妊娠合并糖尿病的护理管理(g).ppt

项目项目 妊娠合并症妊娠合并症主讲：万九菊主讲：万九菊子项目子项目 妊娠合并症糖尿病妊娠合并症糖尿病主讲：万九菊主讲：万九菊【病例导入病例导入】某女某女,24,24岁岁,已婚，现患糖尿病，想咨询能否已婚，现患糖尿病，想咨询能否怀孕及怀孕后有哪些表现、注意事项？怀孕及怀孕后有哪些表现、注意事项？【展开讨论展开讨论】1 1妊娠、分娩及产褥期对糖尿病有什么影妊娠、分娩及产褥期对糖尿病有什么影响？响？2 2妊娠合并糖尿病有哪些表现和怎样进行妊娠合并糖尿病有哪些表现和怎样进行健康指导？健康指导？糖尿病有哪些表糖尿病有哪些表现？现？怎样诊断糖尿怎样诊断糖尿病？病？课课 前前 提提 问问一一 概述概述妊娠期间的糖尿病有两种情况：妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠孕前患有糖尿病孕前患有糖尿病 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常 糖尿病孕妇中糖尿病孕妇中80%80%以上为以上为GDMGDM，近年来发病率有增高趋，近年来发病率有增高趋势。妊娠合并糖尿病临床经过复杂，严重危害母婴健康和势。妊娠合并糖尿病临床经过复杂，严重危害母婴健康和生命安全，必须引起高度重视生命安全，必须引起高度重视6 6 6 6（一）妊娠期糖代谢的特点（一）妊娠期糖代谢的特点（一）妊娠期糖代谢的特点（一）妊娠期糖代谢的特点 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降下降10%10%。胎儿从母体获取葡萄胎增加；胎儿从母体获取葡萄胎增加；孕孕期期肾肾血血流流量量及及肾肾小小球球滤滤过过率率均均增增加加，但但肾肾小小管管对对糖糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。二二 妊娠对糖尿病影响妊娠对糖尿病影响7 7 7 7到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（二）（二）妊娠、分娩对糖尿病的影响妊娠、分娩对糖尿病的影响1、妊娠期妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠早期孕妇长时间空腹易发生低血糖和酮症酸中毒，妊娠中晚期体内脂肪分解增多，易发生酮症酸中毒。2、分娩期分娩过程中体力消耗较大，而同时进食减少，若不及时减少胰岛素用量容易发生低血糖和发展成为酮症酸中毒。（二）妊娠期对糖尿病的影响（二）妊娠期对糖尿病的影响3、产褥期 由于胎盘排出以及全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠时水平使胰岛素的需要量相应减少，若不及时调整用量，极易产生低血糖症。1.自然流产自然流产 2.妊娠期并发症妊娠期并发症3.感染感染4.羊水过多羊水过多5.GDM复发率高复发率高6.难产、产道损难产、产道损伤、手术产伤、手术产对孕孕妇的影的影响响1.巨大儿巨大儿2.胎儿畸形胎儿畸形3.早产早产4.胎儿生长受限胎儿生长受限对胎胎儿儿的影的影响响1.新生儿呼吸新生儿呼吸窘迫综合征窘迫综合征2.新生儿低血糖新生儿低血糖3.低钙血症和低钙血症和低镁血症低镁血症4.其他其他对新生新生儿儿的影的影响响（三）糖尿病对母儿的影响（三）糖尿病对母儿的影响（三）糖尿病对母儿的影响（三）糖尿病对母儿的影响早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%30%。合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍。难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血。1、糖尿病对孕妇的影响、糖尿病对孕妇的影响易发生糖尿病酮症酸中毒。GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%69%。12121212（1）有条件的医疗机构，在妊娠2428周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）。空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。三、三、GDMGDM的诊断与处理的诊断与处理1 1、GDMGDM的诊断的诊断13131313（2）医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。FPG5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT。FPG3030岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。形史等。四、护理四、护理1、病史2 2、身体状况、身体状况（1）症状 妊娠期孕妇是否存在肥胖、巨大胎儿、羊水过多、妊娠晚期体重增长较快等症状。孕妇是否存在不同程度的多饮、多食、多尿“三多”症状以及常发生皮肤瘙痒，尤其是外阴部瘙痒。病情较重的孕妇可出现视力模糊。分娩期注意有无低血糖的症状，如面色苍白、心悸、大汗、饥饿感明显等；有无酮症酸中毒症状，如恶心、呕吐、视力模糊、呼吸加快、呼吸带有烂苹果味等。产后注意有无低血糖的症状。2 2体征体征 孕妇体重可达90kg以上，伴有羊水过多、巨大儿等。（1 1）血糖测定）血糖测定 2 2次或次或2 2次以上空腹血糖次以上空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L者，可诊断者，可诊断GDMGDM。（2 2）糖筛查试验）糖筛查试验 3 3、辅助检查、辅助检查（3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）（4）尿糖：排除生理性尿糖4 4、心理、心理-社会状况社会状况孕妇及家属因缺乏妊娠合并糖尿病的有关知识而不能采取有效的应对措施；糖尿病对母婴危害较大，孕妇及其家属可因此产生焦虑、恐惧心理。如不幸新生儿有畸形或生命危险，甚至死亡，需要评估产妇及家属对此事的反应。（二）护理诊断及医护合作性问题（二）护理诊断及医护合作性问题1 1有受伤的危险（胎儿）有受伤的危险（胎儿）与糖尿病可能引起胎儿异常有关。与糖尿病可能引起胎儿异常有关。2 2有感染的危险有感染的危险 与糖尿病导致抵抗力下降有关。与糖尿病导致抵抗力下降有关。3 3有低血糖的危险有低血糖的危险 与糖摄入不足、胰岛素用量过大有关。与糖摄入不足、胰岛素用量过大有关。4 4焦虑焦虑 与担心自己和胎儿的生命安全有关。与担心自己和胎儿的生命安全有关。5 5知识缺乏知识缺乏 缺乏饮食控制及胰岛素治疗的相关知识。缺乏饮食控制及胰岛素治疗的相关知识。（三）预期目标（三）预期目标孕产妇未发生低血糖、感染；孕产妇未发生低血糖、感染；母婴平安。母婴平安。显性糖尿病妇女在妊娠前应寻求产前咨询和详细的评估显性糖尿病妇女在妊娠前应寻求产前咨询和详细的评估；对于器质性病变较轻者，指导控制血糖水平在正常范围内再对于器质性病变较轻者，指导控制血糖水平在正常范围内再妊娠。妊娠。（四）（四）护理措施护理措施1、非孕期、非孕期2、妊娠期、妊娠期（1 1）定期产前检查）定期产前检查 妊娠合并糖尿病孕妇的产前检查次数妊娠合并糖尿病孕妇的产前检查次数和间隔时间视病情轻重而定。和间隔时间视病情轻重而定。妊娠前已患有糖尿病或者已出现血管合并症者应增加妊娠前已患有糖尿病或者已出现血管合并症者应增加产前检查的次数，产前检查的次数，2828周以前每周以前每2 2周周1 1次，次，2828周以后每周周以后每周1 1次，次，必要时住院治疗。必要时住院治疗。（2 2）健康指导）健康指导 讲解疾病相关知识：讲解疾病相关知识：疾病的特点、治疗方法、血糖自我监测、孕妇自身心理调节、疾病的特点、治疗方法、血糖自我监测、孕妇自身心理调节、家庭如何更好地提供支持和帮助等。家庭如何更好地提供支持和帮助等。饮食控制是糖尿病治疗的基础。饮食控制是糖尿病治疗的基础。热量分配热量分配：碳水化合物占：碳水化合物占40%40%50%50%、蛋白质占、蛋白质占20%20%、脂肪占、脂肪占30%30%40%40%；早餐摄入早餐摄入10%10%的热量，午餐和晚餐各摄入的热量，午餐和晚餐各摄入30%30%的热量，餐间点心的热量，餐间点心（3 3次）摄入次）摄入30%30%的热量。的热量。理想的效果是孕妇无饥饿感，血糖也控制在正常水平。理想的效果是孕妇无饥饿感，血糖也控制在正常水平。运动：运动：适当的运动可降低血糖，保持体重适度增长。可选择散步、中速步行等运动，每日至少运动1次，于餐后1小时进行。药物：药物：不能使用磺脲类降糖药，以免药物通过胎盘引起胎儿胰岛素分泌过多，导致胎儿畸形或低血糖死亡。通常应用胰岛素治疗，剂量根据血糖值确定。孕妇不能用孕妇不能用口服降糖药口服降糖药 包括孕妇自数胎动、胎儿电子监护、胎儿成熟度测定、胎盘功能监测等，以防胎儿窘迫甚至胎死宫内。（3 3）胎儿宫内健康状况监测）胎儿宫内健康状况监测3、分娩期、分娩期（1 1）阴道分娩时）阴道分娩时1）产程中应严密监测血糖变化，观察产妇有无低血糖症状，鼓励进食以保证热量和防止低血糖；2）密切监测宫缩、胎心变化，尽量缩短产程，应在12小时内结束分娩，产程16小时易发生酮症酸中毒。3）监测尿糖、血糖、酮体，及时调整胰岛素用量。4)预防感染:严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素。（2 2）手术分娩）手术分娩 当日早晨的胰岛素用量一般仅为平时的一半，根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L（3）分娩时做好新生儿抢救准备，新生儿出生后留脐血检查血糖。新生儿无论体重大小均按早产儿处理。注意保暖、吸氧，尽早口服葡萄糖溶液，早开奶。密切观察新生儿有无低血糖、呼吸窘迫综合征等并发症。4、产褥期、产褥期（1）胰岛素应用产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素仅少数患者仍需胰岛素治疗胰岛素用量至少应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平于产后6周12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者（2）密切观察产妇有无低血糖表现，如出汗、脉搏增快等；（3）保持皮肤和会阴部清洁，注意保暖，防止发生感染；（4）密切观察有无感染发生，如发热、恶露异常、子宫压痛等；（5）无特殊情况应鼓励母乳喂养，以增强新生儿抵抗力；（6）新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。（7）糖尿病产妇娩出的新生儿均应按早产儿护理，新生儿娩出30分钟开始喂服25葡萄糖水。要注意保温、吸氧、早开奶。由于自己及胎儿的健康受到威胁，可能无法完成“确保自己及胎儿安全通过妊娠及分娩过程”的母性任务，糖尿病孕妇多存在焦虑、害怕、低自尊等反应。如妊娠失败、婴儿死亡或生下不健康的新生儿，产妇的心理压力更大。应提供机会与孕妇讨论其面临的问题，鼓励其说出内心感受与担心，协助其澄清错误的观念，鼓励孕妇以积极的方式面对压力、解决问题。5、心理护理、心理护理（1）空腹血糖正常的妊娠期糖尿病患者，产后612月做OGTT检查，若异常，则可能是产前漏诊的糖尿病。GDM患者一半以上会在将来的20年内成为2型糖尿病患者，告知患者定期（一般3年1次）进行尿糖和血糖测定。5、健康教育、健康教育（2）教会病人自我监测血糖的方法以及结果的意义，如遇血糖变化随时复诊。（3）产后注意会阴部清洁，预防感染。观察阴道恶露，有恶露增多、恶露不尽时及时就诊。提供新生儿护理、母乳喂养知识的指导。（五）护理评价（五）护理评价 经过治疗和护理，是否达到：孕妇血糖值维持在正常水平或接近正常水平，体温正常；产妇顺利完成妊娠和分娩的全过程，母婴健康。