山西医科大学一医院牛凡.pptx

山西医科大学一医院牛凡山西医科大学一医院牛凡心房颤动（房颤）是常见的心律失常，随心房颤动（房颤）是常见的心律失常，随心房颤动（房颤）是常见的心律失常，随心房颤动（房颤）是常见的心律失常，随年龄增加，房颤发生率明显增加年龄增加，房颤发生率明显增加年龄增加，房颤发生率明显增加年龄增加，房颤发生率明显增加房颤在我国有着庞大的患者群，估计房颤房颤在我国有着庞大的患者群，估计房颤房颤在我国有着庞大的患者群，估计房颤房颤在我国有着庞大的患者群，估计房颤患者每年约患者每年约患者每年约患者每年约800800800800万万万万 研 究 背 景第1页/共49页房颤常见于器质性心脏病患者，无器质性房颤常见于器质性心脏病患者，无器质性房颤常见于器质性心脏病患者，无器质性房颤常见于器质性心脏病患者，无器质性心脏病房颤患者占心脏病房颤患者占心脏病房颤患者占心脏病房颤患者占5 5 5 515151515既往认为房颤是一个良性的心律失常过程，既往认为房颤是一个良性的心律失常过程，既往认为房颤是一个良性的心律失常过程，既往认为房颤是一个良性的心律失常过程，对患者的健康与寿命的影响是迁延而缓对患者的健康与寿命的影响是迁延而缓对患者的健康与寿命的影响是迁延而缓对患者的健康与寿命的影响是迁延而缓慢的慢的慢的慢的研 究 背 景第2页/共49页近年，对房颤的认识发生了重大改变，房近年，对房颤的认识发生了重大改变，房近年，对房颤的认识发生了重大改变，房近年，对房颤的认识发生了重大改变，房颤可引起心脏结构和心功能变化，使血液颤可引起心脏结构和心功能变化，使血液颤可引起心脏结构和心功能变化，使血液颤可引起心脏结构和心功能变化，使血液动力学状态恶化，影响生活质量，危及生动力学状态恶化，影响生活质量，危及生动力学状态恶化，影响生活质量，危及生动力学状态恶化，影响生活质量，危及生命命命命房颤的主要危害是增加血栓栓塞的发生，房颤的主要危害是增加血栓栓塞的发生，房颤的主要危害是增加血栓栓塞的发生，房颤的主要危害是增加血栓栓塞的发生，脑梗塞发生率明显高于窦性心律脑梗塞发生率明显高于窦性心律脑梗塞发生率明显高于窦性心律脑梗塞发生率明显高于窦性心律研 究 背 景第3页/共49页房颤的防治作为一个难题就更加突出地显房颤的防治作为一个难题就更加突出地显房颤的防治作为一个难题就更加突出地显房颤的防治作为一个难题就更加突出地显现出来，成为国内外研究热点现出来，成为国内外研究热点现出来，成为国内外研究热点现出来，成为国内外研究热点长期以来，关于房颤的发病机制已经进行长期以来，关于房颤的发病机制已经进行长期以来，关于房颤的发病机制已经进行长期以来，关于房颤的发病机制已经进行了大量的研究，但是至今仍未完全阐明了大量的研究，但是至今仍未完全阐明了大量的研究，但是至今仍未完全阐明了大量的研究，但是至今仍未完全阐明研 究 背 景第4页/共49页不管是房颤的多发子波折返学说或者是房不管是房颤的多发子波折返学说或者是房不管是房颤的多发子波折返学说或者是房不管是房颤的多发子波折返学说或者是房颤的局灶学说，均不能完全解释房颤的所颤的局灶学说，均不能完全解释房颤的所颤的局灶学说，均不能完全解释房颤的所颤的局灶学说，均不能完全解释房颤的所有电生理现象有电生理现象有电生理现象有电生理现象研 究 背 景第5页/共49页单灶起源和多源折返都参与房颤的形成，单灶起源和多源折返都参与房颤的形成，单灶起源和多源折返都参与房颤的形成，单灶起源和多源折返都参与房颤的形成，前者在阵发性房颤中可能更为重要前者在阵发性房颤中可能更为重要前者在阵发性房颤中可能更为重要前者在阵发性房颤中可能更为重要现多数学者认为，心房内结构尤其是某现多数学者认为，心房内结构尤其是某现多数学者认为，心房内结构尤其是某现多数学者认为，心房内结构尤其是某些特殊结构在房颤发生与维持机制中起些特殊结构在房颤发生与维持机制中起些特殊结构在房颤发生与维持机制中起些特殊结构在房颤发生与维持机制中起着重要作用着重要作用着重要作用着重要作用研 究 背 景第6页/共49页19161916年年年年Bachman Bachman 博士研究证实博士研究证实博士研究证实博士研究证实Bachman Bachman 束（束（束（束（Bachmans BundleBachmans Bundle，BBBB）是右房至）是右房至）是右房至）是右房至左房的电传导通道左房的电传导通道左房的电传导通道左房的电传导通道直到直到直到直到19961996年才有文献涉及对年才有文献涉及对年才有文献涉及对年才有文献涉及对BBBB是否为房是否为房是否为房是否为房颤折返环的研究，而对经心内膜消融颤折返环的研究，而对经心内膜消融颤折返环的研究，而对经心内膜消融颤折返环的研究，而对经心内膜消融BBBB治疗房颤治疗房颤治疗房颤治疗房颤 ，目前尚未见报道，目前尚未见报道，目前尚未见报道，目前尚未见报道研 究 背 景第7页/共49页本课题从两部分阐明犬本课题从两部分阐明犬本课题从两部分阐明犬本课题从两部分阐明犬BBBB与房颤的与房颤的与房颤的与房颤的关系，及其消融方法关系，及其消融方法关系，及其消融方法关系，及其消融方法争取解决在解剖标志定位和经心内膜争取解决在解剖标志定位和经心内膜争取解决在解剖标志定位和经心内膜争取解决在解剖标志定位和经心内膜电极导管标测双重指导下寻找消融电极导管标测双重指导下寻找消融电极导管标测双重指导下寻找消融电极导管标测双重指导下寻找消融BBBB的关键点的关键点的关键点的关键点研 究 背 景第8页/共49页经心内膜和心外膜途径对经心内膜和心外膜途径对BB进行标测和干预进行标测和干预第一部分第一部分第9页/共49页材料和方法材料和方法第10页/共49页仪器和试剂仪器和试剂GY-6168BGY-6168B型型1616道电生理记录仪道电生理记录仪CG-99ACG-99A电生理检查刺激仪电生理检查刺激仪自制钩状电极导管自制钩状电极导管无水乙醇无水乙醇第11页/共49页实验动物准备实验动物准备实验动物准备实验动物准备l l健康杂种犬健康杂种犬健康杂种犬健康杂种犬6 6只，体重在只，体重在只，体重在只，体重在1520kg1520kgl l氯胺酮（氯胺酮（氯胺酮（氯胺酮（20mg/kg20mg/kg）肌肉注射作）肌肉注射作）肌肉注射作）肌肉注射作全身麻醉，行气管插管，呼吸机全身麻醉，行气管插管，呼吸机全身麻醉，行气管插管，呼吸机全身麻醉，行气管插管，呼吸机机械支持通气机械支持通气机械支持通气机械支持通气l l经第经第经第经第4 4肋间行侧胸开口，暴露心脏肋间行侧胸开口，暴露心脏肋间行侧胸开口，暴露心脏肋间行侧胸开口，暴露心脏实验方法实验方法第12页/共49页BB心内膜、心外膜联合标测心内膜、心外膜联合标测l l心外膜标测电极定位：自制电极分心外膜标测电极定位：自制电极分心外膜标测电极定位：自制电极分心外膜标测电极定位：自制电极分别夹于右心耳及左心耳处，进行心别夹于右心耳及左心耳处，进行心别夹于右心耳及左心耳处，进行心别夹于右心耳及左心耳处，进行心外膜标测外膜标测外膜标测外膜标测l l心内膜标测电极定位：行股静脉穿心内膜标测电极定位：行股静脉穿心内膜标测电极定位：行股静脉穿心内膜标测电极定位：行股静脉穿刺插入电极导管至高位右房，旋转刺插入电极导管至高位右房，旋转刺插入电极导管至高位右房，旋转刺插入电极导管至高位右房，旋转导管使其尖端指向房间隔。并和心导管使其尖端指向房间隔。并和心导管使其尖端指向房间隔。并和心导管使其尖端指向房间隔。并和心外膜电极相对应外膜电极相对应外膜电极相对应外膜电极相对应实验方法实验方法第13页/共49页实验方法实验方法犬BB消融部位解剖图第14页/共49页电生理检查电生理检查l l在左右上肺静脉及左、右心耳采用在左右上肺静脉及左、右心耳采用在左右上肺静脉及左、右心耳采用在左右上肺静脉及左、右心耳采用S1S2S1S2、S1S1S1S1及及及及burstburst刺激，每次刺刺激，每次刺刺激，每次刺刺激，每次刺激间隔激间隔激间隔激间隔 3min3minl l诱发房颤：指固定窗口内至少诱发诱发房颤：指固定窗口内至少诱发诱发房颤：指固定窗口内至少诱发诱发房颤：指固定窗口内至少诱发房颤房颤房颤房颤 3 3次或次或次或次或3 3次以上，持续次以上，持续次以上，持续次以上，持续3s3s或或或或3s3s以以以以上上上上l l不能诱发房颤：所有刺激周长均不不能诱发房颤：所有刺激周长均不不能诱发房颤：所有刺激周长均不不能诱发房颤：所有刺激周长均不能诱发房颤，至少重复能诱发房颤，至少重复能诱发房颤，至少重复能诱发房颤，至少重复3 3次次次次实验方法实验方法第15页/共49页干预干预干预干预l l在上腔静脉和主动脉根部之间，左右心在上腔静脉和主动脉根部之间，左右心在上腔静脉和主动脉根部之间，左右心在上腔静脉和主动脉根部之间，左右心耳中点处，注射无水乙醇，初始剂量为耳中点处，注射无水乙醇，初始剂量为耳中点处，注射无水乙醇，初始剂量为耳中点处，注射无水乙醇，初始剂量为1ml1ml，直到，直到，直到，直到BBBB电位消失电位消失电位消失电位消失l l在干预后重复上述方案在干预后重复上述方案在干预后重复上述方案在干预后重复上述方案实验方法实验方法第16页/共49页结结 果果第17页/共49页干预前后干预前后BB电位的变化电位的变化6 6只犬在心外膜和心内膜只犬在心外膜和心内膜只犬在心外膜和心内膜只犬在心外膜和心内膜BBBB走行处均可记走行处均可记走行处均可记走行处均可记录到录到录到录到BBBB电位，无水乙醇消融电位，无水乙醇消融电位，无水乙醇消融电位，无水乙醇消融BBBB后，心内后，心内后，心内后，心内外膜标测到的外膜标测到的外膜标测到的外膜标测到的BBBB电位消失电位消失电位消失电位消失第18页/共49页 图图1 犬犬Bachmann束消融前束消融前BB的电位的电位第19页/共49页 图图2 犬犬Bachmann束消融后束消融后BB电位变化电位变化第20页/共49页 心外膜心外膜心外膜心外膜BBBB电位消失的同时，随着无水电位消失的同时，随着无水电位消失的同时，随着无水电位消失的同时，随着无水乙醇剂量增加，心外膜电位呈现右房电乙醇剂量增加，心外膜电位呈现右房电乙醇剂量增加，心外膜电位呈现右房电乙醇剂量增加，心外膜电位呈现右房电位和左房电位逐渐分离动态过程位和左房电位逐渐分离动态过程位和左房电位逐渐分离动态过程位和左房电位逐渐分离动态过程干预前后干预前后BB电位的变化电位的变化第21页/共49页图图3 犬犬Bachmanns Bundle消融后心外膜电位消融后心外膜电位呈右房、左房电位分离呈右房、左房电位分离第22页/共49页干预干预BB对房颤诱发率的影响对房颤诱发率的影响无水乙醇消融无水乙醇消融无水乙醇消融无水乙醇消融BBBB前，前，前，前，6 6只犬在左右上肺只犬在左右上肺只犬在左右上肺只犬在左右上肺静脉均可诱发出房颤静脉均可诱发出房颤静脉均可诱发出房颤静脉均可诱发出房颤无水乙醇消融无水乙醇消融无水乙醇消融无水乙醇消融BBBB后，后，后，后，6 6只犬在左右上肺只犬在左右上肺只犬在左右上肺只犬在左右上肺静脉均不能诱发出房颤静脉均不能诱发出房颤静脉均不能诱发出房颤静脉均不能诱发出房颤第23页/共49页经心内膜导管射频消融经心内膜导管射频消融Bachmann束对犬心房颤动发生与维持的影响束对犬心房颤动发生与维持的影响第二部分第二部分第24页/共49页材料和方法材料和方法第25页/共49页GY-6168BGY-6168B型型型型1616道电生理记录仪道电生理记录仪道电生理记录仪道电生理记录仪CG-99ACG-99A电生理检查刺激仪电生理检查刺激仪电生理检查刺激仪电生理检查刺激仪温控射频消融仪温控射频消融仪温控射频消融仪温控射频消融仪GY-8100GY-8100BARDBARD公司温控大头导管公司温控大头导管公司温控大头导管公司温控大头导管仪仪 器器第26页/共49页实验动物准备实验动物准备健康杂种犬健康杂种犬6只，体重只，体重1520kg氯胺酮（氯胺酮（20mg/kg）肌肉注射作）肌肉注射作全身麻醉，麻醉满意后开始电全身麻醉，麻醉满意后开始电生理检查生理检查第27页/共49页BB心内膜标测电极定位心内膜标测电极定位l l行股静脉穿刺插入温控大头导管至高位右房，行股静脉穿刺插入温控大头导管至高位右房，行股静脉穿刺插入温控大头导管至高位右房，行股静脉穿刺插入温控大头导管至高位右房，大头导管尖端指向房间隔，既为大头导管尖端指向房间隔，既为大头导管尖端指向房间隔，既为大头导管尖端指向房间隔，既为BBBB走行部位，走行部位，走行部位，走行部位，记录出最佳记录出最佳记录出最佳记录出最佳BBBB电位电位电位电位实验方法实验方法第28页/共49页电生理检查电生理检查电生理检查电生理检查 l l在高位右房采用在高位右房采用在高位右房采用在高位右房采用S1S2S1S2、S1S1S1S1和快速和快速和快速和快速burstburst刺激，诱发刺激，诱发刺激，诱发刺激，诱发房颤，如诱发不出房颤，异丙肾上腺素快速静脉点滴，房颤，如诱发不出房颤，异丙肾上腺素快速静脉点滴，房颤，如诱发不出房颤，异丙肾上腺素快速静脉点滴，房颤，如诱发不出房颤，异丙肾上腺素快速静脉点滴，将心率提高将心率提高将心率提高将心率提高2025%2025%，再行上述方案刺激直至诱发出，再行上述方案刺激直至诱发出，再行上述方案刺激直至诱发出，再行上述方案刺激直至诱发出房颤房颤房颤房颤l l诱发房颤、不能诱发房颤同实验第一部分诱发房颤、不能诱发房颤同实验第一部分诱发房颤、不能诱发房颤同实验第一部分诱发房颤、不能诱发房颤同实验第一部分实验方法实验方法第29页/共49页RFCA BB RFCA BB l l采用温控大头导管至高位右房，精细标测采用温控大头导管至高位右房，精细标测采用温控大头导管至高位右房，精细标测采用温控大头导管至高位右房，精细标测出出出出BBBB电位电位电位电位l l射频能量射频能量射频能量射频能量30W30W，温度，温度，温度，温度5050，放电，放电，放电，放电120s120s，间，间，间，间隔隔隔隔3-5min3-5min，阻抗，阻抗，阻抗，阻抗8012080120 ，至，至，至，至BBBB电位消失电位消失电位消失电位消失实验方法实验方法第30页/共49页结结 果果第31页/共49页RFCA BB后后BB电位的变电位的变化化6只犬在心内膜只犬在心内膜BB走行处均可记走行处均可记录到录到BB电位，电位，RFCA BB后，后，BB电位全部消失电位全部消失BB电位消失发生在温度电位消失发生在温度55，能，能量量30W，时间，时间120s，RFCA3次以次以后后第32页/共49页图图图图1 1 犬犬犬犬Bachmanns BundleBachmanns Bundle消融前电位变化消融前电位变化消融前电位变化消融前电位变化第33页/共49页图图图图2 2 犬犬犬犬Bachmanns BundleBachmanns Bundle消融后电位变化消融后电位变化消融后电位变化消融后电位变化第34页/共49页图图图图3 3 射频消融犬射频消融犬射频消融犬射频消融犬Bachmanns Bundle XBachmanns Bundle X线影像线影像线影像线影像第35页/共49页RFCA BB对房颤诱发率对房颤诱发率的影响的影响RFCABBRFCABB前，前，前，前，6 6只犬在高位右房均可诱发出持续性只犬在高位右房均可诱发出持续性只犬在高位右房均可诱发出持续性只犬在高位右房均可诱发出持续性房颤房颤房颤房颤RFCA BBRFCA BB后，后，后，后，6 6只犬在高位右房均不能诱发出持续只犬在高位右房均不能诱发出持续只犬在高位右房均不能诱发出持续只犬在高位右房均不能诱发出持续性房颤性房颤性房颤性房颤RFCA BBRFCA BB后房颤诱发窗口由后房颤诱发窗口由后房颤诱发窗口由后房颤诱发窗口由3-43-4个减少至个减少至个减少至个减少至1 1个，仅个，仅个，仅个，仅持续持续持续持续3535个心动周期个心动周期个心动周期个心动周期RFCARFCA后右房后右房后右房后右房ERPERP较较较较RFCARFCA前前前前ERPERP明显延长明显延长明显延长明显延长第36页/共49页讨讨 论论房颤的导管消融即将成为临床电生房颤的导管消融即将成为临床电生理医师最主要的日常工作，这是一理医师最主要的日常工作，这是一个即将在近期实现的明确无疑的方个即将在近期实现的明确无疑的方向向目前存在的一个突出问题是，最佳目前存在的一个突出问题是，最佳的或者个体化的消融策略仍不清楚，的或者个体化的消融策略仍不清楚，仅仅“主流主流”的消融策略就至少有的消融策略就至少有4种种第37页/共49页肺静脉节段性消融肺静脉节段性消融第38页/共49页CARTOCARTO指导下的环肺静脉左房隔离术指导下的环肺静脉左房隔离术指导下的环肺静脉左房隔离术指导下的环肺静脉左房隔离术 第39页/共49页环肺静脉左房线性消融环肺静脉左房线性消融第40页/共49页心腔内超声指导的肺静脉前庭隔离术心腔内超声指导的肺静脉前庭隔离术心腔内超声指导的肺静脉前庭隔离术心腔内超声指导的肺静脉前庭隔离术第41页/共49页房颤射频消融都为探索阶段，提房颤射频消融都为探索阶段，提出房颤的混沌现象，房颤治疗是出房颤的混沌现象，房颤治疗是否也可提出混沌治疗否也可提出混沌治疗 现阶段房颤射频消融治疗主攻方现阶段房颤射频消融治疗主攻方向似乎全都集中在左房进行肺静向似乎全都集中在左房进行肺静脉隔离脉隔离讨讨 论论第42页/共49页 有学者发现，右房的上腔静脉，界嵴、冠有学者发现，右房的上腔静脉，界嵴、冠有学者发现，右房的上腔静脉，界嵴、冠有学者发现，右房的上腔静脉，界嵴、冠状静脉窦和状静脉窦和状静脉窦和状静脉窦和BBBB消融后也可以消除房颤消融后也可以消除房颤消融后也可以消除房颤消融后也可以消除房颤 RFCARFCA治疗房颤，应该是操作时间短，技术治疗房颤，应该是操作时间短，技术治疗房颤，应该是操作时间短，技术治疗房颤，应该是操作时间短，技术不复杂，并发症少，成功率高的术式不复杂，并发症少，成功率高的术式不复杂，并发症少，成功率高的术式不复杂，并发症少，成功率高的术式讨讨 论论第43页/共49页把右房把右房BB作为一点，象作为一点，象pappone一样到高位右房，直接消融一样到高位右房，直接消融BB，这一术式可以起到右房这一术式可以起到右房ERP延长，延长，打断了房颤折返环的完整性打断了房颤折返环的完整性消融消融BB如能应用于临床，房颤的如能应用于临床，房颤的射频消融可成为快捷、损伤小、射频消融可成为快捷、损伤小、技术简单、易于推广的一种术式技术简单、易于推广的一种术式讨讨 论论第44页/共49页本研究首次证实了本研究首次证实了BB在犬快速心在犬快速心房刺激诱发房颤发生与维持中起房刺激诱发房颤发生与维持中起着较为重要作用着较为重要作用心外膜消融心外膜消融BBBB的关键部位是在上的关键部位是在上腔静脉和主动脉根部之间，左右腔静脉和主动脉根部之间，左右心耳中点处，消融终点是心内膜心耳中点处，消融终点是心内膜BBBB电位消失，心外膜电位消失，心外膜BBBB电位消失电位消失及右房、左房电位分离及右房、左房电位分离结结 论论第45页/共49页经导管心内膜经导管心内膜经导管心内膜经导管心内膜RFCA BBRFCA BBRFCA BBRFCA BB关键部位是在高关键部位是在高关键部位是在高关键部位是在高位右房，指向房间隔处位右房，指向房间隔处位右房，指向房间隔处位右房，指向房间隔处结结 论论第46页/共49页 RFCA BBRFCA BB后，右房后，右房后，右房后，右房ERPERP延长，房颤的折返延长，房颤的折返延长，房颤的折返延长，房颤的折返环路增大，打断了房颤折返环的完整性，环路增大，打断了房颤折返环的完整性，环路增大，打断了房颤折返环的完整性，环路增大，打断了房颤折返环的完整性，也就打断了房颤连缀现象，使房颤不能维也就打断了房颤连缀现象，使房颤不能维也就打断了房颤连缀现象，使房颤不能维也就打断了房颤连缀现象，使房颤不能维持持持持 RFCARFCARFCARFCA终点是终点是终点是终点是BBBBBBBB电位消失电位消失电位消失电位消失结结 论论第47页/共49页谢谢 谢谢第48页/共49页感谢您的观看。感谢您的观看。第49页/共49页