成人急性淋巴细胞白血病诊治进展.pptx
ALL流行病学流行病学第1页/共33页ALL总疗效总疗效UKALL/E2993的结果显示，20-30岁组的5年OS约45%，而后年龄每增加10岁，OS下降10%，50岁患者低至15%，60岁以上患者OS低至10%，70岁以上患者则不到5%。Blood,2005 106:3760-3767.第2页/共33页ALL诊断分型（诊断分型（MICM）分子生物学细胞遗传学免疫学形态学第3页/共33页ALL免疫表型免疫表型1.B-淋巴细胞系ALLCD19+和(或)CD79a+和(或)CD22+，至少两个阳性早期前B-ALL(Pro-B)普通型ALL(common-B)无其他B细胞分化抗原表达CD10+前B-ALL(Pre-B)胞浆IgM+成熟B-ALL(mature-B)胞浆或膜或+2.T-淋巴细胞系ALL(胞浆/膜CD3+）早期前T-ALL（Pro-T）CD7+前T-ALL(Pre-T)CD2+和（或）CD5+和（或）CD8+胸腺T-ALL(thymic-T)成熟T-ALL(mature-T)CD1a+膜CD3+，CD1a-3.伴髓系抗原表达的ALL（My+ALL)表达1或2个髓系标记，但又不满足急性双系列或双表型白血病的诊断标准第4页/共33页ALL细胞和分子遗传学细胞和分子遗传学第5页/共33页细胞及分子遗传学检测细胞及分子遗传学检测染色体易位染色体易位融合基因融合基因临床诊断临床诊断t(X;11)(q13;q23)MLL AFXALLinv(14)(q11.2q32.3BCL11B TRDT-ALLdel(1)(p34;p34)SIL TAL1T-ALLt(12;21)(p12;q22ETV6 CBFA2ALLt(1;11)(q21;q23)MLL AF1qAMMoL，T-ALLt(1p36;21q22)RUNX1 ALLt(1;11)(p32;q23)MLL AF1pALLt(1;19)(q23;p13)E2A PBX1ALLt(8;12)(q13;p13)ETV6 NCOA2ALLt(2;5)(p23;q35)NPM ALKALCL,T/B-t(2;11)(q37;q23)MLL SEPT2TR-MDSt(3;5)(q25.1;q35)NPM MLF1MDS,AMLt(9;12)ETV6 ABL1ALLt(3;21)(q26;q22)AML1 MDS1CML-BC,t(11;14)(q23;q32).MLL AMLt(4;11)(q21;q23)MLL AF4ALLt(12;13)(p13;q14),TTL ETV6ALt(5;12)(q33;p13)TEL PDGFRCMML,MDSt(6;12)(q23;p13)ETV6 STLALLt(5;17)(q35;q22)NPM RARAPL第6页/共33页ALL预后因素预后因素治疗前：年龄白细胞计数免疫表型治疗后：细胞遗传学达到CR的时间中枢神经系统白血病微小残留病第7页/共33页治疗前因素治疗前因素Blood 2012;120(23):4470-4481第8页/共33页年龄和白细胞计数与预后年龄和白细胞计数与预后Percent of OSAge:35 years or olderBlood，2005，106:3760-3767.第9页/共33页诊断时诊断时CNSL与预后与预后Blood，2006，108：465-472.第10页/共33页免疫表型与预后免疫表型与预后Blood，2009，114:5136-5145.B vs T ALL无统计学差异（）第11页/共33页细胞遗传学与预后细胞遗传学与预后Blood，2007，109：3189-3197.HeH：high hyperdiploidy(51-65 chromosomes)Ho-Tr：low hypodiploidy(30-39 chromosomes)/near triploidy(60-78 chromosomes)High-risk第12页/共33页CR的与预后的与预后Blood，2005，106：3760-3767.诱导治疗是否达CR是成人ALL长期生存相关的独立预后因素，是否4周以内达CR则不是成人ALL的独立预后因素。(phase)第13页/共33页微小残留病（微小残留病（MRD）水平与预后）水平与预后GMALLBlood，2006，107:1116-1123.LR：d+11，d+24，MRD10-4/negMR：d+11，MRD10-4；d+24，MRD10-4/neg 或d+24，MRD 10-4，W16，MRD10-4/negHR:d+24，W16，MRD10-4Blood，2006，107:1116-1123.LRMRHRLRMRHR第14页/共33页残存白血病细胞残存白血病细胞白血病复发白血病复发遗传学标志遗传学标志409595MRD与与预后预后第15页/共33页成人成人ALL的预后分层体系的预后分层体系风险因素标危高危年龄35岁WBC计数30109/L（B-ALL）100 109/L（T-ALL）免疫表型Pro-B细胞遗传学/分子生物学HeHT(9,22)/BCR/ABLt(4;11)/AF4/MLLt(8;14)/MYC/IGH复杂核型Ho-Tr微小残留病 诱导治疗后 第一年10-410-4或阴性10-4 10-4或升高第16页/共33页ALL的治疗策略的治疗策略ALL是一组异质性疾病，依照患者的临床特点，制定个体化治疗方案是获得治疗成功的关键。治疗分两个阶段 诱导缓解治疗 按预后分层的缓解后治疗第17页/共33页诱导缓解治疗诱导缓解治疗成人ALL的CR率可达80-90%，但复发率较高。常用的诱导方案：VDLP，VDCP，VDCLP，Hyper-CVAD。高CR率不再是我们追求的唯一目标，而分子水平CR率的提高更具有临床意义。第18页/共33页预后分层 标危 高危有无供者年龄 60岁治疗策略 巩固/维持治疗 造血干细胞移植 按预后分层的缓解后治疗策略按预后分层的缓解后治疗策略第19页/共33页q巩固/维持治疗q造血干细胞移植ALL缓解后治疗缓解后治疗第20页/共33页巩固强化治巩固强化治疗疗对无条件行HSCT的病人，进行巩固强化等序贯治疗。方案：HD-MTX，HD-AraC，Hyper-CVAD，VDLD,AC 等，时间大约为一年。巩固强化治疗可以明显提高病人的长期生存率，对于预防复发、治疗CNSL具有肯定价值。第21页/共33页维持治疗维持治疗省略维持治疗会导致较差的长期生存结果，LFS率仅为18%-28%。维持治疗应超过两年，可在完成巩固强化治疗之后单独连续应用，也可与巩固强化治疗交替序贯进行。基本方案是6-MP（75100mg/m2 po 1/d）和MTX（20mg/m2 po或iv 1/w），维持期间白细胞计数不超过3109/L。第22页/共33页CNS白血病防治白血病防治CNS白血病预防措施白血病预防措施CNSL发生率（发生率（%）无预防措施无预防措施33鞘内注射鞘内注射13鞘内注射鞘内注射+颅脑照射颅脑照射12大剂量化疗大剂量化疗14大剂量化疗大剂量化疗+鞘内注射鞘内注射8大剂量化疗大剂量化疗+鞘内注射鞘内注射+颅脑照射颅脑照射5第23页/共33页q巩固/维持治疗q造血干细胞移植ALL缓解后治疗缓解后治疗第24页/共33页复发或难治复发或难治ALL的治疗的治疗Blood，2007，109：944-950.第25页/共33页化疗化疗大剂量单药 MTX;Ara-C;CTX;DXM原诱导方案加强未用过的药物或新药 氟达拉滨，氟法拉滨，奈拉滨（nelarabine）等分子靶向药物 地西他宾，TKI,万柯，雷帕霉素等化学免疫治疗 CD20，CD19，CD52单抗第26页/共33页难治或复发难治或复发Ph+ALL 药物药物靶的靶的ALLALL类型类型Rituximab(Rituxan,Mabthera;Biogen Idec)CD20CD20+ALL/NHLEpratuzumabCD22CD22+ALLAnti-CD19CD19CD19+ALLAlemtuzumab(Campath,MabCampath;Genzyme Corp)CD52CD52+ALLGemtuzumab ozogamycin(Mylotarg;Wyeth)CD33CD33+ALLImatinib mesylate(Gleevec;Novartis)ABL,KIT,PDGFRBCRABL+ALL;NUP214ABL1+T-cell ALLNilotinibABL,KIT,PDGFRImatinib-resistant BCR-ABL+ALL(except T315I)Dasatinib(Sprycel;BristolMyers Squibb)SRC/ABLImatinib-and nilotinib-resistantBCRABL+ALL(except T315I)MK-0457Aurora kinaseImatinib-,nilotinib-anddasatinib resistant BCRABL+ALL(including T315I)LestaurtinibMidostaurinTandutinibSunitinib malateIMC-EB10FLT3MLL+ALL;CD117/KIT+T-cell ALL;hyperdiploid ALL；FLT3+ALL第27页/共33页15例Ph+ALL（CR1 14例，CR2 1例）。Imatinib疗程：从植入开始到+365天；剂量：400mg/d。结果：中位随访年（年），12例存活，3例死亡。Imatinib 用于Ph+ALL移植后预防复发安全可行。Ph+ALL移植后：预防性应用移植后：预防性应用imatinibBlood，2007，109：2791-2793.第28页/共33页老年ALL的治疗第29页/共33页老年老年ALL60岁患者90%以上为B-ALL，Ph（+）发生率高（50%），常伴多种不良预后因素。合并症多，化疗耐受性差，CR率不到60%，持续时间短，OS仅为10%。生存时间DFS第30页/共33页探索适宜的化疗剂量强度，改善支持疗法 减少激素用量 使用低毒性药物（如liposomal vincristine/daunorubicin）诱导方案中加入G-CSF单用或联用分子靶向药物 Ph+ALL imatinib CD20+ALL rituximab探索非清髓或RIC的HSCT 老年老年ALL的治疗的治疗第31页/共33页 谢谢 谢谢第32页/共33页感谢您的观看！第33页/共33页
