感染性休克的循环功能支持-杜斌.ppt
感染性休克的循环功能支持北京协和医院加强医疗科杜斌循环功能支持治疗目的维持血压以保证重要脏器的灌注和功能保证足够的组织氧合液体复苏治疗纠正低血容量第一个24小时内输注晶体液10 20升或更多液体的选择等张溶液乳酸林格氏液，生理盐水胶体液血 液血容量丢失超过30%白蛋白治疗晚期液体复苏治疗晶体液价格低廉增加血管内容量增加血管外间隙（外周水肿）胶体液急性复苏后增加胶体渗透压减少血管外间隙液体复苏治疗临床病例血管活性药物目的用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压适应证充分的液体复苏PAWP 15 18 mmHgMAP 30 ml/minCr 0.5 ml/kg/hr血管活性药物肾脏保护分组（各5 hr)多巴胺200 g/min多巴酚丁胺175 g/min安慰剂5%GS结果pH，电解质，Cr和PAWP无差异血管活性药物肾脏保护血管活性药物肾脏保护血管活性药物肾脏保护多巴酚丁胺改善肾脏灌注多巴胺仅具有利尿作用血管活性药物肾脏保护多巴胺 vs 肾上腺素动物试验腹腔内感染模型分组（各4 hr）Dopa2 g/kg/minEpi40 g/minEpi+Dopa血管活性药物肾脏保护血管活性药物肾脏保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响健康对照腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi血管活性药物肾脏保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响多巴胺肾上腺素多巴胺+肾上腺素健康对照腹腔感染血管活性药物肾脏保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响健康对照腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi血管活性药物肾脏保护健康对照腹腔感染多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响多巴胺肾上腺素多巴胺+肾上腺素血管活性药物肾脏保护血管活性药物肾脏保护肾上腺素组 肾血流明显增加Ccr先降低，之后增加多巴胺组多巴胺肾上腺素组肾血流和Ccr无明显增加血管活性药物肾脏保护QuestionIn critically ill patients with or at risk for acute renal failure(ARF),does low-dose dopamine reducethe incidence or severity of ARFmortalityor the need for hemodialysis?血管活性药物肾脏保护Data sourcesStudies in all languages MEDLINE search from 1966 to 1999Study selectionclinical trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine(2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction(oliguria or increase in SCr)328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv infusion oflow-dose dopamine(2 g/kg/min)orplaceboprimary endpointpeak SCr during the infusion血管活性药物肾脏保护Dopamine(n=161)Placebo(n=163)P valuePeak Scr245 144249 1470.93Delta Scr62 10766 1080.82No.of pts with Scr 30056560.92No.of pts requiring RRT35400.55Duration of ICU stay13 1414 150.67Hospital stay29 2733 390.29No.of deaths6966Bellomo R,Chapman M,Finfer S,et al.Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction:a placebo-controlled randomised trial.Australian and New Zealand Intensive Care Society(ANZICS)Clinical Trials Group.Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43血管活性药物争论2：去甲肾上腺素有益抑或有害？Is norepinephrine the wrong choice?血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素 vs 多巴胺前瞻性、随机、双盲临床试验入选标准：休克外周血管阻力下降心指数升高器官灌注减少发热，菌血症，感染灶明确Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31血管活性药物去甲肾上腺素分组DOPA(n=16)2.5 25 g/kg/minNE(n=16)0.5 5.0 g/kg/min治疗终点恢复器官灌注持续6 hrMAP 80 mmHgCI 4.0 L/min/m2UO Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31血管活性药物去甲肾上腺素NEDOPA剂量(g/kg/min)1.5 1.210 25有效率93%(15/16)31%(5/16)换用药物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人数96Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31血管活性药物去甲肾上腺素结论与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素 vs 多巴胺随机、对照试验20名经过液体复苏治疗的感染患者入选标准：CI SVRI MAP 70 mmHgAnn Surg 1998;228:239血管活性药物内脏灌注血管活性药物内脏灌注肾上腺素 vs 去甲肾上腺素临床试验30名感染性休克患者分组EpiNE+Dobu治疗终点MAP 80 mmHgIntensive Care Med 1997;23:282血管活性药物内脏灌注血管活性药物内脏灌注血管活性药物内脏灌注血管活性药物内脏灌注肾上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)增加肠道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi，导致肠道损害血管活性药物内脏灌注肾上腺素 vs 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，随机，对照，交叉试验12名感染性休克患者分组EpiNENE+Dobu5 g/kg/min治疗终点MAP 70 80 mmHgCrit Care Med 1999;27:893血管活性药物内脏灌注NENE+DobuEpiMAP747474PAWP151414CI4.44.75.2DO2563621671VO2150152158O2ER0.280.250.24GMP256419350GMP/DO20.520.610.46血管活性药物内脏灌注去甲肾上腺素+多巴酚丁胺21名感染性综合征患者多巴酚丁胺0,5,10 g/kg/minCrit Care Med 1994;150:324 血管活性药物内脏灌注血管活性药物内脏灌注多巴酚丁胺改善肠道缺血剂量依赖关系机制增加DO2，同比例增加肠道DO2血流重分布：血流从肠壁向粘膜分布血管活性药物内脏灌注血管活性药物内脏灌注血管活性药物内脏灌注去甲肾上腺素+多巴酚丁胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)降低乳酸 增加pHi血管活性药物内脏灌注11名感染性休克患者NE+Dopa 3 g/kg/min结果：多巴胺对肠道的影响肠系膜血流超过CO的30%者：无明显影响肠系膜血流不足CO的30%者：增加胃肠道血流灌注pHi均无明显改善Intensive Care Med 1997;23:31血管活性药物内脏灌注去甲肾上腺素+多巴胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2？仅当肠系膜血流不足CO的30%时不能改善肠道缺氧血管活性药物内脏灌注去甲肾上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2增加pHi血管活性药物争论4：超正常的氧输送是否有益？Is supranormal level the right endpoint?血管活性药物超正常氧输送前瞻性、随机、对照临床试验危重病患者急性呼吸功能衰竭，感染性休克，高危术后治疗措施输液治疗（达到适当的PAWP）小剂量多巴胺(2 g/kg/min)血管活性药物超正常氧输送治疗组(n=50)药物多巴酚丁胺5 200 g/kg/min终点CI 4.5DO2 600VO2 170对照组(n=50)药物终点CI 2.8血管活性药物超正常氧输送结果治疗组CI,DO2,O2ER ICU病死率住院病死率试验中途终止血管活性药物超正常氧输送提示多巴酚丁胺加重微循环中血流分布异常减少胃肠道灌注增加MOF的发生血管活性药物超正常氧输送临床试验分组正常CI2.5 3.5超正常CI 4.5正常SvO2 70%其他治疗措施扩容强心药物（多巴胺，多巴酚丁胺）血管扩张药升压药物（肾上腺素，去甲肾上腺素）血管活性药物超正常氧输送结果所有3组ICU病死率相似6个月病死率相似总结感染性休克的血流动力学治疗积极的容量复苏血管活性药物治疗目的维持血压保证器官灌注和功能选择当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素应用血管活性药物的适应证足够的心脏充盈CVP,PAWP:12 15 mmHg心脏指数(CI)3 4 L/min/m2或SvO2 65 70%MAP 60 mmHg少尿评价血管活性药物疗效的标准MAP 70 75 mmHgCI或SvO2不降低尿量恢复血乳酸水平下降皮肤灌注良好意识清楚调整血管活性药物的标准CI降低(15 20%)或SvO2(65%)考虑使用多巴酚丁胺MAP 80 90 mmHg儿茶酚胺类药物的选择感染性休克患者治疗的目标MAP 70 80 mmHgCI 3.5 4 L/min/m2或SvO2 65 70%尿量 0.5 0.7 ml/kg/h血乳酸水平降低皮肤灌注和意识状况改善儿茶酚胺类药物的选择药物的选择CI 3.5 4 L/min/m2或SvO2 65 70%多巴胺或去甲肾上腺素CI 3.5 L/min/m2或SvO2 65%多巴酚丁胺如果MAP 70 mmHg，加用去甲肾上腺素或多巴胺如无效加用肾上腺素，苯肾上腺素儿茶酚胺类药物的选择AgentTypical Dosages121Isoproterenol0.01 0.1 g/kg/min+Norepinephrine0.05 1.0 g/kg/min+Epinephrine0.05 2.0 g/kg/min+Phenylephrine0.5 5.0 g/kg/min+Dopamine*1 20 g/kg/min+(+)+(+)Dobutamine2.5 20 g/kg/min+*Dopamine effects at“high-dose”which are typically greater than 3 to 5 g/kg/min,are shown in parentheses.,no effect;+,minimal effect;+,moderate effect;+,substantial effectRelative Effects of Common Vasoactive Medications on Adrenergic Receptors
