克龄蒙CME学习教程.pptx

目录目录n围绝经期概述围绝经期概述n围绝经期激素变化对全身各系统的影响围绝经期激素变化对全身各系统的影响n围绝经期是激素补充的最佳围绝经期是激素补充的最佳”时间窗时间窗”n克龄蒙克龄蒙概述概述n克龄蒙克龄蒙在围绝经期的应用在围绝经期的应用第1页/共54页围绝经期概念围绝经期概念围绝经期 12个月绝经过渡期 绝经后期FMP围绝经期包括绝经前的这段时间（即自出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO technical report series 866;1996围绝经期开始的标志：围绝经期开始的标志：发生两次月经周期长度改变发生两次月经周期长度改变（与以前月经周期长度相比（与以前月经周期长度相比77天）天）第2页/共54页特征性 围绝经期月经紊乱 血管舒缩症状：如潮热、盗汗 泌尿生殖器官萎缩症状非特征性 抑郁、紧张 头痛、背痛 睡眠障碍 乏力、注意力不集中、发作性头晕围绝经期常见症状围绝经期综合征第3页/共54页垂体激素垂体激素FSHFSH：波动性升高：波动性升高LHLH：缺乏：缺乏LHLH峰峰卵巢激素卵巢激素抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏雌激素：波动性下降雌激素：波动性下降雄激素：总睾酮基本不变，游离睾酮升高雄激素：总睾酮基本不变，游离睾酮升高围绝经期的内分泌变化围绝经期的内分泌变化第4页/共54页围绝经期的病理生理变化卵巢的改变40岁：卵泡数量减少更快，直至无卵泡残留残留卵泡对FSH和LH反应逐渐降低，直至完全丧失反应卵泡消耗在生育期最后10年内明显加速：“折棍”现象围绝经期卵泡数量急剧减少围绝经期卵泡数量急剧减少Kim W.Endocninolgy of menopause；Editor Ratnam SS,Campana A.Medical Forum Intermational(1998)33-36Klinga K et al.Matioitas 4(1982)9-17；Notelovitz M.Gynecol Endocrinol 12(1998)249-258第5页/共54页“围绝经期应该看成是一种激素缺乏状态”1401301201008060402032282420161284444650485254565860年龄(岁)围绝经期雌二醇绝经后期FSH1。Klinga K et al.Serum concentrations of FSH,oestradiol,oestrone and androstenedione in normal and obese wome.Matioitas,1982,4,9-17.2.Notelovitz M.Clinical experience with a 7-day estrogen patch:principles and practice。Gynecol Endocrinol,1998,12,249-258.“生理活性雌激素（雌二醇）的血浓度在治疗后至少达到绝经前妇女的水平 这样的激素治疗才能是有效的”2FSH,雌二醇+雌酮不同年龄的变化(n=257)1(ng/ml)(pg/ml)雌 酮第6页/共54页围绝经期相关症状及远期危害阴道粘膜萎缩性交疼痛尿急皮肤萎缩中期症状潮热、盗汗失眠心理症状月经紊乱早期症状骨质疏松心血管疾病老年痴呆远期危害第7页/共54页围绝经期女性激素治疗围绝经期女性激素治疗短期治疗目标：改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗）改善泌尿生殖道功能改善不规则阴道出血，提高生活质量长期治疗目标：预防女性骨质疏松症，降低骨折发生率预防血脂异常及心脑血管相关疾病的发生提高生活质量，减轻家庭和社会负担第8页/共54页围绝经期是预防骨质疏松的最佳时机Haq Nawaz,et al.Am J Prev Med.1999;17(3):250254.从围绝经期开始，骨吸收大大增加，成骨作用和骨矿物质密度显著减少从围绝经期开始，骨吸收大大增加，成骨作用和骨矿物质密度显著减少 50505050岁以后女性发生髋关节、脊椎、四肢关节等骨折的几率接近岁以后女性发生髋关节、脊椎、四肢关节等骨折的几率接近40%40%40%40%，特别是特别是脊椎和髋关节骨折常会导致瘫痪，引起残疾脊椎和髋关节骨折常会导致瘫痪，引起残疾第9页/共54页围绝经期出现明显的骨丢失围绝经期出现明显的骨丢失按照性按照性别和年别和年龄绘制龄绘制的皮质的皮质骨丢失骨丢失量量骨骼质量年龄（岁）Finkelstein JS.Cecil Finkelstein JS.Cecil Finkelstein JS.Cecil 主编的医学教材，第主编的医学教材，第主编的医学教材，第212121版，第版，第版，第136613661366页，页，页，199919991999年出版年出版年出版男性女性绝经后伴随的骨丢失第10页/共54页正常正常骨量减少骨量减少骨质疏松骨质疏松2020岁岁5050岁岁8080岁岁Modified from Mosekilde L,et al.In:Takahashi HE,ed.Bone Morphometry.London,England:Nishimura/Smith Gordon,Niigata;1990:367-370.最终导致绝经后骨质疏松，最终导致绝经后骨质疏松，形成骨质疏松骨折形成骨质疏松骨折第11页/共54页 WHI:WHI:激素替代治疗对骨折影响激素替代治疗对骨折影响骨盆骨盆脊椎脊椎前臂前臂/腕部腕部总体总体 CEE+MPACEE0.5 1.0 2.0风险比Cauley JA,et al,Womens Health Initative Investigators.JAMA.2003 Oct 1;290(13):1729-38.Womens Health Initiative Steering Committee.JAMA.2004 Apr 14;291(14):1701-1712.第12页/共54页多项研究证明激素补充治疗多项研究证明激素补充治疗能够有效预防髋骨骨折能够有效预防髋骨骨折Gallagher,Osteoporosis,Academic Press;1996:chap 63.第13页/共54页围绝经期激素补充治疗可围绝经期激素补充治疗可显著降低骨折风险显著降低骨折风险Komulainen MK et al.Maturitas 1998:31;455400.860.880.900.920.940.960.9812345HRTVitD安慰剂无骨折妇女的累积比例 10.84年HRT组包括克龄蒙治疗组以及克龄蒙 Vit D组 P0.042第14页/共54页围绝经期进行激素补充是预防心血管围绝经期进行激素补充是预防心血管疾病的有效疾病的有效”时间窗时间窗”循证医学证据表明，如果在围绝经期就开始使用激素治疗并且长期持续（通常被作为“时间窗”），对心血管则具有保护作用激素治疗可以显著降低糖尿病风险，并且通过改善胰岛素抵抗状态，对其他心血管疾病的风险因素（如高血脂和代谢综合征）也有积极的作用IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy.CLIMACTERIC2007;10:181194第15页/共54页荟萃分析的综合研究结果纳入纳入23232323个个RCTRCTRCTRCT（n=39,049n=39,049n=39,049n=39,049）对于绝经早期妇女（对于绝经早期妇女（12 RCTs12 RCTs12 RCTs12 RCTs ），与安），与安慰剂组比较，慰剂组比较，HRTHRTHRTHRT可以显著降低冠心病事可以显著降低冠心病事件件 （OR 0.68OR 0.68OR 0.68OR 0.68，95%CI:0.4895%CI:0.4895%CI:0.4895%CI:0.480.960.960.960.96）,即冠心病事件发生率降低即冠心病事件发生率降低32%32%32%32%对于绝经晚期妇女（对于绝经晚期妇女（13 RCTs13 RCTs13 RCTs13 RCTs ），），HRTHRTHRTHRT与与安慰剂组比较，对于冠心病事件的影响安慰剂组比较，对于冠心病事件的影响没有显著差异没有显著差异 （OR 1.03OR 1.03OR 1.03OR 1.03，95%CI:95%CI:95%CI:95%CI:0.910.910.910.911.161.161.161.16）与绝经晚期妇女比较，绝经早期妇女应与绝经晚期妇女比较，绝经早期妇女应用用HRTHRTHRTHRT可以显著降低冠心病事件的发生率可以显著降低冠心病事件的发生率（OR 0.66OR 0.66OR 0.66OR 0.66，95%CI:0.4695%CI:0.4695%CI:0.4695%CI:0.460.950.950.950.95）Salpeter S R et al.t J Gen Intern Med 2004;19:791-804.第16页/共54页HRT附壁血栓未行HRT治疗早期HRT治疗晚期HRT治疗HRT3545岁4555岁5565岁65岁Lobo R.Workshop on HRT,International Menopause Society,Vienna,2 December 2003在围绝经期开始激素补充在围绝经期开始激素补充可有效预防心血管疾病可有效预防心血管疾病第17页/共54页 护士的健康研究：按照目前激素的使用护士的健康研究：按照目前激素的使用 的的HRTHRT的时间确定的时间确定CHDCHD的危险性的危险性0 0.5 1 1.5 2冠心病的相对危险性在绝经后10多年才开始单独使用CEE在接近绝经期即开始使用CEE+MPA从未使用接近绝经期绝经后10多年接近绝经期绝经后10多年排除流行的心脏疾病风险的妇女包括流行的心脏疾病风险的妇女Grodstein F，et al.J Womens Health.2006 Jan-Feb;15(1):35-44.在接近绝经期即开始单独使用CEE在绝经后10多年才开始使用CEE+MPA第18页/共54页综上所述综上所述,围绝经期是预防心血管疾围绝经期是预防心血管疾病的最佳病的最佳”时间窗时间窗”大量研究结果证实了激素治疗对血脂水平以及其他心血管疾病有积极的作用在围绝经期就开始使用激素治疗并且长期持续（通常被作为“时间窗”），可充分发挥激素治疗的保护作用IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy.CLIMACTERIC2007;10:181194第19页/共54页克龄蒙克龄蒙：独特的周期序贯：独特的周期序贯2mg 2mg 戊酸雌二醇：戊酸雌二醇：自然雌激素，安全可靠自然雌激素，安全可靠微粒化工艺，快速溶解，完全吸收微粒化工艺，快速溶解，完全吸收酯化工艺，在体内平缓转变成酯化工艺，在体内平缓转变成 1717-雌二醇雌二醇1mg 1mg 醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮保护子宫内膜，使月经周期规则CPA是有较强抗雄作用的孕激素第20页/共54页来源谷脂醇，胆固醇源自豆类薯蓣皂甙配基源自大豆，洋芋17雌二醇，人体天然的激素，是雌激素替代的最佳选择！第21页/共54页雌二醇酯戊酸雌二醇补佳乐2mg 和微粒化非酯化雌二醇比较雌二醇平均血清浓度酯化（戊酸雌二醇）可获得以下优势u更快吸收u更平稳吸收u避免雌二醇血清浓度高峰第22页/共54页几种常见雌激素制剂的比较雌激素制剂戊酸雌二醇微粒化非酯化雌二醇结合雌激素己烯雌酚类型人体雌激素人体雌激素动物雌激素合成非甾体激素代谢E2V E2+VE2 E1 E3V CO2+H2O E2 E1 E3成分较多，代谢过程复杂代谢复杂优缺点微粒化快速溶解酯化平缓转变成17-雌二醇，避免出现雌二醇高峰浓度微粒化可快速溶解，但会出现非生理性高峰，引起不良反应药理和临床作用尚未完全清楚增加后代阴道癌发生的危险性，多数国家已禁用，并有相对多的恶心和其他胃肠道副作用第23页/共54页添加孕激素添加孕激素可以 防止子宫内膜增生 使月经周期规则第24页/共54页临床常用孕激素药物的比较临床常用孕激素药物的比较天然孕酮天然孕酮 无雄激素活性无雄激素活性 首过效应，治疗剂量大，难耐受首过效应，治疗剂量大，难耐受17 17 羟孕酮衍生物：醋酸环丙孕酮羟孕酮衍生物：醋酸环丙孕酮(CPA)(CPA)雄激素作用弱雄激素作用弱 加强雌激素对血脂的有利影响（加强雌激素对血脂的有利影响（HDLHDL，LDLLDL）19 19 去甲睾酮衍生物去甲睾酮衍生物 与雄激素受体结合发挥雄激素作用与雄激素受体结合发挥雄激素作用 影响脂代谢影响脂代谢第25页/共54页CPACPA与其他孕激素抗雄激素活性的比与其他孕激素抗雄激素活性的比较较醋酸环丙孕酮为目前抗雄活性最强的孕激素Muhn P.et al.Drospirenone:a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity.Contraception 1995;51:99-110 Stlzer W.et al.Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest(STS 557).II.Antigonadotrope,gestagene,estrogene und antiandrogene Wirkungen.III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption,1985第26页/共54页一种独特的联合序贯治疗含抗雄活性的孕酮衍生物，醋酸环丙孕酮提供充分内膜保护提供规则可预计的月经周期促雌二醇对脂代谢的积极作用改善肤质第27页/共54页提供规律的可预知的月经周期提供规律的可预知的月经周期快速消除围绝经期症状快速消除围绝经期症状预防骨质疏松症预防骨质疏松症提供有益的脂代谢提供有益的脂代谢保持稳定的体重，并使脂肪呈女性化分布保持稳定的体重，并使脂肪呈女性化分布改善肤质改善肤质克龄蒙克龄蒙 的临床疗效的临床疗效第28页/共54页Pharma Research Report 7927(Data on file at Schering AG)qq规则的经期出血规则的经期出血 (n=74)(n=74)1 12 23 36 68 89 911111212周周 期期服最后一片药服最后一片药撤药性出血撤药性出血 1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010 1111 12121313 14141515 1616 1717 1818191920202121 2222 2323 24244 45 57 710102525周期周期 克龄蒙:提供规律的可预知的月经周期第29页/共54页克龄蒙克龄蒙 的临床疗效：有效的周期控制的临床疗效：有效的周期控制点滴出血率和突破性出血率低010203040506070123456789101112点滴出血点滴出血和突破性出血突破性出血克龄蒙治疗：n=585出血病人百分率 Schering data on file.Clinical studies 83001,83121,84147.周期第30页/共54页提供规律的可预知的月经周期提供规律的可预知的月经周期快速消除围绝经期症状快速消除围绝经期症状预防骨质疏松症预防骨质疏松症提供有益的脂代谢提供有益的脂代谢保持稳定的体重，并使脂肪呈女性化分布保持稳定的体重，并使脂肪呈女性化分布改善肤质改善肤质克龄蒙克龄蒙 的临床疗效的临床疗效第31页/共54页克龄蒙在绝经等级评估（MRS）中的应用和因素分析试验设计及入组标准q大型的欧洲多中心临床研究q纳入10904例有围绝经期症状的妇女（平均年龄49岁），绝经前、后人数各半，参加研究前没有应用过克龄蒙 q1801名医师参与研究q研究对象：既往使用激素替代治疗的患者（45.2）或从未使用激素替代治疗的患者（54.8）Schneider HPG,et al.Application and factor analysis of the menopause rating scale MRS in a post-marketing surveillance study of。ClimenMaturitas 2000,37;113124 第32页/共54页克龄蒙快速消除围绝经期症状Schneider HPG,et al.Application and factor analysis of the menopause rating scale MRS in a post-marketing surveil-lance study of ClimenMaturitas 2000,37;11312400.10.20.30.40.50.60.70月3月6月症状强度 分值 0.80.0使用时间MRS0.91.0潮热多汗失眠平均值中位值克龄蒙在（MRS）中的应用和因素分析 潮热症状第33页/共54页Schneider HPG,et al.Application and factor analysis of the menopauserating scale MRS in a post-marketing surveillance study of。ClimenMaturitas 2000,37;113124 00.10.20.30.40.50.60.70月3月6月症状强度 分值 0.80.0使用时间MRS0.91.0阴道干涩性功能障碍尿路刺激症状平均值中位值克龄蒙快速消除围绝经期症状克龄蒙 在（MRS）中的应用和因素分析泌尿生殖道萎缩症状第34页/共54页Schneider HPG,et al.Application and factor analysis of the menopause rating scale MRS in a post-marketing surveill-ance study of。ClimenMaturitas 2000,37;113124 00.10.20.30.40.50.60.70月3月6月症状强度 分值 0.80.0使用时间MRS0.91.0紧张、易怒抑郁记忆力减退平均值中位值克龄蒙快速消除围绝经期症状克龄蒙 在（MRS）中的应用和因素分析精神状况第35页/共54页Schneider HPG,et al.Application and factor analysis of the menopause rating scale MRS in a post-marketing surveill-ance study of。ClimenMaturitas 2000,37;113124 00.10.20.30.40.50.60.70月3月6月症状强度 分值 0.80.0使用时间MRS0.91.0 心悸、胸闷等 心血管症状关节和肌肉症状平均值中位值克龄蒙快速消除围绝经期症状克龄蒙 在（MRS）中的应用和因素分析 躯体症状第36页/共54页克龄蒙克龄蒙 的临床疗效的临床疗效为围绝经期的妇女提供规律的可预知的月经周期为围绝经期的妇女提供规律的可预知的月经周期快速消除围绝经期症状快速消除围绝经期症状预防骨质疏松症预防骨质疏松症提供有益的脂代谢提供有益的脂代谢保持稳定的体重，并使脂肪呈女性化分布保持稳定的体重，并使脂肪呈女性化分布改善肤质改善肤质第37页/共54页克龄蒙克龄蒙 的临床疗效的临床疗效显著降低骨折风险显著降低骨折风险无骨折妇女的累积比例 HRT组非椎骨骨折的风险显著降低（P0.042）Komulainen M.H,et al.HRT and Vit D in prevention of non-vertebral fractures inpostmenopausal women;a 5 year randomized trial.Maturitas 31(1998)4554第38页/共54页克龄蒙克龄蒙 的临床疗效的临床疗效有效有效预防骨质疏松预防骨质疏松症症q克龄蒙克龄蒙 能阻止身体各部分骨质的丢失，降低骨折的危险能阻止身体各部分骨质的丢失，降低骨折的危险性性Riis B,et al.Clin Endocrinology 1987;26:327-334 Climen组 安慰剂组 9296100104036912 1518 2124%骨密度 9296100104036912 15 18 21 24%骨密度 9296100104036912 15 18 21 24%骨密度 前臂远端前臂近端椎骨 第39页/共54页克龄蒙克龄蒙 的临床疗效的临床疗效为围绝经期的妇女提供规律的可预知的月经周期为围绝经期的妇女提供规律的可预知的月经周期快速消除围绝经期症状快速消除围绝经期症状预防骨质疏松症预防骨质疏松症提供有益的脂代谢提供有益的脂代谢保持稳定的体重，并使脂肪呈女性化分布保持稳定的体重，并使脂肪呈女性化分布改善肤质改善肤质第40页/共54页克龄蒙克龄蒙 的临床疗效提供有益的脂代谢的临床疗效提供有益的脂代谢Heiss G,et al.Lipoprotein-Cholesterol Distributions in Selected North American Populations:The Lipid Research ClinicsProgram Prevalence StudyCirculation 1980;61:302-15q自围绝经期开始，女性的血自围绝经期开始，女性的血LDL 第41页/共54页克龄蒙的临床疗效更好的血脂参数Alwer F et al Changes in normal lipid profile of menopausal women with combined hormonereplacement therapy Comparative clinical trial of two hormonal combinations(conjugated estrogens:medroxyprogesterone acetate versusestradiol valerate:cyproterone acetate)Maturitas32(1999)41-50mg/dl040444852566064基线3691268A组：CEMPA B组：E2VCPA 克龄蒙治疗组HDL水平较基线显著升高克龄蒙治疗组较结合雌激素组起效更快P0.012P0.001HDL服药周期第42页/共54页克龄蒙的临床疗效更好的血脂参数Alwer F et al Changes in normal lipid profile of menopausal women with combined hormone replacement therapy Comparative clinical trial of two hormonal combinations(conjugated estrogens:medroxyprogesterone acetateversusestradiol valerate:cyproterone acetate)Maturitas32(1999)41-50mg/dl0100110120130140150160基线36912A组：CEMPA B组：E2VCPA 克龄蒙治疗组LDL-C水平较基线显著降低P=0.008P=0.021LDL-C服药周期第43页/共54页克龄蒙克龄蒙 的临床疗效的临床疗效为围绝经期的妇女提供规律的可预知的月经周期为围绝经期的妇女提供规律的可预知的月经周期快速消除围绝经期症状快速消除围绝经期症状预防骨质疏松症预防骨质疏松症提供有益的脂代谢提供有益的脂代谢保持稳定的体重，并使脂肪呈女性化分布保持稳定的体重，并使脂肪呈女性化分布改善肤质改善肤质第44页/共54页Quereeua C.,Alnamovici Y.,Bohec M.,et al.:Reproduction humatine et hormanes 1994:7:3-8克龄蒙的临床疗效恒定的体重克龄蒙治疗12个月后体重情况（n164）第45页/共54页Gambacciani M,et al.Body Weight,Body Fat Distribution,and HormonalReplacement Therapy in Early Postmenopausal Women J Clin Endocrinol metab 82:414-417,1997.全身%脂肪量比例躯干%脂肪量比例用钙或克龄蒙 治疗不同部位脂肪分布比例(meanSD)*P0.01;*,P0.005(与相应的基线值相比）0观察月份12*2630343842263034384226303438422630343842腿%脂肪量比例臂%脂肪量比例012对照组克龄蒙*q克龄蒙使脂肪呈女性化分布克龄蒙的临床疗效脂肪重新分布第46页/共54页克龄蒙克龄蒙 的临床疗效的临床疗效为围绝经期的妇女提供规律的可预知的月经周期为围绝经期的妇女提供规律的可预知的月经周期快速消除围绝经期症状快速消除围绝经期症状预防骨质疏松症预防骨质疏松症提供有益的脂代谢提供有益的脂代谢保持稳定的体重，并使脂肪呈女性化分布保持稳定的体重，并使脂肪呈女性化分布改善肤质改善肤质第47页/共54页治疗12月后病变减少的比例提供美丽的肤质改善雄激素相关的皮肤病变Pharma Research Report 7927 (Data on file at Schering AG)克龄蒙 的临床疗效-改善肤质第48页/共54页提供美丽的肤质增加皮肤胶原含量增加真皮和表皮密度治疗6月后左上臂皮肤病理测定皮肤胶原含量（n17）醋酸环丙孕酮可协同雌二醇的积极作用Sauerbronn AVD et al.Intl J Gyn Ob 68(2000)35-41Rauramo L,Editor.Campbell S.London MTP Press(1976)253-262克龄蒙的临床疗效改善肤质第49页/共54页 克龄蒙克龄蒙 的临床疗效小结的临床疗效小结 为围绝经期的妇女提供规律的可预知的月经周期为围绝经期的妇女提供规律的可预知的月经周期 快速消除围绝经期症状快速消除围绝经期症状 预防骨质疏松症预防骨质疏松症 提供有益的脂代谢提供有益的脂代谢 保持稳定的体重，并使脂肪呈女性化分布保持稳定的体重，并使脂肪呈女性化分布 改善肤质改善肤质全面、高效的临床疗效使克龄蒙成为围绝经期周期序贯治疗的经典之选！优雅的进入更年期第50页/共54页E E E E E E E E E E EE+P E+P E+P E+P E+P E+P E+P E+P E+P E+P治疗中断期 7天E2V 11天E2VCPA 10天周期 28天克龄蒙的剂量用法周期第5天下一周期第51页/共54页克龄蒙克龄蒙的副作用和禁忌症的副作用和禁忌症 副作用：少数病例可有乳房涨感，胃部不适，恶心，头痛，体重增加。子宫/阴道出血,点滴出血(通常在联系治疗后会减轻)禁忌症：妊娠及哺乳期未确诊的阴道出血己知或可疑乳腺癌,受性激素影响的癌症前病变或恶有恶性肿瘤重度肝脏疾病重度血栓栓塞性疾病重度高甘油三酯血症详细说明请参考产品说明书第52页/共54页第53页/共54页感谢您的观看。第54页/共54页