第二十九章 利尿药和脱水药精选PPT.ppt

第二十九章利尿药和脱水药第1页，本讲稿共63页定义定义:作用于肾脏作用于肾脏,增加电解质及水排泄增加电解质及水排泄,使尿量增多、临床主要用于治疗水肿的药使尿量增多、临床主要用于治疗水肿的药物。也可用于高血压、肾结石、尿崩症、物。也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症的治疗。高钙血症的治疗。第一节第一节 利尿药利尿药diuretics第2页，本讲稿共63页一一.利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础PhysiologicalBasisofDiureticAgentA.肾小球滤过肾小球滤过(Glomerularfiltration)B.肾小管重吸收和分泌肾小管重吸收和分泌(Tubularreabsorption&secretion)第3页，本讲稿共63页第4页，本讲稿共63页（一）肾小球的滤过每日可形成原尿每日可形成原尿180L180L，但终尿仅，但终尿仅1-2L1-2L。目前常用的利尿药不作用于肾小球目前常用的利尿药不作用于肾小球第5页，本讲稿共63页（二）肾小管重吸收和分泌第6页，本讲稿共63页一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础肾小管肾小管（1）近曲小管近曲小管（2）髓袢降支细段（3）髓袢升支粗段髓质和皮质部髓袢升支粗段髓质和皮质部（4）远曲小管远曲小管（5）集合管集合管第7页，本讲稿共63页1.近曲小管第8页，本讲稿共63页H+HCO3-H2CO3 CO2+H2O Na+HCO3-+H+H2CO3 H2O+CO2 Na+Na+BloodLumenHCO3-(1).(1).近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管Proximal convoluted tubuleProximal convoluted tubuleCACA重吸收：重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：65%；HCO3-：85%；Glucose、aa：100%CA:Carbonic anhydrase肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞 CO2 ATPNa+K+乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 第9页，本讲稿共63页1.近曲小管碳酸酐酶抑制药可抑制碳酸酐酶，从而使Na+重吸收减少，引起利尿第10页，本讲稿共63页2.髓袢降支细段只吸收水，对溶质的通透性很低由于此段髓质高渗，水被渗透压驱动而重吸收第11页，本讲稿共63页3.髓袢升支粗段髓质和皮质部第12页，本讲稿共63页3.3.髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段 roximal convoluted tubule roximal convoluted tubule间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞 K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide 速尿速尿 v肾的稀释功能肾的稀释功能 v浓缩功能浓缩功能Ca2+Mg2+ATP35%Na+35%Na+重吸收重吸收第13页，本讲稿共63页1)Na+重吸收重吸收：呋塞米呋塞米(Furosemide)抑制该抑制该过程。过程。由由Na+/K+/2CI-共转运子共转运子(Na+/K+/2CI-Cotransporter)驱动驱动Na+和和2CI-转运至细胞间液转运至细胞间液髓质高渗髓质高渗K+在细胞内蓄积在细胞内蓄积由由钾通道回管腔钾通道回管腔管腔管腔正电位正电位驱动驱动Ca2+、Mg2+重吸收重吸收2)此段不吸收水此段不吸收水3.髓袢升支粗段第14页，本讲稿共63页4.远曲小管第15页，本讲稿共63页4.4.远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管Distal convoluted tubuleDistal convoluted tubule间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞 2Cl-Na+Na+Cl-K+Thiazides(中效中效):肾肾功低下效降低功低下效降低 ATP重吸收：重吸收：Na+、Cl-:12%；分泌；分泌:K+、H+*吸收与分泌受吸收与分泌受 甲状旁腺激素甲状旁腺激素(PTH)和机体平衡状况调节和机体平衡状况调节 Ca2+Na+Ca2+K+K+PTH幻灯片放映幻灯片放映第16页，本讲稿共63页NaClKNaCa2PTH管管 腔腔组织间组织间隙隙第17页，本讲稿共63页4.远曲小管噻嗪类利尿药通过阻断Na+/Cl共转运子，而发挥利尿作用第18页，本讲稿共63页5.集合管第19页，本讲稿共63页NaKNaKH2OADHADSADS管管 腔腔组织间隙组织间隙第20页，本讲稿共63页.NaNa+重吸收重吸收Na+-Cl-共转运子共转运子(cotransporter)噻嗪类噻嗪类(thiazide)Na+-K+交换子交换子(exchanger)，醛固酮促进，醛固酮促进该过程该过程螺内酯螺内酯(spironolactone).水在水在ADH的作用下被大量重吸收。的作用下被大量重吸收。（在水通道（在水通道AQP2,3,4,6的参与下进行）的参与下进行）远曲小管和集合管远曲小管和集合管(Distalandcollectingtubules)第21页，本讲稿共63页分子克隆分子克隆 Peter Agre Peter Agre 分布：肾、汗腺、脑脉络膜丛、唾液腺、肺分布：肾、汗腺、脑脉络膜丛、唾液腺、肺 支气管、生殖系统、眼前房支气管、生殖系统、眼前房 AQPsAQPs：1010种亚型种亚型 AQP1AQP1：近曲小管和髓袢降支细段上皮细胞顶质膜：近曲小管和髓袢降支细段上皮细胞顶质膜 AQP2AQP2：集合管上皮细胞：集合管上皮细胞 功能的异常功能的异常肾源性尿崩症肾源性尿崩症水通道水通道（water channel）蛋白蛋白 水孔蛋白水孔蛋白（aquaporin,AQP）第22页，本讲稿共63页类别类别 药物药物作用部位作用部位高效能高效能呋塞米呋塞米髓袢升支髓袢升支 highefficacyfurosemide(Na+/K+/2CI-)中效能中效能噻嗪类噻嗪类远曲小管近端远曲小管近端moderatethiazide(NaCl)弱效能弱效能螺内酯螺内酯远曲小管和集合管远曲小管和集合管lowspironolactone(Na+-K+交换交换)乙酰唑胺乙酰唑胺Proximalacetazolamide(抑制抑制CA)二、利尿药的分类二、利尿药的分类第23页，本讲稿共63页u呋塞米（呋喃苯胺酸呋塞米（呋喃苯胺酸furosemide,速尿）速尿）u布美他尼（丁苯胺酸，布美他尼（丁苯胺酸，bumetanide）u依他尼酸（利尿酸，依他尼酸（利尿酸，cetacrynicacid）u阿佐塞米阿佐塞米(azosemide)(一一)、高效利尿药、高效利尿药(high efficacy diuretics)(high efficacy diuretics)三三.常用利尿药常用利尿药第24页，本讲稿共63页1.利尿作用利尿作用2.扩血管作用扩血管作用pharmacologic action高效利尿药高效利尿药(high efficacy diuretics)第25页，本讲稿共63页【药理作用】【药理作用】1.利尿作用利尿作用尿中排出大量的尿中排出大量的ClCl-、NaNa+、K K+、CaCa2+2+、MgMg2+2+,其中其中ClCl-排泄量多于排泄量多于NaNa+。Cl-,Na+排出排出低氯碱中毒。低氯碱中毒。K+排出排出低血钾。低血钾。Ca2+,Mg2+排出排出低血钙、低血镁。低血钙、低血镁。第26页，本讲稿共63页二二.常用利尿药常用利尿药高效利尿药特点：1 利尿作用迅速而强大；2 利尿作用较少受肾小球滤过率及体内酸碱平衡改变的影响；3 口服注射均有效。第27页，本讲稿共63页利尿作用机制利尿作用机制抑制抑制Na+-K+-2Cl-同向转运子同向转运子稀释功能降低稀释功能降低浓缩功能降低浓缩功能降低排出大量等渗尿排出大量等渗尿 NaNa+Cl Cl-K K+Ca Ca2+2+Mg Mg2+2+水水第28页，本讲稿共63页2.扩血管作用v扩张静脉，使回心血量减少，改善心功能扩张静脉，使回心血量减少，改善心功能v扩张肾血管，增加肾血流量，改善肾功能扩张肾血管，增加肾血流量，改善肾功能u扩血管机制扩血管机制:促进花生四烯酸去酯化，增加前列腺素促进花生四烯酸去酯化，增加前列腺素E2的生成的生成第29页，本讲稿共63页 1.1.严重水肿严重水肿:心性水肿心性水肿：肝性水肿：肝性水肿：肾性水肿肾性水肿：【临床应用】【临床应用】第30页，本讲稿共63页2.2.急性肺水肿急性肺水肿(首选首选):):急性左心衰引起利尿利尿血容量血容量回心血量回心血量前负荷前负荷 扩张扩张AA阻力阻力后负荷后负荷 改善心功能缓解肺水肿 3.3.脑水肿脑水肿:利尿作用血液浓缩血浆渗透压消除脑水肿，对合并左心衰者尤为适用。第31页，本讲稿共63页4.4.防治急性肾衰防治急性肾衰 冲洗小管,防止肾小管坏死;增加血流量,改善缺氧,对甘露醇无效者有效。无尿者不用。5.5.高钙血症高钙血症 抑制抑制CaCa2+2+的重吸收的重吸收,血钙。血钙。6.6.排毒排毒(结合输液结合输液)巴必妥巴必妥,水杨酸中毒水杨酸中毒,强迫利尿排强迫利尿排毒。毒。第32页，本讲稿共63页【不良反应】【不良反应】1 1 水电解质紊乱水电解质紊乱,过剧利尿引起过剧利尿引起:低血容量低血容量,低血低血NaNa+,低血低血K K+,低血低血CaCa2+2+,低血低血MgMg2+2+,低血氯性碱低血氯性碱中毒。中毒。2 2 高尿酸血症高尿酸血症:与尿酸竞争排泄与尿酸竞争排泄;利尿利尿血血容量容量胞外液浓缩胞外液浓缩尿酸经近曲小管的再尿酸经近曲小管的再吸收吸收。第33页，本讲稿共63页 3 耳毒性耳毒性:大量静脉注射时易发生大量静脉注射时易发生,与内耳淋巴电与内耳淋巴电解质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关解质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关,忌与氨忌与氨基甙类抗生素合用。基甙类抗生素合用。4 4 其它其它:恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。粒细胞减少粒细胞减少,血小板减少血小板减少,溶血性贫血致畸。溶血性贫血致畸。第34页，本讲稿共63页布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸)1.利尿作用最强。2.作用方式、部位同呋塞米。3.用于顽固性水肿及呋塞米无效者。4.耳毒性极小。第35页，本讲稿共63页（二）中效利尿药（二）中效利尿药（moderate efficacy diuretics）第36页，本讲稿共63页【常用药物】氯噻嗪 chlorothiazide氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide氯噻酮 chlortalidone吲达帕胺indapamide美托拉宗metolazone第37页，本讲稿共63页【体内过程】脂溶性高，口服吸收迅速完全，脂溶性高，口服吸收迅速完全，12h起效，起效，46h到高峰。到高峰。以有机酸的形式从肾小管排出。以有机酸的形式从肾小管排出。第38页，本讲稿共63页(二二)、中效利尿药中效利尿药(moderate efficacy diuretics)p利尿作用利尿作用p降压作用降压作用p抗利尿作用抗利尿作用pharmacologic action第39页，本讲稿共63页【药理作用及机制】1.利尿作用：温和、持久温和、持久v抑制抑制远曲小管远曲小管 NaNa+/Cl/Cl共转运子共转运子抑制抑制NaCl NaCl 重重吸收吸收v远曲小管远曲小管NaNa+使集合管使集合管 NaNa+-K-K+交换交换 v一定程度抑制一定程度抑制CACA，略增加，略增加HCOHCO3 3的排泄的排泄v促进促进PTH PTH 调节的调节的CaCa2 2的吸收，减少尿钙含量的吸收，减少尿钙含量第40页，本讲稿共63页v早期：早期：利尿利尿 血容量血容量减少减少v长期：长期：p 降压机制降压机制2.降压第41页，本讲稿共63页长期：长期：1）动脉平滑肌细胞内低钠，通过）动脉平滑肌细胞内低钠，通过Na+-Ca2+交换，细胞内钙含量减少交换，细胞内钙含量减少 2）血管平滑肌上的）血管平滑肌上的受体、血管紧张素受体、血管紧张素受体，对受体，对NA、血管紧张素等的敏感性降、血管紧张素等的敏感性降低低 3）诱导血管壁产生扩血管物质，如激肽、）诱导血管壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素前列腺素第42页，本讲稿共63页3.3.抗利尿作用抗利尿作用明显减少尿崩症的尿量及口渴症状明显减少尿崩症的尿量及口渴症状u抑制磷酸二酯酶，使肾小管细胞中抑制磷酸二酯酶，使肾小管细胞中cAMPcAMP增增加，提高远曲小管，集合管对水的通透性，加，提高远曲小管，集合管对水的通透性，重吸收水增加重吸收水增加uNaClNaCl排出增加，血浆渗透压下降，口渴感排出增加，血浆渗透压下降，口渴感减轻，饮水减少减轻，饮水减少 第43页，本讲稿共63页【临床应用】水肿水肿高血压高血压尿崩症尿崩症肾性尿崩症肾性尿崩症垂体性尿崩症垂体性尿崩症第44页，本讲稿共63页u电解质失衡电解质失衡低血钾、低血钠、低血镁低血钾、低血钠、低血镁u潴留现象潴留现象高尿酸血症（痛风者慎用）高尿酸血症（痛风者慎用）高钙血症（增强远管对钙重吸收）高钙血症（增强远管对钙重吸收）【不良反应】第45页，本讲稿共63页u代谢变化代谢变化高血糖（糖原分解增加）高脂血症（胆固醇增加，甘油三酯增加）u高敏反应高敏反应发热，皮疹，光敏性皮炎u其他其他增高血尿素氮，加重肾功不全【不良反应】第46页，本讲稿共63页留钾利尿药留钾利尿药antikaliuretic agents（三）（三）、低效利尿药低效利尿药(low efficacy diuretics)第47页，本讲稿共63页p 螺内酯螺内酯 spironolactone (安体舒通安体舒通 antisterone)p 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 triamterenep 阿米洛利阿米洛利 amiloride常常用用药药物物（三）（三）、低效利尿药低效利尿药(low efficacy diuretics)第48页，本讲稿共63页p药理作用药理作用l排钠、保钾、利尿排钠、保钾、利尿p作用机制作用机制螺内酯竞争远曲小管和集合管上皮细胞内螺内酯竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体醛固酮受体 抑制抑制醛固酮醛固酮受体复合物受体复合物的形成的形成 干扰醛固酮的作用干扰醛固酮的作用.螺内酯 spironolactonelow efficacy diureticslow efficacy diuretics第49页，本讲稿共63页pindications合用其它利尿药，治疗伴有合用其它利尿药，治疗伴有ADS升高的顽固性水肿升高的顽固性水肿肝硬化、心力衰竭引起的水肿肝硬化、心力衰竭引起的水肿螺内酯螺内酯spironolactone第50页，本讲稿共63页pAdverseeffectsl高血钾高血钾l胃肠道反应胃肠道反应 l中枢神经系统反应中枢神经系统反应l其他反应其他反应:口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌肉痉挛口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌肉痉挛性激素样作用性激素样作用螺内酯螺内酯spironolactone第51页，本讲稿共63页氨苯蝶啶氨苯蝶啶 triamterene阿米洛利阿米洛利 amiloriden药理作用药理作用l排钠、保钾、利尿排钠、保钾、利尿n作用机制作用机制l直接抑制直接抑制Na+-K+交换交换第52页，本讲稿共63页n临床应用临床应用l合用排钾利尿药，治疗顽固性水肿合用排钾利尿药，治疗顽固性水肿n不良反应不良反应l高血钾症高血钾症l消化系统症状消化系统症状l巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血(氨苯蝶啶氨苯蝶啶)氨苯蝶啶氨苯蝶啶triamterene阿米洛利阿米洛利amiloride第53页，本讲稿共63页第二节第二节脱水药脱水药(dehydrate agents)渗透性利尿药渗透性利尿药(osmotic diuretics)第54页，本讲稿共63页z甘露醇甘露醇 mannitol(20%溶液溶液)z山梨醇山梨醇 sorbitol(25%溶液溶液)z高渗葡萄糖高渗葡萄糖 zhypertonic glucose(50%溶液溶液)第55页，本讲稿共63页z在体内不被或少被代谢在体内不被或少被代谢 z不易从血管透入组织液中不易从血管透入组织液中z易经肾小球滤过易经肾小球滤过z不易被肾小管重吸收不易被肾小管重吸收脱水药脱水药(dehydrate agents)第56页，本讲稿共63页甘露醇甘露醇 mannitolv药理作用药理作用脱水作用脱水作用利尿作用利尿作用临床应用临床应用脑水肿脑水肿青光眼青光眼早期肾功能衰竭早期肾功能衰竭第57页，本讲稿共63页甘露醇甘露醇 mannitolv不良反应不良反应静脉注射过快可产生一过性头痛、视力模静脉注射过快可产生一过性头痛、视力模糊、眩晕、畏寒及注射部位疼痛等。糊、眩晕、畏寒及注射部位疼痛等。心功能不全及活动性颅内出血者忌用心功能不全及活动性颅内出血者忌用药液外漏引起局部组织坏死药液外漏引起局部组织坏死 第58页，本讲稿共63页2003年诺贝尔化学奖年诺贝尔化学奖美国东部时间美国东部时间2003年年10月月7日日(北京时间北京时间10月月8日日)消息，瑞典皇家科学院宣布，美国科消息，瑞典皇家科学院宣布，美国科学家皮特学家皮特-埃格里埃格里(PeterAgre)与罗伯特与罗伯特-麦肯麦肯南南(RobertMacKinnon)共同获得了诺贝尔化共同获得了诺贝尔化学奖。学奖。第59页，本讲稿共63页现年现年57岁的埃格里来自约翰岁的埃格里来自约翰-霍普金斯大学位于霍普金斯大学位于巴尔的摩的医学院，麦肯南现年巴尔的摩的医学院，麦肯南现年50岁，来自纽约州岁，来自纽约州洛克菲勒大学洛克菲勒大学HowardHughes医学研究所。医学研究所。第60页，本讲稿共63页瑞典皇家科学院称这两名美国科学家对瑞典皇家科学院称这两名美国科学家对细胞膜的研究细胞膜的研究,以表彰他们在发现盐和水是怎以表彰他们在发现盐和水是怎样在人体细胞内传输的原理上做出的巨大贡献。样在人体细胞内传输的原理上做出的巨大贡献。评论说，评论说，“这项研究对于我们了解众多疾病具这项研究对于我们了解众多疾病具有极为重要的意义。有极为重要的意义。”第61页，本讲稿共63页对水通道和离子通道的研究意义重大。很对水通道和离子通道的研究意义重大。很多疾病，如一些神经系统疾病和心血管疾多疾病，如一些神经系统疾病和心血管疾病就是由于细胞膜通道功能紊乱造成的，病就是由于细胞膜通道功能紊乱造成的，对细胞膜通道的研究可以帮助科学家寻找对细胞膜通道的研究可以帮助科学家寻找具体的病因，并研制相应药物。具体的病因，并研制相应药物。第62页，本讲稿共63页第63页，本讲稿共63页