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定义肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞肺血栓栓塞(PTE)(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。为其主要临床病理生理特征。PTEPTE是最常见是最常见PEPE。可导肺心病可导肺心病.15%15%发生梗死发生梗死深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)第1页/共25页流行病学西方西方:0.5 :0.5 中国中国:少见病，原因：诊断手段少见病，原因：诊断手段第2页/共25页高危人群：1 1 重大手术后。（搭桥）重大手术后。（搭桥）2 2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）3 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）4 4 下肢静脉回流障碍下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张如严重静脉曲张)。5 5 长期卧床不起。长期卧床不起。6 6 妊娠和产后。妊娠和产后。7 7 其它：其它：6060岁、肥胖、血液高凝状态，肿瘤岁、肥胖、血液高凝状态，肿瘤 、口服避孕药物等。、口服避孕药物等。第3页/共25页病理与病理生理5090%5090%来源于下肢深静脉来源于下肢深静脉多部位多见多部位多见栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、肺不张、胸腔积液、肺动脉高神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、肺不张、胸腔积液、肺动脉高压压第4页/共25页临床症状症状多样性和非特异性。常见症状有：症状多样性和非特异性。常见症状有：1 1、呼吸困难；、呼吸困难；2 2、胸痛；、胸痛；3 3、晕厥；、晕厥；4 4、烦躁、烦躁5 5、咯血；、咯血；6 6、咳嗽；心悸、咳嗽；心悸第5页/共25页体征：一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征；的相应体征；二、心脏体征：心率快，二、心脏体征：心率快，P2P2亢进及收缩期杂音；亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征伴压痛；肝颈回流征(+)(+)等。等。三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧比对侧1cm1cm以上，髌骨上以上，髌骨上15cm15cm，下，下 10cm 10cm）局部压痛及皮温升高。）局部压痛及皮温升高。第6页/共25页辅助检查：一、血气分析，一、血气分析，D D二聚体强阳性二聚体强阳性(500mg(500mgl)l)；PaO PaO2 2下降。下降。二、二、x x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x x光光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病见肺源性心脏病)。第7页/共25页三、心电图检查：急性肺栓塞的典型三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKGEKG改变是改变是QRSQRS电轴右偏肺型电轴右偏肺型P P波，波，SISI，QIIITIIIQIIITIII型型(即即I I导联导联s s波加深，波加深，IIIIII导联有小导联有小Q Q波和波和T T波倒置波倒置)。但典型。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后524524小时内出小时内出现，数天至现，数天至3 3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；五、快速螺旋五、快速螺旋CTCT或超高速或超高速CTCT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；六、核磁共振六、核磁共振(MRl)(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。第8页/共25页七、放射性核素肺通气灌注七、放射性核素肺通气灌注(V(VQ)Q)扫描：目前常用的扫描：目前常用的无创性诊断无创性诊断PEPE的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的按叶段分布的V VQ Q不匹配不匹配)。对。对亚段以上的病变的阳性率亚段以上的病变的阳性率9595。V VQ Q显像的表现可分显像的表现可分为为(1)(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型缺损缺损(V(VQ Q不匹配不匹配)；(2)(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。（3 3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。第9页/共25页八、肺动脉造影八、肺动脉造影(CPA)(CPA)：CPACPA是目前诊断是目前诊断PEPE最可靠的方最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性，主要用于：主要用于：1 1、临床症状高度可疑、临床症状高度可疑PEPE，肺通气，灌注扫描不能确诊。，肺通气，灌注扫描不能确诊。又不能排除又不能排除PEPE者；者；2 2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。九、下肢深静脉检查：九、下肢深静脉检查：1 1、血管超声多普勒检查、血管超声多普勒检查；2 2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。第10页/共25页诊断一、有存在肺栓塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静一、有存在肺栓塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PEPE1.1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。能用原有的心肺疾病所解释。2.2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征（呼吸（呼吸困难，胸痛，咯血）。困难，胸痛，咯血）。3.3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。克、昏厥或心律紊乱。4.4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PEPE的可的可能性。能性。第11页/共25页二、对可疑的病人作进一步检查二、对可疑的病人作进一步检查(如上述如上述)。如经。如经 薄层螺旋薄层螺旋CTCT或超高速薄层或超高速薄层CTCT增强扫描，或增强扫描，或ECT(ECT(肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描)，不能确诊或排涂，不能确诊或排涂PEPE者，应争取进一步做肺动脉造影。者，应争取进一步做肺动脉造影。三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支气管哮喘、气胸、主动脉瘤三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。裂等疾病鉴别。第12页/共25页第13页/共25页第14页/共25页第15页/共25页第16页/共25页鉴别诊断一、冠心病一、冠心病二、肺炎二、肺炎三、原发性肺动脉高压三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层四、主动脉夹层五、胸腔积液五、胸腔积液六、晕厥六、晕厥七、休克七、休克第17页/共25页临床分型一、急性肺血栓栓塞症一、急性肺血栓栓塞症1 1、大面积、大面积PTEPTE：休克、低血压：休克、低血压2 2、非大面积、非大面积PTEPTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压1 1、肺动脉高压、肺动脉高压2 2、肺心病、肺心病第18页/共25页急性肺栓塞的治疗一、急救措施一、急救措施l.l.一般处理：宜进行重症监护，卧床一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 1-2 周，剧烈胸周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。痛者给止痛剂、镇静剂。2.2.纠正急性右心衰竭（纠正急性右心衰竭（多巴胺等）多巴胺等）3.3.防治休克。防治休克。4.4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。气管插管人工通气。第19页/共25页二、溶栓治疗二、溶栓治疗1 1、溶栓指征：大面积、溶栓指征：大面积PTEPTE在在2 2周内周内2 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血3 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。性心内膜炎、严重高血压等。4 4、溶栓并发症及注意事项：、溶栓并发症及注意事项：主要的并发症是出血，发生率约为主要的并发症是出血，发生率约为18-2718-27。因此应该。因此应该注意注意（1 1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。（2 2）要监测血小板，）要监测血小板，D-D-二聚休，凝血酶原时间二聚休，凝血酶原时间(PT)(PT)，全，全血凝固时间血凝固时间(ACT)(ACT)，活化的部分疑血活酶时间活化的部分疑血活酶时间APTTAPTT。（3 3）如有出血时予以以羟基苄胺或）如有出血时予以以羟基苄胺或6-6-氨基已酸治疗；严氨基已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。第20页/共25页5 5、常用溶栓药物及抗凝药物：、常用溶栓药物及抗凝药物：(1)(1)溶栓药物与用法：溶栓药物与用法：尿激酶尿激酶(Urokinase)(Urokinase)用法用法 2 2万万u/kgu/kg溶于或溶于或5 5GS100mlGS100ml中，中，2 2小时内滴小时内滴完。完。链激酶：链激酶：2525万万IUIU，30min30min；后；后1010万万IU/hIU/h，连续，连续24h24h。rtPArtPA成人用成人用50100 mg50100 mg溶于溶于0 09 9 N NS100mlS100ml或或5 5GSl00mlGSl00ml中，中，2 2小时小时内滴完。同时应用肝素。内滴完。同时应用肝素。第21页/共25页三、抗凝治疗：溶栓结束后，三、抗凝治疗：溶栓结束后，2424小时测小时测APTTAPTT，当其恢复至正常对照值的，当其恢复至正常对照值的2 2倍时，给予抗凝治疗。倍时，给予抗凝治疗。常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)调整剂量。连用调整剂量。连用510510天。天。使用肝素或低分子肝索钠使用肝素或低分子肝索钠1-31-3天后加服华法林天后加服华法林3-5mg3-5mg，qdqd按照按照INRINR，PTPT的的测定结果调整华法林用量，使测定结果调整华法林用量，使PTPT较正常对照延长较正常对照延长1.52.51.52.5倍，口服华法林倍，口服华法林抗凝治疗抗凝治疗3-63-6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。第22页/共25页四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌五、导管碎解、抽吸五、导管碎解、抽吸六、滤器六、滤器第23页/共25页第24页/共25页感谢您的观看！第25页/共25页