恶心呕吐控制不良的患者，恶心、呕吐的风险增大。CINV影响因素l l肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因，包括肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因，包括l l部分或完全性肠梗阻部分或完全性肠梗阻l l脑转移脑转移l l电解质紊乱：高钙血症、高血糖、低钠血症电解质紊乱：高钙血症、高血糖、低钠血症l l尿毒症尿毒症l l其他用药包括阿片类药其他用药包括阿片类药肿瘤患者止吐原则l l目的是预防恶心呕吐的发生目的是预防恶心呕吐的发生具有具有高度高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续至少持续3 3天天，中度中度致吐则致吐则至少至少持续持续2 2天天。需要采取措施使患者度过。需要采取措施使患者度过整个危险期。整个危险期。l l用合适的剂量时，用合适的剂量时，口服和静脉给予止吐药口服和静脉给予止吐药疗效相似疗效相似l l考虑止吐药的考虑止吐药的本身的不良反应本身的不良反应l l止吐药的使用应根据化疗药物的致吐风险、既往使用止吐药止吐药的使用应根据化疗药物的致吐风险、既往使用止吐药的经验以及患者因素等决定。的经验以及患者因素等决定。NCCN Clinical practice guidelines in oncology;V.2.2014;Antiemesis,2014高致吐风险静脉化疗-急性和延迟性呕吐防治n5-HT3受体拮抗剂 多拉司琼：多拉司琼：100mg 100mg popo；格拉司琼：格拉司琼：2mg 2mg popo daily daily或或1mg 1mg popo bid bid或或0.01mg/kg0.01mg/kg (最大最大1mg)iv d11mg)iv d1 昂丹司琼：昂丹司琼：161624mg 24mg popo或或8 816mg iv d116mg iv d1。帕洛诺司琼：帕洛诺司琼：0.25mg iv d1(0.25mg iv d1(优先优先)。美国美国NCCNNCCN部分成员单位支持在化疗第部分成员单位支持在化疗第2 2、3 3天继续使用上述天继续使用上述 、和和NCCN Clinical practice guidelines in oncology;V.2.2014;Antiemesis,2014高致吐风险静脉化疗-急性和延迟性呕吐防治n类固醇药物 与阿瑞吡坦与阿瑞吡坦125mg125mg口服合用时：推荐类固醇药物地塞米口服合用时：推荐类固醇药物地塞米松剂量为第松剂量为第1 1天天12mg12mg口服口服或静脉注射，第或静脉注射，第2 24 4天每天天每天8mg8mg口服口服1 1次。次。与福沙吡坦与福沙吡坦150mg150mg静脉注射联合应用时：推荐地塞米松静脉注射联合应用时：推荐地塞米松第第1 1天天12mg12mg口服或静脉注射，第口服或静脉注射，第2 2天天8mg8mg口服口服1 1次，第次，第3 34 4天天每天每天8mg8mg口服口服2 2次。次。NCCN Clinical practice guidelines in oncology;V.2.2014;Antiemesis,2014高致吐风险静脉化疗-急性和延迟性呕吐预防nNK-1受体拮抗剂 推荐阿瑞吡坦化疗第推荐阿瑞吡坦化疗第1 1天天125mg125mg口服，第口服，第2 23 3天天 80mg80mg口服；口服；第第1 1天仅福沙吡坦天仅福沙吡坦150mg150mg静脉注射静脉注射NCCN Clinical practice guidelines in oncology;V.2.2014;Antiemesis,2014中度致吐风险静脉化疗呕吐预防NCCN Clinical practice guidelines in oncology;V.2.2014;Antiemesis,2014n n中度致吐风险静脉化疗中度致吐风险静脉化疗第第1 1天天推荐推荐：5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂+类固醇类固醇NK-1NK-1受体拮抗剂。受体拮抗剂。（5-HT35-HT3及及地塞米松地塞米松具体用法与具体用法与预预防防高致吐风险静脉化疗高致吐风险静脉化疗第第1 1天用药天用药相同相同）n n化疗化疗第第2 23 3天天推荐推荐：5-HT35-HT3受体拮抗剂单药受体拮抗剂单药(除非化疗第除非化疗第1 1天天已使用帕洛诺司琼已使用帕洛诺司琼)或类固醇单药治疗，类固醇药物推荐地或类固醇单药治疗，类固醇药物推荐地塞米松塞米松8mg8mg每天口服或静脉注射。每天口服或静脉注射。n n如果口服如果口服NK-1NK-1受体拮抗剂第受体拮抗剂第1 1天已使用，也推荐阿瑞吡天已使用，也推荐阿瑞吡坦坦80mg80mg口服口服 地塞米松地塞米松8mg8mg每天口服或静脉注射治疗每天口服或静脉注射治疗。低度风险静脉化疗呕吐预防NCCN Clinical practice guidelines in oncology;V.2.2014;Antiemesis,2014n n地塞地塞米松：米松：12mg12mg每天口服每天口服或静脉注射；或静脉注射；n n或甲或甲氧氯氧氯普胺：普胺：101040mg40mg口服或静脉注射，必要时每口服或静脉注射，必要时每4 46h6h重复重复1 1次；次；n n或丙或丙氯氯拉嗪：拉嗪：10mg10mg口服或静脉注射，必要时每口服或静脉注射，必要时每6h6h重复重复1 1次次(最大剂量最大剂量40mg/d)40mg/d)。n n或或5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂：多拉司琼多拉司琼100mg,100mg,popo,qdqd；格拉司；格拉司琼琼2mg,2mg,popo,qdqd或或1mg,1mg,popo,bid,bid；昂丹司琼；昂丹司琼16-24mg,16-24mg,popo,qdqd。极低度风险静脉化疗无需常规预防呕吐！NCCN Clinical practice guidelines in oncology;V.2.2014;Antiemesis,2014口服化疗药物呕吐预防NCCN Clinical practice guidelines in oncology;V.2.2014;Antiemesis,2014n n高高/中度致吐风险中度致吐风险推荐推荐：建议化疗前开始且每天应用建议化疗前开始且每天应用5-HT35-HT3受受体拮抗剂体拮抗剂 劳拉西泮（劳拉西泮（0.5-2mg,0.5-2mg,popo）H2H2受体抑制剂受体抑制剂/质子泵抑制剂质子泵抑制剂。（5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 可选用可选用多拉司琼多拉司琼100m100mg,g,popo,qdqd；格拉司琼格拉司琼2mg2mg,popo,qdqd 或或1mg1mg,popo,bid,bid；昂丹司琼昂丹司琼161624mg24mg,popo,qdqd）n n低低/极低极低度致吐风险推荐度致吐风险推荐：必要时应用必要时应用，如出现建议每天应，如出现建议每天应用：用：甲氧氯普胺甲氧氯普胺101040mg40mg,popo,4 466h h,PRN,PRN；或丙氯拉嗪；或丙氯拉嗪10mg10mg,popo或或iviv，6h6h,PRN,PRN；或氟哌啶醇或氟哌啶醇1 1-2mg2mg,popo,4 4-6h6h,PRN,PRN。劳拉西泮（劳拉西泮（0.5-2mg,0.5-2mg,popo）H2H2受体抑制剂受体抑制剂/质子泵抑制剂质子泵抑制剂。持续恶心、呕吐者推荐口服持续恶心、呕吐者推荐口服5-5-HT3HT3受体拮抗剂受体拮抗剂NCCN Clinical practice guidelines in oncology;V.2.2014;Antiemesis,2014突破性CINV的管理原则NCCN Clinical practice guidelines in oncology;V.2.2014;Antiemesis,2014n n预防比治疗更预防比治疗更重要重要！n n总的治疗原则：添加一个其他种类的止吐药。总的治疗原则：添加一个其他种类的止吐药。n n因为呕吐时口服给药难以实现，这时需要经直肠或静脉给药。因为呕吐时口服给药难以实现，这时需要经直肠或静脉给药。n n保证足够的保证足够的水分及体液水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。监测并及时纠正可能的电解质异常。n n下一个周期前下一个周期前应进行应进行再评估再评估，注意可能引起呕吐的非化疗因注意可能引起呕吐的非化疗因素，如脑转移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道或其它胃肠道异素，如脑转移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道或其它胃肠道异常、其它合并症。常、其它合并症。NCCN Clinical practice guidelines in oncology;V.2.2014;Antiemesis,2014止吐效果不佳时NCCN Clinical practice guidelines in oncology;V.2.2014;Antiemesis,2014n n既往未用阿瑞吡坦者可加用该药；既往未用阿瑞吡坦者可加用该药；n n加用其他止吐药物如多巴胺受体拮抗剂加用其他止吐药物如多巴胺受体拮抗剂(甲氧氯普胺甲氧氯普胺)n n调整调整5-HT35-HT3受体拮抗剂使用的强度或频率，或尝试换用其受体拮抗剂使用的强度或频率，或尝试换用其他他5-HT35-HT3受体拮抗剂，但疗效不肯定；受体拮抗剂，但疗效不肯定；n n如果患者接受的是姑息性治疗，可以考虑使用其他疗效如果患者接受的是姑息性治疗，可以考虑使用其他疗效相似、致吐风险小的化疗方案；相似、致吐风险小的化疗方案；n n止吐药物同时合用抗焦虑药物。如果患者无法区分胃灼止吐药物同时合用抗焦虑药物。如果患者无法区分胃灼热感与恶心，或出现消化不良症状，可以考虑予质子泵热感与恶心，或出现消化不良症状，可以考虑予质子泵抑制剂、抑制剂、H2H2受体拮抗剂制酸治疗。受体拮抗剂制酸治疗。思考与讨论1.5-HT31.5-HT3受体拮抗剂（包括受体拮抗剂（包括1 1代和代和2 2代）对急代）对急性和延迟性呕吐的效果有区别么？性和延迟性呕吐的效果有区别么？思考与讨论2.2.皮质类固醇激素的止吐机制是什么？皮质类固醇激素的止吐机制是什么？地塞米松的可能止吐机制：地塞米松的可能止吐机制：可能通过抑制中枢或周围5-羟色胺的产生和释放，降低血中5-羟色胺作用于大脑催吐感受区的浓度，从而抑制恶心呕吐；国外文献报道，可能与中枢性抑制前列腺素转换，和减少中枢神经系统5-HT转换有关；通过抗炎及抗菌素作用，保持正常的胃肠动力。思考与讨论3.3.其他常用止吐药物（如胃复安）的位置？其他常用止吐药物（如胃复安）的位置？n n甲氧氯普胺甲氧氯普胺：甲氧氯普胺除了可以增加胃动力甲氧氯普胺除了可以增加胃动力,小剂量可以作为一小剂量可以作为一种多巴胺受体拮抗剂。大剂量也可以作为种多巴胺受体拮抗剂。大剂量也可以作为5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂,但是其活性但是其活性要比要比5-HT35-HT3受体拮抗剂差。起效时间口服受体拮抗剂差。起效时间口服0.50.51 1小时，静脉注射小时，静脉注射1 13 3分钟，分钟，作用持续时间作用持续时间1 12 2小时，半衰期小时，半衰期4 46 6小时，经肾脏排泄。小时，经肾脏排泄。n n氯丙嗪氯丙嗪：属吩噻嗪类药物，主要阻断脑内多巴胺受体，小剂量抑制延属吩噻嗪类药物，主要阻断脑内多巴胺受体，小剂量抑制延脑催吐化学感受区的多巴胺受体，大剂量时直接抑制呕吐中枢，兼有镇脑催吐化学感受区的多巴胺受体，大剂量时直接抑制呕吐中枢，兼有镇静作用。在预防低度催吐化疗药物所致呕吐中，氯丙嗪推荐剂量为每静作用。在预防低度催吐化疗药物所致呕吐中，氯丙嗪推荐剂量为每4 46 6小时口服或静推小时口服或静推10mg10mg。解救性治疗：每。解救性治疗：每1212小时小时25mg25mg纳肛或每纳肛或每4 46 6小时小时10mg10mg口服或静脉用。口服或静脉用。n n苯海拉明苯海拉明：为乙醇胺的衍生物，有抗组胺效应，通过中枢抑制发挥为乙醇胺的衍生物，有抗组胺效应，通过中枢抑制发挥较强的镇吐作用，兼有镇静作用。在预防低度催吐化疗药物所致呕吐和较强的镇吐作用，兼有镇静作用。在预防低度催吐化疗药物所致呕吐和解救性治疗中，苯海拉明推荐剂量每解救性治疗中，苯海拉明推荐剂量每4 46 6小时小时252550mg50mg口服或静脉用。口服或静脉用。n n异丙嗪异丙嗪：吩噻嗪类衍生物，为抗组胺药，通过抑制延髓的催吐化学受吩噻嗪类衍生物，为抗组胺药，通过抑制延髓的催吐化学受体触发区发挥镇吐作用，兼有镇静催眠作用。解救性治疗中推荐剂量：体触发区发挥镇吐作用，兼有镇静催眠作用。解救性治疗中推荐剂量：每每4 4小时小时12.512.525mg25mg口服、肌注或静脉给药。口服、肌注或静脉给药。n n精神类药物精神类药物：精神类药物可考虑用于不能耐受阿瑞匹坦、精神类药物可考虑用于不能耐受阿瑞匹坦、5-HT35-HT3受受体拮抗剂和地塞米松或呕吐控制不佳的患者，但不推荐单独使用。氟哌体拮抗剂和地塞米松或呕吐控制不佳的患者，但不推荐单独使用。氟哌啶醇啶醇 、奥氮平、奥氮平 、劳拉西泮、阿普唑仑劳拉西泮、阿普唑仑 肺癌相关文献-肺内转移肺内转移 oror双原发癌双原发癌?病例分享病例分享病例分享病例分享：郑某，男，郑某，男，59岁，于岁，于2013.10体检发现右肺占位，体检发现右肺占位，至河科大一附院行右肺上叶肿物穿刺，病理及加做免疫组化提示：至河科大一附院行右肺上叶肿物穿刺，病理及加做免疫组化提示：肺腺鳞癌，给予肺腺鳞癌，给予“GP”术前新辅助化疗方案术前新辅助化疗方案3周期。周期。2013.12.26于我院胸外科行胸腔镜下右肺上叶切除加右肺下叶于我院胸外科行胸腔镜下右肺上叶切除加右肺下叶部分切除术，病理部分切除术，病理：（右肺上叶）腺鳞癌，：（右肺上叶）腺鳞癌，2*3cm，未累及肺膜，未累及肺膜及支气管，右肺下叶腺癌，及支气管，右肺下叶腺癌，2*2cm，淋巴结，淋巴结2、4、7、10、11、12未见癌转移。未见癌转移。诊断诊断诊断诊断：双原发癌，两处肿瘤均为双原发癌，两处肿瘤均为双原发癌，两处肿瘤均为双原发癌，两处肿瘤均为A A期？期？期？期？或或 T4N0M0T4N0M0，A A期对待？期对待？期对待？期对待？肺癌相关文献-肺内转移肺内转移 oror双原发癌双原发癌?肺内同时存肺内同时存在多个病灶在多个病灶肺内转移？肺内转移？双原发癌？双原发癌？直接影响患者分期直接影响患者分期直接影响患者分期直接影响患者分期和治疗决策！和治疗决策！和治疗决策！和治疗决策！两处或多处两处或多处病灶活检病灶活检病史，影像学病史，影像学（CT/PET-CT/MRI）MDT先前文献估计先前文献估计0.8%-4%0.8%-4%肺癌患者合并双原癌，最近有文章提示这一数据可能会达到肺癌患者合并双原癌，最近有文章提示这一数据可能会达到20%20%45%45%断点共享断点共享断点共享断点共享无断点共享无断点共享无断点共享无断点共享断点共享断点共享断点共享断点共享8%-75%8%-75%0%0%46%-89%46%-89%不要猜测，要基因检测！
