ESHESC高血压诊疗指南从指南的新观点看ACEI的降压及心血管保护作用.pptx

2007 ESC/ESH高血压诊疗指南的变化“2007年指南与2003年不同之处：n高血压病的诊断和治疗应强调正确的血压测量和对患者总心血管危险程度的评估。n新指南制定了开始治疗的血压阈值和目标血压值的标准。高危人群的治疗目标是130/80 mmHg。”指南工作组主席Prof.G.Mancia第1页/共64页指南的主要内容n高血压的界定和分类n高血压病的诊断和评估n高血压病药物治疗的循证医学证据n高血压病的治疗方法与治疗策略n特殊高血压人群的治疗n相关危险因素的治疗n继发性高血压的诊断和治疗n高血压患者的随访第2页/共64页血压的界定与分类第3页/共64页血压分级分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压120-12980-84正常高值130-13985-891 级高血压140-15990-992 级高血压160-179100-1093 级高血压180110单纯收缩期高血压(ISH)14055岁 女性65岁吸烟血脂异常 TC5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl)HDL-C：男1.0 mmol/L(40mg/dl)女1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)糖耐量异常腹型肥胖(腰围)男102cm 女88cm早发心血管病家族史 男55岁 女38mm Cornell2440mm*ms超声心动图左心室肥大：LVMI 男125g/m2 女110g/m2颈动脉壁增厚(IMT0.9mm)或斑块颈-股动脉PWV12m/s踝-肘血压指数 0.9血肌酐轻度升高 男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率11.0mmol/L(198mg/dl)脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作 心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血 运重建；心力衰竭 肾脏病变：糖尿病性肾病；血肌酐 男133,女124mmol/L；蛋白尿（300mg/24h）周围血管疾病 高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿具备三个以上下列指标视为代谢综合征的存在：腹型肥胖、空腹血糖异常、血压130/85mmHg、高密度脂蛋白-胆固醇降低、甘油三酯升高。第7页/共64页指南中高血压危险分层的新变化n代谢综合征的概念首次被引入危险分层。它代表了一系列与高血压相关的危险因代谢综合征的概念首次被引入危险分层。它代表了一系列与高血压相关的危险因素，使得患者的心血管危险显著增加。素，使得患者的心血管危险显著增加。n进一步强调诊断亚临床靶器官损害的重要性。因为与高血压相关的多器官的亚临进一步强调诊断亚临床靶器官损害的重要性。因为与高血压相关的多器官的亚临床损害预示着疾病在心血管事件链的进展，导致患者心血管危险性的增加。这些床损害预示着疾病在心血管事件链的进展，导致患者心血管危险性的增加。这些亚临床靶器官损害的危害有时甚至超过了某些具有临床表现的危险因素。亚临床靶器官损害的危害有时甚至超过了某些具有临床表现的危险因素。n反映肾功能损害的指标有所扩展，反映肌酐清除率的反映肾功能损害的指标有所扩展，反映肌酐清除率的Cockroft-GaultCockroft-Gault公式相关公式相关和计算肾小球滤过率的和计算肾小球滤过率的MDRDMDRD公式被包括在指标当中，因为这两个公式的计算能公式被包括在指标当中，因为这两个公式的计算能更精确地估计伴随肾功能损害的心血管危险水平更精确地估计伴随肾功能损害的心血管危险水平n尿微量白蛋白具有方便、廉价的优点，成为评估靶器官损害的基本指标尿微量白蛋白具有方便、廉价的优点，成为评估靶器官损害的基本指标n向心性左心室肥大被认为是预示心血管危险显著增加的一个心脏结构参数向心性左心室肥大被认为是预示心血管危险显著增加的一个心脏结构参数n尽可能检测不同的脏器是否存在靶器官损害，因为多脏器损害的患者预后更差。尽可能检测不同的脏器是否存在靶器官损害，因为多脏器损害的患者预后更差。第8页/共64页n脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（PWV)PWV)被列为一个新的评估指标，因为脉搏波传导速度增加是大被列为一个新的评估指标，因为脉搏波传导速度增加是大动脉僵硬的早期指征动脉僵硬的早期指征n踝踝-肘血压比指数降低是预测动脉粥样硬化和总心血管危险增加的一个简易检测肘血压比指数降低是预测动脉粥样硬化和总心血管危险增加的一个简易检测指标指标n靶器官损害的评估不仅应在治疗前进行以便危险分层，治疗过程中也应进行该评靶器官损害的评估不仅应在治疗前进行以便危险分层，治疗过程中也应进行该评估。因为左心室肥厚的缓解和尿蛋白的减少预示着治疗给患者带来了心血管保护估。因为左心室肥厚的缓解和尿蛋白的减少预示着治疗给患者带来了心血管保护作用作用n心率加快被认为是高血压危险因素之一。越来越多的证据表明心率加快与心血管心率加快被认为是高血压危险因素之一。越来越多的证据表明心率加快与心血管死亡和全因死亡率相关，心率加快还与新发高血压、代谢紊乱以及代谢综合征相死亡和全因死亡率相关，心率加快还与新发高血压、代谢紊乱以及代谢综合征相关。关。n高血压甚至正常高值的个体如合并多种危险因素、糖尿病或靶器官损害，则应视高血压甚至正常高值的个体如合并多种危险因素、糖尿病或靶器官损害，则应视为高危人群为高危人群指南中高血压危险分层的新变化第9页/共64页高度/极高度危险高血压病患者nBP180/110mmHgnSBP160mmHg以及DBP70mmHgn糖尿病n代谢综合征n3个心血管危险因素n1个靶器官损伤心电图(特别是兼有劳损)或超声心动图(特别是向心性)检测左心室肥大超声检测颈动脉壁增厚或斑块动脉硬化血肌酐中度升高肾小球滤过率或肌酐清除率下降微白蛋白尿症或尿蛋白n确诊的心血管和肾脏疾病第10页/共64页高血压病的诊断和评估在准确测量诊所血压的基础上n更加强调动态血压、24小时平均血压及夜间血压的监测n强调对“诊所外高血压”的监测与筛查第11页/共64页2424小时动态血压24小时动态血压较诊所血压：n与高血压导致的靶器官损害及降压治疗的疗效更具相关性n能更敏感地预测心血管事件发生n重复性好，排除了“白大褂效应”和安慰剂影响，因此能更精确地评估血压下降的幅度第12页/共64页夜间血压n对预后的评估，夜间血压的价值高于诊所血压。夜间血压控制不良的患者，对预后的评估，夜间血压的价值高于诊所血压。夜间血压控制不良的患者，更易发生靶器官损害，预后更差；更易发生靶器官损害，预后更差；n清晨是心脑血管事件发生的高峰期，这可能与血压在晨醒后的陡然升高，清晨是心脑血管事件发生的高峰期，这可能与血压在晨醒后的陡然升高，血小板凝集性增加，纤溶活性的降低以及交感活性的增强有关。血小板凝集性增加，纤溶活性的降低以及交感活性的增强有关。第13页/共64页诊所高血压（白大褂高血压）n定义：诊所血压升高，但日间血压、定义：诊所血压升高，但日间血压、2424小时血压、或家小时血压、或家庭自测血压始终正常庭自测血压始终正常n发病率发病率总人群：总人群：15%15%高血压人群：高血压人群：1/31/3n诊断：诊断：3 3次测量次测量BP 140/90mmHgBP 140/90mmHg，但但2424小时平均血压小时平均血压和白天血压正常；或家庭血压和白天血压正常；或家庭血压135/85mmHg,135/85mmHg,而诊所血而诊所血压压140/90mmHg140/90mmHg第14页/共64页“掩蔽的”高血压n定义：患者诊所血压正常，但动态血压、家庭自测血压定义：患者诊所血压正常，但动态血压、家庭自测血压高于正常值高于正常值n发病率：正常诊所血压人群的发病率：正常诊所血压人群的1/71/81/71/8第15页/共64页诊室外血压变得越来越重要 过去几年以来，越来越多的研究证据证明监测诊所外血压的重要性，对于某些看似血压正常的个体，诊所外血压的监测能更精确地反映他们高血压的严重程度，进而甑别出具有危险因素的人群。一项大型临床研究证明，对于诊所血压、家庭自测血压、24小时动态血压都正常的受试者，随着这三种血压检测方法中的一种、两种或三种检测出高血压，这些患者在12年死亡的危险也呈进行性的增加。第16页/共64页测量方法不同、诊断高血压的标准不同方法收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)诊室血压1409024小时动态血压125-13080白天血压130-13585夜间血压12070家庭自测血压130-13585第17页/共64页中心动脉压是独立的心血管事件预测因素n降压药物对中心动脉压及其脉压的降压作用与肱动脉降压作用不同n降压药物对外周血压，中心动脉压和脉压的作用不完全一致n中心动脉脉压与心血管事件的发生率显著相关第18页/共64页对亚临床靶器官损害的检查n无论糖尿病还是非糖尿病患者，微量白蛋白尿与心血管无论糖尿病还是非糖尿病患者，微量白蛋白尿与心血管疾病的发生呈显著相关性。疾病的发生呈显著相关性。n已证明左心室肥厚、颈动脉中层增厚的患者预后较差，已证明左心室肥厚、颈动脉中层增厚的患者预后较差，但受临床条件所限，有但受临床条件所限，有50%50%的高血压患者没有被检测出的高血压患者没有被检测出左心室肥厚、颈动脉中层增厚而被错误地被划分入低或左心室肥厚、颈动脉中层增厚而被错误地被划分入低或中度危险人群中度危险人群n临床证据表明：经治疗后蛋白尿减少以及临床证据表明：经治疗后蛋白尿减少以及LVHLVH改善常伴改善常伴随着心血管事件的显著下降。这说明检测靶器官损害不随着心血管事件的显著下降。这说明检测靶器官损害不但有助于对患者进行总心血管危险的量化分级，也有助但有助于对患者进行总心血管危险的量化分级，也有助于监测治疗对患者心血管的保护作用。于监测治疗对患者心血管的保护作用。第19页/共64页靶器官亚临床损害的诊断方法n心脏：心电图应作为高血压患者常规检查之一，可以用于左心室肥厚、缺血和心心脏：心电图应作为高血压患者常规检查之一，可以用于左心室肥厚、缺血和心律失常的检测；超声心动图是更敏感的检查左心室肥大的方法；血流多普勒可用律失常的检测；超声心动图是更敏感的检查左心室肥大的方法；血流多普勒可用于舒张功能下降的评估工具。于舒张功能下降的评估工具。n血管：颈动脉超声扫描是检测血管壁增厚和非对称性动脉粥样硬化的有效方法；血管：颈动脉超声扫描是检测血管壁增厚和非对称性动脉粥样硬化的有效方法；脉搏波传导速度是大动脉僵硬的预测指标；踝脉搏波传导速度是大动脉僵硬的预测指标；踝-肘血压指数的下降意味着外周动肘血压指数的下降意味着外周动脉疾病的进展。脉疾病的进展。n肾脏：高血压相关的肾损害诊断基于肾功能的下降和尿蛋白排泄率的升高，因此肾脏：高血压相关的肾损害诊断基于肾功能的下降和尿蛋白排泄率的升高，因此肾小球滤过率和肌酐清除率应作为常规检查，而且对所用高血压患者都应检测尿肾小球滤过率和肌酐清除率应作为常规检查，而且对所用高血压患者都应检测尿蛋白。蛋白。n眼底：建议眼底检查仅用于严重高血压患者，因为仅严重高血压患者会发生眼底眼底：建议眼底检查仅用于严重高血压患者，因为仅严重高血压患者会发生眼底出血、渗出以及视神经乳头水肿，且这些因素都与心血管危险增加有关。出血、渗出以及视神经乳头水肿，且这些因素都与心血管危险增加有关。n脑：无症状脑梗死脑：无症状脑梗死 、腔隙性脑梗死、腔隙性脑梗死 、脑内微出血和白质损害可通过、脑内微出血和白质损害可通过MRIMRI和和CTCT检检测；监测老年患者的认知功能有助于发现早期脑功能退化。测；监测老年患者的认知功能有助于发现早期脑功能退化。第20页/共64页高血压药物治疗的循证医学证据所有的大型临床研究及荟萃分析均证明所有的大型临床研究及荟萃分析均证明n除心力衰竭外，血压的降低对预防各种心血管事件的发除心力衰竭外，血压的降低对预防各种心血管事件的发生起着至关重要的作用，无论使用何种药物，收缩压每生起着至关重要的作用，无论使用何种药物，收缩压每下降下降10mmHg10mmHg，卒中和冠心病的危险均显著下降。，卒中和冠心病的危险均显著下降。n某些降压药物确实存在着独立于降压作用的心血管保护某些降压药物确实存在着独立于降压作用的心血管保护效应，比如效应，比如ACEIACEI对冠心病的预防作用，对冠心病的预防作用，CCBCCB对卒中的预对卒中的预防作用。但是，降压带来的心血管保护作用是主要的，防作用。但是，降压带来的心血管保护作用是主要的，而独立于降压作用的心血管保护作用相对要小而独立于降压作用的心血管保护作用相对要小(5%10%)(5%10%)。n在预防心力衰竭方面，在预防心力衰竭方面，CCBCCB的保护作用弱于利尿剂，的保护作用弱于利尿剂，受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI和和ARBARB。第21页/共64页高血压病的药物治疗n何时开始治疗？n治疗目标是什么？n选择什么治疗药物？第22页/共64页何时开始降压药物治疗 其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压正常血压高值1级高血压 2级高血压3级高血压0 危险因素不干预血压不干预血压进行几个月生活方式的调整，若未能控制血压则进行药物治疗进行几周生活方式的调整，若未能控制血压则进行药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗12 危险因素调整生活方式 调整生活方式进行几周生活方式的调整，若未能控制血压则进行药物治疗进行几周生活方式的调整，若未能控制血压则进行药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗3危险因素、代谢综合征、靶器官损害或疾病调整生活方式生活方式的调整并考虑药物治疗生活方式的调整+药物治疗生活方式的调整+药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗糖尿病调整生活方式生活方式的调整+及时药物治疗确诊的心血管和肾脏疾病生活方式的调整+及时药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗第23页/共64页何时开始降压药物治疗 n是否开始使用降压药物取决于两个因素：是否开始使用降压药物取决于两个因素：血压水平、总心血管危险水平血压水平、总心血管危险水平n对于高血压对于高血压13 13 级的患者级的患者，是否启动药物治疗主要取决于危险水平。，是否启动药物治疗主要取决于危险水平。ASCOTASCOT研究证明良好降压作用带来的心血管保护作用在几个月内就可以显研究证明良好降压作用带来的心血管保护作用在几个月内就可以显现出来，因此现出来，因此单纯生活方式的调整时间和非药物治疗时间较以前指南缩单纯生活方式的调整时间和非药物治疗时间较以前指南缩短短。n高血压高血压3 3级以及高或极高危险的级以及高或极高危险的1212级高血压患者级高血压患者，立即开始降压药物，立即开始降压药物n1212级高血压或轻中度危险的患者级高血压或轻中度危险的患者，在改变几周生活方式后，若血压未能，在改变几周生活方式后，若血压未能得到有效控制，要开始药物治疗。得到有效控制，要开始药物治疗。n1 1级高血压，无危险因素的患者级高血压，无危险因素的患者，进行几个月生活方式的调整，若未能有，进行几个月生活方式的调整，若未能有效控制血压，则开始药物治疗。效控制血压，则开始药物治疗。n血压正常的患者，是否使用药物治疗主要取决于危险程度，血压正常的患者，是否使用药物治疗主要取决于危险程度，血压正常高值合并确诊的糖尿病和心血管疾病的患者血压正常高值合并确诊的糖尿病和心血管疾病的患者，立即开始药，立即开始药物治疗；物治疗；血压正常高值伴有血压正常高值伴有3 3个以上的危险因素的患者个以上的危险因素的患者也应考虑药物治疗。也应考虑药物治疗。第24页/共64页降压治疗的目标n20032003版指南建议版指南建议所有高血压患者的血压降至所有高血压患者的血压降至140/90140/90合并糖尿病的高血压患者血压降至合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80130/80n20072007版指南版指南合并糖尿病的高血压患者血压降至合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80130/80对于合并有心血管疾病的高危患者，血压降对于合并有心血管疾病的高危患者，血压降至至130/80130/80第25页/共64页来自来自PROGRESSPROGRESS的证据的证据n对于既往有心脑血管疾病的患者，将血压从147/86mmHg 降至138/82mmHg，卒中再发下降28%，主要心血管事件下降26%。n对血压正常患者，血压降至127/75mmHg，仍可给患者带来心脑血管保护的益处（中风再发的危险降低27）。n当患者的收缩压降至120mmHg 左右时，患者的卒中再发危险呈进行性下降。为什么？为什么？第26页/共64页 Strokes Active*Placebo Hypertensive 163 235 Not hypertensive 144 185 Diabetes 48 65 No diabetes 259 355 Cerebral infarction 236 307 Cerebral hemorrhage 28 49 TIA/amaurosis 33 49 Total 307 420FavorsactiveFavorsplaceboHazard ratio(95%CI)0.67(0.55-0.81)0.73(0.58-0.92)0.67(0.46-0.98)0.72(0.62-0.85)0.76(0.64-0.90)0.52(0.33-0.83)0.66(0.42-1.02)0.72(0.620.83)2.0 Hazard ratioStroke by medical historyAll participants*Active treatment:Coversyl 4 mg+/-indapamide 2.5 mg (or 2 mg in Japan)Reference:Lancet.2001;358:1033-1041.第27页/共64页其他研究证据nHOTHOT试验：将血压降至更低时，对高度和极高度危险患试验：将血压降至更低时，对高度和极高度危险患者（占者（占HOTHOT试验人群的试验人群的50%50%）会带来更大的心血管保护）会带来更大的心血管保护益处，而未给低危患者带来益处。益处，而未给低危患者带来益处。n安慰剂对照研究显示：血压正常的心梗患者服用安慰剂对照研究显示：血压正常的心梗患者服用ACEI ACEI 或或受体阻滞剂可降低心梗发生的危险受体阻滞剂可降低心梗发生的危险n多个安慰剂对照研究证明：把血压降到相当低的水平，多个安慰剂对照研究证明：把血压降到相当低的水平，仍然可以减少心血管事件的发生率仍然可以减少心血管事件的发生率（EUROPAEUROPA128/78mmHg vs 133/80 mmHg128/78mmHg vs 133/80 mmHg，ACTION ACTION 137/77 mmHg vs 144/81 mmHg137/77 mmHg vs 144/81 mmHg，CAMELOT CAMELOT 124/76mmHg vs 130/77 mmHg124/76mmHg vs 130/77 mmHg）。）。第28页/共64页选择什么降压药物选择药物应考虑以下因素：选择药物应考虑以下因素：患者既往使用的降压药物的反应和疗效患者既往使用的降压药物的反应和疗效药物对心血管危险因素的作用药物对心血管危险因素的作用某些药物对伴随的亚临床靶器官损害、亚临床心血管疾病、肾病或某些药物对伴随的亚临床靶器官损害、亚临床心血管疾病、肾病或糖尿病，较其他药物更具优势糖尿病，较其他药物更具优势患者存在限制某些降压药使用的代谢紊乱患者存在限制某些降压药使用的代谢紊乱药物相互作用药物相互作用药物治疗对于患者和医疗机构的费用。但费用问题绝对不能凌驾于药物治疗对于患者和医疗机构的费用。但费用问题绝对不能凌驾于疗效、耐受性以及对患者的保护作用之上疗效、耐受性以及对患者的保护作用之上应持续关注药物的不良反应，因为对于不同的患者药物的不良反应表现应持续关注药物的不良反应，因为对于不同的患者药物的不良反应表现有所区别，是导致依从性差的最主要的原因有所区别，是导致依从性差的最主要的原因药物的降压作用应能持续药物的降压作用应能持续2424小时，可以通过诊所血压或家庭自测血压谷小时，可以通过诊所血压或家庭自测血压谷值的以及动态血压来监测值的以及动态血压来监测应选择每日给药一次并能够应选择每日给药一次并能够2424小时持续有效降压的药物，提高治疗依从小时持续有效降压的药物，提高治疗依从性。性。第29页/共64页ACEIACEI适用更广泛的高血压人群噻嗪类利尿剂ACEI-受体阻滞剂ARB钙拮抗剂(二氢吡啶类)钙拮抗剂(维拉帕米和地尔硫卓)袢利尿剂心力衰竭心肌梗死后心绞痛左心室功能失常糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥大颈动脉粥样硬化蛋白尿或微白蛋白尿症房颤代谢综合征单纯收缩期高血压室上性心动过速第30页/共64页各类降压药物的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风 代谢综和征、糖耐量异常、孕妇-受体阻滞剂哮喘、房室传导阻滞(23级)外周动脉疾病、代谢综和征糖耐量异常、运动员和体力活动多患者、慢性阻塞性肺病钙拮抗剂(二氢吡啶类)快速型心律失常、心力衰竭钙拮抗剂(维拉帕米和地尔硫卓)房室传导阻滞(23级)、心力衰竭ACEI怀孕、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄ARB怀孕、高钾血症、双侧肾动脉狭窄利尿剂(醛固酮拮抗剂)肾衰、高钾血症 第31页/共64页不良反应n噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、-受体阻滞剂和钙拮抗剂的不良反应是剂量依赖性的；受体阻滞剂和钙拮抗剂的不良反应是剂量依赖性的；nACEIACEI和和ARBARB的不良反应是非剂量依赖性的，或与剂量的关系较小的不良反应是非剂量依赖性的，或与剂量的关系较小第32页/共64页关于联合用药方案n2003指南：-对联合治疗的指征不明确n是否选择联合方案取决于血压值，否存在并发危险因素n2007指南：-明确提出对高/极高危患者使用联合治疗n血压明显升高的患者（SBP高于阈值20mmHg，DBP高于阈值10mmHgn多个危险因素并存的高危患者n存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者第33页/共64页Monotherapy could be the initial treatment for a mild BP elevation with a low or moderate total cardiovascular risk.A combination of two drugs at low doses should be preferred as first step treatment when initial BP is in the grade 2 or 3 range or total cardiovascular risk is high or very high2003年指南对联合治疗的论述年指南对联合治疗的论述2007年指南对联合治疗的论述年指南对联合治疗的论述第34页/共64页联合方案的优点n联合方案可以从低剂量开始用药，从而减少单药足量使用造成的诸多不良反应。n对于血压很高或伴随靶器官损害的患者，联合方案避免了重复和无谓地寻找有效的降压药物。n固定低剂量联合用药方案，可以简化给药方法，从而增加了患者的依从性。n从一开始就使用联合方案能使血压尽早达标。第35页/共64页单药治疗和联合用药原则血压轻度升高血压轻度升高低低/中度心血管危险中度心血管危险常规降压目标常规降压目标血压显著升高血压显著升高高高/极高度心血管危险极高度心血管危险更低降压目标更低降压目标低剂量单药治疗低剂量单药治疗低剂量联合用药低剂量联合用药不换药不换药足量使用足量使用换药换药低剂量低剂量不换药不换药足量使用足量使用二或三种药二或三种药物足量联用物足量联用不换药不换药足量使用足量使用增加第三种药物增加第三种药物低剂量低剂量二或三种药物二或三种药物足量联用足量联用未达目标血压未达目标血压未达目标血压未达目标血压第36页/共64页20032003年指南单药治疗和联合用药原则年指南单药治疗和联合用药原则第37页/共64页降压药的联合使用(1)ACEI与噻嗪类利尿剂和钙拮抗剂联合为优化的降压方案噻嗪类利尿剂-受体阻滞剂-受体阻滞剂ACEI钙拮抗剂ARB第38页/共64页降压药的联合使用(2)ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACEI受体阻滞剂利尿剂CCB受体阻滞剂ARBACEI受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂CCBARBJournal of Hypertension 2003;21:1011-1053.European Heart Journal(2007)28,14621536.第39页/共64页20072007年年ESH/ESCESH/ESC高血压诊治指南的特点高血压诊治指南的特点诊断方面诊断方面（一）强调危险因素分级在高血压的界定、分类、诊断、治疗中的指导作用（一）强调危险因素分级在高血压的界定、分类、诊断、治疗中的指导作用（二）强调对亚临床靶器官损害的筛查、诊断（二）强调对亚临床靶器官损害的筛查、诊断（三）强调对动态血压、诊室外高血压的监测与发现（三）强调对动态血压、诊室外高血压的监测与发现治疗方面：治疗方面：（一）强调对合并高（一）强调对合并高/极高危险因素患者的强化治疗极高危险因素患者的强化治疗 1）治疗更早（甚至在血压理想值或正常高值时）治疗更早（甚至在血压理想值或正常高值时）2）标准更高（合并糖尿病患者）标准更高（合并糖尿病患者合并糖尿病合并糖尿病/心血管疾病患者）心血管疾病患者）3）联合治疗）联合治疗 4）24小时平稳降压治疗小时平稳降压治疗（二）强调在亚临床阶段对靶器官的保护（二）强调在亚临床阶段对靶器官的保护（三）强调对心血管总体危险因素的降低（三）强调对心血管总体危险因素的降低第40页/共64页从从2007年年ESH/ESC高血压诊治指南的观点高血压诊治指南的观点看雅施达的降压和心脑血管保护作用看雅施达的降压和心脑血管保护作用第41页/共64页新指南与雅施达的降压与心血管保护特点新指南与雅施达的降压与心血管保护特点新指南的新要求：新指南的新要求：为患者为患者24小时及早、强化降压小时及早、强化降压为高危患者及早联合降压为高危患者及早联合降压亚临床阶段靶器官保护亚临床阶段靶器官保护降低患者的心血管危险因素降低患者的心血管危险因素雅施达雅施达24小时强力降压小时强力降压联合降压效果更佳联合降压效果更佳有效保护靶器官有效保护靶器官有效降低患者各项有效降低患者各项危险因素危险因素第42页/共64页雅施达：谷峰比最高，2424小时降压效果好0 0252550507575100100雅施达群多普利群多普利赖诺普利赖诺普利雷米普利雷米普利喹钠普利喹钠普利苯钠普利苯钠普利依那普利依那普利卡托普利卡托普利38%50%70%75%100%FDA 认证认证90%60%50%50%福新普利福新普利80%T/P 比值Physicians desk reference.2001.2.Elliott W.Am J Hpertens.2001;14;291S-295S第43页/共64页10,51291215,713814,315,515,21017,317,727,57,58681077109,28,289,910,517,750Losartan(FDA)Candesartan(FDA)Valsartan(FDA)Irbesartan(FDA)Aliskiren Amlodipine(FDA)MetoprololXL(FDA)HCTZ(Publication)Losartan+HCTZ(FDA)Valsartan+HCTZ(VALUE)Amlodipine(ALLHAT)Amlodipine+HCTZ(VALUE)雅施达单药雅施达单药(ACT)27 17雅施达雅施达+吲哒帕氨吲哒帕氨雅施达雅施达+CCB雅施达雅施达：降压强效降压强效 单药单药/联合两相宜联合两相宜DATA from FDA website第44页/共64页雅施达单药治疗有效降低血压平均血压变化(mm Hg)-30-25-20-15-10-501月3月6月12月-16-23-15-27-17-28-18Speirs C.Perindopril post-marketing surveillance:a 12 month study in 47,351 hypertensive patients.British Journal of Clinical Pharmacology 1998;46:63-70 SBP DBP第45页/共64页时间时间(年年)Baseline12345平均差值平均差值 6080100120140160180最后随访SBPDBP 阿替洛尔 苄氟噻嗪 氨氯地平 雅施达雅施达联合治疗联合治疗 疗效更佳疗效更佳mmHg第46页/共64页既有效降低肱动脉血压既有效降低肱动脉血压 也降低中心动脉压也降低中心动脉压(CAP)(CAP)第47页/共64页14013513012512011540631血压(mmHg)时间(年)外周SBP相差mmHgP 氨氯地平雅施达雅施达 阿替洛尔苄氟噻嗪有效降低中心动脉压(CAP)(CAP)(CAF(CAF研究)中心动脉SBP相差P第48页/共64页有效降低中心动脉压(CAP)(CAP)Asmar R,London G,ORourke M,et al.Hypertension 2001;38:922927.n=65n=64第49页/共64页有效降低中心动脉压(CAP)(CAP)n=62n=39中华高血压杂志2007年1月第15卷第1期第50页/共64页有效保护靶器官，有效降低患者心室重构风险7578818487PlaceboLVEDV Volumes(ml)means SEBaseline6month12month雅施达雅施达第51页/共64页(PREMIER 研究)n高血压合并2型糖尿病和白蛋白尿的患者使用培哚普利和吲达帕胺联合治疗尿白蛋白排泄率(g/min)02020404060608080基线12月31.6 g/minCarl Erik Mogensen.et.al.Effect of Low-Dose Perindopril/Indapamide on Albuminuria in Diabetes.Preterax in Albuminuria Regression:PREMIER.Hypertension 2003;41;10631071抑制糖尿病患者蛋白尿第52页/共64页eNOS activity(arbitrary units/mg protein)ControlsCAD PERTINENT patientsbaseline1 yearPlaceboPlacebon=44n=44PlaceboPlacebon=44n=44TreatedTreatedn=43n=43TreatedTreatedn=43n=43ControlsControlsn=45n=4501020p 0.01p 0.01Effects of HUVECs incubation with serum from:增强患者血管内皮细胞ecNOS活性第53页/共64页%心血管死亡、心梗和成功复苏的心跳骤停心血管死亡、心梗和成功复苏的心跳骤停心血管死亡、心梗和成功复苏的心跳骤停心血管死亡、心梗和成功复苏的心跳骤停雅施达雅施达安慰剂安慰剂20%YearsYears0 02 24 46 68 81010121214140 01 12 23 34 45 510%10%12%12%14%14%降低心血管总危险 第54页/共64页雅施达为基础的降压治疗方案减少卒中的再发时间(年)卒中患者比例(%)P安慰剂组治疗组*201510 5 001234*治疗组：雅施达钠催离28%第55页/共64页Number at risk氨氯地平 培哚普利 96399483 9331 9156 8972 7863阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189461 9274 9059 8843 7720年年氨氯地平氨氯地平 雅施达雅施达(No.of events 327)阿替洛尔 苄氟噻嗪(No.of events 422)HR=0.77(0.660.89)卒中（卒中（%）23%显著降低心脑血管危险因素（至少合并3个危险因素的患者）第56页/共64页显著降低心脑血管危险因素 Number at risk氨氯地平 培哚普利 96399426 9277909388777775阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189431 9247902187827640Years阿替洛尔 苄氟噻嗪事事件件率率%氨氯地平氨氯地平 雅施达雅施达新发肾功能损害15%第57页/共64页尽早降低危险因素，尽早获益 降低主要终点降低主要终点雅施达雅施达安慰安慰剂剂RRR 39%RRR 39%RRR 17%RRR 17%RRR 18%RRR 18%0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%120 120 140 120 140 140 mmHgmmHg57557566666627222722278827882722272227452745SBPSBP第58页/共64页阿替洛尔阿替洛尔50缬沙坦缬沙坦 40缬沙坦缬沙坦 80氯沙坦氯沙坦50缬沙坦缬沙坦 80+HCTZ氨氯地平氨氯地平 5M0 M3 M6 M9百普乐百普乐 1tb百普乐百普乐 1.5 tb百普乐百普乐 2tb顺序疗法顺序疗法阶梯疗法阶梯疗法百普乐百普乐N=180N=176N=177Waeber B.J Hypertens.2004;22:18百普乐百普乐:降压疗效优于常规策略降压疗效优于常规策略第59页/共64页百普乐百普乐顺序疗法顺序疗法阶梯疗法阶梯疗法 SBP(mm Hg)p0.05p3%)3.3%3.3%8.2%4.9%6.5%2.2%0.7%1.4%百普乐 n=138安慰剂 n=61N=15个月个月咳嗽咳嗽胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍头痛头痛听觉和前庭障碍听觉和前庭障碍百普乐百普乐:优化组合不良反应更少优化组合不良反应更少第62页/共64页第63页/共64页感谢您的观看！第64页/共64页