讲课-131i治疗甲亢复习进程.ppt

讲课-131I治疗甲亢核素治疗是临床核医学的重要组成部核素治疗是临床核医学的重要组成部分，是现代治疗学的一个重要分支。分，是现代治疗学的一个重要分支。由于核素治疗具有安全、经济、疗效由于核素治疗具有安全、经济、疗效满意、并发症少、为患者乐于接受等优满意、并发症少、为患者乐于接受等优点，近年来发展迅速。点，近年来发展迅速。核素治疗核素治疗的项目涉及各个器官系统，的项目涉及各个器官系统，几乎在临床各科均有应用。几乎在临床各科均有应用。2利用放射性核素发射出核射线进行治疗利用放射性核素发射出核射线进行治疗射线作用于组织细胞将其能量部分或全部射线作用于组织细胞将其能量部分或全部交给组织，产生一系列电离辐射生物效应交给组织，产生一系列电离辐射生物效应通过辐射能的直接和间接作用，使机体生通过辐射能的直接和间接作用，使机体生物活性大分子的结构和性质遭受损害物活性大分子的结构和性质遭受损害导致细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱失调、导致细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱失调、细胞衰老或死亡细胞衰老或死亡3一般情况下，正常细胞和病变细胞群体对一般情况下，正常细胞和病变细胞群体对核素的敏感性不同：核素的敏感性不同：细胞分裂细胞分裂活性越大活性越大所受的所受的放射损伤放射损伤越大越大对射线对射线越敏感越敏感浓聚浓聚放射性核素放射性核素能力越强能力越强因而射线在破坏或抑制病变组织的同时，对正常因而射线在破坏或抑制病变组织的同时，对正常组织的损伤较轻微。组织的损伤较轻微。419991999年版年版 西氏内科学（第西氏内科学（第2020版）在论述版）在论述GravesGraves病病 的治疗时指出，甲亢的的治疗时指出，甲亢的 “常见治疗模式是抗甲状腺药物或放射性碘治疗常见治疗模式是抗甲状腺药物或放射性碘治疗”“两者的选择依赖于疾病的病期和程度，病人所处两者的选择依赖于疾病的病期和程度，病人所处的特殊状态，以及医生的爱好和经验的特殊状态，以及医生的爱好和经验”美国人喜用美国人喜用131131I I治疗甲亢治疗甲亢 约约70%70%的医生或病人首选的医生或病人首选131131I I治疗甲亢治疗甲亢欧洲人则偏好抗甲状腺药物欧洲人则偏好抗甲状腺药物治疗甲亢治疗甲亢5同位素治疗甲亢的历史同位素治疗甲亢的历史1942年年Hamilton等第一次报告等第一次报告I131治疗甲亢治疗甲亢1996年前全世界超过年前全世界超过200万例万例中国超过中国超过20万例万例美国前总统布什执政期间患甲亢，经许多世美国前总统布什执政期间患甲亢，经许多世界级权威专家会诊讨论，确定选用同位素界级权威专家会诊讨论，确定选用同位素I131治疗，并痊愈治疗，并痊愈6碘碘(I)(I)是合成甲状腺激素的原料之一，甲状腺滤泡细是合成甲状腺激素的原料之一，甲状腺滤泡细胞通过钠胞通过钠/碘转运体碘转运体(Na NIS)(Na NIS)摄取摄取131I。GravesGraves甲亢患者的甲状腺滤泡细胞的甲亢患者的甲状腺滤泡细胞的NISNIS过度表达过度表达,因此因此,患者的摄碘患者的摄碘-131-131率明显增高。率明显增高。碘碘-131-131在甲状腺内有效半衰期约为在甲状腺内有效半衰期约为3.5 3.5 4.5 d4.5 d，一，一次治疗剂量的碘次治疗剂量的碘-131-131对甲状腺的持续作用时间可达对甲状腺的持续作用时间可达3030 60 d 60 d，甚至更长。，甚至更长。7增生的甲状腺组织受到增生的甲状腺组织受到131131I I所发射的所发射的 射线的照射而射线的照射而 遭到破坏，使甲状腺激素生成减少、甲亢缓解或遭到破坏，使甲状腺激素生成减少、甲亢缓解或 治愈治愈甲状腺具有甲状腺具有高度选择性摄取高度选择性摄取131131I I的功能的功能甲亢病人甲状腺对摄取甲亢病人甲状腺对摄取131131I I的高摄取率的高摄取率131131I I发射的发射的 射线在组织中的射程平均为射线在组织中的射程平均为1mm1mm，最大，最大 为为2.2mm2.2mm，对甲状腺周围组织及甲状旁腺影响很，对甲状腺周围组织及甲状旁腺影响很 小基本没有影响小基本没有影响8治疗后治疗后2 24 4周甲状腺组织出现破坏性变化，如基质周甲状腺组织出现破坏性变化，如基质水肿、变性、急性血栓性或出血性脉管炎、上皮肿胀水肿、变性、急性血栓性或出血性脉管炎、上皮肿胀及空泡形成等及空泡形成等甲亢甲亢131131I I治疗后的治疗后的组织学组织学变化：变化：治疗后治疗后2 23 3月甲状腺组织出现纤维组织增生、淋巴月甲状腺组织出现纤维组织增生、淋巴细胞浸润、小动脉变厚及透明样变、滤泡上皮脱落，细胞浸润、小动脉变厚及透明样变、滤泡上皮脱落，直至死亡直至死亡9成人成人Graves甲亢伴甲状腺肿大甲亢伴甲状腺肿大度以上度以上对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差,或用或用抗甲状腺药物治疗后多次复发抗甲状腺药物治疗后多次复发,或手术后复发的甲亢或手术后复发的甲亢患者患者甲亢伴白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少甲亢伴白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘率甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘率增高的患者增高的患者毒性多结节性甲状腺肿或自主功能性甲状腺结节合毒性多结节性甲状腺肿或自主功能性甲状腺结节合并甲亢并甲亢10青少年和儿童甲亢，用青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证手术或有手术禁忌证甲亢合并肝、肾等脏器功能损害甲亢合并肝、肾等脏器功能损害浸润性突眼：对轻度和稳定期的中、重度浸浸润性突眼：对轻度和稳定期的中、重度浸润性突然可单用润性突然可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，治疗甲亢，对进展期患者，可在可在131I治疗前后加用泼尼松治疗前后加用泼尼松11最小年龄问题最小年龄问题建议在较小儿童建议在较小儿童(5岁岁)避免使用放射碘治疗，避免使用放射碘治疗，而需要的活度而需要的活度33天，天，2 23 3天慎用，天慎用，22天者不宜使用天者不宜使用 必要时可使用碳酸锂必要时可使用碳酸锂200mg tid 200mg tid，可延长，可延长TeffTeff约约1 1倍倍白细胞一般不低于白细胞一般不低于 3.0 103.0 109 9/L/L血小板不低于血小板不低于 5.0 5.0 10101212/L/L13常规检查血尿常规、肝肾功能、心电图、甲常规检查血尿常规、肝肾功能、心电图、甲状腺超声、甲功、甲状腺摄碘率测定、甲状状腺超声、甲功、甲状腺摄碘率测定、甲状腺放射核素显像估重等腺放射核素显像估重等低碘饮食及药物准备：低碘饮食及药物准备：禁食海带、紫菜、深海禁食海带、紫菜、深海鱼油、含碘复合维生素类等鱼油、含碘复合维生素类等2 2周左右。周左右。停服停服MMI3MMI37d7d以上以上,PTU2,PTU2周以上周以上 甲亢甲亢131131I I治疗前准备治疗前准备测定测定TeffTeff，小于，小于3d3d是是131131I I治疗的相对禁忌证治疗的相对禁忌证14具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重（估重（甲状腺显像甲状腺显像）、病情等因素，按经验公）、病情等因素，按经验公式加以计算式加以计算通常通常131131I I治疗甲亢使用治疗甲亢使用8 810mci10mci左右剂量左右剂量甲亢甲亢131131I I治疗给药剂量治疗给药剂量15具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。重、病情等因素，按经验公式加以计算。计划甲状腺吸收剂量（计划甲状腺吸收剂量（Gy）131I ITp（d）甲状腺重（甲状腺重（g）37 131I治疗量（治疗量（Bq）=1.2131I ITeff（d）甲状腺甲状腺131I I最高摄取率（最高摄取率（%）按甲状腺吸收剂量计算按甲状腺吸收剂量计算:一般为一般为6080Gy(600015000rad)TpTp物理半衰期物理半衰期 TeffTeff有效半衰期有效半衰期 1.21.2为为37KBq(137KBq(1 Ci)Ci)131131I I给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（GyGy）16具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。重、病情等因素，按经验公式加以计算。计划每克甲状腺摄取计划每克甲状腺摄取131I I活度（活度（Bq或或 Ci）甲状腺重（甲状腺重（g）131I治疗量（治疗量（Bq）=甲状腺甲状腺131I I最高摄取率（最高摄取率（%）按每克甲状腺摄取活度计算按每克甲状腺摄取活度计算:一般为一般为70120 Ci 131I/g 该公式假设该公式假设TeffTeff（有效半衰期）按有效半衰期）按5 5天计算；天计算；若若TeffTeff与此差别太大，可将计算结果乘以与此差别太大，可将计算结果乘以5/Teff 5/Teff 加以矫正。加以矫正。17 由于甲亢患者对放射性敏感性的个体差异，由于甲亢患者对放射性敏感性的个体差异，刻意追求对每个患者刻意追求对每个患者131131I I治疗的最佳给药剂治疗的最佳给药剂量的目标通常是难以实现的。量的目标通常是难以实现的。18剂量选择原则剂量选择原则年龄越小，剂量越小。年龄越小，剂量越小。(对放射线敏感对放射线敏感)年龄大反之。年龄大反之。性别无差异性别无差异服用过抗甲状腺药物者，敏感性降低，宜量大服用过抗甲状腺药物者，敏感性降低，宜量大甲状腺软硬度甲状腺软硬度 软者小，硬者大软者小，硬者大+20%半衰期短者，量稍大半衰期短者，量稍大+1020%术后复发者量宜小术后复发者量宜小第一次失败需第二次给药者，量要增加第一次失败需第二次给药者，量要增加1915mci15mci剂量以下者，空腹顿服剂量以下者，空腹顿服 服服131131I I后后2h2h方可进食方可进食甲亢甲亢131131I I治疗给药方法治疗给药方法15mci15mci剂量以上者，分两次空腹口服剂量以上者，分两次空腹口服 两次间隔两次间隔5 57 7天天通常通常131131I I治疗甲亢使用治疗甲亢使用8 810mci10mci左右剂量左右剂量20低碘饮食：低碘饮食：服服131131I I后后2h2h方可进食。两周内忌食含碘食物、方可进食。两周内忌食含碘食物、药物，一般不需用抗甲状腺药物。甲亢病情严药物，一般不需用抗甲状腺药物。甲亢病情严重者，可于服重者，可于服131131I 2I 24 4天后给服适当剂量的抗甲天后给服适当剂量的抗甲状腺药物状腺药物4-64-6周，控制症状。周，控制症状。甲亢甲亢131131I I治疗后处理治疗后处理21131I治疗前治疗前过去认为：甲状腺激素水平降至正常过去认为：甲状腺激素水平降至正常现在倾向：甲状腺激素水平偏高可用。摄现在倾向：甲状腺激素水平偏高可用。摄131I率保持在率保持在较高水平，有利于较高水平，有利于131I的摄取的摄取131I服药后服药后过去观点：使用过去观点：使用131I治疗后，不再用治疗后，不再用ATD现在观点：服用现在观点：服用131I后，短期少量的后，短期少量的ATD辅助治疗效果辅助治疗效果更好更好FATD药物类中赛治对药物类中赛治对131I吸收、排泄的影响较小吸收、排泄的影响较小F提倡联合治疗，综合治疗提倡联合治疗，综合治疗观念更新观念更新22注意休息注意休息 服服131131I I后数天至数周，部分患者由于放射性甲后数天至数周，部分患者由于放射性甲状腺炎，有颈部发痒、疼痛等不适，应避免揉状腺炎，有颈部发痒、疼痛等不适，应避免揉压甲状腺压甲状腺 服服131131I I后一周内有时会出现乏力、纳差、恶心后一周内有时会出现乏力、纳差、恶心的轻微反应，经对症处理和休息后，数天内消的轻微反应，经对症处理和休息后，数天内消失，无需特殊处理失，无需特殊处理甲亢甲亢131131I I治疗后处理治疗后处理23注意防护注意防护 服服131131I I后后72h72h内，患者尿中可排出一定量的放射内，患者尿中可排出一定量的放射性，应避免尿液污染；多饮水可加速血中性，应避免尿液污染；多饮水可加速血中131131I I的的排泄，减少全身的辐射剂量。排泄，减少全身的辐射剂量。服服131131I I后两周内，体内存在少量放射性，应减后两周内，体内存在少量放射性，应减少进入公共场所，注意与婴幼儿隔离。少进入公共场所，注意与婴幼儿隔离。甲亢甲亢131131I I治疗后处理治疗后处理24防止甲状腺危象防止甲状腺危象 服服131131I I后后2 24 4周内，患者可出现甲亢症状加重，周内，患者可出现甲亢症状加重，若遇诱因（感染、情绪激动等），可能发生甲若遇诱因（感染、情绪激动等），可能发生甲状腺危象，危及生命。应及时发现并处理。状腺危象，危及生命。应及时发现并处理。甲亢甲亢131131I I治疗后处理治疗后处理25定期复诊，观察甲状腺功能变化定期复诊，观察甲状腺功能变化 服服131131I I后应按规定时间复诊，观察病情变化，后应按规定时间复诊，观察病情变化，及时调整治疗措施。一旦出现甲低，应及时给及时调整治疗措施。一旦出现甲低，应及时给予甲状腺素替代治疗。予甲状腺素替代治疗。一般在一年内可按月或间月复诊；治愈者可一般在一年内可按月或间月复诊；治愈者可每三年随访每三年随访1 1次；未愈者可重复治疗。次；未愈者可重复治疗。甲亢甲亢131131I I治疗后处理治疗后处理26 早期反应早期反应 胃肠道反应胃肠道反应 乏力乏力 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 甲状腺胀痛甲状腺胀痛 晚期反应晚期反应 粒细胞减低粒细胞减低 血小板减低血小板减低 肝肾功能受损肝肾功能受损 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 特殊情况特殊情况 甲状腺危象甲状腺危象 Graves眼病眼病27服服1 13131I I后两周后两周内内出现反应称之为出现反应称之为早期反应早期反应少数患者可出现轻微反应，如：胃肠道少数患者可出现轻微反应，如：胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐）、乏力、皮肤反应（厌食、恶心、呕吐）、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺局部胀痛等。瘙痒、甲状腺局部胀痛等。这些症状常和个体敏感性有关，一般无这些症状常和个体敏感性有关，一般无需特殊处理，数天内可自行消失。症状稍需特殊处理，数天内可自行消失。症状稍重者可对症处理。重者可对症处理。28服服131131I I两周两周后后出现的反应称之为出现的反应称之为晚期反应晚期反应 粒细胞减低粒细胞减低 血小板减低血小板减低 肝肾功能受损肝肾功能受损 甲状腺功能低下甲状腺功能低下(甲低甲低)29 131131I I治疗甲亢引起甲低？治疗甲亢引起甲低？131131I I治疗治疗甲亢的最佳甲亢的最佳给药剂量给药剂量甲亢甲亢复发复发发生发生甲低甲低最佳最佳治疗治疗效果效果30早发甲低早发甲低 亚临床甲低亚临床甲低晚发甲低晚发甲低 一过性甲低一过性甲低永久性甲低永久性甲低仅有仅有TSHTSH升高升高而而无临床症状者称无临床症状者称“亚临床甲低亚临床甲低”31在在在在131131131131I I I I治疗一年治疗一年治疗一年治疗一年内内内内出现的甲低，称为出现的甲低，称为出现的甲低，称为出现的甲低，称为早发甲低。早发甲低。早发甲低。早发甲低。在在在在131131131131I I I I治疗一年治疗一年治疗一年治疗一年后后后后出现的甲低，称为出现的甲低，称为出现的甲低，称为出现的甲低，称为晚发甲低。晚发甲低。晚发甲低。晚发甲低。甲低症状在一段时间后可以自行消失者，称为甲低症状在一段时间后可以自行消失者，称为甲低症状在一段时间后可以自行消失者，称为甲低症状在一段时间后可以自行消失者，称为一过性甲低。一过性甲低。一过性甲低。一过性甲低。甲低症状持续存在，并需长期服用甲状腺素替甲低症状持续存在，并需长期服用甲状腺素替甲低症状持续存在，并需长期服用甲状腺素替甲低症状持续存在，并需长期服用甲状腺素替代治疗者，称为代治疗者，称为代治疗者，称为代治疗者，称为永久性甲低。永久性甲低。永久性甲低。永久性甲低。仅有血清仅有血清仅有血清仅有血清TSHTSHTSHTSH升高而无明显甲低临床症状者，升高而无明显甲低临床症状者，升高而无明显甲低临床症状者，升高而无明显甲低临床症状者，称为称为称为称为亚临床甲低。亚临床甲低。亚临床甲低。亚临床甲低。32 早发甲低的发生率为早发甲低的发生率为5 510%10%。90%90%的早发甲低发生在治疗后的早发甲低发生在治疗后2 25 5个月个月 内，多数无症状或症状较轻。内，多数无症状或症状较轻。TSH TSH45mIU/L45mIU/L的早发甲低，多会演变的早发甲低，多会演变为永久性甲低。为永久性甲低。TSAb TSAb活性明显升高的早发甲低，大多为活性明显升高的早发甲低，大多为 一过性甲低。一过性甲低。33 早发甲低早发甲低有甲低临床症状，且血清有甲低临床症状，且血清TT3TT3、TT4TT4降低、降低、TSHTSH增高者，可给予增高者，可给予甲状腺素片替代治疗直至缓解。甲状腺素片替代治疗直至缓解。在治疗后一年，停药在治疗后一年，停药4 46 6周观察，周观察，以排除暂时性甲低可能。以排除暂时性甲低可能。34 “亚临床甲低亚临床甲低”并不意味着即将发并不意味着即将发生临床甲低，而可以向两个相反的方生临床甲低，而可以向两个相反的方向转变。向转变。大部分可长期维持甲状腺功能正常大部分可长期维持甲状腺功能正常状态且无症状，无需特别处理。状态且无症状，无需特别处理。仅少部分转变为临床甲低，发生率仅少部分转变为临床甲低，发生率为为2 25%5%。35晚发甲低通常是永久性的。晚发甲低通常是永久性的。若若TSHTSH45mIU/L45mIU/L的早发甲低多为的早发甲低多为永久性甲低。永久性甲低。多数报道永久性甲低的发生率约为多数报道永久性甲低的发生率约为15%15%左右，最高的报道达左右，最高的报道达52.1%52.1%。36 甲亢治疗后发生甲低甲亢治疗后发生甲低与甲状腺细与甲状腺细胞转换速度和甲胞转换速度和甲状腺的增殖能力状腺的增殖能力有关。而不是有关。而不是131131I I剂量。剂量。永久性甲低永久性甲低不同于早发甲不同于早发甲低，它不是辐射低，它不是辐射的直接结果的直接结果与自身与自身免疫过程免疫过程有关有关与甲亢与甲亢的自然病的自然病程有关程有关37 甲亢治疗后发生甲低甲亢治疗后发生甲低 国内外多年随访资料表明，多数报道国内外多年随访资料表明，多数报道131131I I治治疗甲亢的永久性甲低的发生率为疗甲亢的永久性甲低的发生率为15%15%左右。左右。永久性甲低的发生率以每年永久性甲低的发生率以每年2%2%3 3%的比例的比例增加；增加；最高可达最高可达50%50%。38甲状腺危象多发生于甲亢未及时治疗、突甲状腺危象多发生于甲亢未及时治疗、突然停用抗甲状腺药物、手术、感染、精神刺然停用抗甲状腺药物、手术、感染、精神刺激等应激状态下。激等应激状态下。131131I I治疗极少发生甲状腺危象。个别病情严治疗极少发生甲状腺危象。个别病情严重的患者，在重的患者，在131131I I治疗后并发感染、精神刺激治疗后并发感染、精神刺激等因素，可诱发甲状腺危象。等因素，可诱发甲状腺危象。39甲状腺危象临床表现：甲状腺危象临床表现：高热（体温可高达高热（体温可高达39394040）、心悸）、心悸（心率（心率140140180180次次/min/min）、恶心、呕吐、烦）、恶心、呕吐、烦躁、剧烈腹泻、大汗淋漓、谵妄甚至昏迷、躁、剧烈腹泻、大汗淋漓、谵妄甚至昏迷、休克。休克。一旦出现甲状腺危象，应立即按内科常规处理。一旦出现甲状腺危象，应立即按内科常规处理。一旦出现甲状腺危象，应立即按内科常规处理。一旦出现甲状腺危象，应立即按内科常规处理。40甲状腺危象治疗原则：甲状腺危象治疗原则：抑制甲状腺激素的合成与分泌抑制甲状腺激素的合成与分泌抑制甲状腺激素的合成与分泌抑制甲状腺激素的合成与分泌 迅速降低循环和周围组织中的甲状腺激素水平迅速降低循环和周围组织中的甲状腺激素水平迅速降低循环和周围组织中的甲状腺激素水平迅速降低循环和周围组织中的甲状腺激素水平 减少周围组织中儿茶酚胺的数量和阻断其作用减少周围组织中儿茶酚胺的数量和阻断其作用减少周围组织中儿茶酚胺的数量和阻断其作用减少周围组织中儿茶酚胺的数量和阻断其作用 抑制周围组织对甲状腺激素的反应能力并补偿肾抑制周围组织对甲状腺激素的反应能力并补偿肾抑制周围组织对甲状腺激素的反应能力并补偿肾抑制周围组织对甲状腺激素的反应能力并补偿肾上腺皮质功能的不足上腺皮质功能的不足上腺皮质功能的不足上腺皮质功能的不足 保护中枢神经系统，降低代谢率保护中枢神经系统，降低代谢率保护中枢神经系统，降低代谢率保护中枢神经系统，降低代谢率 保护各器官系统，防止其衰竭保护各器官系统，防止其衰竭保护各器官系统，防止其衰竭保护各器官系统，防止其衰竭41甲状腺危象内科治疗常规：甲状腺危象内科治疗常规：支持疗法：支持疗法：支持疗法：支持疗法：纠正水、电解质紊乱，补足体液、维生素、营养纠正水、电解质紊乱，补足体液、维生素、营养纠正水、电解质紊乱，补足体液、维生素、营养纠正水、电解质紊乱，补足体液、维生素、营养 吸氧吸氧吸氧吸氧 物理和物理和物理和物理和/或药物降温或药物降温或药物降温或药物降温 对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗（如洋地黄和利尿剂的应用）（如洋地黄和利尿剂的应用）（如洋地黄和利尿剂的应用）（如洋地黄和利尿剂的应用）42甲状腺危象内科治疗常规：甲状腺危象内科治疗常规：应用抗甲状腺药物：应用抗甲状腺药物：应用抗甲状腺药物：应用抗甲状腺药物：抑制甲状腺激素的合成，阻断外周抑制甲状腺激素的合成，阻断外周抑制甲状腺激素的合成，阻断外周抑制甲状腺激素的合成，阻断外周T T T T4 4 4 4向向向向T T T T3 3 3 3的转化的转化的转化的转化 PTU PTU PTU PTU 先给予负荷剂量先给予负荷剂量先给予负荷剂量先给予负荷剂量900mg900mg900mg900mg1200mg1200mg1200mg1200mg，然后然后然后然后300mg300mg300mg300mg600mg/d600mg/d600mg/d600mg/d，分，分，分，分3 3 3 34 4 4 4次口服或鼻饲。次口服或鼻饲。次口服或鼻饲。次口服或鼻饲。43甲状腺危象内科治疗常规：甲状腺危象内科治疗常规：碘剂的应用：碘剂的应用：碘剂的应用：碘剂的应用：迅速抑制甲状腺向外周血释放甲状腺激素迅速抑制甲状腺向外周血释放甲状腺激素迅速抑制甲状腺向外周血释放甲状腺激素迅速抑制甲状腺向外周血释放甲状腺激素 通常在抗甲状腺药物开始使用通常在抗甲状腺药物开始使用通常在抗甲状腺药物开始使用通常在抗甲状腺药物开始使用1 1 1 1小时后使用小时后使用小时后使用小时后使用 可用可用可用可用碘化钠碘化钠碘化钠碘化钠1g1g1g1g，静脉滴注，静脉滴注，静脉滴注，静脉滴注，q8hq8hq8hq8h 或或或或卢戈氏液卢戈氏液卢戈氏液卢戈氏液30d30d30d30d45d45d45d45d，q4q4q4q46h6h6h6h口服或鼻饲。口服或鼻饲。口服或鼻饲。口服或鼻饲。44甲状腺危象内科治疗常规：甲状腺危象内科治疗常规：受体阻滞剂的应用：受体阻滞剂的应用：受体阻滞剂的应用：受体阻滞剂的应用：减少交感神经的兴奋作用，减轻震颤、激惹和心减少交感神经的兴奋作用，减轻震颤、激惹和心减少交感神经的兴奋作用，减轻震颤、激惹和心减少交感神经的兴奋作用，减轻震颤、激惹和心悸，并可阻断外周悸，并可阻断外周悸，并可阻断外周悸，并可阻断外周T T T T4 4 4 4向向向向T T T T3 3 3 3的转化，降低外周血的转化，降低外周血的转化，降低外周血的转化，降低外周血T T T T3 3 3 3浓度，使症状迅速改善。浓度，使症状迅速改善。浓度，使症状迅速改善。浓度，使症状迅速改善。可用可用可用可用 心得安心得安心得安心得安 40 40 40 4080mg80mg80mg80mg，q4q4q4q46h6h6h6h口服或鼻饲。口服或鼻饲。口服或鼻饲。口服或鼻饲。45甲状腺危象内科治疗常规：甲状腺危象内科治疗常规：肾上腺皮质激素的应用：肾上腺皮质激素的应用：肾上腺皮质激素的应用：肾上腺皮质激素的应用：可减轻危象对机体的应激作用，对可能出现的肾可减轻危象对机体的应激作用，对可能出现的肾可减轻危象对机体的应激作用，对可能出现的肾可减轻危象对机体的应激作用，对可能出现的肾上腺皮质功能不全起到替代作用，降低甲状腺激上腺皮质功能不全起到替代作用，降低甲状腺激上腺皮质功能不全起到替代作用，降低甲状腺激上腺皮质功能不全起到替代作用，降低甲状腺激素分泌，阻断外周素分泌，阻断外周素分泌，阻断外周素分泌，阻断外周T T T T4 4 4 4向向向向T T T T3 3 3 3的转化。的转化。的转化。的转化。可用可用可用可用 氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 100 100 100 100mgmgmgmg，静脉滴注，静脉滴注，静脉滴注，静脉滴注，q6hq6hq6hq6h。46甲状腺危象预防措施：甲状腺危象预防措施：1.1.严格掌握放射性碘治疗甲亢的适应证；严格掌握放射性碘治疗甲亢的适应证；严格掌握放射性碘治疗甲亢的适应证；严格掌握放射性碘治疗甲亢的适应证；2.2.病情严重的甲亢，在使用放射性碘治疗之前，应病情严重的甲亢，在使用放射性碘治疗之前，应病情严重的甲亢，在使用放射性碘治疗之前，应病情严重的甲亢，在使用放射性碘治疗之前，应适当使用抗甲状腺药物进行预治疗；适当使用抗甲状腺药物进行预治疗；适当使用抗甲状腺药物进行预治疗；适当使用抗甲状腺药物进行预治疗；3.3.接受放射性碘治疗后的患者应充分休息，勿挤压接受放射性碘治疗后的患者应充分休息，勿挤压接受放射性碘治疗后的患者应充分休息，勿挤压接受放射性碘治疗后的患者应充分休息，勿挤压甲状腺，避免精神刺激、防止感染；甲状腺，避免精神刺激、防止感染；甲状腺，避免精神刺激、防止感染；甲状腺，避免精神刺激、防止感染；4.4.一旦出现甲状腺危象先兆，应及时、审慎处理。一旦出现甲状腺危象先兆，应及时、审慎处理。一旦出现甲状腺危象先兆，应及时、审慎处理。一旦出现甲状腺危象先兆，应及时、审慎处理。47安全性评价安全性评价131I治疗治疗Graves甲亢甲亢不影响生育能力；不影响生育能力；不会导致遗传损害；不会导致遗传损害；不会增加甲状腺癌、白血病及其他癌症的发不会增加甲状腺癌、白血病及其他癌症的发病率；病率；儿童和青少年其生育能力和后代生长情况与儿童和青少年其生育能力和后代生长情况与普通人群比较无明显差别。普通人群比较无明显差别。48131I治治疗疗甲亢安全性良好甲亢安全性良好恶恶性性肿肿瘤瘤总发总发病率低于普通人群病率低于普通人群恶性肿瘤标化发病率（SIR）P=0.000174177417例应用例应用131I131I治疗的甲亢患者（治疗的甲亢患者（7207372073人人*年随访）年随访）49131I治治疗疗甲亢安全性良好甲亢安全性良好恶恶性性肿肿瘤死亡率与普通人群无异瘤死亡率与普通人群无异标化恶性肿瘤死亡率（SMR）回顾性研究，35593例甲亢患者，分别接受131I、手术、抗甲状腺药物治疗。其中65%的患者接受131I治疗。评估这些甲亢患者尤其是应用131I治疗后的癌症死亡率。50碘碘131治疗甲亢与癌症发病率治疗甲亢与癌症发病率 碘碘131治治疗疗甲甲亢亢后后没没有有引引起起甲甲状状腺腺癌癌增增多多的的原原因因是是由由于于碘碘131使使正正常常的的甲甲状状腺腺滤滤泡泡受受到到损损害害,滤滤泡泡细细胞胞不不能能重重新新分分裂裂，因因而而不不能能形形成成恶恶性性生生长长。另另外外还还有有一一种种假假设设，即即碘碘131破破坏坏了了甲甲亢亢合合并并的的微微小小甲甲状状腺腺癌癌病病灶灶,使使以以后后发发生生甲甲状状腺腺癌癌的的机机会减少会减少。51Graves甲亢合并症的处理甲亢合并症的处理甲亢性心脏病甲亢性心脏病 进行一定的进行一定的预处理预处理：如减慢心率、控制心：如减慢心率、控制心衰、改善心功能、控制血压等。衰、改善心功能、控制血压等。治疗治疗目标目标：直接选择甲减。：直接选择甲减。建议建议131I 治疗时宜加强心脏动态监控治疗时宜加强心脏动态监控,住院住院密切观察。密切观察。推荐推荐：甲亢性心脏病确诊后：甲亢性心脏病确诊后,宜尽早采取宜尽早采取 一一次性决定性治疗。（一次到位：甲减）次性决定性治疗。（一次到位：甲减）52治疗转归治疗转归多数甲亢性心脏病患者经多数甲亢性心脏病患者经131131I I治疗，甲状腺治疗，甲状腺功能正常后，其心脏功能完全或部分恢复功能正常后，其心脏功能完全或部分恢复正常；正常；如甲亢性心脏病病程长、甲状腺肿大明显如甲亢性心脏病病程长、甲状腺肿大明显者，者，131131I I缓解甲亢性心脏病的疗效较差。缓解甲亢性心脏病的疗效较差。强调131I治疗后终生随诊的重要！及时纠正甲减！53甲亢合并肝功能损害甲亢合并肝功能损害治疗原则：治疗原则：及时有效地控制甲亢及时有效地控制甲亢,同时辅以保肝同时辅以保肝治疗。治疗。确诊甲亢伴肝损害时确诊甲亢伴肝损害时,应首选一次临床治愈或甲应首选一次临床治愈或甲减。减。即使是肝损害严重者，即使是肝损害严重者，在加强护肝保肝在加强护肝保肝、拮抗、拮抗应激、应激、抑制免疫的同时，仍可考虑用抑制免疫的同时，仍可考虑用131I 治疗。治疗。经治疗后经治疗后,绝大多数绝大多数Graves甲亢肝损害在甲状腺甲亢肝损害在甲状腺激素水平恢复正常后肝功能可逐渐恢复。激素水平恢复正常后肝功能可逐渐恢复。54甲亢合并白细胞、粒细胞或血小板减少甲亢合并白细胞、粒细胞或血小板减少 1.治疗治疗Graves甲亢所用的甲亢所用的131I剂量水平不会剂量水平不会导致白细胞、粒细胞或血小板减少；导致白细胞、粒细胞或血小板减少；2.应积极进行应积极进行131I 治疗，治疗，同时给予对症同时给予对症、支、支持持、升白细胞药物治疗，定期检查血常规；升白细胞药物治疗，定期检查血常规；3.建议血液科医生会诊，建议血液科医生会诊，联合制定治疗方案；联合制定治疗方案；4.甲亢合并血白细胞、粒细胞或血小板减少甲亢合并血白细胞、粒细胞或血小板减少及粒细胞缺乏症者采用及粒细胞缺乏症者采用131I治疗明显优于治疗明显优于ATD或手术治疗或手术治疗。55甲状腺相关眼病甲状腺相关眼病甲亢伴甲亢伴GO患者是否采用患者是否采用131I治疗？治疗？学术界一直存在争议。学术界一直存在争议。大量文献报道：可以采用大量文献报道：可以采用131I治疗。强烈推荐治疗。强烈推荐接受糖皮质激素联合治疗。接受糖皮质激素联合治疗。内分泌指南：内分泌指南：轻度、轻度、稳定期稳定期的中的中-重度重度单独应用单独应用131I；进展期进展期加用泼尼松。加用泼尼松。56131I治疗法对治疗法对GO的影响的影响131I治疗法是甲状腺眼病的高危因素之一治疗法是甲状腺眼病的高危因素之一GO明确的危险因素包括甲亢的明确的危险因素包括甲亢的131I治疗、吸烟、治疗前治疗、吸烟、治疗前T3高水平、治疗前高水平、治疗前TRAb高水平和放射碘治疗后甲减、高水平和放射碘治疗后甲减、131I治疗后眼病的恶化往往是短暂的，可以采用糖皮质激治疗后眼病的恶化往往是短暂的，可以采用糖皮质激素抵销。素抵销。ATA316-317甲亢治疗方法 例数 改善%无变化%恶化%甲巯咪唑 148 2 95 3 131I 150 0 85 15 131I+泼尼松 145 35 65 0GO恶化率恶化率57戒烟很重要戒烟很重要 在激素联合在激素联合131I 治疗期间宜辅以指导患治疗期间宜辅以指导患者饮食和生活习惯，者饮食和生活习惯，尤其告知患者戒烟尤其告知患者戒烟。58关于预治疗关于预治疗对甲亢伴有并发症患者，建议将并发症控制对甲亢伴有并发症患者，建议将并发症控制在相对稳定时，采用在相对稳定时，采用131I治疗；治疗；对重症甲亢，可考虑先用抗甲状腺药物短程对重症甲亢，可考虑先用抗甲状腺药物短程治疗，病情缓解后再行治疗，病情缓解后再行131I治疗治疗；（指严重高代谢（指严重高代谢症状，而不包含严重并发症症状，而不包含严重并发症“高危高危”患者）患者）对一般适应证患者，没有提及或强调在对一般适应证患者，没有提及或强调在131I治治疗前需要预治疗疗前需要预治疗。几个主要观点几个主要观点“共识共识”一般情况下，一般情况下，131I治疗前停服治疗前停服MMI27d,PTU 24周周。59Effects of antithyroid drugs on radioiodine treatment:systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.Walter MA,et al.BMJ.2007 Mar 10;334(7592):514 Abstract OBJECTIVE:To determine the effect of adjunctive antithyroid drugs on the risk of treatment failure,hypothyroidism,and adverse events after radioiodine treatment.DESIGN:Meta-analysis.DATA SOURCES:Electronic databases(Cochrane central register of controlled trials,Medline,Embase)searched to August 2006 and contact with experts.Review methods Three reviewers independently assessed trial eligibility and quality.Pooled relative risks for treatment failure and hypothyroidism after radioiodine treatment with and without adjunctive antithyroid drugs were calculated with a random effects model.RESULTS:We identified 14 relevant randomised controlled trials with a total of 1306 participants.Adjunctive antithyroid medication was associated with an increased risk of treatment failure(relative risk 1.28,95%confidence interval 1.07 to 1.52;P=0.006)and a reduced risk for hypothyroidism(0.68,0.53 to 0.87;P=0.006)after radioiodine treatment.We found no difference in summary estimates for the different antithyroid drugs or for whether antithyroid drugs were given before or after radioiodine treatment.CONCLUSIONS:Antithyroid drugs potentially increase rates of failure and reduce rates of hypothyroidism if they are given in the week before or after radioiodine