糖皮质激素1学习.pptx
n糖皮质激素类药物的作用、用途、不糖皮质激素类药物的作用、用途、不良反应及禁忌症良反应及禁忌症n糖皮质激素类药的给药方法及疗程糖皮质激素类药的给药方法及疗程n了解糖皮质激素类药的种类及来源了解糖皮质激素类药的种类及来源n具备合理应用糖皮质激素类药以及开具备合理应用糖皮质激素类药以及开展用药咨询的能力展用药咨询的能力教学要求第1页/共64页思考题n一位需要服用泼尼松3030毫克天的病人,有三种用法:10:10毫克每日三次,30,30毫克每日晨服,60,60毫克隔日顿服，孰优孰劣，如何评判?n一位需要静脉注射糖皮质激素的病人，用地塞米松8 8毫克，还是甲强龙4040毫克？n每月肌注一次长效糖皮质激素代替每日口服糖皮质激素非常方便，病人感觉也很好，如何评价这种疗法?第2页/共64页主要内容p糖皮质激素的一般知识糖皮质激素的一般知识p糖皮质激素的作用、机制用途糖皮质激素的作用、机制用途p糖皮质激素的不良反应及注意事项糖皮质激素的不良反应及注意事项p糖皮质激素的临床应用原则糖皮质激素的临床应用原则第3页/共64页激素(hormone)的定义n激素是内分泌细胞释放的高效能有机化学物质，经体液传送n对其他细胞或器官的功能起兴奋或抑制的调节作用第4页/共64页激素的分类n按化学性质分类：含氮类、类固醇类n按来源分类：下丘脑、垂体、内分泌靶腺n按部位分类：正位、异位n按功能分类：水盐、物质、生长、生殖n按作用分类：促激素、靶腺激素第5页/共64页第6页/共64页球状带球状带束状带束状带网状带网状带性激素性激素糖皮质激素糖皮质激素氢化可的松等氢化可的松等盐皮质激素盐皮质激素醛固酮等醛固酮等第7页/共64页来源及分类n肾上腺皮质激素来源 肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成C21甾体，属于类固醇激素（甾体激素），包括肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素n糖皮质激素类药物分类及作用天然及人工合成类对机体的影响第8页/共64页第9页/共64页药代动力学n口服给药的吸收速度与其脂溶性程度成正比n注射给药的吸收速度则与其水溶性程度成正比n90%以上的糖皮质激素结合球蛋白和血浆白蛋白结合而无生物活性n仅10%的游离部分具有生物活性n在体内的分布无选择性，但炎性反应部位血流量及血管通透性增加，其药物浓度可高于其他部位第10页/共64页药代动力学药代动力学-n肝脏疾病肝脏疾病 肝脏疾病可影响强的松向强的松龙的转化，肝脏疾病可影响强的松向强的松龙的转化，但同时亦减少它的清除，总的效应是强的松龙浓但同时亦减少它的清除，总的效应是强的松龙浓度增加。度增加。n肾脏疾病肾脏疾病 GCSGCS在慢性肾功能不全的病人中浓度增加在慢性肾功能不全的病人中浓度增加。n老年人老年人 肝脏和肾脏对肝脏和肾脏对GCSGCS的清除与年龄成反比。的清除与年龄成反比。第11页/共64页药代动力学药代动力学-妊娠和哺乳妊娠和哺乳n胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母体胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母体血与脐带血强的松龙浓度之比为血与脐带血强的松龙浓度之比为10:110:1；地塞米松；地塞米松可顺利通过胎盘，母体血与脐带血浓度相似。可顺利通过胎盘，母体血与脐带血浓度相似。n强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低,不到新不到新生儿内源性皮质醇的生儿内源性皮质醇的1/101/10。n孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松第12页/共64页主要内容p糖皮质激素的一般知识糖皮质激素的一般知识p糖皮质激素的作用、机制及用途糖皮质激素的作用、机制及用途p糖皮质激素的不良反应及注意事项糖皮质激素的不良反应及注意事项p糖皮质激素的临床应用原则糖皮质激素的临床应用原则第13页/共64页生理效应：生理效应：影响物质代谢影响物质代谢药理作用：药理作用：抗炎、免疫抑制抗炎、免疫抑制激素激素第14页/共64页糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一n刺激肝脏葡萄糖异生n抑制多种外周组织的葡萄糖利用n刺激肝糖原合成来促进糖原异生n增加肝糖原、肌糖原含量n减慢葡萄糖分解为COCO2 2的氧化过程n减少机体组织对葡萄糖的利用糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用糖代谢糖代谢-糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病-糖皮质激素缺乏时则发生低血糖糖皮质激素缺乏时则发生低血糖第15页/共64页n糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡n长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用蛋白质代谢蛋白质代谢第16页/共64页n糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂肪酸并进入血中产生作用；n因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，使身体内总的脂肪量增多。糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用脂肪代谢脂肪代谢超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，形成满月脸和向心性肥胖。形成满月脸和向心性肥胖。第17页/共64页n皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用，可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用；n皮质醇过多时，大量皮质醇可使1111-羟类固醇脱氢酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾离子丢失；n糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用水和电解质代谢水和电解质代谢第18页/共64页糖皮质激素的治疗作用n 抗炎作用n 免疫抑制作用 n 抗毒素作用n 抗休克作用n 其他作用第19页/共64页 稳定溶酶体膜：蛋白水解酶类释放，炎症反应 稳定肥大细胞膜：组胺等致炎物质释放，炎症 反应 抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞 移行至炎症区 炎症浸润 增强血管对儿茶酚胺的敏感性:血管收缩，渗出抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用第20页/共64页抑制感染性和非感染性炎症反应对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及疤痕形成抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用第21页/共64页 但必须注意的是，炎症反应是机体的一种防御功能，炎症后期的反应也是组织修复的重要过程，故糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御和修复功能，可导致感染扩散和延缓创口愈合。抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用第22页/共64页抗内毒素作用 稳定溶酶体膜减少内源性致热原释放、降 低体温调节中枢对致热原的敏感性 与内毒素主要成分脂多糖结合，阻止其所 致的一系列病理变化第23页/共64页免疫抑制作用 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 破坏淋巴细胞 干扰淋巴细胞的识别能力和阻止免疫活性细胞增殖 大剂量可抑制B B细胞转化为浆细胞 抗体生成 稳定肥大细胞膜 致炎物释放 过敏反应 第24页/共64页 动物实验表明，小剂量激素主要抑制细动物实验表明，小剂量激素主要抑制细胞免疫；大剂量激素可干扰体液免疫，可能与胞免疫；大剂量激素可干扰体液免疫，可能与大剂量激素抑制了大剂量激素抑制了B B细胞转化成浆细胞的过程，细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少有关。近年研究还认为激素可使抗体生成减少有关。近年研究还认为激素可抑制某些与慢性炎症有关的细胞因子（抑制某些与慢性炎症有关的细胞因子（IL-2IL-2，IL-6IL-6和和TNF-TNF-等）的基因表达。等）的基因表达。免疫抑制作用第25页/共64页抗休克作用 扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩 提高血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使 微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成 提高机体对细菌内毒素的耐受力第26页/共64页 超大剂量的激素已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。其作用可能与激素的下列机制有关：稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶的释放，减少心肌抑制因子(myocardial-depressant factor，MDF)的形成，避免或减轻了由MDF引起的心肌收缩力下降、内脏血管收缩和网状内皮细胞吞噬功能降低等病理变化，阻断了休克的恶性循环。抗休克作用抗休克作用第27页/共64页 糖皮质激素有迅速而良好的退热作用，可用于严重中毒性感染如肝炎、伤寒、脑膜炎、急性血吸虫病、败血症及晚期癌症的发热。糖皮质激素的退热作用可能与其能抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放有关。但是在发热诊断末明确前，不可滥用糖皮质激素，以免掩盖症状延误诊断。其他作用第28页/共64页AP=Actived Protein激活蛋白 糖皮质激素的作用机理：基因调控作用机制糖皮质激素的作用机理：基因调控作用机制第29页/共64页糖皮质激素作用机理其他学说n非基因：细胞膜表面受体或细胞膜的物理、化学相互作用，数分钟出现效应n炎症时淋巴细胞增多及相应受体表达增多第30页/共64页糖皮质激素类药的临床应用首选性应用次选性应用末选性应用第31页/共64页主要内容p糖皮质激素的一般知识糖皮质激素的一般知识p糖皮质激素的作用、机制及用途糖皮质激素的作用、机制及用途p糖皮质激素的不良反应及注意事项糖皮质激素的不良反应及注意事项p糖皮质激素的临床应用原则糖皮质激素的临床应用原则第32页/共64页糖皮质激素副作用作用广泛，副作用亦多(双刃剑）n药源性激素增多n撤药综合征n其他不良反应第33页/共64页第34页/共64页第35页/共64页第36页/共64页药源性肾上腺皮质功能亢进 物质代谢和水盐代谢紊乱向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖第37页/共64页撤药综合征n原发疾病复发nHPAHPA轴受抑，肾上腺皮质功能低下：低血压、低血糖、低血钾、低血钠、恶心、呕吐、腹泻、昏迷、高热n乏力、关节痛、肌痛第38页/共64页其他常见副作用浮肿、高血钠、高血压、低血钾、肌无力、浮肿、高血钠、高血压、低血钾、肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合延迟。肌肉萎缩、伤口愈合延迟。高血糖和糖尿病。高血糖和糖尿病。多毛、痤疮、多毛、痤疮、CushingCushing综合症（向心性肥胖综合症（向心性肥胖和体重增加）。和体重增加）。低血钙血磷、骨质疏松及骨折、肱骨及股低血钙血磷、骨质疏松及骨折、肱骨及股骨头缺血性坏死。骨头缺血性坏死。诱发和加重各种感染。诱发和加重各种感染。使病毒性疾病加重。使病毒性疾病加重。抑制胎儿、胚胎和儿童生长发育。抑制胎儿、胚胎和儿童生长发育。致畸（孕妇、哺乳期禁用）致畸（孕妇、哺乳期禁用）第39页/共64页诱发和加重溃疡病及穿孔。诱发和加重溃疡病及穿孔。诱发青光眼、白内障。诱发青光眼、白内障。诱发癫痫。诱发癫痫。停药反应：诱发肾上腺危象。停药反应：诱发肾上腺危象。反跳现象：突然停药或减量过快。反跳现象：突然停药或减量过快。紫癜和易出血倾向。紫癜和易出血倾向。女性月经紊乱。女性月经紊乱。胃肠道症状（恶心、呕吐）。胃肠道症状（恶心、呕吐）。胰腺炎。胰腺炎。良性颅内压升高。良性颅内压升高。其他常见副作用第40页/共64页禁 忌 症绝对禁忌症相对禁忌症现正患严重精神病和癫痫（非AID所至）活动性消化性溃疡新近胃肠吻合术角膜溃疡（非AID所至）抗菌药不能控制的 感染如全身性霉菌感染 糖尿病 严重高血压 结核 精神病史 银屑病第41页/共64页 糖皮质激素类药物体内相互作用主要考虑以下相关因素：不良反应的叠加致溃疡药物：非甾体解热镇痛药致感染药物：免疫抑制剂，疫苗致高血糖药物：噻嗪类利尿药：致精神症状药物：三环类抗抑郁药致水肿药物：蛋白质同化激素其他第42页/共64页联合用药对糖皮质激素代谢的影响GCGC增加清除增加清除%减少清除减少清除%甲泼尼龙甲泼尼龙卡马西平卡马西平苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英利福平利福平(哮喘者激素失效哮喘者激素失效)208208341341478478酮康唑酮康唑三乙酰竹桃霉素三乙酰竹桃霉素红霉素红霉素克拉霉素克拉霉素口服避孕药口服避孕药606050-7050-7050-7050-7050-7050-705050泼尼松龙泼尼松龙利福平利福平抗酸药抗酸药(减少生物利用度减少生物利用度)卡马西平卡马西平苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英414179797676酮康唑酮康唑口服避孕药口服避孕药27275050第43页/共64页主要内容p糖皮质激素的一般知识糖皮质激素的一般知识p糖皮质激素的作用、机制及用途糖皮质激素的作用、机制及用途p糖皮质激素的不良反应及注意事项糖皮质激素的不良反应及注意事项p糖皮质激素的临床应用原则糖皮质激素的临床应用原则第44页/共64页糖皮质激素类药物在临床多种疾病的诊断和治疗应用较广泛不合理使用导致的不良后果 无指征广泛治疗 品种和剂量的错误选择 使用方法及疗程的不合理安排 给患者的健康乃至生命造成重大影响应规范使用及提高临床正确应用的水平 合理给药方案，避免或减少不良反应 保障患者用药安全，提高疗效及降低医药费用 正确掌握治疗原则及合理使用第45页/共64页pWhypWhatpHow糖皮质激素第46页/共64页糖皮质激素使用注意严格掌握适应症，防止滥用。尽量避免长期或大剂量用药。本类药物并没有抗微生物的作用、使用过程中要加用抗生素。长期使用时要使用促皮质素。儿童、妊妇尽量不用。病毒性疾病尽量不用，特殊情况要慎重。第47页/共64页糖皮质激素类药物使用注意从足量开始逐渐减量长期用药应寻找最适合的最小维持量出现反跳现象应及时处理密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应使用肾上腺盐皮质激素类药物也应注意适应症、严格掌握剂量及疗程。第48页/共64页激素类药物临床应用的基本原则n应用生理剂量作为替代治疗时，无明显不良反应。n 应用药理剂量时，不良反应多与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。n 应注意药理剂量的不良反应第49页/共64页 第50页/共64页选用何种糖皮质激素n短效糖皮质激素(可的松):):对HPAHPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗n中效糖皮质激素(泼尼松):):适合自身免疫性疾病的治疗n长效糖皮质激素(地塞米松):):作用强,对HPAHPA影响大,适合短期应用第51页/共64页如何口服泼尼松?p夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生8 8时的高峰p每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPAHPA轴第52页/共64页给药方法n短期给药(疗程短于2 2周):):可以3 3次/日n长期给药:大剂量 2 2周内3 3次/日,以后改顿服n小剂量不应3 3次/日给药n隔日顿服:将两日激素合一起顿服,对HPAHPA轴影响小,但疗效差,不适合初期治疗第53页/共64页选择合适的给药方案n持续大剂量方案n大剂量冲击治疗n持续小剂量疗法n隔日疗法n局部给药甲强龙8001000mg,3-5天用于血管炎及SLE威胁生命的并发症安全,不抑制HPA轴,不产生骨质疏松,可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死最小的有效剂量不详320mg-100mg-1000mg副作用小,对生长抑制及HPA轴抑制小,库兴氏面容发生率低,对骨质疏松的发生率无影响一般在疾病控制后选用没有单日给药疗效好强的松45mg/d 1w强的松7.5-10mg/d第54页/共64页糖皮质激素减量指征n病情已控制n对糖皮质激素治疗无反应n出现严重毒副作用n出现机会菌感染不能控制第55页/共64页糖皮质激素减量原则n疗程 1030mg 5-10mg/w20mg 2.5-5mg/2-4w10mg 1mg/w第56页/共64页思考题n一位需要服用泼尼松3030毫克天的病人,有三种用法:10:10毫克每日三次,30,30毫克每日晨服,60,60毫克隔日顿服，孰优孰劣，如何评判?n一位需要静脉注射糖皮质激素的病人，用地塞米松8 8毫克，还是甲强龙4040毫克？n每月肌注一次长效糖皮质激素代替每日口服糖皮质激素非常方便，病人感觉也很好，如何评价这种疗法?第57页/共64页糖皮质激素的作用副作用副作用药理作用药理作用第58页/共64页糖皮质激素是双刃剑n糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；n临床上应用最多的药物之一；n正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致副作用；n目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。第59页/共64页 特殊人群的激素应用问题n儿童原则上不用激素、但高热病人、危及生命的病人儿童原则上不用激素、但高热病人、危及生命的病人应酌情使用（如过敏性休克、大疱性表皮松解症、天应酌情使用（如过敏性休克、大疱性表皮松解症、天疱疮等）。用激素要权衡利弊。疱疮等）。用激素要权衡利弊。n老年人伴糖尿病、高血压、骨质疏松、心血管病变的老年人伴糖尿病、高血压、骨质疏松、心血管病变的病人在非用激素不可的情况下一定要联合其它抗高血病人在非用激素不可的情况下一定要联合其它抗高血压药、胰岛素、补钙、补磷等治疗手段、并使用水钠压药、胰岛素、补钙、补磷等治疗手段、并使用水钠潴留较少的激素。潴留较少的激素。n孕妇和哺乳期妇女不用激素、但危及病人生命时可考孕妇和哺乳期妇女不用激素、但危及病人生命时可考虑中止妊娠并加用激素。虑中止妊娠并加用激素。n有活动性结核或其他传染病者要用激素时一定要加用有活动性结核或其他传染病者要用激素时一定要加用抗结核药或抗生素。抗结核药或抗生素。n精神病病人和癫痫病人不用激素、但重症病人需抢救精神病病人和癫痫病人不用激素、但重症病人需抢救时可以使用冲击疗法。时可以使用冲击疗法。第60页/共64页使用糖皮质激素应注意以下事项患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素钙剂和维生素D D，以防止骨质疏松的发生。，以防止骨质疏松的发生。服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病。固醇性糖尿病。糖皮质激素的给药时间应定在早晨糖皮质激素的给药时间应定在早晨8 8时和下午时和下午4 4时，以尽时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物。粘膜药物。第61页/共64页 善用激素！善用激素！第62页/共64页第63页/共64页感谢您的观看！第64页/共64页
