精消化系统病例分析曲卫.pptx

消消 化化 系系 统统 疾疾 病病消消 化化 系系 统统 疾疾 病病典典 型型 病病 案案典典 型型 病病 案案第1页/共89页纳差、腹胀、意识错乱纳差、腹胀、意识错乱纳差、腹胀、意识错乱纳差、腹胀、意识错乱NO.03NO.03病病病病 案案案案 1 1第2页/共89页谢谢谢谢X XX XX XX X，男性，男性，男性，男性，55555555岁。岁。岁。岁。主主主主 诉诉诉诉 :纳差、腹胀纳差、腹胀纳差、腹胀纳差、腹胀2 2 2 2年年年年，意识错乱，意识错乱，意识错乱，意识错乱3 3 3 3天天天天。NO.04NO.04第3页/共89页 现病史现病史现病史现病史 近近近近2 22 2年年年年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，大便不成形，每日来上述症状逐渐加重，大便不成形，每日来上述症状逐渐加重，大便不成形，每日来上述症状逐渐加重，大便不成形，每日 2 22 2次次次次，无黏液和，无黏液和，无黏液和，无黏液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。腹部日渐增大伴尿量减少，每日脓血。经常出现鼻和齿龈出血。腹部日渐增大伴尿量减少，每日脓血。经常出现鼻和齿龈出血。腹部日渐增大伴尿量减少，每日脓血。经常出现鼻和齿龈出血。腹部日渐增大伴尿量减少，每日700ml700ml700ml700ml以下。近以下。近以下。近以下。近日因尿少，腹胀明显而自服呋塞米日因尿少，腹胀明显而自服呋塞米日因尿少，腹胀明显而自服呋塞米日因尿少，腹胀明显而自服呋塞米(无规律，尿少即服无规律，尿少即服无规律，尿少即服无规律，尿少即服)，尿量急增每日达，尿量急增每日达，尿量急增每日达，尿量急增每日达25002500250025003000m13000m13000m13000m1。3 33 3天前烦躁不安，吸烟时自己不能划火柴，乱扔物品，随地便溺。天前烦躁不安，吸烟时自己不能划火柴，乱扔物品，随地便溺。天前烦躁不安，吸烟时自己不能划火柴，乱扔物品，随地便溺。天前烦躁不安，吸烟时自己不能划火柴，乱扔物品，随地便溺。2 22 2小时小时小时小时前始处于熟睡状态前始处于熟睡状态前始处于熟睡状态前始处于熟睡状态,呼之可醒，但不能正确回答问题。呼之可醒，但不能正确回答问题。呼之可醒，但不能正确回答问题。呼之可醒，但不能正确回答问题。NO.05NO.05第4页/共89页 既往史既往史既往史既往史10101010年年年年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。4 44 4年年年年前前前前复查肝功能和肝炎病毒标志物复查肝功能和肝炎病毒标志物复查肝功能和肝炎病毒标志物复查肝功能和肝炎病毒标志物,除除除除HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg和和和和HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阳性外阳性外阳性外阳性外,其余结果均正常。一年前行肝脏其余结果均正常。一年前行肝脏其余结果均正常。一年前行肝脏其余结果均正常。一年前行肝脏CTCTCTCT检查检查检查检查(图图图图88)88)88)88)。NO.06NO.06第5页/共89页 问题问题问题问题1 1 请阅读一下该患者的请阅读一下该患者的请阅读一下该患者的请阅读一下该患者的CTCTCTCT所见。所见。所见。所见。NO.07NO.07第6页/共89页第7页/共89页 解说解说解说解说 :肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平；脾大超过表面不平；脾大超过表面不平；脾大超过表面不平；脾大超过 6 66 6个个个个 肋单元、脾厚；腹腔肋单元、脾厚；腹腔肋单元、脾厚；腹腔肋单元、脾厚；腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。NO.08NO.08第8页/共89页 问题问题问题问题2 2 该患者的病史有何特点该患者的病史有何特点该患者的病史有何特点该患者的病史有何特点?怎样演变怎样演变怎样演变怎样演变?目前发展到什么程度目前发展到什么程度目前发展到什么程度目前发展到什么程度?NO.09NO.09第9页/共89页 解说解说解说解说 目前处于嗜睡状态。目前处于嗜睡状态。目前处于嗜睡状态。目前处于嗜睡状态。根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：有明确的肝病病史：有明确的肝病病史：有明确的肝病病史：有明确的肝病病史：10101010年前患乙型肝炎，年前患乙型肝炎，年前患乙型肝炎，年前患乙型肝炎，4 44 4年前仍有年前仍有年前仍有年前仍有HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg 和和和和HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阳性。阳性。阳性。阳性。2 22 2年来出现明显的乏力和消化系统症状：年来出现明显的乏力和消化系统症状：年来出现明显的乏力和消化系统症状：年来出现明显的乏力和消化系统症状：纳差、腹胀和溏便等。纳差、腹胀和溏便等。纳差、腹胀和溏便等。纳差、腹胀和溏便等。有明显的出血倾向：有明显的出血倾向：有明显的出血倾向：有明显的出血倾向：经常鼻和齿龈出血。经常鼻和齿龈出血。经常鼻和齿龈出血。经常鼻和齿龈出血。少尿和无规律应用排钾利尿剂，并大量利尿。少尿和无规律应用排钾利尿剂，并大量利尿。少尿和无规律应用排钾利尿剂，并大量利尿。少尿和无规律应用排钾利尿剂，并大量利尿。3 33 3天来有精神错乱和行为异常：天来有精神错乱和行为异常：天来有精神错乱和行为异常：天来有精神错乱和行为异常：吸烟时自己不能划火柴，乱扔吸烟时自己不能划火柴，乱扔吸烟时自己不能划火柴，乱扔吸烟时自己不能划火柴，乱扔 物品，随地便溺。物品，随地便溺。物品，随地便溺。物品，随地便溺。NO.10NO.10第10页/共89页从以上病史特点和从以上病史特点和从以上病史特点和从以上病史特点和CTCTCTCT所见，该患者为慢性乙型肝炎所见，该患者为慢性乙型肝炎所见，该患者为慢性乙型肝炎所见，该患者为慢性乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期。由于患者非正规地应用排后肝硬化，肝功能失代偿期。由于患者非正规地应用排后肝硬化，肝功能失代偿期。由于患者非正规地应用排后肝硬化，肝功能失代偿期。由于患者非正规地应用排钾利尿剂，迅速大量利尿，可能导致机体电解质和酸碱钾利尿剂，迅速大量利尿，可能导致机体电解质和酸碱钾利尿剂，迅速大量利尿，可能导致机体电解质和酸碱钾利尿剂，迅速大量利尿，可能导致机体电解质和酸碱平衡紊乱，诱发肝性脑病而出现精神错乱和行为异常，平衡紊乱，诱发肝性脑病而出现精神错乱和行为异常，平衡紊乱，诱发肝性脑病而出现精神错乱和行为异常，平衡紊乱，诱发肝性脑病而出现精神错乱和行为异常，最终导致嗜睡状态。应注意体格检查中的相应改变。最终导致嗜睡状态。应注意体格检查中的相应改变。最终导致嗜睡状态。应注意体格检查中的相应改变。最终导致嗜睡状态。应注意体格检查中的相应改变。NO.11NO.11第11页/共89页 体格检查：体格检查：体格检查：体格检查：体温体温体温体温37.237.237.237.2，脉搏，脉搏，脉搏，脉搏88888888次分，呼吸次分，呼吸次分，呼吸次分，呼吸16161616次分，血压次分，血压次分，血压次分，血压16.016.016.016.08.0kPa(1208.0kPa(1208.0kPa(1208.0kPa(12060mmHg)60mmHg)60mmHg)60mmHg)。嗜睡状态，压眶反射存。嗜睡状态，压眶反射存。嗜睡状态，压眶反射存。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部有多处蜘蛛在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部有多处蜘蛛在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部有多处蜘蛛在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部有多处蜘蛛痣，前胸可见痣，前胸可见痣，前胸可见痣，前胸可见2 22 2个蜘蛛痣。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，个蜘蛛痣。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，个蜘蛛痣。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，个蜘蛛痣。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏触不清，脾肋下肝脏触不清，脾肋下肝脏触不清，脾肋下肝脏触不清，脾肋下4cm,4cm,4cm,4cm,硬，移动性浊音阳性，肠硬，移动性浊音阳性，肠硬，移动性浊音阳性，肠硬，移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，腱反射亢进及肌张力增鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，腱反射亢进及肌张力增鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，腱反射亢进及肌张力增鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。强，双手有轻微细震颤。强，双手有轻微细震颤。强，双手有轻微细震颤。NO.12NO.12第12页/共89页 问题问题问题问题3 3 以上体格检查有何特点，说明了什么以上体格检查有何特点，说明了什么以上体格检查有何特点，说明了什么以上体格检查有何特点，说明了什么?NO.13NO.13第13页/共89页 解说解说解说解说 腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑的反应。综合以上体征的特点，对问题脑的反应。综合以上体征的特点，对问题脑的反应。综合以上体征的特点，对问题脑的反应。综合以上体征的特点，对问题2 22 2的推论进行了的推论进行了的推论进行了的推论进行了进一步的论证。进一步的论证。进一步的论证。进一步的论证。该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前存在有神经系统异常表现。目前存在有神经系统异常表现。目前存在有神经系统异常表现。目前存在有神经系统异常表现。有肝病面容、黄疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等，有肝病面容、黄疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等，有肝病面容、黄疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等，有肝病面容、黄疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化晚期。说明患者已经处于肝硬化晚期。说明患者已经处于肝硬化晚期。说明患者已经处于肝硬化晚期。NO.14NO.14第14页/共89页 问题问题问题问题4 4为进一步证实，还需做哪些辅助检查为进一步证实，还需做哪些辅助检查为进一步证实，还需做哪些辅助检查为进一步证实，还需做哪些辅助检查?结果如何结果如何结果如何结果如何?NO.15NO.15第15页/共89页 解说解说解说解说主要检查包括肝脏主要检查包括肝脏主要检查包括肝脏主要检查包括肝脏B BB B超、血氨、脑电图、血气、离子和肝功能等。超、血氨、脑电图、血气、离子和肝功能等。超、血氨、脑电图、血气、离子和肝功能等。超、血氨、脑电图、血气、离子和肝功能等。既往既往既往既往CTCTCTCT和床边和床边和床边和床边B BB B超检查为典型的肝硬化改变，大量腹水；超检查为典型的肝硬化改变，大量腹水；超检查为典型的肝硬化改变，大量腹水；超检查为典型的肝硬化改变，大量腹水；急查血氨为急查血氨为急查血氨为急查血氨为110-mol110-mol110-mol110-molL LL L；脑电图检查可见脑电图检查可见脑电图检查可见脑电图检查可见9 99 9波及少量波及少量波及少量波及少量8 88 8波；波；波；波；血气或血清离子提示为低钾、低氯性碱中毒；血气或血清离子提示为低钾、低氯性碱中毒；血气或血清离子提示为低钾、低氯性碱中毒；血气或血清离子提示为低钾、低氯性碱中毒；肝功能检测结果肝功能检测结果肝功能检测结果肝功能检测结果ALT 44UALT 44UALT 44UALT 44UL LL L，AST 34UAST 34UAST 34UAST 34UL LL L，ALP 66UALP 66UALP 66UALP 66UL LL L，-GT 54U-GT 54U-GT 54U-GT 54UL LL L，TP 56gTP 56gTP 56gTP 56gL LL L，ALB 24gALB 24gALB 24gALB 24gL,STB 46umolL,STB 46umolL,STB 46umolL,STB 46umolL LL L。NO.16NO.16第16页/共89页 问题问题问题问题5 5该患者肝性脑病的诱因是什么该患者肝性脑病的诱因是什么该患者肝性脑病的诱因是什么该患者肝性脑病的诱因是什么?NO.17NO.17第17页/共89页 解说解说解说解说该患者肝性脑病的诱因，可能是由于不适当地使用排该患者肝性脑病的诱因，可能是由于不适当地使用排该患者肝性脑病的诱因，可能是由于不适当地使用排该患者肝性脑病的诱因，可能是由于不适当地使用排钾利尿剂造成低钾性碱中毒所致。低钾引起酸碱平衡失调，从而改变氨的细钾利尿剂造成低钾性碱中毒所致。低钾引起酸碱平衡失调，从而改变氨的细钾利尿剂造成低钾性碱中毒所致。低钾引起酸碱平衡失调，从而改变氨的细钾利尿剂造成低钾性碱中毒所致。低钾引起酸碱平衡失调，从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即从细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即从细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即从细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即从细胞内移出，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞内与之胞内移出，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞内与之胞内移出，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞内与之胞内移出，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞内与之交换，故使细胞外液中氢离子减少，有利于氨进入脑细胞交换，故使细胞外液中氢离子减少，有利于氨进入脑细胞交换，故使细胞外液中氢离子减少，有利于氨进入脑细胞交换，故使细胞外液中氢离子减少，有利于氨进入脑细胞产生毒性作用产生毒性作用产生毒性作用产生毒性作用.再者再者再者再者,钾与氢经肾的排除量负性相关。低因钾与氢经肾的排除量负性相关。低因钾与氢经肾的排除量负性相关。低因钾与氢经肾的排除量负性相关。低因而促使氨透过血脑屏障，进入脑细胞，产生毒性作用。而促使氨透过血脑屏障，进入脑细胞，产生毒性作用。而促使氨透过血脑屏障，进入脑细胞，产生毒性作用。而促使氨透过血脑屏障，进入脑细胞，产生毒性作用。NO.18NO.18第18页/共89页 问题问题问题问题6 6肝性脑病需要与哪些疾病相鉴别肝性脑病需要与哪些疾病相鉴别肝性脑病需要与哪些疾病相鉴别肝性脑病需要与哪些疾病相鉴别?NO.19NO.19第19页/共89页 解说解说解说解说肝性脑病常先表现精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。其他主要肝性脑病常先表现精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。其他主要肝性脑病常先表现精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。其他主要肝性脑病常先表现精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。其他主要与各种原因引起的昏迷相鉴别：包括糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、与各种原因引起的昏迷相鉴别：包括糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、与各种原因引起的昏迷相鉴别：包括糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、与各种原因引起的昏迷相鉴别：包括糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、脑血管病、脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及尿毒症、脑血管病、脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及尿毒症、脑血管病、脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及尿毒症、脑血管病、脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及COCOCOCO、安眠药中毒等。、安眠药中毒等。、安眠药中毒等。、安眠药中毒等。NO.20NO.20第20页/共89页 问题问题问题问题7 7鉴于该患者不适当地利尿后发生了肝性脑病，那么，鉴于该患者不适当地利尿后发生了肝性脑病，那么，鉴于该患者不适当地利尿后发生了肝性脑病，那么，鉴于该患者不适当地利尿后发生了肝性脑病，那么，对肝硬化肝功能失代偿期患者利尿时的原则和注意事项有哪些对肝硬化肝功能失代偿期患者利尿时的原则和注意事项有哪些对肝硬化肝功能失代偿期患者利尿时的原则和注意事项有哪些对肝硬化肝功能失代偿期患者利尿时的原则和注意事项有哪些?NO.21NO.21第21页/共89页 解说解说解说解说 该患者之所以出现肝性脑病，其主要诱因是快速和大该患者之所以出现肝性脑病，其主要诱因是快速和大该患者之所以出现肝性脑病，其主要诱因是快速和大该患者之所以出现肝性脑病，其主要诱因是快速和大量的排钾利尿所致。故在使用利尿药时，应注意用利尿药量的排钾利尿所致。故在使用利尿药时，应注意用利尿药量的排钾利尿所致。故在使用利尿药时，应注意用利尿药量的排钾利尿所致。故在使用利尿药时，应注意用利尿药的原则：联合、间歇、交替用药，不主张强力利尿。应先的原则：联合、间歇、交替用药，不主张强力利尿。应先的原则：联合、间歇、交替用药，不主张强力利尿。应先的原则：联合、间歇、交替用药，不主张强力利尿。应先用保钾利尿药用保钾利尿药用保钾利尿药用保钾利尿药(螺内酯等螺内酯等螺内酯等螺内酯等)，效果不明显时，考虑加用排钾，效果不明显时，考虑加用排钾，效果不明显时，考虑加用排钾，效果不明显时，考虑加用排钾利尿剂。利尿剂。利尿剂。利尿剂。NO.22NO.22第22页/共89页 解说解说解说解说 在用药期间：在用药期间：在用药期间：在用药期间：要密切观察患者的出入水量，尤其是要密切观察患者的出入水量，尤其是要密切观察患者的出入水量，尤其是要密切观察患者的出入水量，尤其是24242424小时尿量；小时尿量；小时尿量；小时尿量；注意血清离子和酸碱平衡的变化，一定要防止低注意血清离子和酸碱平衡的变化，一定要防止低注意血清离子和酸碱平衡的变化，一定要防止低注意血清离子和酸碱平衡的变化，一定要防止低 钾、低氯性碱中毒；钾、低氯性碱中毒；钾、低氯性碱中毒；钾、低氯性碱中毒；及时调整利尿剂品种、剂量，并纠正电解质紊乱及时调整利尿剂品种、剂量，并纠正电解质紊乱及时调整利尿剂品种、剂量，并纠正电解质紊乱及时调整利尿剂品种、剂量，并纠正电解质紊乱 和酸碱平衡失调。和酸碱平衡失调。和酸碱平衡失调。和酸碱平衡失调。NO.23NO.23第23页/共89页 问题问题问题问题8 8结合病情演变，此时该患者应如何治疗结合病情演变，此时该患者应如何治疗结合病情演变，此时该患者应如何治疗结合病情演变，此时该患者应如何治疗?NO.24NO.24第24页/共89页 解说解说解说解说 消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒；消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒；消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒；消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒；减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道 细菌，肠道酸化，灌肠通便；细菌，肠道酸化，灌肠通便；细菌，肠道酸化，灌肠通便；细菌，肠道酸化，灌肠通便；促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应 用降氨药及支链氨基酸，用降氨药及支链氨基酸，用降氨药及支链氨基酸，用降氨药及支链氨基酸，氨基丁酸伥效苯丙二氮杂氨基丁酸伥效苯丙二氮杂氨基丁酸伥效苯丙二氮杂氨基丁酸伥效苯丙二氮杂 卓类复合受体拮抗药；卓类复合受体拮抗药；卓类复合受体拮抗药；卓类复合受体拮抗药；对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细 胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不 见好转，可考虑腹膜或血液透析等。见好转，可考虑腹膜或血液透析等。见好转，可考虑腹膜或血液透析等。见好转，可考虑腹膜或血液透析等。NO.25NO.25第25页/共89页第26页/共89页 案例短评案例短评案例短评案例短评本案例是一个不合理应用利尿剂，而使水、本案例是一个不合理应用利尿剂，而使水、本案例是一个不合理应用利尿剂，而使水、本案例是一个不合理应用利尿剂，而使水、电解质和酸碱平衡失调，最终导致肝性脑病发电解质和酸碱平衡失调，最终导致肝性脑病发电解质和酸碱平衡失调，最终导致肝性脑病发电解质和酸碱平衡失调，最终导致肝性脑病发生的典型案例。提示医生要熟知肝性脑病的诱生的典型案例。提示医生要熟知肝性脑病的诱生的典型案例。提示医生要熟知肝性脑病的诱生的典型案例。提示医生要熟知肝性脑病的诱因，掌握肝硬化患者应用利尿剂的原则及注意因，掌握肝硬化患者应用利尿剂的原则及注意因，掌握肝硬化患者应用利尿剂的原则及注意因，掌握肝硬化患者应用利尿剂的原则及注意事项。事项。事项。事项。NO.26NO.26第27页/共89页乏力、发热、腹胀乏力、发热、腹胀乏力、发热、腹胀乏力、发热、腹胀NO.27NO.27病病病病 案案案案 2 2第28页/共89页李李李李X XX X，男性，男性，男性，男性，4949岁。岁。岁。岁。主诉主诉主诉主诉 :乏力、纳差，牙龈和鼻出血乏力、纳差，牙龈和鼻出血乏力、纳差，牙龈和鼻出血乏力、纳差，牙龈和鼻出血6 6 6 6年，腹胀、年，腹胀、年，腹胀、年，腹胀、尿少尿少尿少尿少1 1 1 1年。年。年。年。NO.28NO.28第29页/共89页 现病史现病史现病史现病史 :6 66 6年来无明显诱因出现消瘦、周身乏力、食欲不振。年来无明显诱因出现消瘦、周身乏力、食欲不振。年来无明显诱因出现消瘦、周身乏力、食欲不振。年来无明显诱因出现消瘦、周身乏力、食欲不振。每逢进食蛋白及脂肪食物后即出现腹胀和大便不成形，每逢进食蛋白及脂肪食物后即出现腹胀和大便不成形，每逢进食蛋白及脂肪食物后即出现腹胀和大便不成形，每逢进食蛋白及脂肪食物后即出现腹胀和大便不成形，每日排便每日排便每日排便每日排便2 22 23 33 3次，但无黏液、脓血和里急后重。常于刷次，但无黏液、脓血和里急后重。常于刷次，但无黏液、脓血和里急后重。常于刷次，但无黏液、脓血和里急后重。常于刷牙时有齿龈出血，鼻出血，稍有碰撞皮肤发青，性欲明牙时有齿龈出血，鼻出血，稍有碰撞皮肤发青，性欲明牙时有齿龈出血，鼻出血，稍有碰撞皮肤发青，性欲明牙时有齿龈出血，鼻出血，稍有碰撞皮肤发青，性欲明显减退。近显减退。近显减退。近显减退。近 1 11 1年来间断出现腹胀，下肢浮肿和少尿，每年来间断出现腹胀，下肢浮肿和少尿，每年来间断出现腹胀，下肢浮肿和少尿，每年来间断出现腹胀，下肢浮肿和少尿，每日约日约日约日约600600600600900ml900ml900ml900ml，用利尿药后尿量增加，腹胀减轻，但，用利尿药后尿量增加，腹胀减轻，但，用利尿药后尿量增加，腹胀减轻，但，用利尿药后尿量增加，腹胀减轻，但乏力更明显。近乏力更明显。近乏力更明显。近乏力更明显。近 3 33 3个月低热、腹痛，腹围渐增大，有时个月低热、腹痛，腹围渐增大，有时个月低热、腹痛，腹围渐增大，有时个月低热、腹痛，腹围渐增大，有时不能平卧。自服利尿药无效而来院诊治。不能平卧。自服利尿药无效而来院诊治。不能平卧。自服利尿药无效而来院诊治。不能平卧。自服利尿药无效而来院诊治。NO.29NO.29第30页/共89页 既往史既往史既往史既往史:10101010年前因外伤大量输血，年前因外伤大量输血，年前因外伤大量输血，年前因外伤大量输血，7 7 7 7年前体检得知年前体检得知年前体检得知年前体检得知“丙丙丙丙型型型型肝炎抗体阳性肝炎抗体阳性肝炎抗体阳性肝炎抗体阳性”，因肝功能正常而未经特殊治疗。，因肝功能正常而未经特殊治疗。，因肝功能正常而未经特殊治疗。，因肝功能正常而未经特殊治疗。NO.30NO.30第31页/共89页该患者的病史有何特点该患者的病史有何特点该患者的病史有何特点该患者的病史有何特点?问题问题问题问题1 1NO.31NO.31第32页/共89页 解说解说解说解说 有明显的全身症状：有明显的全身症状：有明显的全身症状：有明显的全身症状：消瘦、乏力；消瘦、乏力；消瘦、乏力；消瘦、乏力；消化道症状：消化道症状：消化道症状：消化道症状：对蛋白和脂肪食物不耐受，有腹胀和轻微对蛋白和脂肪食物不耐受，有腹胀和轻微对蛋白和脂肪食物不耐受，有腹胀和轻微对蛋白和脂肪食物不耐受，有腹胀和轻微 腹泻等；腹泻等；腹泻等；腹泻等；出血倾向：出血倾向：出血倾向：出血倾向：有齿龈和鼻出血、皮肤紫癜等；有齿龈和鼻出血、皮肤紫癜等；有齿龈和鼻出血、皮肤紫癜等；有齿龈和鼻出血、皮肤紫癜等；内分泌代谢紊乱的表现：内分泌代谢紊乱的表现：内分泌代谢紊乱的表现：内分泌代谢紊乱的表现：性欲减退等；性欲减退等；性欲减退等；性欲减退等；少尿，用利尿剂后尿量增加，但乏力更明显；少尿，用利尿剂后尿量增加，但乏力更明显；少尿，用利尿剂后尿量增加，但乏力更明显；少尿，用利尿剂后尿量增加，但乏力更明显；近来出现低热、腹痛、腹部渐增大，不能平卧，用利近来出现低热、腹痛、腹部渐增大，不能平卧，用利近来出现低热、腹痛、腹部渐增大，不能平卧，用利近来出现低热、腹痛、腹部渐增大，不能平卧，用利 尿剂无效；尿剂无效；尿剂无效；尿剂无效；7 77 7既往有输血史，且有丙型肝炎抗体阳性。既往有输血史，且有丙型肝炎抗体阳性。既往有输血史，且有丙型肝炎抗体阳性。既往有输血史，且有丙型肝炎抗体阳性。NO.32NO.32第33页/共89页 问题问题问题问题2 2根据以上特点，应考虑哪些疾病根据以上特点，应考虑哪些疾病根据以上特点，应考虑哪些疾病根据以上特点，应考虑哪些疾病?NO.33NO.33第34页/共89页 解说解说解说解说病史中的消化道症状、少尿、浮肿、腹胀等表现，最常病史中的消化道症状、少尿、浮肿、腹胀等表现，最常病史中的消化道症状、少尿、浮肿、腹胀等表现，最常病史中的消化道症状、少尿、浮肿、腹胀等表现，最常见的原因为心、肝、肾疾病。见的原因为心、肝、肾疾病。见的原因为心、肝、肾疾病。见的原因为心、肝、肾疾病。各种原因造成的心力衰竭，尤其是右心衰竭，可造成体各种原因造成的心力衰竭，尤其是右心衰竭，可造成体各种原因造成的心力衰竭，尤其是右心衰竭，可造成体各种原因造成的心力衰竭，尤其是右心衰竭，可造成体循环的淤血，胃肠道的淤血、水肿，可出现明显的食欲不振、循环的淤血，胃肠道的淤血、水肿，可出现明显的食欲不振、循环的淤血，胃肠道的淤血、水肿，可出现明显的食欲不振、循环的淤血，胃肠道的淤血、水肿，可出现明显的食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状及下肢浮肿、腹水等，但内恶心、呕吐、腹胀等消化道症状及下肢浮肿、腹水等，但内恶心、呕吐、腹胀等消化道症状及下肢浮肿、腹水等，但内恶心、呕吐、腹胀等消化道症状及下肢浮肿、腹水等，但内分泌代谢紊乱和出血倾向极少见。分泌代谢紊乱和出血倾向极少见。分泌代谢紊乱和出血倾向极少见。分泌代谢紊乱和出血倾向极少见。肾脏疾病可引起浮肿、大量腹水不能平卧等，一般表现为肾脏疾病可引起浮肿、大量腹水不能平卧等，一般表现为肾脏疾病可引起浮肿、大量腹水不能平卧等，一般表现为肾脏疾病可引起浮肿、大量腹水不能平卧等，一般表现为高凝状态，晚期才表现为弥散性出血高凝状态，晚期才表现为弥散性出血高凝状态，晚期才表现为弥散性出血高凝状态，晚期才表现为弥散性出血,浮肿多表现在结缔组织浮肿多表现在结缔组织浮肿多表现在结缔组织浮肿多表现在结缔组织比较疏松的部位，如眼睑等。比较疏松的部位，如眼睑等。比较疏松的部位，如眼睑等。比较疏松的部位，如眼睑等。NO.34NO.34第35页/共89页 既往有外伤和输血的病史，既往有外伤和输血的病史，既往有外伤和输血的病史，既往有外伤和输血的病史，因当时对献血员尚不能进行因当时对献血员尚不能进行因当时对献血员尚不能进行因当时对献血员尚不能进行丙型肝炎的检查丙型肝炎的检查丙型肝炎的检查丙型肝炎的检查 (1990(1990(1990(1990年国内才进行丙型肝炎检查年国内才进行丙型肝炎检查年国内才进行丙型肝炎检查年国内才进行丙型肝炎检查)，输血，输血，输血，输血可能为丙型肝炎的传染创造了机会。可能为丙型肝炎的传染创造了机会。可能为丙型肝炎的传染创造了机会。可能为丙型肝炎的传染创造了机会。7 7 7 7 年前体检得知年前体检得知年前体检得知年前体检得知“丙型丙型丙型丙型肝炎抗体阳性肝炎抗体阳性肝炎抗体阳性肝炎抗体阳性”，说明丙型肝炎的病史已很明确。结合近年说明丙型肝炎的病史已很明确。结合近年说明丙型肝炎的病史已很明确。结合近年说明丙型肝炎的病史已很明确。结合近年来逐渐出现的全身症状、消化道症状、出血倾向和内分泌代来逐渐出现的全身症状、消化道症状、出血倾向和内分泌代来逐渐出现的全身症状、消化道症状、出血倾向和内分泌代来逐渐出现的全身症状、消化道症状、出血倾向和内分泌代谢紊乱、少尿的表现等，用一元论的观点解释，首先应考虑谢紊乱、少尿的表现等，用一元论的观点解释，首先应考虑谢紊乱、少尿的表现等，用一元论的观点解释，首先应考虑谢紊乱、少尿的表现等，用一元论的观点解释，首先应考虑是否是丙型肝炎的复发，或在丙型肝炎慢性迁延的过程中逐是否是丙型肝炎的复发，或在丙型肝炎慢性迁延的过程中逐是否是丙型肝炎的复发，或在丙型肝炎慢性迁延的过程中逐是否是丙型肝炎的复发，或在丙型肝炎慢性迁延的过程中逐步发生的肝功能减退。步发生的肝功能减退。步发生的肝功能减退。步发生的肝功能减退。NO.35NO.35第36页/共89页 有发热、腹痛和出血倾向，还应该考虑有无血液系统疾患，尤其是出血有发热、腹痛和出血倾向，还应该考虑有无血液系统疾患，尤其是出血有发热、腹痛和出血倾向，还应该考虑有无血液系统疾患，尤其是出血有发热、腹痛和出血倾向，还应该考虑有无血液系统疾患，尤其是出血性疾病。性疾病。性疾病。性疾病。后者往往自幼年发病，反复发作，后者往往自幼年发病，反复发作，后者往往自幼年发病，反复发作，后者往往自幼年发病，反复发作，有接触药物有接触药物有接触药物有接触药物(或毒物或毒物或毒物或毒物)史、过敏史、过敏史、过敏史、过敏史等。以上疾病的鉴别主要依赖于详细的体格检查或特殊的实验室检查。史等。以上疾病的鉴别主要依赖于详细的体格检查或特殊的实验室检查。史等。以上疾病的鉴别主要依赖于详细的体格检查或特殊的实验室检查。史等。以上疾病的鉴别主要依赖于详细的体格检查或特殊的实验室检查。NO.36NO.36第37页/共89页 问题问题问题问题3 3该患者体格检查有哪些阳性结果该患者体格检查有哪些阳性结果该患者体格检查有哪些阳性结果该患者体格检查有哪些阳性结果?说明什么说明什么说明什么说明什么?NO.37NO.37第38页/共89页 解说解说解说解说体温体温体温体温38.538.538.538.5，脉搏，脉搏，脉搏，脉搏 98989898次分，血压次分，血压次分，血压次分，血压16.016.016.016.0101010100kPa(1200kPa(1200kPa(1200kPa(12075mmHg)75mmHg)75mmHg)75mmHg)。神志清楚，。神志清楚，。神志清楚，。神志清楚，形体消瘦，面色灰暗黝黑，毛发稀疏。形体消瘦，面色灰暗黝黑，毛发稀疏。形体消瘦，面色灰暗黝黑，毛发稀疏。形体消瘦，面色灰暗黝黑，毛发稀疏。眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染。颈软，颈静脉无怒张。心肺无眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染。颈软，颈静脉无怒张。心肺无眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染。颈软，颈静脉无怒张。心肺无眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染。颈软，颈静脉无怒张。心肺无异常。蛙形腹，脐膨出，腹壁静脉显露。肝脏触不清，肝颈异常。蛙形腹，脐膨出，腹壁静脉显露。肝脏触不清，肝颈异常。蛙形腹，脐膨出，腹壁静脉显露。肝脏触不清，肝颈异常。蛙形腹，脐膨出，腹壁静脉显露。肝脏触不清，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下静脉回流征阴性，脾肋下静脉回流征阴性，脾肋下静脉回流征阴性，脾肋下6cm,6cm,6cm,6cm,硬，移动性浊音阳性。左硬，移动性浊音阳性。左硬，移动性浊音阳性。左硬，移动性浊音阳性。左侧腹部有限局性压痛，轻度肌紧张和反跳痛，下腹部轻度叩侧腹部有限局性压痛，轻度肌紧张和反跳痛，下腹部轻度叩侧腹部有限局性压痛，轻度肌紧张和反跳痛，下腹部轻度叩侧腹部有限局性压痛，轻度肌紧张和反跳痛，下腹部轻度叩痛，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，胫前有色素沉着。痛，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，胫前有色素沉着。痛，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，胫前有色素沉着。痛，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，胫前有色素沉着。NO.38NO.38第39页/共89页以上的体格检查结果，首先排除了心、肾疾病，以上的体格检查结果，首先排除了心、肾疾病，以上的体格检查结果，首先排除了心、肾疾病，以上的体格检查结果，首先排除了心、肾疾病，并且比较集中地反应了肝脏疾病的特征；其次反应并且比较集中地反应了肝脏疾病的特征；其次反应并且比较集中地反应了肝脏疾病的特征；其次反应并且比较集中地反应了肝脏疾病的特征；其次反应了感染的征象，有发热和限局性腹膜炎的表现。结了感染的征象，有发热和限局性腹膜炎的表现。结了感染的征象，有发热和限局性腹膜炎的表现。结了感染的征象，有发热和限局性腹膜炎的表现。结合病史，该患者可能为慢性丙型肝炎发展至肝硬化，合病史，该患者可能为慢性丙型肝炎发展至肝硬化，合病史，该患者可能为慢性丙型肝炎发展至肝硬化，合病史，该患者可能为慢性丙型肝炎发展至肝硬化，近期合并了自发性腹膜炎。近期合并了自发性腹膜炎。近期合并了自发性腹膜炎。近期合并了自发性腹膜炎。NO.39NO.39第40页/共89页 问题问题问题问题4 4 有哪些辅助检查对该患者的诊断有帮助有哪些辅助检查对该患者的诊断有帮助有哪些辅助检查对该患者的诊断有帮助有哪些辅助检查对该患者的诊断有帮助?结果如何结果如何结果如何结果如何?有何意义有何意义有何意义有何意义?NO.40NO.40第41页/共89页 除除除除B BB B超超超超(或或或或CT)CT)CT)CT)，血、尿、粪常规外，还应包括肝功能和腹，血、尿、粪常规外，还应包括肝功能和腹，血、尿、粪常规外，还应包括肝功能和腹，血、尿、粪常规外，还应包括肝功能和腹水常规检查等。水常规检查等。水常规检查等。水常规检查等。解说解说解说解说 检查结果：血常规检查结果：血常规检查结果：血常规检查结果：血常规Hbl02gHbl02gHbl02gHbl02gL LL L，WBCl0.3X109WBCl0.3X109WBCl0.3X109WBCl0.3X109L LL L，N0N0N0N076767676，L0L0L0L024.PLT 66X 24.PLT 66X 24.PLT 66X 24.PLT 66X 109109109109L LL L。出、凝血时间正常，尿、粪常规正常。出、凝血时间正常，尿、粪常规正常。出、凝血时间正常，尿、粪常规正常。出、凝血时间正常，尿、粪常规正常。ALT 88UALT 88UALT 88UALT 88UL LL L，-GT 54U-GT 54U-GT 54U-GT 54UL LL L，ALP ALP ALP ALP 94 U94 U94 U94 ULSTB31LSTB31LSTB31LSTB31molmolmolmolL LL L，TP66gTP66gTP66gTP66gL LL L，ALB 30gALB 30gALB 30gALB 30gL LL L，PPT 16sPPT 16sPPT 16sPPT 16s，BUNBUNBUNBUN、CrCrCrCr均正常均正常均正常均正常,抗抗抗抗HCVIgGHCVIgGHCVIgGHCVI