危重症病人的抢救幻灯片.ppt

危重症病人的抢救第1页，共44页，编辑于2022年，星期五危重病人的定义危重病人的定义u生理功能处于不稳定的病人，体内重要器官功能任何微小改变，既可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死亡。如：脑出血昏迷的病人、肝硬化消化道大出血的病人、心梗病人、慢阻肺呼衰的病人等。第2页，共44页，编辑于2022年，星期五u手忙脚乱，不知所措，不去评估病人意识状态、呼吸及脉搏并及时启动急救系統，没有根据情况采取紧急抢救措施，等医师到来才开始.抢救现场：所有人都在忙，所抢救现场：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么有人都不知在忙什么！第3页，共44页，编辑于2022年，星期五抢救现场：所有人都在忙，所有抢救现场：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么人都不知在忙什么！u急救开始沒有检查颈动脉，太依赖机器即先装上心电监护确定病人沒有心跳才开始CPR，或等着找静脉管路.u急救時没有分工合作，一拥而上，多人重复做同样的事情.第4页，共44页，编辑于2022年，星期五时间就是生命时间就是生命早起动早起动u早评估病情、早呼救、早到达早评估病情、早呼救、早到达u心搏骤停的严重后果以秒计算心搏骤停的严重后果以秒计算u60秒秒自主呼吸逐渐停止自主呼吸逐渐停止u6分钟分钟开始出现脑细胞死亡开始出现脑细胞死亡u心肺复苏的心肺复苏的“黄金黄金6分钟分钟”u抢救原则：分秒必争，就地抢救抢救原则：分秒必争，就地抢救第5页，共44页，编辑于2022年，星期五第6页，共44页，编辑于2022年，星期五抢救站位图抢救站位图护士甲护士甲医生医生护士乙护士乙第7页，共44页，编辑于2022年，星期五u1.了解病人的病情，知道现在工作区域内发生了什么事情，知道自己该做什么u2.熟悉抢救物品，仪器及药物存放的位置，必须心中有数，保证仪器和药物及时应用.抢救病人时对护士的要求抢救病人时对护士的要求第8页，共44页，编辑于2022年，星期五u3.抢救病人时护士要沉着，冷静，准确，头脑清楚，反应敏捷。u4.发现病人出现异常情况，在第一时间通知医生。心跳呼吸骤停时，不许离开病人心跳呼吸骤停时，不许离开病人，一边采取急救措施一边呼叫。u5.维持抢救现场秩序（病房，抢救现场绝对不要留家属！）抢救病人时对护士的要求抢救病人时对护士的要求第9页，共44页，编辑于2022年，星期五抢救病人时对护士的要求抢救病人时对护士的要求u6.保证吸氧管路畅通u7.建立静脉通路，保证用药途径畅通u8.迅速，准确地执行“有效”医嘱u9.积极配合医生进行各种抢救操作u10.及时准确详细地记护理记录第10页，共44页，编辑于2022年，星期五医生与护士的共识与思路u大家熟练操作流程u思路一致做法一致u医生为核心指导u护士为主动工作者第11页，共44页，编辑于2022年，星期五抢救理念抢救理念u评估：危及病人生命是什么？就先做什么u什么事不马上做，病人立即会死亡就先做抢救路径：抢救路径：气道气道动力动力通路通路第12页，共44页，编辑于2022年，星期五一、气道u气道抢救-最突显专业技术水平清理气道打开气道建立气道第13页，共44页，编辑于2022年，星期五清理气道清理气道u头偏一侧徒手清理u用负压（电动中心）吸引，压力成人0.02-0.04mpa,小儿0.01-0.02mpa清理口鼻咽分泌物和异物u必要时在支纤镜下清理气道分泌物和异物第14页，共44页，编辑于2022年，星期五打开气道u仰头抬颌（颏）法：最常用急救者一手放在病人额上，手掌向后施力使头后仰，一手将颌（颏）部抬起注意手指不要压向颌下软组织深处，以免阻塞气道第15页，共44页，编辑于2022年，星期五打开气道u双手托颌法：怀疑有颈部损伤病人首选急救者双肘部放在病人仰卧的地面或床上，用双手托起下颌使头后仰，使下颌前移，注意勿用力过度第16页，共44页，编辑于2022年，星期五建立气道u吸氧：中流量或大流量u给予人工通气导管u面罩加压吸氧或面罩呼吸机通气u配合气管插管或气管切开呼吸机辅助通气第17页，共44页，编辑于2022年，星期五二、动力u胸外心脏按压u心脏泵胸外按压u多功能监护u除颤第18页，共44页，编辑于2022年，星期五三、通路迅速建立条以上有效的静脉通路u遵医嘱抽血,静脉用药u配合医生行深静脉穿刺第19页，共44页，编辑于2022年，星期五u静脉选择：上肢静脉优于下肢静脉u原因：1、上肢静脉有较健全静脉瓣，按压时可有效驱动静脉回心脏；2、上肢静脉离心脏较近，血液直接流入上腔静脉后直接汇入右心房。三、通路第20页，共44页，编辑于2022年，星期五抢救期间首选的液体抢救期间首选的液体uu一般心脏骤停的病人首选用一般心脏骤停的病人首选用一般心脏骤停的病人首选用一般心脏骤停的病人首选用生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水维持通路。维持通路。维持通路。维持通路。CPR期间尽量期间尽量不首选葡萄糖。不首选葡萄糖。（1）缺氧）缺氧乳酸升高乳酸升高加重组织酸中毒。加重组织酸中毒。（2）应激状态下可有）应激状态下可有“胰岛抵抗胰岛抵抗”反应。反应。（3）对脑保护可能有不良作用。）对脑保护可能有不良作用。（4）可致一过性高血糖并增加肝、肺负担。）可致一过性高血糖并增加肝、肺负担。第21页，共44页，编辑于2022年，星期五关于心肺复苏用药的问题：关于心肺复苏用药的问题：旧心三联、新心三联、呼三联是否旧心三联、新心三联、呼三联是否建议使用、怎么使用的问题？建议使用、怎么使用的问题？第22页，共44页，编辑于2022年，星期五CPR用药用药uu旧心三联：肾上腺素、去甲肾上腺素、旧心三联：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素异丙肾上腺素u新心三联：肾上腺素、阿托品、利多卡新心三联：肾上腺素、阿托品、利多卡因因已经废用已经废用第23页，共44页，编辑于2022年，星期五废用原因废用原因异丙肾异丙肾作用作用可增加室颤频率及振幅，冠状可增加室颤频率及振幅，冠状A A灌灌注压注压加重心肌缺血，加重心肌缺血，所以撤除。所以撤除。去甲肾去甲肾、作用作用收缩外周血管收缩外周血管 静脉推注可引静脉推注可引起严重血管痉挛起严重血管痉挛加重器官缺血加重器官缺血甚至心肌坏死。甚至心肌坏死。阿托品：心肌缺血或心梗时不用（阿托品：心肌缺血或心梗时不用（增加心肌耗氧。增加心肌耗氧。利多卡因：仍可用于室颤和室速；但建议不用于急利多卡因：仍可用于室颤和室速；但建议不用于急性心梗后的室性心律失常和预防；性心梗后的室性心律失常和预防；且可导致心脏停且可导致心脏停博。博。第24页，共44页，编辑于2022年，星期五呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂使用u呼三联：可拉明0.375g，洛贝林3mg，回苏灵8mg对于呼吸心跳停止者，应用呼吸兴奋对于呼吸心跳停止者，应用呼吸兴奋剂无益。剂无益。只有在自主呼吸功能恢复后，只有在自主呼吸功能恢复后，为提高呼吸中枢兴奋性，才可以应用。为提高呼吸中枢兴奋性，才可以应用。第25页，共44页，编辑于2022年，星期五复苏时第一线药物的应用复苏时第一线药物的应用u肾上腺素肾上腺素u血管加压素血管加压素u胺碘酮胺碘酮u碳酸氢钠碳酸氢钠u阿托品阿托品第26页，共44页，编辑于2022年，星期五肾上腺素肾上腺素uu肾上腺素肾上腺素(Epinephrine,Adrenaline)uu*冠脉和脑血流冠脉和脑血流冠脉和脑血流冠脉和脑血流*收缩压和舒张压收缩压和舒张压收缩压和舒张压收缩压和舒张压*心肌收缩长度心肌收缩长度心肌收缩长度心肌收缩长度*心肌电活动心肌电活动心肌电活动心肌电活动*心肌需氧心肌需氧心肌需氧心肌需氧*使细颤转为粗颤使细颤转为粗颤使细颤转为粗颤使细颤转为粗颤*自律性主要心血管作用自律性主要心血管作用自律性主要心血管作用自律性主要心血管作用(和和和和 肾上腺能激动剂肾上腺能激动剂肾上腺能激动剂肾上腺能激动剂)*全身血管阻力全身血管阻力全身血管阻力全身血管阻力第27页，共44页，编辑于2022年，星期五肾上腺素肾上腺素u多年来，用于心肺复苏的药物变化较多。到目前为止，可以说只有肾上腺素仍是首选药u为肾上腺能受体和受体的兴奋剂，因为它1有助于增加心肌和脑组织的血流量，2可以改变细的室性颤动为粗的室性颤动，以利电除颤。无论是室性颤动，心室停搏或心电-机械分离，均适用第28页，共44页，编辑于2022年，星期五肾上腺素剂量肾上腺素剂量uu心搏骤停心搏骤停心搏骤停心搏骤停剂量：剂量：剂量：剂量：1 1常规剂量常规剂量常规剂量常规剂量:1mg1mg静推静推静推静推,无效每无效每无效每无效每3 35 5分重复分重复分重复分重复同时可1mg+250ml生理盐水(NS)或低分子右旋糖苷(D5W)，静点由1ug/min增至34ug/min。2 2不推荐常规使用大剂量不推荐常规使用大剂量不推荐常规使用大剂量不推荐常规使用大剂量(大剂量肾上腺素可提高复大剂量肾上腺素可提高复大剂量肾上腺素可提高复大剂量肾上腺素可提高复跳率跳率跳率跳率,但但但但 不一定增加存活率不一定增加存活率不一定增加存活率不一定增加存活率)（0.2mg/kg0.2mg/kg）.eg.eg（70kg-14mg70kg-14mg）3在至少在至少2分钟分钟CPR和和1次电除颤后开次电除颤后开始使用始使用。第29页，共44页，编辑于2022年，星期五肾上腺素用药途径肾上腺素用药途径uu不主张心内注射不主张心内注射不主张心内注射不主张心内注射uu除非除非除非除非心内按压心内按压心内按压心内按压或无其他途径或无其他途径或无其他途径或无其他途径uu臂或中心静脉注射臂或中心静脉注射臂或中心静脉注射臂或中心静脉注射1mg(11mg(1次次次次/35min)/35min)uu气管内注射气管内注射气管内注射气管内注射uu23mg23mg稀释至稀释至稀释至稀释至10ml10mluu生物利用度好生物利用度好生物利用度好生物利用度好,起效时间与静注相似起效时间与静注相似起效时间与静注相似起效时间与静注相似uu气管内给药时初始剂量至少应为气管内给药时初始剂量至少应为气管内给药时初始剂量至少应为气管内给药时初始剂量至少应为2.02.5mg2.02.5mg或或或或0.3mgkg0.3mgkg第30页，共44页，编辑于2022年，星期五胺碘酮胺碘酮 1：既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，：既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物列为一线药物。2：主要副作用：主要副作用:低血压、心动过缓。低血压、心动过缓。第31页，共44页，编辑于2022年，星期五胺碘酮适应症：胺碘酮适应症：(1)(1)快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，黄制剂无效时，(2)CPR2)CPR时，持续性时，持续性VTVT或或VFVF，在电除颤和使用肾上腺素，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用后，建议使用,(3)(3)对血流动力学稳定的对血流动力学稳定的VTVT、多形性、多形性VTVT和不明起源的多种复和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用杂心动过速，推荐使用,(4)(4)用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。对于电击抵抗的对于电击抵抗的VF VF 应提倡及早使用。应提倡及早使用。第32页，共44页，编辑于2022年，星期五胺碘酮的使用：胺碘酮的使用：1：使用时间：对于序贯应用：使用时间：对于序贯应用CPR-电除颤电除颤-CPR-肾上腺素治疗无效肾上腺素治疗无效的的室颤或无脉性室速室颤或无脉性室速患患者应首选胺碘酮。者应首选胺碘酮。2：初始量为：初始量为300mg快速静推，随后电除颤快速静推，随后电除颤1次，次，如仍未恢复，如仍未恢复，10-15min后可再推注后可再推注150mg，如，如需要可以重复需要可以重复6-8次，然后按次，然后按1 mg/min的速度持的速度持续泵入续泵入6小时，再减量至小时，再减量至0.5 mg/min。每日最大每日最大剂量不超过剂量不超过2g。第33页，共44页，编辑于2022年，星期五利多卡因利多卡因u如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。其显效快，时效短。u其抗心律失常作用机制：增加心肌传导时间，延长不应期，降低心肌应激性，从而提高室颤的阈提高室颤的阈值；值；降低心脏起搏细胞的舒张期除极速率，从而抑制心肌自律性抑制心肌自律性。利多卡因在AMI合并室性心律失常时疗效确切，能降低室颤发生率。但大样本研究不能降低死亡率。不主张预防用药不主张预防用药 第34页，共44页，编辑于2022年，星期五利多卡因利多卡因u用法用量：心跳骤停时初始冲击量1.0-1.5mg/Kg静脉快速注入。室颤室速时初始量0.5-0.25mg/kg，如果病情需要每2-3min重复给药。总量不超过3mg/kg/h，或在1小时内用量不大于300mg。持续给药速度控制在1-4mg/kgmin第35页，共44页，编辑于2022年，星期五1心脏骤停早期心脏骤停早期,为为呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒；随时间推；随时间推移，发生移，发生代谢性酸中毒代谢性酸中毒。碳酸氢钠曾长期作为心肺复苏一线用药，目的碳酸氢钠曾长期作为心肺复苏一线用药，目的主要是纠正组织内酸中毒。主要是纠正组织内酸中毒。目前认为目前认为，在心脏骤停早期，主要是由于在心脏骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如如过早过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应给予碳酸氢钠则可引起不利反应。2它已不再作为心脏骤停时的第一线药物。它已不再作为心脏骤停时的第一线药物。碳酸氢钠碳酸氢钠第36页，共44页，编辑于2022年，星期五1.短暂的碱中毒短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；2.电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压；浆渗透压；3.碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；低儿茶酚胺的活性；早期使用碳酸氢钠的不利反应第37页，共44页，编辑于2022年，星期五1有效通气及胸外心脏按压有效通气及胸外心脏按压10分钟后分钟后PH值仍低于值仍低于 7.1；2心脏骤停前即已存在心脏骤停前即已存在代谢性酸中毒；3对对高钾血症高钾血症所致的心脏停搏或威胁生命的高血钾所致的心脏停搏或威胁生命的高血钾,应用碳酸氢钠是有效的。应用碳酸氢钠是有效的。4掌握掌握宁酸勿碱宁酸勿碱的原则。即的原则。即晚用、少用、慢用晚用、少用、慢用 碳酸氢钠的适应证第38页，共44页，编辑于2022年，星期五碳酸氢钠使用碳酸氢钠使用1：剂量：剂量：1.0mmol/kg体体重（如为重（如为8.4%碳酸氢钠溶碳酸氢钠溶液，液，1mmol=1ml，如为，如为5%的溶液，的溶液，1ml=0.6mmol），静脉点），静脉点滴较好。滴较好。第39页，共44页，编辑于2022年，星期五阿托品阿托品在在2010年心肺复苏指南中年心肺复苏指南中不再建议（不再建议（在治疗无脉性在治疗无脉性心电活动心电活动/心博停止时）心博停止时）常规使用常规使用，并已将其从高，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。级生命支持的心脏骤停流程中去掉。如果使用：如果使用：1）禁用于禁用于型及型及AVB。2）可）可用于严重的心动过缓和心搏停止。用于严重的心动过缓和心搏停止。1mg静推静推,无效无效35min重复，总量重复，总量3-5mg最大剂量最大剂量0.04mg/kg.最大量可最大量可产生完全迷走神经阻滞产生完全迷走神经阻滞.第40页，共44页，编辑于2022年，星期五去甲肾上腺素去甲肾上腺素 u1）严重低血压(收缩压70mmHg)、外周血管低阻时使用。2）禁用于低血容量患者,不应与含钾液体使用同一静脉通道,以免被灭活第41页，共44页，编辑于2022年，星期五心肺复苏用药心肺复苏用药药物治疗应放在药物治疗应放在CPR、除颤、气道处理、除颤、气道处理之后，一旦之后，一旦这些处理进行后，便应这些处理进行后，便应尽快建立静脉输液尽快建立静脉输液并给予药并给予药物。物。用药途径分为静脉给药、气管内给药、心腔内给药三种，用药途径分为静脉给药、气管内给药、心腔内给药三种，目前主张首选静脉给药目前主张首选静脉给药。所有药物尽可能由静脉途径。所有药物尽可能由静脉途径给予，除非来不及建立静脉途径。给予，除非来不及建立静脉途径。第42页，共44页，编辑于2022年，星期五抢救环境的管理抢救环境的管理u维维护护好好抢抢救救秩秩序序，把把与与抢抢救救无无关关的的人人员员和和物品撤离现场，使抢救现场有足够的空间物品撤离现场，使抢救现场有足够的空间u抢抢救救过过程程中中的的污污物物、污污衣衣尽尽快快清清除除，保保持持环环境境的的清清洁洁，注注意意无无菌菌操操作作，防防止止交交叉叉感感染染第43页，共44页，编辑于2022年，星期五家属的安抚家属的安抚u由由于于病病人人的的病病情情危危重重，家家属属大大多多是是焦焦急急痛痛苦苦的的心心理理表表现现，所所以以应应在在空空隙隙时时间间给给家家属属做做好好安安抚抚工工作作，必必要要时时将将抢抢救救进进展展告告知知家家属。即使抢救失败也让家属有心理准备。属。即使抢救失败也让家属有心理准备。第44页，共44页，编辑于2022年，星期五