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妊娠合并与心脏疾病第1页，本讲稿共45页一、前 言二、概 念三、妊娠期心血管系统变化四、妊娠期常见心脏病五、妊娠处理及分娩方式 第2页，本讲稿共45页 一一.前言前言 妊娠合并心脏病（重）发生率妊娠合并心脏病（重）发生率14%14%孕产妇死亡排列第二孕产妇死亡排列第二 是非直接产科死因的第一位是非直接产科死因的第一位 产后出血、心脏病、高血压、感染、肝病、羊水栓塞产后出血、心脏病、高血压、感染、肝病、羊水栓塞 直接原因：直接原因：75%75%间接原因：间接原因：25%25%70%70%不可避免不可避免 国内大城市约国内大城市约50%50%孕产妇死亡为心脏病孕产妇死亡为心脏病第3页，本讲稿共45页 各种心脏病与孕产妇死亡关系（一）各种心脏病与孕产妇死亡关系（一）1 1、孕产妇死亡、孕产妇死亡1%经产妇经产妇 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄孕孕3 3月月足月、产后，随时可发生足月、产后，随时可发生 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全很少发生心衰很少发生心衰 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄较少单独存在较少单独存在 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全影响不大影响不大 二尖瓣狭窄危险最大二尖瓣狭窄危险最大 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 心律失常心律失常 血栓栓塞：二尖瓣狭窄常见血栓栓塞：二尖瓣狭窄常见 妊高征：妊高征：1/31/3合并合并第25页，本讲稿共45页 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 球囊扩张术或换瓣术球囊扩张术或换瓣术 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 不需特殊治疗、除非心衰不需特殊治疗、除非心衰 主主A A瓣关闭不全瓣关闭不全 不需特殊治疗、除非心衰不需特殊治疗、除非心衰 主主A A瓣狭窄瓣狭窄 成形术或换瓣术成形术或换瓣术7 7、风心病治疗、风心病治疗 （1 1）孕）孕 前：前：第26页，本讲稿共45页 心功能心功能IIIIII级以上级以上 有心衰病史有心衰病史 伴肺伴肺A A高压、房颤、高度房室传导阻滞高压、房颤、高度房室传导阻滞 近期伴发细菌性心内膜炎近期伴发细菌性心内膜炎 合并严重疾病：肾炎、重度高血压等合并严重疾病：肾炎、重度高血压等 孕孕3 3月以上，一般不考虑终止妊娠、除非有心衰月以上，一般不考虑终止妊娠、除非有心衰 因为此时终止妊娠危险因为此时终止妊娠危险 =继续妊娠继续妊娠（2 2）终止妊娠指征）终止妊娠指征第27页，本讲稿共45页（3 3）妊娠时处理）妊娠时处理 休息、限制体力活动休息、限制体力活动 下肢穿弹性长袜下肢穿弹性长袜 药物：强心药药物：强心药地高辛地高辛 0.25mg 1/0.25mg 1/日日 抗心律失常药抗心律失常药尽量不用尽量不用 预防血栓预防血栓阿司匹林阿司匹林 手术：以上处理无效手术：以上处理无效 瓣膜狭窄瓣膜狭窄经皮球囊成形术经皮球囊成形术第28页，本讲稿共45页（4 4）围生期处理）围生期处理 分娩方式：取决于心功能及产科情况分娩方式：取决于心功能及产科情况 国内多主张剖宫产国内多主张剖宫产 重视麻醉重要性重视麻醉重要性 产产 褥褥 期：不能忽视期：不能忽视 心心 衰衰卧床卧床2-42-4天、强心天、强心 无心衰无心衰早期活动、预防血栓早期活动、预防血栓 抗生素抗生素 心功心功IIIIII级以上禁止哺乳级以上禁止哺乳 避孕避孕2 2年年第29页，本讲稿共45页（三）妊高征性心脏病（三）妊高征性心脏病 1、发病机理、发病机理 外周阻力大，血液粘稠外周阻力大，血液粘稠 心排血量减少，冠脉供血不足，心肌收缩力下降心排血量减少，冠脉供血不足，心肌收缩力下降 低蛋白血症易导致肺水肿低蛋白血症易导致肺水肿第30页，本讲稿共45页2 2、诊、诊 断断 症状：疲劳、心慌、咳嗽症状：疲劳、心慌、咳嗽 体征：肺部罗音体征：肺部罗音 ECG ECG：T T波、波、STST段异常段异常 X X 线线第31页，本讲稿共45页3 3、处、处 理：理：控制妊高征控制妊高征 尽早结束分娩尽早结束分娩 纠正心衰纠正心衰第32页，本讲稿共45页 是一种少见的特发性扩张性心肌病是一种少见的特发性扩张性心肌病 常发生在妊娠最后常发生在妊娠最后1 1月和产后月和产后3 3个月。个月。既往无心肌病史。既往无心肌病史。大多预后良好。大多预后良好。病因不明：与高龄、多产、营养差有关。病因不明：与高龄、多产、营养差有关。（四）围产期心肌病（四）围产期心肌病 1 1、概述、概述第33页，本讲稿共45页2 2、诊断、诊断 妊娠的最后妊娠的最后1 1个月或产后个月或产后3 3个月内发生的心脏扩大、个月内发生的心脏扩大、心力衰竭心力衰竭 心衰没有其它可确定的病因，即没有甲亢、病毒性心衰没有其它可确定的病因，即没有甲亢、病毒性 心肌炎、风湿等致心衰的病因。心肌炎、风湿等致心衰的病因。妊娠最后妊娠最后1 1个月之前仍无其它心脏病。个月之前仍无其它心脏病。第34页，本讲稿共45页3 3、治、治 疗疗 休息：绝对卧床休息：绝对卧床 药物：洋地黄制剂药物：洋地黄制剂地高辛地高辛 利尿剂利尿剂双克双克 血管扩张剂血管扩张剂卡托普利卡托普利第35页，本讲稿共45页 劳累后心慌、气急、夜间呼吸困难劳累后心慌、气急、夜间呼吸困难 既往有心脏病史既往有心脏病史 体征体征 紫绀、杵状指、肺部罗音，紫绀、杵状指、肺部罗音，心脏杂音、心脏杂音、心律不齐，心律不齐，下肢水肿下肢水肿 产前检查发现以下情况考虑合并心脏病产前检查发现以下情况考虑合并心脏病第36页，本讲稿共45页 胸透胸透oror胸片胸片 E C GE C G 彩彩 超超 内内 科科 会会 诊诊考虑合并心脏病、需做处理考虑合并心脏病、需做处理第37页，本讲稿共45页五、妊娠合并心脏病的妊娠处理及分娩方式五、妊娠合并心脏病的妊娠处理及分娩方式五、妊娠合并心脏病的妊娠处理及分娩方式五、妊娠合并心脏病的妊娠处理及分娩方式（一）可以妊娠的心脏病人（一）可以妊娠的心脏病人心脏病变较轻心脏病变较轻心功能心功能IIIIII级级无心力衰竭史无心力衰竭史无其它并发症者无其它并发症者第38页，本讲稿共45页 心脏病变较重、心功能心脏病变较重、心功能III-IVIII-IV级、有心衰病史。级、有心衰病史。有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎留有严重的心律不齐、心肌炎留有严重的心律不齐、围生期心肌病留有心脏扩大。围生期心肌病留有心脏扩大。年龄在年龄在3535岁以上，心脏病病程较长者。岁以上，心脏病病程较长者。五、妊娠合并心脏病的妊娠处理及分娩方式五、妊娠合并心脏病的妊娠处理及分娩方式五、妊娠合并心脏病的妊娠处理及分娩方式五、妊娠合并心脏病的妊娠处理及分娩方式（二）不宜妊娠的心脏病人（二）不宜妊娠的心脏病人第39页，本讲稿共45页（三）心脏病人的妊娠处理（三）心脏病人的妊娠处理 1 1、早孕期：、早孕期：前述不宜妊娠者应及早人工流产。前述不宜妊娠者应及早人工流产。心功心功I I或或IIII级，无紫绀，无心衰史者，内科与级，无紫绀，无心衰史者，内科与 产科共同监护下继续妊娠。产科共同监护下继续妊娠。心功心功IIIIII、IVIV级者应控制心衰后终止妊娠。级者应控制心衰后终止妊娠。第40页，本讲稿共45页2 2、中孕期、中孕期 心功心功I I或或IIII级者在严密监护下继续妊娠级者在严密监护下继续妊娠 心功心功IIIIII或或IVIV级者积极纠正心衰后终止妊娠级者积极纠正心衰后终止妊娠3 3、晚孕期、晚孕期 心功心功I I或或IIII级，无妊高征或其他合并症者，可以严密级，无妊高征或其他合并症者，可以严密 监护下经阴道分娩。产程异常时放宽剖宫产指征。监护下经阴道分娩。产程异常时放宽剖宫产指征。心功心功IIIIII或或IVIV级者积极纠正心衰后行剖宫产术，控制级者积极纠正心衰后行剖宫产术，控制 无效者亦应立即行剖宫产术。无效者亦应立即行剖宫产术。第41页，本讲稿共45页（四）心脏病人的分娩方式（四）心脏病人的分娩方式1 1、经阴道分娩的适应证：、经阴道分娩的适应证：3535岁以下初产妇或既往为顺产的经产妇岁以下初产妇或既往为顺产的经产妇心功能心功能I-III-II级，无心衰史级，无心衰史估计产程顺利估计产程顺利无妊高征等产科并发症无妊高征等产科并发症心脏矫治手术后心脏矫治手术后第42页，本讲稿共45页2 2、选择性剖宫产的适应症：、选择性剖宫产的适应症：高龄初产高龄初产 心功心功IIIIII、IVIV级，或有心衰史者级，或有心衰史者 估计产程不顺利或有产科指征者估计产程不顺利或有产科指征者 伴有妊高征等产科并发症者伴有妊高征等产科并发症者 有肺淤血或肺动脉高压者有肺淤血或肺动脉高压者 紫绀型心脏病或非紫绀型但有紫绀发作史者紫绀型心脏病或非紫绀型但有紫绀发作史者第43页，本讲稿共45页3 3、剖宫产注意事项、剖宫产注意事项 手术：内科和麻醉医生共同监护下手术：内科和麻醉医生共同监护下 麻醉：首选硬膜外麻醉麻醉：首选硬膜外麻醉 体位：取左侧体位：取左侧1515度卧位度卧位 限制液体入量限制液体入量 抗生素抗生素第44页，本讲稿共45页第45页，本讲稿共45页