椎管内麻醉并发症--专家共识ppt课件.ppt

椎管内麻醉并发症防治椎管内麻醉并发症防治专家共识专家共识 中华医学会麻醉学分会吴新民 王俊科 庄心良 叶铁虎 杭燕南 曲仁海 徐建国 薛张纲 熊利泽 王国林 欧阳葆怡 孙晓雄 郭曲练郑大一附院麻醉科郑大一附院麻醉科概述n n定义：定义：定义：定义：指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响响响响n n目的目的目的目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低麻低麻低麻低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后醉风险并最大程度地改善患者的预后醉风险并最大程度地改善患者的预后醉风险并最大程度地改善患者的预后n n本本本本“专家共识专家共识专家共识专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强仅为提高麻醉质量而制定，不具有强仅为提高麻醉质量而制定，不具有强仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。制性，也不应作为医疗责任判定的依据。制性，也不应作为医疗责任判定的依据。制性，也不应作为医疗责任判定的依据。椎管内麻醉并发症1椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症2药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症3 3穿刺置管相关并发症穿刺置管相关并发症心血管系统并发症心血管系统并发症 呼吸系统并发症呼吸系统并发症全脊髓麻醉全脊髓麻醉 恶心呕吐恶心呕吐 尿潴留尿潴留 3 32 21 16 6异常广泛的脊神经阻滞异常广泛的脊神经阻滞4 45 51椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应马尾综合征马尾综合征短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）3 32 21 1肾上腺素的不良反应肾上腺素的不良反应 4 42药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症（二）马尾综合征（二）马尾综合征 马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。和下肢运动功能减弱。和下肢运动功能减弱。和下肢运动功能减弱。（1）局麻药鞘内的直接神经毒性（2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿（3）操作因素损伤。马尾综合征病马尾综合征病 因因 马尾综合征马尾综合征的危险因素的危险因素 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要：尤为重要：尤为重要：尤为重要：（1 1 1 1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,4cm,4cm,4cm,以以以以免置管向尾过深；免置管向尾过深；免置管向尾过深；免置管向尾过深；（2 2 2 2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻严格执行脊麻严格执行脊麻严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；局麻药最高限量的规定；局麻药最高限量的规定；局麻药最高限量的规定；（3 3 3 3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。（4 4 4 4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.251.251.251.25至至至至8 8 8 8）不得超过不得超过不得超过不得超过8 8 8 8；马尾综合征马尾综合征的预防的预防 一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：（1 1 1 1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；（2 2 2 2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；（3 3 3 3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。并发症。并发症。并发症。马尾综合征马尾综合征的治疗的治疗（三)短暂神经症（TNS）症状发生于脊麻作用消失后症状发生于脊麻作用消失后症状发生于脊麻作用消失后症状发生于脊麻作用消失后24242424小时内，在小时内，在小时内，在小时内，在6 6 6 6小时到小时到小时到小时到4 4 4 4天消除天消除天消除天消除大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%50%50%50%100%100%100%100%的患者的患者的患者的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝迟钝迟钝迟钝体格检查和影像学检查无神经学阳性改变体格检查和影像学检查无神经学阳性改变体格检查和影像学检查无神经学阳性改变体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率：发生率：发生率：发生率：变异很大，利多卡因脊麻发生率高（变异很大，利多卡因脊麻发生率高（变异很大，利多卡因脊麻发生率高（变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%4%4%4%33%33%33%33%），而布比卡），而布比卡），而布比卡），而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%30%30%30%36%36%36%36%，仰卧，仰卧，仰卧，仰卧位则为位则为位则为位则为4%4%4%4%8%8%8%8%。TNSTNS的临床表现的临床表现 目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：（1 1 1 1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；（2 2 2 2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3 3 3 3）手术种类：如膝关节镜手术等；）手术种类：如膝关节镜手术等；）手术种类：如膝关节镜手术等；）手术种类：如膝关节镜手术等；（4 4 4 4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。TNSTNS的病因和危险因素的病因和危险因素 尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液（1 1 1 1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNSTNSTNSTNS的治疗；的治疗；的治疗；的治疗；（2 2 2 2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；（3 3 3 3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；（4 4 4 4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；（5 5 5 5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。TNSTNS的预防的预防和治疗和治疗 穿刺与置管相关并发症出血出血 椎管内血肿椎管内血肿感染感染硬膜穿破后头痛硬膜穿破后头痛神经机械性损伤神经机械性损伤脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等1 12 23 37 76 65 54 48 8 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为临床表现为临床表现为临床表现为:在在在在12121212小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。能障碍，最后发展到完全性截瘫。能障碍，最后发展到完全性截瘫。能障碍，最后发展到完全性截瘫。如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生。发生。发生。发生。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。椎管内血肿的临床表现椎管内血肿的临床表现 椎管内血肿椎管内血肿 椎管内血肿椎管内血肿n n施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticlopidineticlopidine）为）为1414天、氯吡格雷（天、氯吡格雷（clopidogrelclopidogrel）为）为7 7天、天、血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatideeptifibatide）和替罗非班（）和替罗非班（tirofibantirofiban）为）为8 8小时。小时。中草药，如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血肿中草药，如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血肿发生的风险；但这些中草药与其他抗凝血药物联合应用，发生的风险；但这些中草药与其他抗凝血药物联合应用，如口服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症的风险。如口服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症的风险。椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过发生不可逆性损害，脊髓压迫超过发生不可逆性损害，脊髓压迫超过发生不可逆性损害，脊髓压迫超过8 8 8 8小时则预后不佳。小时则预后不佳。小时则预后不佳。小时则预后不佳。新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁；新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁；新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁；新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁；尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRIMRIMRIMRI），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术。椎板切除减压术。椎板切除减压术。椎板切除减压术。椎管内血肿的诊断与治疗椎管内血肿的诊断与治疗硬膜穿破后头痛硬膜穿破后头痛穿刺与置管相关并发症出血出血 椎管内血肿椎管内血肿感染感染神经机械性损伤神经机械性损伤脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等1 12 23 37 76 65 54 48 8n n脊麻脊麻脊麻脊麻近年来逐渐下降，非产科患者为近年来逐渐下降，非产科患者为近年来逐渐下降，非产科患者为近年来逐渐下降，非产科患者为1%1%1%1%或以下，产科患或以下，产科患或以下，产科患或以下，产科患者为者为者为者为1.7%1.7%1.7%1.7%n n硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜损伤的发生率在非产科患者小于硬膜损伤的发生率在非产科患者小于硬膜损伤的发生率在非产科患者小于硬膜损伤的发生率在非产科患者小于0.5%0.5%0.5%0.5%，而在产科患者为而在产科患者为而在产科患者为而在产科患者为1.5%1.5%1.5%1.5%。硬膜外麻醉穿破硬膜后，。硬膜外麻醉穿破硬膜后，。硬膜外麻醉穿破硬膜后，。硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超过有超过有超过有超过52%52%52%52%的患者出现头痛的患者出现头痛的患者出现头痛的患者出现头痛n n脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液压力降低脑脊液压力降低脑脊液压力降低脑脊液压力降低和继发于颅和继发于颅和继发于颅和继发于颅内压降低的内压降低的内压降低的内压降低的代偿性脑血管扩张代偿性脑血管扩张代偿性脑血管扩张代偿性脑血管扩张硬膜穿破后头痛的发生率和发生机理硬膜穿破后头痛的发生率和发生机理n n症状延迟出现，最早症状延迟出现，最早症状延迟出现，最早症状延迟出现，最早1 1 1 1天、最晚天、最晚天、最晚天、最晚7 7 7 7天发生，一般为天发生，一般为天发生，一般为天发生，一般为1212121248484848小时，很少超过小时，很少超过小时，很少超过小时，很少超过5 5 5 5天。天。天。天。70%70%70%70%患者在患者在患者在患者在7 7 7 7天后缓解。天后缓解。天后缓解。天后缓解。90%90%90%90%在在在在6 6 6 6个月个月个月个月内缓解或恢复内缓解或恢复内缓解或恢复内缓解或恢复n n头痛特点头痛特点头痛特点头痛特点:n n坐起或站立坐起或站立坐起或站立坐起或站立15151515分钟内头痛加重，平卧后分钟内头痛加重，平卧后分钟内头痛加重，平卧后分钟内头痛加重，平卧后15151515分钟内头痛减分钟内头痛减分钟内头痛减分钟内头痛减轻轻轻轻n n头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累及颞部疼痛累及颞部疼痛累及颞部疼痛累及颞部疼痛n n其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）肩痛）肩痛）肩痛）硬膜穿破后头痛的临床表现硬膜穿破后头痛的临床表现硬膜穿破后头痛的危险因素硬膜穿破后头痛的危险因素 （1 1 1 1）24G24G24G24G27G27G27G27G非切割型穿刺针是脊麻理想的选择非切割型穿刺针是脊麻理想的选择非切割型穿刺针是脊麻理想的选择非切割型穿刺针是脊麻理想的选择 （2 2 2 2）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针 （3 3 3 3）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气发生率低发生率低发生率低发生率低 （4 4 4 4）意外穿破硬膜后，留置导管）意外穿破硬膜后，留置导管）意外穿破硬膜后，留置导管）意外穿破硬膜后，留置导管24242424小时小时小时小时 降低头痛发生率降低头痛发生率降低头痛发生率降低头痛发生率 （5 5 5 5）延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发生率生率生率生率硬膜穿破后头痛的预防硬膜穿破后头痛的预防硬膜穿破后头痛的治疗硬膜穿破后头痛的治疗神经机械性损伤神经机械性损伤硬膜穿破后头痛硬膜穿破后头痛穿刺与置管相关并发症出血出血 椎管内血肿椎管内血肿感染感染脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等1 12 23 37 76 65 54 48 8（五）神经机械性损伤（五）神经机械性损伤 发生率发生率发生率发生率:脊麻为脊麻为3.5/100003.5/100008.3/100008.3/10000，硬膜外为硬膜外为硬膜外为硬膜外为0.4/100000.4/100003.6/100003.6/10000。但直接的机械损伤十分罕见，但直接的机械损伤十分罕见，但直接的机械损伤十分罕见，但直接的机械损伤十分罕见，其发生率尚无统计学资料其发生率尚无统计学资料其发生率尚无统计学资料其发生率尚无统计学资料 神经机械性损伤病因神经机械性损伤病因神经机械性损伤病因神经机械性损伤病因：（1 1）直接机械损伤：）直接机械损伤：脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓 血管损伤；血管损伤；血管损伤；血管损伤；（2 2）间接机械损伤：）间接机械损伤：硬膜硬膜硬膜硬膜内内内内占位损伤（如阿片类药物长期占位损伤（如阿片类药物长期占位损伤（如阿片类药物长期占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外外外外占位性损伤占位性损伤占位性损伤占位性损伤（如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬（如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬（如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬（如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬膜外肿瘤、椎管狭窄）膜外肿瘤、椎管狭窄）膜外肿瘤、椎管狭窄）膜外肿瘤、椎管狭窄）神经机械性损伤的发生率和病因神经机械性损伤的发生率和病因（1 1）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能伤的可能伤的可能伤的可能（2 2）出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞）出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞）出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞）出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再发，应立即怀疑是否有神经损伤的发生的再发，应立即怀疑是否有神经损伤的发生的再发，应立即怀疑是否有神经损伤的发生的再发，应立即怀疑是否有神经损伤的发生（3 3）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则符合硬膜外）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则符合硬膜外）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则符合硬膜外）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则符合硬膜外血肿或脓肿的表现，应尽快行影像学检查以明确诊断。血肿或脓肿的表现，应尽快行影像学检查以明确诊断。血肿或脓肿的表现，应尽快行影像学检查以明确诊断。血肿或脓肿的表现，应尽快行影像学检查以明确诊断。神经机械性损伤的临床诊断和治疗神经机械性损伤的临床诊断和治疗（1 1）单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠的，尤其是）单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠的，尤其是）单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠的，尤其是）单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠的，尤其是对肥胖的患者，需特别注意对肥胖的患者，需特别注意对肥胖的患者，需特别注意对肥胖的患者，需特别注意（2 2）接受长期鞘内阿片药物治疗的患者有发生鞘内肉芽肿的风险）接受长期鞘内阿片药物治疗的患者有发生鞘内肉芽肿的风险）接受长期鞘内阿片药物治疗的患者有发生鞘内肉芽肿的风险）接受长期鞘内阿片药物治疗的患者有发生鞘内肉芽肿的风险（3 3）伴有后背痛的癌症患者中超过）伴有后背痛的癌症患者中超过）伴有后背痛的癌症患者中超过）伴有后背痛的癌症患者中超过90%90%有脊椎转移有脊椎转移有脊椎转移有脊椎转移（4 4）全身麻醉或深度镇静下穿刺）全身麻醉或深度镇静下穿刺）全身麻醉或深度镇静下穿刺）全身麻醉或深度镇静下穿刺神经机械性损伤的危险因素神经机械性损伤的危险因素（1 1）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉（2 2）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、穿刺针和导管的）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、穿刺针和导管的）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、穿刺针和导管的）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、穿刺针和导管的置入时细心操作置入时细心操作置入时细心操作置入时细心操作（3 3）保持患者清醒或轻微镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深度镇）保持患者清醒或轻微镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深度镇）保持患者清醒或轻微镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深度镇）保持患者清醒或轻微镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深度镇静所掩盖静所掩盖静所掩盖静所掩盖（4 4）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内麻醉能避免应用椎管内麻醉能避免应用椎管内麻醉能避免应用椎管内麻醉（5 5）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针神经机械性损伤的预防神经机械性损伤的预防n n对于血管性损伤，目前尚无有效的治疗方法对于血管性损伤，目前尚无有效的治疗方法对于血管性损伤，目前尚无有效的治疗方法对于血管性损伤，目前尚无有效的治疗方法n n如神经影像学检查提示有神经占位性损伤应立即请神经外科如神经影像学检查提示有神经占位性损伤应立即请神经外科如神经影像学检查提示有神经占位性损伤应立即请神经外科如神经影像学检查提示有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。在症状发生会诊。在症状发生会诊。在症状发生会诊。在症状发生8 8 8 8小时内外科解除神经压迫可以使神经功小时内外科解除神经压迫可以使神经功小时内外科解除神经压迫可以使神经功小时内外科解除神经压迫可以使神经功能得到最大可能的恢复能得到最大可能的恢复能得到最大可能的恢复能得到最大可能的恢复 神经机械性损伤的治疗神经机械性损伤的治疗 结 语n n目前认为，应用椎管内麻醉最基本的适应证是能够满足外目前认为，应用椎管内麻醉最基本的适应证是能够满足外科操作，并对患者不产生有害的结果科操作，并对患者不产生有害的结果n n患者拒绝或不能配合完成麻醉操作被公认为椎管内麻醉的患者拒绝或不能配合完成麻醉操作被公认为椎管内麻醉的绝对禁忌证。其他椎管内麻醉的禁忌证包括：穿刺部位感绝对禁忌证。其他椎管内麻醉的禁忌证包括：穿刺部位感染、颅内高压、凝血功能障碍、严重的低血容量和贫血、染、颅内高压、凝血功能障碍、严重的低血容量和贫血、严重的心脏病等等。出于法律上的考虑，并存的神经病变严重的心脏病等等。出于法律上的考虑，并存的神经病变也常被作为椎管内麻醉的禁忌证也常被作为椎管内麻醉的禁忌证n n关于椎管内麻醉适应证和禁忌证的掌握应综合患者的病情、关于椎管内麻醉适应证和禁忌证的掌握应综合患者的病情、手术要求、椎管内麻醉及其它麻醉方法的风险利益评估，手术要求、椎管内麻醉及其它麻醉方法的风险利益评估，由麻醉医生根据具体的临床情况做出个性化的判断由麻醉医生根据具体的临床情况做出个性化的判断n n在面临可能引起椎管内麻醉并发症的危险因素时，椎管内在面临可能引起椎管内麻醉并发症的危险因素时，椎管内麻醉的选择与否需要麻醉医生权衡利弊同时取得患者充分麻醉的选择与否需要麻醉医生权衡利弊同时取得患者充分知情同意后做出决定，并严格按照临床操作规范予以实施知情同意后做出决定，并严格按照临床操作规范予以实施