内镜室医院感染管理质量控制评价标准.pdf

内镜室医院感染管理质量控制评价标准 科室 检查日期 年 月 日 得分 内容要求 评价方法 扣分 得分 存在问题 一、制定和完善内镜室管理的各项规章度,并认真落实;5 分 无相应制度或有制度未落实扣 0.2 分 二、工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求;10 分 一项不符合要求扣 0.2 分 1、不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行;2、清洗消毒设备应当分开;3、室内布局分诊查区、清洗区、洁净区;三、医务人员定期进行相关的医院感染管理知识培训;5 分 一次不合格扣 0.2 分 科室每季度进行培训,查看培训记录;组织院感学习以及感染知识考核,每季度一次;四、配备合适的手卫生设施,手消毒符合要求,以监测为主;工作人员清洗消毒内镜时,应当穿戴必要的防护用品;10 分一项不符合要求扣0.2 分 1、配备速干免洗手消毒液,流动水洗手或手消毒;洗手肥皂要干燥、清洁存放;2、防护用品包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等;五、配备基本清洗消毒设备和清洗消毒剂;10 分 一项不符合要求扣 0.2 分 包括专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、高压水枪,与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品,多酶洗液、适用于内镜的消毒剂戊二醛、75%乙醇;六、内镜室应当做好内镜清洗、消毒、灭菌的登记各种;10 分 不符合要求扣 0.2 分 1、记录内容至少包括：就诊病人姓名、使用时间、使用内镜的型号或编号、清洗时间、消毒或灭菌时间,多酶使用量、操作人员姓名等关键环节记录;2、试剂的耗量与诊疗量相符;七、查看内镜清洗、消毒或者灭菌方法是否正确；采用消毒剂时必须符合消毒管理办法的规定;15 分 一项不符合要求扣 0.2 分 1、禁止使用非流动水对内镜进行清洗;2、清洗纱布一次性使用,清洗刷一用一消毒;3、多酶洗液每清洗 1 条内镜后更换;4、内镜从消毒槽取出前,更换手套;5 采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜,使用前必须彻底冲洗;6、当日不再使用的需要消毒的内镜采用 2%碱性戊二醛消毒时,应当延长消毒时间至 30 分钟;7、每日诊疗工作开始前必须对当日使用的消毒类内镜进行再次消毒;8、灭菌后的内镜按照灭菌物品储存要求储存;9、每治疗一位患者更换手套;八、内镜附件的消毒与灭菌方法符合要求;15 分 一项不符合要求扣 0.2 分 1、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等一用一灭菌；弯盘、敷料缸采用压力蒸汽灭菌;2、非一次性使用的口圈采用高压水平化学消毒剂消毒后,用水冲净残留消毒剂,干燥备用;3、注水瓶及连接连接管采用高水平无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒后用无菌水冲净残留消毒液,干燥备用;4、灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存;九、诊疗区域内环境整洁,定期消毒;每日诊疗工作结束,用 75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥,储存于专用洁净柜内;5 分 一项不符合要求扣 0.5 分 1、储柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洁;2、每周清洁消毒一次,有记录;3、紫外线强度监测合格;4、环境卫生学监测合格率 100%,一次不合格扣 5 分;十、内镜消毒灭菌效果的监测;10 分 一项不符合要求扣 0.5 分 1、消毒剂进行化学监测;2、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录;3、消毒剂在使用期限内使用,无沉淀;十一、医疗垃圾处置符合要求;5 分 不符合要求扣 0.5 分 1、医疗垃圾必须放入黄色医疗废物袋内,有效封口,有标识科室名称、日期、时间 2、各种污物放置合理,禁止与生活垃圾混装;3、禁止流失和代送,相关记录完善;主管院长签字：检查人签字：被查科室签字：注：本表一式两联,一联交给科室,一联感染科存档;