5白血病课件详解优秀PPT.ppt

造血干细胞移植、慢粒、慢淋赵小强10.骨髓移植骨髓移植（bonemarrowtransplantation,BMT）1).概述：概述：意义：BMT是目前治愈恶性血液病（白血病）最有希望的疗法原理：用正常的骨髓代替白血病骨髓方法：*同基因BMT（syngeneicBMT,syn-BMT），孪生兄妹之间的骨髓移植，基因完全相同*异基因BMT（allogeneicBMT,allo-BMT），非孪生兄妹之间的骨髓移植*自体BMT（autologousBMT,auto-BMT）缺点：骨髓来源有限，设备要求高，费用昂贵适应症：异基因BMT：主要是恶性血液病，如急性白血病、慢粒、急性再障、MDS等自体BMT：主要是实体瘤，如淋巴瘤、MM、乳腺癌、肺癌等2).异基因异基因BMT病人经过多个疗程化疗后达到完全缓解病人经过多个疗程化疗后达到完全缓解(体内瘤负荷最小体内瘤负荷最小)预处理预处理(大剂量化疗大剂量化疗+放疗，大量杀灭瘤细胞放疗，大量杀灭瘤细胞)骨髓移植（输注正常骨髓骨髓移植（输注正常骨髓,健康供者）健康供者）移植的正常骨髓存活，移植的正常骨髓存活，移植成功，治愈移植成功，治愈受体（病人）的选择：受体（病人）的选择：年龄小于年龄小于50岁，岁，无心、肝、肺、肾等重要脏器的严峻损害，无心、肝、肺、肾等重要脏器的严峻损害，无严峻感染，无严峻感染，经费足够，经费足够，20-30万万供者（供髓者）的选择：供者（供髓者）的选择：年龄年龄65岁以下，身体健康，性别不限，血型不限。岁以下，身体健康，性别不限，血型不限。HLA（人类白细胞抗原）配型：（人类白细胞抗原）配型：HLA位于第位于第6号染色号染色体短臂上，有体短臂上，有A、B、C、D4个位点，要求个位点，要求2个以上位点个以上位点相合。首选有血缘关系的亲属如兄妹，兄妹之间有相合。首选有血缘关系的亲属如兄妹，兄妹之间有1/4可可能性相合。能性相合。在无血缘关系中找寻在无血缘关系中找寻HLA相合者（志愿者）相合者（志愿者）较为困难，较为困难，HLA相合的可能性为相合的可能性为1/10-30万万，这就要这就要求在全国或全球建立骨髓库。求在全国或全球建立骨髓库。预处理（预处理（conditioning）：）：大剂量化疗+放疗清除体内残留的白血病细胞，摧毁体内免疫细胞活性，使移植的骨髓能够在病人体内植活骨髓的采集与回输：骨髓的采集与回输：人体骨髓总量约1000ml，采集骨髓500600ml,经静脉回输并发症并发症(complication)的防治：的防治：大剂量化疗和照射的毒性大剂量化疗和照射的毒性(toxicity)移植物抗宿住病（移植物抗宿住病（graftversushostdisease,GVHD），），间质性肺炎（间质性肺炎（interstitialpneumonitis,IP）肝脏血管闭塞病（肝脏血管闭塞病（hepaticvenoocclusivedisease,HVOD）3).自体BMT*是根治性化疗的一种治疗方法。*缓解期病人抽取自体骨髓500-600ml体外保存，然后赐予大剂量化疗和放疗，以期杀灭残存的肿瘤细胞，为避开大剂量化疗、放疗造成的骨髓抑制，将先期体外保存的自体骨髓回输，以“解救”造血功能。*主要适用于实体瘤，如淋巴瘤、MM、乳腺癌、肺癌等。骨髓无肿瘤细胞浸润。也可用于白血病的治疗，但疗效欠佳。因缓解期病人骨髓内仍有白血病细胞。第三节第三节慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病(慢粒慢粒)chronicmyelogenousleukemia,CML一概述（特征）：一概述（特征）：1.慢粒是髓系细胞及其祖细胞过度增生慢粒是髓系细胞及其祖细胞过度增生2.90%以上的病人伴有以上的病人伴有Ph染色体，约染色体，约10%病人病人Ph染色染色体体(-)，预后不良。，预后不良。Ph染色体是第染色体是第9号染色体与第号染色体与第22号染色体片段易位，号染色体片段易位，t(9;22)3.大多数病人经过大多数病人经过2-4年后转变为急性白血病年后转变为急性白血病(急变急变)，一旦急变，治疗特殊困难，多在一旦急变，治疗特殊困难，多在3-6个月内死亡个月内死亡4.慢粒在我国较为常见，以中年男性多见，男性较女慢粒在我国较为常见，以中年男性多见，男性较女性多见，性多见，20岁以下少见岁以下少见二临床表现二临床表现症状：早期往往无症状，常因其他疾病作血常症状：早期往往无症状，常因其他疾病作血常规检查时才发觉，随着病情进展可出现规检查时才发觉，随着病情进展可出现乏力、低热、盗汗、体重减轻等代谢亢乏力、低热、盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现进的表现体征：体征：脾肿大（巨脾）脾肿大（巨脾）特征性变更特征性变更三试验室检查三试验室检查1.血液：血液：白细胞数白细胞数30109/L，白细胞分类：可见到各个阶段的粒细胞，白细胞分类：可见到各个阶段的粒细胞，以中、晚幼粒细胞为主，类似骨髓象以中、晚幼粒细胞为主，类似骨髓象（特征性变更，有诊断价值）（特征性变更，有诊断价值）2.骨髓：骨髓：粒系增生，以中、晚幼粒细胞为主，原始细粒系增生，以中、晚幼粒细胞为主，原始细胞胞10%，伴有嗜酸细胞、嗜碱细胞增多，伴有嗜酸细胞、嗜碱细胞增多3.中性粒细胞碱性磷酸酶活性（中性粒细胞碱性磷酸酶活性（NAP）：有诊断价：有诊断价值值4.染色体检查：染色体检查：Ph染色体染色体(+)，特征性变更，有诊断价值特征性变更，有诊断价值机制：9号染色体，22号染色体，平衡易位(9,22)（见下图）四诊断及鉴别诊断四诊断及鉴别诊断诊断：体征，诊断：体征，血液，血液，骨髓，骨髓，NAP，Ph染色体染色体(+)鉴别诊断：鉴别诊断：1.脾肿大：脾肿大：肝硬化、脾亢、血吸虫病、疟疾、黑热病肝硬化、脾亢、血吸虫病、疟疾、黑热病2.类白血病反应，外周血白细胞数类白血病反应，外周血白细胞数，并发于严峻，并发于严峻感染、恶性肿瘤等，随原发病减轻而减轻，感染、恶性肿瘤等，随原发病减轻而减轻，NAP(+)，正常的粒细胞反应性增生，正常的粒细胞反应性增生3.骨髓纤维化，由于骨髓纤维化，出现髓外造血，脾骨髓纤维化，由于骨髓纤维化，出现髓外造血，脾肿大，并有外周血白细胞数上升，出现无趣细胞（幼红、肿大，并有外周血白细胞数上升，出现无趣细胞（幼红、幼粒）。但骨纤有贫血，骨髓干抽，骨髓活检示骨髓纤幼粒）。但骨纤有贫血，骨髓干抽，骨髓活检示骨髓纤维化。维化。五病程演化（三期）五病程演化（三期）1慢性期（慢性期（chronicphase）：）：血象：原血象：原+早幼粒细胞早幼粒细胞10%，骨髓：原骨髓：原+早幼粒细胞早幼粒细胞10%2加速期（加速期（acceleratedphase）：）：出现下列某一项出现下列某一项时时血液或骨髓：原血液或骨髓：原+早幼粒细胞早幼粒细胞10%外周血：嗜碱性粒细胞外周血：嗜碱性粒细胞20%外周血：血小板不明缘由进行性削减或增多外周血：血小板不明缘由进行性削减或增多染色体：除染色体：除Ph染色体染色体(+)外，又出现其他异样外，又出现其他异样染色体染色体粒粒-单祖细胞培育：集落生成削减单祖细胞培育：集落生成削减3急变期（急变期（blastphase）：）：出现下列某一项时转变为急性白血病出现下列某一项时转变为急性白血病血液：原血液：原+早幼粒细胞早幼粒细胞20%骨髓：原骨髓：原+早幼粒细胞早幼粒细胞30%六治疗六治疗1.化疗（chemotherapy）：首选羟基脲（HU），次选马利兰、环磷酰胺2.干扰素（interferon，IFN）：慢性期与羟基脲联合，可延长缓解期3.甲磺酸伊马替尼：为靶向治疗，抑制酪氨酸激酶4.骨髓移植（BMT）：慢性期异基因骨髓移植（alloBMT），有希望治愈第四节第四节慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病(慢淋慢淋)chroniclymphocyticleukemiaCLL一概述（特征）：一概述（特征）：1在淋巴组织及外周血液中，成熟淋巴细胞（小淋巴在淋巴组织及外周血液中，成熟淋巴细胞（小淋巴细胞）过度增生与积蓄细胞）过度增生与积蓄2增殖的淋巴细胞为异样克隆（增殖的淋巴细胞为异样克隆（clone），大多数为），大多数为B淋巴细胞，免疫功能缺陷，免疫球蛋白分泌削减淋巴细胞，免疫功能缺陷，免疫球蛋白分泌削减3具有浸润性，可侵扰淋巴结、骨髓、肝脏及脾脏等，具有浸润性，可侵扰淋巴结、骨髓、肝脏及脾脏等，常有浅表淋巴结无痛性肿大常有浅表淋巴结无痛性肿大4多见于欧美国家，我国少见。多见于欧美国家，我国少见。二临床表现二临床表现症状：症状：50岁以上男性多见。早期症状不明显，常因其岁以上男性多见。早期症状不明显，常因其他疾病血常规检查时才发觉。可出现乏力、低他疾病血常规检查时才发觉。可出现乏力、低热、消瘦、贫血及盗汗等。约热、消瘦、贫血及盗汗等。约8%病人并发自病人并发自身免疫性溶血性贫血，终末期表现为骨髓衰竭。身免疫性溶血性贫血，终末期表现为骨髓衰竭。感染、出血、贫血感染、出血、贫血死亡的主要缘由。死亡的主要缘由。体征：浅表淋巴结无痛性肿大（重要体征）体征：浅表淋巴结无痛性肿大（重要体征）三试验室检查三试验室检查(血液血液+骨髓骨髓)1血液：血液：WBC10109/L，白细胞分类：白细胞分类：淋巴细胞淋巴细胞50%，持续时间持续时间3个月个月持续性淋巴细胞增多，以小淋巴细胞为主持续性淋巴细胞增多，以小淋巴细胞为主（特征性，诊断依据）（特征性，诊断依据）2骨髓：骨髓：淋巴细胞显著增多，成熟淋巴细胞淋巴细胞显著增多，成熟淋巴细胞40%3免疫学检查：单克隆抗体免疫学检查：单克隆抗体B细胞表面抗原标记有细胞表面抗原标记有CD5、CD19、CD20（+）T细胞表面抗原标记有细胞表面抗原标记有CD2、CD3、CD4、CD8（+）4细胞遗传学检查：细胞遗传学检查：50%的慢淋病人伴有染色体异样的慢淋病人伴有染色体异样变更，如第变更，如第12号染色体呈三体号染色体呈三体四临床分期四临床分期有助于选择治疗方案，估计预后有助于选择治疗方案，估计预后期：期：血液中淋巴细胞数血液中淋巴细胞数15109/L骨髓中淋巴细胞数骨髓中淋巴细胞数40%无贫血及血小板削减无贫血及血小板削减肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大3个区域个区域中数存活期中数存活期7年年期：期：肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大3个区域个区域其余同其余同期期中数存活期中数存活期5年年期：期：有贫血及血小板削减有贫血及血小板削减其余同其余同、期期中数存活期中数存活期2年年注：注：肝、脾、颈部、腋窝、腹股沟淋巴结各为一个区域，肝、脾、颈部、腋窝、腹股沟淋巴结各为一个区域，共计共计5个区域个区域五诊断及鉴别诊断五诊断及鉴别诊断诊断：诊断：主要依靠血液、骨髓检查主要依靠血液、骨髓检查鉴别诊断：病毒感染引起淋巴细胞增多，其特鉴别诊断：病毒感染引起淋巴细胞增多，其特点是暂点是暂时性，随感染限制淋巴细胞数降至时性，随感染限制淋巴细胞数降至正常正常六治疗六治疗1化疗（化疗（chemotherapy）期病人，勿需化疗，定期随访期病人，勿需化疗，定期随访期病人，首选苯丁酸氮芥（瘤可宁），期病人，首选苯丁酸氮芥（瘤可宁），次选环磷酰胺次选环磷酰胺期病人，苯丁酸氮芥（瘤可宁）期病人，苯丁酸氮芥（瘤可宁）+强的松强的松2放疗（放疗（irradiation）适用于因肝、脾、淋巴结显著适用于因肝、脾、淋巴结显著肿大引起压迫症状者，局部放疗肿大引起压迫症状者，局部放疗3并发症（并发症（complication）的治疗）的治疗感染感染,由于慢淋病人中性粒细胞削减及低免疫球蛋白由于慢淋病人中性粒细胞削减及低免疫球蛋白血症，简洁感染。防治细菌、血症，简洁感染。防治细菌、病毒、霉菌感染病毒、霉菌感染自身免疫性溶血性贫血及血小板削减性紫癜，自身免疫性溶血性贫血及血小板削减性紫癜，应用糖皮质激素（强的松）应用糖皮质激素（强的松）再见！