总公司车险小额人伤案件快速处理办法.pptx

目目 的的 为加快车险小额人伤案件的理赔速度，简化此类案件的处理环节和理赔流程，提高客户服务满意度，同时通过快速处理和快速赔付，实现从总体上控制，降低人伤案件赔付成本。第1页/共29页车险小额人伤案件快速处理车险小额人伤案件快速处理 指对车险人伤案件中伤者损伤轻微，索赔金额较低，且事故责任明确的案件，制定统一的标准，并按特定简化流程、快速处理的理赔方法。第2页/共29页目录1实务流程实务流程2适用范围适用范围3赔付标准赔付标准4理赔单证理赔单证第3页/共29页实务流程95518环节理算核赔理算核赔环节医疗审核医疗审核环节查勘处理查勘处理环节第4页/共29页实务流程95518报案环节：95518统一受理车险人伤案件的出险报案工作，提醒客户向公安交警部门报案，对所有涉及人伤 报案都发起人伤跟踪任务。实务流程95518报案环节：询问报案人，如伤者属于第三者且轻微伤，双 方均在现现场场或伤者需一次门诊检查治疗的，告 知报案人小额人伤案件快速处理流程，如客户同 意，则及时调度查勘员赶赴现场进行小额人伤案 件快速处理工作。第6页/共29页实务流程查勘处理环节：查查勘勘员员接 到95518人伤案件调度后，应第一时间联 系报案人，了解事故双方所在位置和案件情况，提醒报案人向公安交警部门报案，如双方均在一起 等待快速处理，则应告知估计到达的时间；如双方 不在一起但同意快速处理的，则约定时间和地点进 行快速调解处理。查勘员查勘员：指经过省级分公司统一培训并通过考核，能够开展小额人伤案件处理工作的查勘人员、定损人员、人伤跟踪人员和医疗审核人员。第7页/共29页实务流程查勘处理环节：查勘员业务动作：常规现场查勘，核实出险经过，确定是否投保了交强险，排除事故免责情况，确定事故属于保险责任；录取出险经过的简单笔录，肇事司机不是实际车主的，需 电话联系车主，对车辆使用情况进行核实确认；第8页/共29页实务流程查勘处理环节：查勘员业务动作：对事故现场、伤者本人及损伤部位进行拍照确认；协调事故双方进行快速处理，在小额人伤案件快速处理的 标准和范围内确定赔偿金额，填写快速处理协议，在履行 赔偿义务后，让双方签字确认。第9页/共29页实务流程查勘处理环节：查勘员业务动作：收集理赔单证：驾驶员提供驾驶员提供：驾驶证、行驶证拍照或复印件；事故责任认定书；（被保险人银行账号）第三者提供第三者提供：伤者身份证（或户口本）拍照或复印件；门诊病历原件或拍照、复印件；医疗费发票原件；（第三者银行账号）内部单证内部单证：报案抄单；现场查勘报告；车险小额人伤案件快速处理确认书；第10页/共29页实务流程查勘处理环节：查勘员业务动作：理赔资料上传系统：查勘员在小额人伤案件快速处理协议签订后24小 时内，把收集的理 赔资料全部上传到理赔系统中，提交医疗审 核，并跟踪案件的处理情况。第11页/共29页实务流程查勘处理环节：查勘员注意事项：提醒事故当事人必须向公安交警报案，出具事故责任认定 书，明确事故责任。查勘事故现场，排除事故免责情况，对有故意制造事故、醉酒驾驶、无有效驾驶证或行驶证等嫌疑的交通事故，不 能进行小额人伤案件快赔处理；第12页/共29页实务流程查勘处理环节：查勘员注意事项：提醒客户小金额理赔会影响下一保单年度的保险费率，如果被保险人放弃索赔，即在快速处理单上注明并签字确 认。没有条件完成小额人伤案件快速处理的，进行电话或现场 指引后，将了解到的信息在系统中进行记录，该人伤案件 转正常流程处理。第13页/共29页实务流程医疗审核环节：对于已经达成小额人伤案件快速处理协议的案件，在医疗 审核时仅进行上传资料和录入信息的复核，不再对赔偿项 目和金额进行审核及修改。医疗审核人员对小额人伤案件快速处理的查勘员进行处 理质量的评价和打分。开展小额人伤案件快速处理的公司，应安排医疗审核人员 电话值班，随时为查勘员处理人伤案件提供技术支持。第14页/共29页实务流程理算核赔环节：理算与核赔环节不再调整小额快速处理人伤案件的赔偿项 目和金额。理算与核赔环节按照万元以下一小时通知赔付的时限要求 完成小额快速处理人伤案件的处理。第15页/共29页目录1实务流程实务流程2适用范围适用范围3赔付标准赔付标准4理赔单证理赔单证第16页/共29页适用范围适用于投保交强险车辆因道路交通事故造成 第三者人员受伤的人伤案件。责任明确，伤者无门诊检查治疗，且双方同意在事故现场快速协商处理的人伤案件；责任明确，伤者经过一次门诊检查治疗，且双方同意快速协商处理的人伤案件。第17页/共29页适用范围适合快速处理条件的车险小额人伤案件特点 交通事故经交警处理，责任明确，事故与伤情的 因果关系成立；当事人双方均在现场，同意快速协商处理或经过 一次门诊检查治疗后，双方同意快速协商处理；伤者自行判断损伤轻微，正常活动轻微或不受影 响，多为胸背和四肢的软组织损伤，如多发伤、皮肤擦伤或挫伤、皮下血肿、轻度肌肉拉伤等。第18页/共29页目录1实务流程实务流程2适用范围适用范围3赔付标准赔付标准4理赔单证理赔单证第19页/共29页赔付标准第20页/共29页赔付标准第21页/共29页赔付标准已发生医疗费用注意事项：保险车辆无责的第三者人伤案件，已发生医疗费 用赔付上限为 1000 1000 元;已发生医疗费用在1000元以内，案件理算时无需 医疗审核，全额认可并赔付;已发生医疗费用在1000-2000元之间，快速处理 前需要电话告知医疗审核人员，待确认同意后，医疗费用理算时无需医疗审核，全额认可并赔付.第22页/共29页目录1实务流程实务流程2适用范围适用范围3赔付标准赔付标准4理赔单证理赔单证第23页/共29页理赔单证 驾驶员提供驾驶员提供：驾驶证、行驶证拍照或复印件；交通事故责任认定书；（被保险人银行账号）第三者提供第三者提供：伤者身份证（或户口本）拍照或复印件；门诊病历原件或拍照、复印件；医疗费发票原件；（第三者银行账号）内部单证内部单证：报案抄单；现场查勘报告；车险小额人伤案件快速处理确认书；车险小额人伤案件快速处理确认书；第24页/共29页理赔单证第25页/共29页理赔单证第26页/共29页理赔单证第27页/共29页谢 谢!第28页/共29页感谢您的观看！第29页/共29页