重持续哮喘学习.pptx

因哮喘发作险些丧命的张敬轩因哮喘发作险些丧命的张敬轩第1页/共36页病 案 王某，女，63岁主诉：反复喘促30余年，再发1周，加重2天。症状：端坐呼吸，喉中作水鸡声，喘息鼻煽，气 短息促，咯黄色黏痰，口干，烦热，面赤汗多，烦躁。既往史：有支气管哮喘30年，此次起病前有感冒查体：口唇、指端发绀，双肺闻及大量哮鸣音。舌质红，苔黄腻，脉滑数胸片：肺气肿第2页/共36页思考主诉：反复喘促30余年，再发1周，加重2天。围绕主诉，考虑相关疾病？进一步问诊与检查什么？与哪些疾病鉴别？初步诊断（西医、中医、中医证候）？救治方案？第3页/共36页广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院急诊教研室急诊教研室李际强李际强重度持续哮喘第4页/共36页【概念】重度持续哮喘在支气管哮喘的基础上因感染或某些激发因素使哮喘严重急性发作经常规治疗不能缓解并继续恶化或伴发严重并发症第5页/共36页诱发因素1.接触大量致敏原和精神创伤：气管高度痉挛引起的气管狭窄2.呼吸道感染，诱发致死性哮喘的可能因素3.过量使用2受体激动剂：症状缓解但掩盖了炎症进展，造成气道反应性增高4.对病情缺乏恰当的评估与监护：对咳嗽性哮喘误诊为炎性病变或心功能不全第6页/共36页发展为重症哮喘的因素与医生有关因素发展为重症哮喘与病人有关的因素第7页/共36页与医生有关因素未能正确估计病情，轻中度哮喘未能认识到有发展为重度哮喘的可能对重度哮喘激素应用量不足对皮质类固醇应用有恐惧心理缺乏对哮喘病的理解过多依靠支气管扩张剂不能坚持有效地治疗方案，过多的使用其他无效方案第8页/共36页发展为重症哮喘与病人有关的因素未按医吃药恐惧使用激素的心理，自己减量使用不去医院就诊，希望能自己缓解或自己改变治疗方案缺乏必要的治疗急救就诊过晚经济困难无钱治疗心理障碍或对疾病缺乏正确认识拒绝治疗，对治疗缺乏信心过敏原未除家庭不和第9页/共36页重度持续哮喘发作时造成气道阻塞一方面因呼吸做功阻力增大，耗氧增加，二氧化碳产生增多，直接引起低氧血症和二氧化碳潴留另一方面因肺脏通气/血流比例失调而引起低氧血症这两种结果导致肺动脉高压，呼吸衰竭和致命性心律失常第10页/共36页气道严重阻塞的心跳骤停可能发生的指征神志改变，如昏迷、恐慌、精神异常紫绀，PaO2110次/分不能说出一句完整的话（单音吐字）胸部听诊呼吸音低，无哮鸣音及罗音，心音减弱心动过缓耗竭状态，全身冷汗，面色灰暗呼吸频率30次/分PaCO2趋于正常或上升pH值下降呼气相呼气相双相双相吸气相吸气相第11页/共36页体 征呼吸急促，频率大于30次/分，口唇、甲床发绀，有明显三凹征或胸腹矛盾呼吸双肺广泛哮鸣音但哮鸣音不能作为估计气道阻塞程度的可靠体征因“胸静”型哮喘是一种极严重的哮喘，但听诊听不到哮鸣音，且呼吸音很低心率大于120次/分，或伴严重心律失常第12页/共36页诊 断重度持续哮喘多是在哮喘发作数天或数周后得不到有效控制的基础上再次急性加重部分患者是在哮喘发作数小时甚至数分钟后发生诊断重度持续哮喘的关键不在于其发作时间的长短，而在于其严重程度第13页/共36页鉴别诊断心源性哮喘心源性哮喘重症哮喘重症哮喘高血压心脏病、冠心病、风湿性心脏病高血压心脏病、冠心病、风湿性心脏病史史支气管哮喘史支气管哮喘史多在夜间熟睡中发病多在夜间熟睡中发病任何时间发作任何时间发作咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰无无哮鸣音及湿罗音为主哮鸣音及湿罗音为主哮鸣音，呼气延长明显哮鸣音，呼气延长明显颈静脉充盈、肝颈静脉反流征阳性颈静脉充盈、肝颈静脉反流征阳性无无奔马率奔马率无无第14页/共36页【急救处理】1.1.恶化诱因必须及时清除恶化诱因必须及时清除2.2.客观评估病情客观评估病情3.3.气道分泌物湿化气道分泌物湿化4.4.支气管哮喘治疗的新概念支气管哮喘治疗的新概念5.5.人工通气是致死性哮喘抢救的最后一个手段人工通气是致死性哮喘抢救的最后一个手段第15页/共36页重症哮喘的处理确认有无恶化诱因保证氧的供给2受体兴奋剂等支气管扩张剂糖皮质激素类补液抗生素、祛痰剂机械通气儿童用吸入罐吸药 成人用的气雾剂成人用的粉剂第16页/共36页中医病因病理宿痰内伏外邪、饮食、情志、劳伤引动宿痰痰随气升，气因痰阻，相互搏击壅塞气道，气机不利痰鸣如吼，气息喘促第17页/共36页肺肾两亏，痰浊壅盛大发作持续不解肺不能治理调节心血的运行肾虚命门之火不能上济于心心阳受累喘脱第18页/共36页【寒哮、热哮、痰哮】随感邪寒热不同，素体阴阳偏重不同而分寒哮病因于寒，素体阳虚，痰从寒化寒痰热哮病因于热，素体阴虚，痰从热化痰热痰哮痰气壅实，寒热不著，素体阴阳不偏第19页/共36页病因病机临床表现哮病邪引伏痰闭阻气道发作性呼吸困难，喉间痰鸣，哮声重而咳声轻咳嗽邪气干肺肺气上逆初起咳嗽症状较轻，呈渐进性加重，严重时可有痰鸣气喘支饮饮为稀薄之痰，因寒而生，水饮留伏，支撑胸膈，上迫于肺痰量多而稀，胸闷咳喘，腰背疼痛，常因受寒而加重第20页/共36页病因病机临床表现哮病哮必兼喘，而喘未必兼哮。哮病关键于“痰”，邪引伏痰，闭阻气道发作性呼吸困难，喘促喉间如水鸡声谓之哮喘证喘证关键于“气”气促而连续不能以息者谓之喘肺胀多种慢性肺系疾病（包括哮喘）反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。病机：气、水、血互结咳、痰、喘、肿第21页/共36页【急救处理】二、辨证救治1寒哮症状：呼吸急促，哮鸣有声，咳痰不爽，面色晦暗，口不渴，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脉弦紧滑。证机概要：寒痰郁肺，气道不畅。治法：温通散寒，化痰宣肺。第22页/共36页1.寒哮处理：（1）方药：小青龙汤或射干麻黄汤加减。（2）中成药：猴枣散。（3）针灸：针刺大椎、中府穴，火罐拔吸15分钟。隔姜灸神阙、大椎、命门、涌泉穴。（4）其他疗法：天灸。第23页/共36页2.热哮症状：气粗息涌，喉中痰鸣，胸闷胁胀，咳痰色黄，或白而粘稠，心烦汗出，面赤口苦，口干便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。证机概要：痰热壅肺，肺失宣肃。治法：清热宣肺，化痰定喘。第24页/共36页处理：（1）方药：定喘汤合三子养亲汤加减。（2）中成药：急支糖浆；鲜竹沥口服液；穿琥宁注射液；醒脑净注射液；复方丹参注射液；双黄连粉针。（3）其他疗法：梅花针刺大椎、曲池、风隆穴，火罐拔吸15分钟。2.热哮第25页/共36页3.虚证症状：气促胸闷，喉中哮鸣有声，无力咯痰，倦怠乏力，神疲紫汗，纳呆，二便不通，舌淡胖有齿痕，苔白，脉濡滑。证机概要：脾肺亏虚，痰浊中阻。治法：健脾益肺，化痰平喘。第26页/共36页3.虚哮处理：（1）方药：四君子汤合三子养亲汤加减或固本平喘汤加减。（2）中成药：固本咳喘片；温胆片；银杏叶片；十味龙胆花颗粒；咳喘胶囊；黄芪注射液。（3）针灸：针刺定喘、天突、肺兪、内关、足三里、风隆，用补法。发作时可先针定喘，用震颤手法并适当留针。第27页/共36页4.喘脱症状证机概要治法处理：回阳救急汤合生脉饮加减第28页/共36页病案分析 王某，女，63岁主诉：反复喘促30余年，再发1周，加重2天。症状：端坐呼吸，喉中作水鸡声，喘息鼻煽，气短息促，咯黄色黏痰，口干，烦热，面赤汗多，烦躁。既往史：有支气管哮喘30年，此次起病前有感冒。查体：口唇、指端发绀，双肺闻及大量哮鸣音。舌质红，苔黄腻，脉滑数胸片：肺气肿第29页/共36页分 析（1）诊断思路1）西医诊断：重度持续哮喘第30页/共36页2）中医诊断：哮证（痰热壅肺，肺失清肃）患者因“反复喘促30余年，再发1周，加重2天”入院症见症见端坐呼吸，喉中作水鸡声，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，咯黄色黏痰，口干，烦热，面赤汗多，烦躁综合分析，四诊合参，当属痰热壅肺，肺失清肃之证第31页/共36页（2）治疗思路西医：治疗应主要为以下几方面A.患者取坐位，予心电、血压、动脉血氧饱和度监测B低流量给氧，保证患者血氧饱和度在95以上。C糖皮质激素：静脉使用甲泼尼松80mg，每8小时一次。D2受体激动剂：沙丁胺醇0.25mg加入2ml生理盐水射流雾化吸入，6小时一次。E抗胆碱能药物：溴化异托品250g加入2ml生理盐水射流雾化吸入，与2受体激动剂联合吸入治疗，6小时一次。第32页/共36页F氨茶碱静脉滴注，监测血浆氨茶碱浓度。G抗生素：选用足量有效的抗生素。H祛痰剂：有利于气道分泌物的引流和咳出。I纠正体内水、电解质及酸碱平衡紊乱：根据血生化及血气分析结果及时调整水、电解质及酸碱平衡。中医：当以清热宣肺，化痰平喘为原则，选方以定喘汤加减。第33页/共36页晁恩祥教授治疗风哮经验创立了用“疏风解痉法”治疗咳嗽变异型哮喘的方法与理论。基本方为：炙麻黄、苏子、苏叶、杏仁、蝉退、地龙、僵蚕、射干、牛蒡子、炙杷叶、紫苑 第34页/共36页第35页/共36页感谢您的观看！第36页/共36页