儿童社区获得性肺炎管理指南(2013).ppt

儿童社区获得性肺炎管理指南 新生儿科.李永红（2013修订）主要内容定义指南的证据水平和推荐等级病原学临床特征严重度评估放射学诊断评估实验室检查治疗特异性预防 推荐等级 推荐等级分为3级，等级A的证据来自随机对照研究及高质量的综述；等级B的证据来自一项或多项研究；等级C则是专家观点及其他资料，但可供儿科临床参考。社区获得性肺炎（CAP）是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住院最常见原因，也是5岁以下儿童死亡的首位原因。定义 CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院获得性肺炎（HAP）而言。强调：1.肺炎，不是通常泛指的下呼吸道感染，是肺实质和肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热，咳嗽，呼吸增快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，肺部湿性啰音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X线片的异常改变。不涉及吸入性，过敏性，尿毒症性等非感染性肺炎 2.是在院外发生的，又有与住院关联的时间概念，包括肺炎发生在社区，但发病在医院，也即入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎。3 指原本健康的儿童，不涉及28天以内的新生儿。病原学 常见病原包括细菌，病毒，支原体，衣原体等，此外还有真菌和原虫。肺炎支原体(MP)，衣原体和嗜军团菌等又称为非典型肺炎病原，区别于肺炎链球菌（SP）等典型性肺炎病原。根据年龄能很好地预示儿童可能的病原B，在年幼儿，约50%由病毒引起，在年长儿常由细菌，MP感染所致B。1.病毒病原 病毒是婴幼儿CAP常见病原，也是儿童CAP病原学区别于成人的重要特征，病毒病原的重要性随年龄增长而下降。呼吸道合胞病毒是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒和流感病毒B.其他包括：腺病毒，巨细胞病毒，鼻病毒，人类偏肺病毒，EB病毒等。近10年来新发与CAP相关的病毒有：肠道病毒如EV71等，新型冠状病毒，人禽流感病毒如H7N9,H5N1等。2.细菌病原 常见革兰阳性细菌病原包括：SP,金黄色葡萄球菌(SA)，A群链球菌等，常见革兰阴性细菌病原包括：流感嗜血杆菌（HI)，大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MC)等。其中SP是儿童期CAP最常见的细菌病原，可导致重症肺炎，坏死性肺炎，SP和病毒的混合感染常见，使病情别重。近年有社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染CAP的报道，多发生在年幼儿B，应引起重视。3.非典型病原 MP 是儿童CAP重要病原之一，不仅是学龄期和学龄前期儿童的常见病原，在13岁婴幼儿亦不少见B。肺炎衣原体 多见于学龄期和青少年，嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。4.混合感染 婴幼儿常见有病毒细菌，病毒病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染B，常见与感染相关的病毒有RSV，流感病毒A型和鼻病毒，混合感染可导致更严重的炎症反应及临床表现。大部分病毒性肺炎死于继发性细菌性肺炎。最常见的是SP感染，其次是继发SA和HI感染。临床特征 CAP患儿可有发热，咳嗽，喘鸣，呼吸增快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，屏气，胸痛，头痛或腹痛等症状。一临床征象诊断价值1.发热 是是CAPCAP的重要症状，腋温的重要症状，腋温38.538.5，伴三，伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵，发热等所致）应视为病情严重。哭吵，发热等所致）应视为病情严重。2.呼吸频率增快 RR RR增快提示肺炎，尤其是增快提示肺炎，尤其是5 5岁以岁以下儿童。呼吸增快的判定标准（平静时观察下儿童。呼吸增快的判定标准（平静时观察1 1分钟）分钟）：2 2月月6060次分，次分，2 2月月5050次分，次分，1 15 5岁岁4040次分，次分，5 5岁岁3030次分次分BB。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已经诊断肺炎的患儿有最高的敏感性与特异性。对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度，RR70次与低氧血症的相关敏感度为63%，特异度为89%。3.胸壁吸气性凹陷 胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重。示病情严重。4.呼吸困难 对肺炎的提示意义比呼吸增快更大对肺炎的提示意义比呼吸增快更大BB。5.喘鸣 病毒性肺炎和病毒性肺炎和MPMP肺炎常出现喘鸣，因此无胸部肺炎常出现喘鸣，因此无胸部影像证据支持的影像证据支持的MPMP肺炎要注意与哮喘相鉴别，喘鸣对判肺炎要注意与哮喘相鉴别，喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助BB。6.湿性啰音等体征 对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度和特异度。二 临床征象对病原学的提示1.细菌性肺炎特征 （1）腋温38.5；（2）呼吸增快；（3）存在胸壁吸气性凹陷；（4）可有两肺干湿性啰音，喘鸣症状少见；（5）临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征 象；（6）可并存其他病原感染。SP肺炎：表现 为发热，咳嗽，可有畏寒，呼吸增快，甚至呼吸困难，胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等，要警惕超抗原反应所致的SP休克。SP肺炎可并发坏死性肺炎和脓胸。葡萄球菌肺炎：起病时与SP肺炎不易区分，发热、中毒症状明显。易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少，而后期胸片的多型性则是其特征；可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大疱、脓胸或脓气胸等。也可以是年长儿流行性感冒的合并症。HI肺炎：以婴幼儿为主，起病缓慢，常有痉挛性咳嗽。可又喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。大肠埃希菌肺炎：常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发脓毒症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于SA肺炎。百日咳杆菌肺炎：可以是百日咳杆菌导致，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳后的吸入性肺炎。2.病毒性肺炎特征（1）多见于婴幼儿；（2）喘鸣症状常见；（3)腋温一般70次/min,年长儿RR50次/min，除外发热、哭吵等因素的影响；3.呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼煽动；4.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5.持续高温3-5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不足、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病；6.胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；7.拒食或有脱水征者；8.家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿。三、收住院或转至ICU的指征 具备下列1项者C：1.吸入氧浓度（FiO)0.6，SaO0.92（海平面）或0.90（高原）；2.休克和意识障碍；3.呼吸加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭现象，伴或不伴PaCO升高；4.反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。放射学诊断评估一、拍摄胸片的指征 对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查A。对于初始抗菌药物治疗失败，需要判断是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查B。二、胸片检查所见与临床诊断的关系临床已确诊肺炎而胸片无异常者较少见，有些CAP患儿仅有异常胸片却无发热或无呼吸增快。以下情形需要行胸部CT检查；（）临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象（）胸片难以明确肺炎部位和范围者；（）需同时了解有无纵隔内病变；（）胸片显示大叶性肺炎或肺不张；（）临床怀疑间质性肺炎；（）鉴别诊断需要。但需注意，胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规B。儿科医生与放射科医生均认可在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎。胸片征象对CAP病原学的提示性差B。三、胸片的复查对临床上已经康复，一般状况良好的CAP患儿，无需反复胸片检查B。对于肺炎并发胸腔积液，经放置胸腔引流管或电视胸腔镜手术后，若病情稳定不需每日复查胸片。下列情况之一者应强调复查胸片1.临床症状无明显改善且有加重或在初始4872h内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热；2.所有肺叶不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察；3.有圆形病灶的患儿，以确保不漏诊儿童胸部肿瘤；4.同一肺叶反复性肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块或异物的患者，在确诊CAP后4周左右应复查胸片，必要时应有CT复查；5.间质性肺炎应有CT复查实验室检查一、一般检查1.外周血白细胞计数与中性粒细胞百分比 对于CAP患儿，不能单独应用两者来预测细菌或病毒感染，需结合临床病史及其他实验室检查综合判断A。2.急相期反应指标 轻度门诊CAP患儿无需常规进行急相期反应指标检查；当和都增高，而不增高时，应考虑MP肺炎的可能 3.血氧饱和度测定 低氧血症是CAP死亡的危险因素，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿都应监测动脉血氧饱和度A。动脉血气分析为侵入性检查，是判断呼吸衰竭类型、程度及血液酸碱平衡的关键指标，可根据病情需要选择 4.血清尿素和电解质 对重症和有脱水症的CAP患儿应检测血清电解质，以评估水电解质失衡状态。二、CAP特异性病原微生物检测 不推荐对所有CAP患儿常规开展病原微生物检测，但对住院CAP患儿、尤其是经验治疗无效及有并发症的重症患儿应积极开展微生物诊断寻找病原，指导进一步合理使用抗菌药物。（一）微生物学检测原则.拟诊细菌性CAP，病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养；阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查B。.住院儿童有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养；.拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他常见呼吸道病毒；.临床怀疑MP感染者应进行MP检测；.有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养；.气管插管患儿应常规抽取痰液进行涂片革兰染色、细菌培养及病毒检测；.重症CAP病原不明，经验治疗无效者可根据病情进行支气管镜下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培养检查，必要时经皮肺穿刺、开胸肺活检等方法取材进行病原学诊断。（二）微生物学检查方法 1.病毒学检测 呼吸道标本病毒抗原的快速检测是病毒感染早期诊断的主要方法之一。2.细菌病原的检测（1）细菌涂片染色与培养分离 具有确诊价值的标本：包括肺穿刺、血和胸腔积液。从感染的肺组织中分离出细菌是细菌性肺炎的金标准。血培养对细菌性肺炎有重要意义。3.MP检测（1）血清学检查 急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1/4是MP感染的确诊依据，但可行性差，且没有早期诊断价值。因而单份血清特异性IgM抗体的明显升高是目前临床诊断MP感染的主要依据A。MP感染早期、6个月以下的婴儿、重复感染、抗菌药物早期应用及体液免疫缺陷或受抑制可影响IgM的检测阳性率。治疗 一、原则1.轻度CAP 可以在门诊/家中治疗，要注意定期随访，但同时应向家长宣教CAP护理、预防脱水、病情观察等，如治疗48小时无效、高烧不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗C。2.重度CAP 应住院治疗C,二、对症支持治疗1.氧疗 CAP患儿出现烦操不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以无紫绀。（1）吸氧指征 海平面、呼吸空气条件下，SaO0.92或PaO60mmHg应吸氧A.（2）给氧方法 可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法，根据缺氧严重程度选择，可使用无创正压通气给氧。不推荐常规呼吸道湿化疗法，吸氧尤其氧流量2/min时应注意吸入氧的湿化。（3）对氧疗患儿应至少每4个小时监测1次体温、脉搏、RR和脉搏血氧饱和度c。2.液体疗法 轻度CAP患儿不需要常规静脉补液，饮水和摄食可以保证液体入量。因呼吸困难或全身衰弱导致难以进食或频繁呕吐者可经鼻胃管喂养，注意鼻胃管可能影响小婴儿的呼吸，尽可能选择小号胃管C。少量多次喂食可减轻对呼吸的影响B。不能进食者需予液体疗法，总液量为基础代谢正常需要量的80%。补液种类为5%10%葡萄糖溶液与生理盐（比例为45：1），补液速度应24h匀速，控制在5ml/（kgh）以下。患儿同时有中度以上脱水者补液总量可先按脱水分度推荐量的1/22/3给予，监测血清电解质，要辨认抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症的可能，并予纠正。3.胸部物理疗法 无证据支持胸部物理疗法对住院天数、发热、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍击和头低位引流在危重CAP患儿并不适宜，但定期更换体位仍是有益的B。三、糖皮质激素治疗1.CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征C，更不能将糖皮质激素作为“退烧剂”。2.下列情况可以短治疗（35 d）使用糖皮质激素：-喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；-中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓 毒症，-有急性呼吸窘迫综合征者；-胸腔短期有大量渗出者；-肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。-有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。3.糖皮质激素的剂量：泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼龙1-2mg/(kgd)或琥珀酸氢化可的松5-10mg/(kgd)或地塞米松0.2-0.4mg/(kgd)。四、抗病毒微生物治疗1.抗菌药物指征 CPA抗菌药物治疗应限于细菌性肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征B，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性C。2.抗菌药物选择中的几个具体问题 （1）病原治疗还是经验治疗？无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验性的，不能因等待病原学检测而延误治疗。（2)经验选择抗菌药物的依据？除个人经验外，更重要的是文献资料的经验总结推荐。选择依据是CAP的可能病原、严重度、病程、患儿年龄、之前抗菌药物使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。根据抗菌药物-机体-致病菌三者关系，择优选取最适宜的、有效而安全的抗菌药物，要兼顾个人特点。经验选择抗菌药物要考虑能覆盖CAP最常见病原菌。（3）内酰胺类和大环内酯类？均是儿童CAP最常用的抗菌药物。首选哪一类应根据年龄及其CAP可能的优势病原：3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能，而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高，故均可首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯，其抗菌谱广，可以覆盖大部分儿童CAP病原菌。对4月龄5岁CAP，尤其重症患儿时，应考虑病原菌是对大环内酯类耐药SP，可首选大剂量阿莫西林或头孢菌素。（4）根据抗菌药物临床应用指导原则，氨基糖苷类抗菌药物有明显耳、肾毒性，儿童CAP者应尽量避免使用。喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下的未成年人。四环素类抗菌药物引起的牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下患儿。根据2010年版中华人民共和国药典临床用药须知所示：6个月CAP儿童，阿奇霉素疗效和安全性尚未确立，应慎用3.抗菌药物的选择有效和安全是选择抗菌药物的首要原则。（1）轻度CPA可在门诊治疗，可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的。1-3月龄患儿：首选大环内酯类抗菌药物。4月龄-5岁患儿：首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/(kgd)，也可以选择阿莫西林/克拉维酸（7：1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼B。我国SP对大环内酯类抗菌药物耐药突出，阿奇霉素作为代替选择。5岁青少年：首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多四环素或米诺环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服B。（2）重度CAP 应该住院治疗，初始经验性选择胃肠道外抗菌药物治疗，多选择静脉途径给药。可以首选下列方案之一B；阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑SA肺炎，选择苯唑西林，万古霉素不作首选；考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟；（3）目标治疗病原菌一旦明确，选择抗菌药物就应针对该病原B。SP：PSSP首选青霉素或阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，备选第23代头孢菌素或新一代大环内酯类。葡萄球菌：MSSA、MSCNS首选苯唑西林或氯唑西林、第12代头孢菌类，备选万古霉素。MRSA、MRCNS首选万古霉素，备选利奈唑胺，严重感染可联合用利福平。肠杆菌科细菌：不产ESBLs菌应依据药敏选药，首选第3代或第4代头孢菌素或哌拉西林等广谱青霉素，备选哌拉西林/他唑巴坦；产ESBLs菌轻中度感染首选替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦，重症感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时选用亚胺培南、美罗培南、和帕尼培南、产AmpC酶者可首选头孢吡肟，备选亚胺培南、美罗培南和帕尼培南。A群链球菌：首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林，备选头孢曲松、头孢噻肟。MP、衣原体、百日咳杆菌：首选大环内酯类，8岁以上可选择多西环素。嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平。4.抗菌药物剂量、用药途径抗菌药物剂量、途径及用药次数详见表3.CAP患儿口服抗菌药物是有效而安全的，对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可考虑胃肠道外抗菌药物疗法B。要注意抗菌药物血清浓度和感染组织部位浓度，所有内酰胺类抗菌药物都每日1次静脉使用的状况不符合该药物的药效学，除头孢曲松半衰期达6-9小时可以每日1次药物外，其余内酰胺类抗菌药物的半衰期均仅1-2小时，必须6-8小时用药1次 5.抗菌药物疗程 CAP抗菌药物一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3-5dC。病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响CAP疗程，一般SP肺炎疗程7-10d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，MP肺炎、CP肺炎疗程平均10-14d，个别严重者可适当 延长，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-21d，MRSA肺炎疗程宜延长至21-28d，嗜肺军团菌肺炎21-28d.6.抗菌药物疗效评估 初始治疗48小时后 应做出病情和疗效评估，重点观察体温下降，全身症状包括烦躁，气促等症状是否改善，而外周血WBC和CRP的恢复常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的重要依据。初始治疗72小时 症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估，确诊肺炎而初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药；也要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫功能缺陷可能；还要警惕有无并发症或医源性感染灶存在。要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓测定并重复病原学检查。7.关于抗菌药物序贯疗法（SAT）是指在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉途径）给予2-3d抗菌药物，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗菌药物。SAT的实质是确保抗感染疗效的前提下同种抗菌药物或抗菌谱相仿抗菌药物之间用药途径和剂型的及时转换。改口服治疗的同时可以考虑出院并SAT家庭治疗。8.病毒性肺炎的治疗 目前有肯定疗效的抗病的药物较少。（1）流感病毒 奥斯他韦、扎那米韦和帕那米韦，对流感病毒A型、B型均有效。金刚烷胺和金刚乙胺仅对A型流感病毒有效。对儿童无足够使用经验。（2）RSV 利巴韦林（病毒唑）对RSV有体外活性，但吸入利巴韦林治疗RSV所致CAP婴儿的有效仍存在争议，不推荐用于RSV肺炎治疗。（3）巨细胞病毒 更昔洛韦及丙氧鸟苷，是儿童CMV感染的一线用药。治疗至少10d。要注意该药的骨髓毒性，可致粒细胞、血小板减少，当外周血中性粒血细胞0.5109/L或血小板25109/L是必须停药。2%-12%的CAP患儿有胸腔积液，最常见于细菌性肺炎，(包括SP,化脓性链球菌以及SA等)B,积液量的多少和患儿呼吸窘迫的程度是决定治疗方案的重要因素A。特异性预防1.对高危婴幼儿可给予RSV单克隆抗体预防治疗。2.已有肺炎链球菌疫苗，流感病毒疫苗，百日咳疫苗等，疫苗的预防接种对减少CAP患病率效果肯定。谢谢谢谢！