4.8.抗菌药合理应用的难点和对策.ppt

抗菌药合理应用的难点和点评抗菌药合理应用的难点和点评复旦大学复旦大学华山医院华山医院传染病科传染病科抗生素研究所抗生素研究所 张永信张永信不规范应用抗菌药危害不规范应用抗菌药危害浪费卫生资源，影响疗效浪费卫生资源，影响疗效增加不良反应发生增加不良反应发生加快细菌耐药性产生加快细菌耐药性产生2009年中国年中国CHINET细菌耐药监测细菌耐药监测主要地区主要地区14所教学医院收集所教学医院收集43670株株KB法药敏，法药敏，CLSI2009版判断结果版判断结果G29%,G-71%汪复等汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志2010感染变化G-(71%)肠杆菌科耐药耐药产产ESBLsESBLs增加增加 葡萄糖非发酵菌菌耐药增加耐药增加 (绿脓、不动、产碱)G(29)耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌菌混合感染多混合感染多真菌增加真菌增加 MRSA葡萄球菌感染的药物选择首选 可选不产酶青G 红、林可、一代头孢一代头孢产酶耐酶青 红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古 替考拉宁替考拉宁、夫西地酸夫西地酸(MRSA,MRSE)去甲去甲万万SMZ-TMP、利奈唑胺利奈唑胺古古利福平(合用),磷磷VRS 利奈唑胺利奈唑胺产产ESBLs菌大问题菌大问题中国产中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻菌耐药问题形式严峻200856.2%,43.6%200956.5%,41.4%导致耐药增长原因导致耐药增长原因:大量使用对大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类内酰胺酶不稳定的头孢类肠杆菌科产肠杆菌科产ESBLs比例比例2009大肠杆菌大肠杆菌56.5%肺杆肺杆41.4%奇异变形奇异变形16.0%E.coli/ELBLsESBLS感染的用药感染的用药*碳碳青霉烯类青霉烯类*酶酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头头霉素类霉素类*三、四三、四代头孢不确切代头孢不确切非发酵菌是医院感染重要病菌非发酵菌是医院感染重要病菌5702 6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 20081461 1632 1215 11711369 16612028 302832733905 10319革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(株数株数株数株数)非发酵菌非发酵菌非发酵菌非发酵菌(株数株数株数株数)汪复，等汪复，等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.指导原则的基本内容指导原则的基本内容抗菌药的适应证抗菌药的适应证治疗性用药治疗性用药预防性用药（内、外科）预防性用药（内、外科）针对病原针对病原选择选择疗效好疗效好、安全安全的品种的品种尽早明确病原菌尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种度、安全的品种科学地给药科学地给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊特殊（生理、病理状态）（生理、病理状态）人群人群的用药的用药落实落实药事管理药事管理措施措施卫生部已做的具体而细致的工作卫生部已做的具体而细致的工作2004年颁布年颁布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（以下称（以下称“指导原指导原则则”）在全国实施）在全国实施把贯彻把贯彻“指导原则指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考供临床参考通过通过“抗菌药物临床应用监测中心抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工严格考核医疗机构相关工作作组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训行全面系列的专业培训出台出台医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法（试行）处方管理办法（试行）等相关文件等相关文件卫生部办公厅发布卫生部办公厅发布200848号号200938号通知，进一步加强抗号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理。菌药物临床应用的管理。2010年推行临床合理用药点评。年推行临床合理用药点评。2011年年加强对加强对抗菌药物合理应用严格管理力度抗菌药物合理应用严格管理力度合理用药难点合理用药难点致病原明确比例低致病原明确比例低医生对抗菌药认识肤浅医生对抗菌药认识肤浅缺乏科学、具体可操作细则缺乏科学、具体可操作细则相关规定不全统一相关规定不全统一不公正的社会压力不公正的社会压力1.病原诊断病原诊断确诊率低确诊率低门诊门诊10%病房病房20%污染率高污染率高难定致病菌？污染菌？难定致病菌？污染菌？缺乏质控缺乏质控敏感？敏感？耐药？耐药？耐药动态耐药动态资料与实际不全符合资料与实际不全符合病原诊断病原诊断1.1收集标本送收集标本送培养培养测测药敏药敏规范规范必要时必要时涂片涂片染色染色标准化标准化微生物实验室微生物实验室痰培养痰培养 清洁漱口清洁漱口后取清晨深部痰后取清晨深部痰以清洁无菌器皿收痰以清洁无菌器皿收痰涂片涂片见炎症细胞为主，方做培养见炎症细胞为主，方做培养痰经生理盐水冲洗等处理痰经生理盐水冲洗等处理及时作定量培养及时作定量培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌的结果，多为污染菌或寄殖菌直接涂片直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检病原诊断病原诊断1.2 依据感染依据感染临床表现特点判断病原临床表现特点判断病原痰、脓、分泌物痰、脓、分泌物、二便二便性状性状迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌特殊症候群特殊症候群革兰阳性菌感染的临床革兰阳性菌感染的临床外毒素（蛋白质、多肽）外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（发热、高热及其毒性表现（面红面红、皮肤发、皮肤发烫烫，心率加快，心率加快，脉洪大脉洪大、兴奋兴奋等）等）*血象：血象：WBC增高增高，中性，中性*特殊性表现特殊性表现不同于革兰阴性杆菌内毒素反应不同于革兰阴性杆菌内毒素反应:神萎神萎、面色、面色青灰青灰、四肢四肢厥冷厥冷、皮肤、皮肤虎虎豹纹豹纹、脉细速脉细速、血压下降血压下降甚休克、甚休克、WBC与中性增高不明显与中性增高不明显外毒素的特殊表现外毒素的特殊表现白喉毒素白喉毒素心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素破伤风毒素肌痉挛搐、抽、角弓反张肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肉毒毒素肌肉麻痹肌肉麻痹肠毒素（葡）肠毒素（葡）呕吐、腹泻呕吐、腹泻红疹毒素（链）红斑红疹毒素（链）红斑炭疽毒素炭疽毒素损伤内皮细胞、出血、渗出损伤内皮细胞、出血、渗出、皮肤坏死、休克、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮大疱型天疱疮Scarletfever猩红热样皮疹帕氏线（Pastia lines）Scarletfever草莓舌病原诊断病原诊断 1.3 求助于求助于经验疗法经验疗法感染部位感染部位病史特点病史特点临床特点临床特点可能致病原可能致病原当地耐药状态当地耐药状态首选次选方案首选次选方案中枢神经系感染的经验疗法中枢神经系感染的经验疗法疾病名疾病名相关情况相关情况常见致病菌常见致病菌首选方案首选方案替代方案替代方案脑脓肿脑脓肿原发或邻近原发或邻近链球菌属、类杆菌属、链球菌属、类杆菌属、三代头孢（头孢噻三代头孢（头孢噻青甲硝唑青甲硝唑器官感染器官感染肠杆菌科、金葡菌、肠杆菌科、金葡菌、肟或头孢曲松）肟或头孢曲松）少数奴卡菌属少数奴卡菌属甲硝唑甲硝唑术后、创伤后术后、创伤后金葡菌、肠杆菌科金葡菌、肠杆菌科苯唑三代头孢苯唑三代头孢万古三代头孢万古三代头孢脑膜炎脑膜炎新生儿新生儿(50岁或岁或肺炎球菌、李斯肺炎球菌、李斯氨苄西林头氨苄西林头MER酒精中酒精中特菌属、阴性杆菌特菌属、阴性杆菌孢噻肟或头孢孢噻肟或头孢地塞米松地塞米松毒或衰竭毒或衰竭 曲松地塞米松曲松地塞米松细胞免疫受损细胞免疫受损李斯特菌属、阴性杆菌李斯特菌属、阴性杆菌氨苄西林头孢他啶氨苄西林头孢他啶伤后、术后伤后、术后肺炎球菌肺炎球菌(脑脊液脑脊液万古万古(明确为明确为MRSA)MER漏漏)、金葡菌、大、金葡菌、大头孢他啶头孢他啶肠杆菌、绿脓杆菌肠杆菌、绿脓杆菌常见泌尿系统感染的经验治疗常见泌尿系统感染的经验治疗急性肾盂急性肾盂肾炎肾炎轻度、门诊病人轻度、门诊病人肠杆菌科（多为大肠杆菌）肠杆菌科（多为大肠杆菌）、肠球菌、肠球菌口服口服FQAM/CL、口服头、口服头孢、孢、TMP/SMZ住院病人住院病人同上同上静脉静脉用氨苄西林用氨苄西林庆大、三代头孢、庆大、三代头孢、APpen、FQTC/CL、AM/SB、PIP/TZ、厄他培、厄他培南南急性单纯急性单纯性尿路感性尿路感染染肠杆菌科（大肠杆菌）、肠杆菌科（大肠杆菌）、腐生葡萄球菌、肠球菌腐生葡萄球菌、肠球菌TMP/SMZ-DS、FQ口服头孢、呋南妥口服头孢、呋南妥因、多西环素、因、多西环素、TMP、AM/SB、磷霉素磷霉素STD危险因素危险因素沙眼衣原体沙眼衣原体多西环素多西环素阿齐霉素阿齐霉素复发（每年复发（每年3次）次）所有以上两项致病菌所有以上两项致病菌复发时复发时TMP/SMZ长期口服长期口服复杂性尿复杂性尿路感染路感染导管、梗阻、反导管、梗阻、反流、氮质血症、流、氮质血症、移植后移植后肠杆菌科、绿脓杆菌、肠肠杆菌科、绿脓杆菌、肠球菌球菌氨苄西林庆大、氨苄西林庆大、PIP/TZ、IMP、MER静脉用静脉用FQ、万古、万古（阳性球菌、青霉（阳性球菌、青霉素过敏）素过敏）无症状菌无症状菌尿尿学龄前学龄前基于培养加药敏基于培养加药敏孕妇孕妇阴性需氧杆菌、溶血链球阴性需氧杆菌、溶血链球菌菌前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、呋喃妥因、口服头孢、呋喃妥因、口服头孢、TMP/SMZ三天三天泌尿科介入，如泌尿科介入，如导尿导尿阴性需氧杆菌阴性需氧杆菌尿培养、然后尿培养、然后MP/SMZDS三天三天2.对抗菌药认识肤浅对抗菌药认识肤浅缺乏缺乏药物治疗学药物治疗学系统培训系统培训继续教育正规途径不畅继续教育正规途径不畅非正规渠道干扰非正规渠道干扰药物定位偏移药物定位偏移药物共性与个性药物共性与个性共性共性同类药共性药理特点同类药共性药理特点个性个性最突出最突出的抗菌特点的抗菌特点独特的抗菌特点独特的抗菌特点药物在感染部位达足够浓度药物在感染部位达足够浓度对患者安全性高对患者安全性高2.1.独特的抗菌特点独特的抗菌特点耐药耐药G+菌菌万古、去甲万古、替考拉宁、万古、去甲万古、替考拉宁、夫西地酸、利福平夫西地酸、利福平耐万古耐万古G+菌菌利奈唑胺（酮）利奈唑胺（酮）多重耐药多重耐药G-杆菌杆菌碳青霉烯类、酶抑制剂碳青霉烯类、酶抑制剂泛耐药泛耐药G-杆菌杆菌多粘菌素多粘菌素病例介绍病例介绍 患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，7373岁。因反复头晕岁。因反复头晕岁。因反复头晕岁。因反复头晕1414小时，伴小时，伴小时，伴小时，伴意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍3 3小时于小时于小时于小时于20102010年年年年4 4月月月月2525日日日日2323：0000来院就诊。来院就诊。来院就诊。来院就诊。查体：查体：查体：查体：嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡状态，呼吸尚平，呼之能睁眼，状态，呼吸尚平，呼之能睁眼，状态，呼吸尚平，呼之能睁眼，状态，呼吸尚平，呼之能睁眼，失语失语失语失语。体温。体温。体温。体温36.8C36.8C，HR80HR80次次次次/分，分，分，分，Bp130/80mmHgBp130/80mmHg。右侧。右侧。右侧。右侧鼻唇沟变浅鼻唇沟变浅鼻唇沟变浅鼻唇沟变浅，伸舌不配伸舌不配伸舌不配伸舌不配合合合合。颈软，无强直。颈软，无强直。颈软，无强直。颈软，无强直,颈静脉无充盈。胸廓无畸形颈静脉无充盈。胸廓无畸形颈静脉无充盈。胸廓无畸形颈静脉无充盈。胸廓无畸形,双肺呼吸音粗，双肺呼吸音粗，双肺呼吸音粗，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心律绝对不齐，未及异常病理性杂音。腹软，未及明显干湿啰音。心律绝对不齐，未及异常病理性杂音。腹软，未及明显干湿啰音。心律绝对不齐，未及异常病理性杂音。腹软，未及明显干湿啰音。心律绝对不齐，未及异常病理性杂音。腹软，无压痛，肝睥肋下未及肿大。双下肢不肿，四肢肌力检查不配合无压痛，肝睥肋下未及肿大。双下肢不肿，四肢肌力检查不配合无压痛，肝睥肋下未及肿大。双下肢不肿，四肢肌力检查不配合无压痛，肝睥肋下未及肿大。双下肢不肿，四肢肌力检查不配合（左侧肢体可及自主活动，右侧肢体肌力（左侧肢体可及自主活动，右侧肢体肌力（左侧肢体可及自主活动，右侧肢体肌力（左侧肢体可及自主活动，右侧肢体肌力无自主活动无自主活动无自主活动无自主活动），右侧肢），右侧肢），右侧肢），右侧肢体肌张力稍高，体肌张力稍高，体肌张力稍高，体肌张力稍高，右侧巴氏征阳性右侧巴氏征阳性右侧巴氏征阳性右侧巴氏征阳性。既往患者有冠心病（缺血性心肌病型）、房颤、高血压病既往患者有冠心病（缺血性心肌病型）、房颤、高血压病既往患者有冠心病（缺血性心肌病型）、房颤、高血压病既往患者有冠心病（缺血性心肌病型）、房颤、高血压病3 3级级级级（极高危险组）、（极高危险组）、（极高危险组）、（极高危险组）、2 2型糖尿病、慢性肾功能不全（代偿期）、慢支型糖尿病、慢性肾功能不全（代偿期）、慢支型糖尿病、慢性肾功能不全（代偿期）、慢支型糖尿病、慢性肾功能不全（代偿期）、慢支史史史史 病例介绍病例介绍实验室检查：尿素实验室检查：尿素实验室检查：尿素实验室检查：尿素氮氮氮氮13.4mmol/L13.4mmol/L，肌酐，肌酐，肌酐，肌酐126umol/L126umol/L；入院后即刻行头颅入院后即刻行头颅入院后即刻行头颅入院后即刻行头颅CTCT：双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，：双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，：双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，：双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，老年性脑改变；老年性脑改变；老年性脑改变；老年性脑改变；2 2天后天后天后天后（4/274/27）复查：左侧丘脑及内囊）复查：左侧丘脑及内囊）复查：左侧丘脑及内囊）复查：左侧丘脑及内囊后肢脑梗塞，为后肢脑梗塞，为后肢脑梗塞，为后肢脑梗塞，为新出现病灶新出现病灶新出现病灶新出现病灶，双侧基底节区数枚腔隙性，双侧基底节区数枚腔隙性，双侧基底节区数枚腔隙性，双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，老年性脑改变；脑梗塞，老年性脑改变；脑梗塞，老年性脑改变；脑梗塞，老年性脑改变；4/274/27胸片胸片胸片胸片:两肺慢支改变两肺慢支改变两肺慢支改变两肺慢支改变,心影心影心影心影增大。增大。增大。增大。入院诊断：脑梗塞；冠心病（缺血性心肌病型），房颤；入院诊断：脑梗塞；冠心病（缺血性心肌病型），房颤；入院诊断：脑梗塞；冠心病（缺血性心肌病型），房颤；入院诊断：脑梗塞；冠心病（缺血性心肌病型），房颤；高血压病高血压病高血压病高血压病3 3级，极高危险组；级，极高危险组；级，极高危险组；级，极高危险组；2 2型糖尿病；慢性肾功能不型糖尿病；慢性肾功能不型糖尿病；慢性肾功能不型糖尿病；慢性肾功能不全（代偿期）；慢支全（代偿期）；慢支全（代偿期）；慢支全（代偿期）；慢支,急性发作期。急性发作期。急性发作期。急性发作期。病例介绍病例介绍诊疗经过：诊疗经过：入院后即予以告入院后即予以告入院后即予以告入院后即予以告病危病危病危病危，加强各项监护（包括生命体征、心电，加强各项监护（包括生命体征、心电，加强各项监护（包括生命体征、心电，加强各项监护（包括生命体征、心电监护、出入量及血糖、血电解质、酸碱平衡、肾功能等血生化监监护、出入量及血糖、血电解质、酸碱平衡、肾功能等血生化监监护、出入量及血糖、血电解质、酸碱平衡、肾功能等血生化监监护、出入量及血糖、血电解质、酸碱平衡、肾功能等血生化监测），并予以各项积极抢救治疗（活血化瘀、抗凝、抗血小板聚测），并予以各项积极抢救治疗（活血化瘀、抗凝、抗血小板聚测），并予以各项积极抢救治疗（活血化瘀、抗凝、抗血小板聚测），并予以各项积极抢救治疗（活血化瘀、抗凝、抗血小板聚集、营养脑细胞、抑制脑水肿、改善微循环、稳定斑块、营养支集、营养脑细胞、抑制脑水肿、改善微循环、稳定斑块、营养支集、营养脑细胞、抑制脑水肿、改善微循环、稳定斑块、营养支集、营养脑细胞、抑制脑水肿、改善微循环、稳定斑块、营养支持等）。患者于持等）。患者于持等）。患者于持等）。患者于4 4月月月月2626日起出现昏迷、咳嗽咯痰、无自主排痰能力日起出现昏迷、咳嗽咯痰、无自主排痰能力日起出现昏迷、咳嗽咯痰、无自主排痰能力日起出现昏迷、咳嗽咯痰、无自主排痰能力伴伴伴伴发热发热发热发热（T38.4T38.4），予以抗感染（），予以抗感染（），予以抗感染（），予以抗感染（美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南0.5q8h0.5q8h）、加强护理、）、加强护理、）、加强护理、）、加强护理、定时负压吸引器吸痰。定时负压吸引器吸痰。定时负压吸引器吸痰。定时负压吸引器吸痰。4 4月月月月2727日夜间咳嗽咯痰加重、张口呼吸、日夜间咳嗽咯痰加重、张口呼吸、日夜间咳嗽咯痰加重、张口呼吸、日夜间咳嗽咯痰加重、张口呼吸、体温上升至体温上升至体温上升至体温上升至39.239.2。4 4月月月月2828日凌晨加用日凌晨加用日凌晨加用日凌晨加用磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素。当日患者咳嗽咯痰。当日患者咳嗽咯痰。当日患者咳嗽咯痰。当日患者咳嗽咯痰气急有好转、热退、神志转为嗜睡状态。气急有好转、热退、神志转为嗜睡状态。气急有好转、热退、神志转为嗜睡状态。气急有好转、热退、神志转为嗜睡状态。5 5月月月月2 2日因病情平稳而停日因病情平稳而停日因病情平稳而停日因病情平稳而停用美罗培南和磷霉素，改头孢他定用美罗培南和磷霉素，改头孢他定用美罗培南和磷霉素，改头孢他定用美罗培南和磷霉素，改头孢他定 多重耐药鲍氏不动杆菌肺炎多重耐药鲍氏不动杆菌肺炎 5 5月月月月6 6日起患者又出现咳嗽咯痰加重伴气急、发热（日起患者又出现咳嗽咯痰加重伴气急、发热（日起患者又出现咳嗽咯痰加重伴气急、发热（日起患者又出现咳嗽咯痰加重伴气急、发热（T38.6T38.6），），），），之后多次痰培养见之后多次痰培养见之后多次痰培养见之后多次痰培养见鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌：5/85/8鲍氏不动杆菌对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢哌酮舒鲍氏不动杆菌对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢哌酮舒鲍氏不动杆菌对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢哌酮舒鲍氏不动杆菌对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星等皆耐药）巴坦、环丙沙星等皆耐药）巴坦、环丙沙星等皆耐药）巴坦、环丙沙星等皆耐药）MDRMDR；5/105/10鲍氏不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦敏感，对美鲍氏不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦敏感，对美鲍氏不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦敏感，对美鲍氏不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦敏感，对美罗培南中敏，环丙沙星等耐药）；罗培南中敏，环丙沙星等耐药）；罗培南中敏，环丙沙星等耐药）；罗培南中敏，环丙沙星等耐药）；5/135/13鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，对亚胺培南、美鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，对亚胺培南、美鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，对亚胺培南、美鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，对亚胺培南、美罗培南、环丙沙星等耐药）；罗培南、环丙沙星等耐药）；罗培南、环丙沙星等耐药）；罗培南、环丙沙星等耐药）；5/175/17鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，余皆耐药）。鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，余皆耐药）。鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，余皆耐药）。鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，余皆耐药）。5 5月月月月6 6日停头孢他定、改日停头孢他定、改日停头孢他定、改日停头孢他定、改用用用用美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南0.5q8h0.5q8h静滴，但疗效不佳。静滴，但疗效不佳。静滴，但疗效不佳。静滴，但疗效不佳。5/155/15血常规示血常规示血常规示血常规示血血血血WBCWBC13.613.6 10101212/L/L、N N91.291.2%，当日停美罗培南、，当日停美罗培南、，当日停美罗培南、，当日停美罗培南、改为改为改为改为头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦3.0q12h3.0q12h静滴，症状仍无明显好转，并出现静滴，症状仍无明显好转，并出现静滴，症状仍无明显好转，并出现静滴，症状仍无明显好转，并出现意识障碍加重呈浅深昏迷状态，张口呼吸、高热意识障碍加重呈浅深昏迷状态，张口呼吸、高热意识障碍加重呈浅深昏迷状态，张口呼吸、高热意识障碍加重呈浅深昏迷状态，张口呼吸、高热39.439.4。5/185/18血血血血气分析示气分析示气分析示气分析示2 2型呼吸衰竭（型呼吸衰竭（型呼吸衰竭（型呼吸衰竭（POPO2 250mmHg,PCO50mmHg,PCO2 253mmHg53mmHg）,予以持予以持予以持予以持续无创呼吸机辅助呼吸，并加用静滴续无创呼吸机辅助呼吸，并加用静滴续无创呼吸机辅助呼吸，并加用静滴续无创呼吸机辅助呼吸，并加用静滴环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星0.3qd0.3qd抗感染，次日抗感染，次日抗感染，次日抗感染，次日起患者病情明显好转，咳嗽、咯痰、气急、发热、意识障碍好转，起患者病情明显好转，咳嗽、咯痰、气急、发热、意识障碍好转，起患者病情明显好转，咳嗽、咯痰、气急、发热、意识障碍好转，起患者病情明显好转，咳嗽、咯痰、气急、发热、意识障碍好转，血气分析示呼吸衰竭纠正，血常规渐趋于正常，痰培养示多重耐药血气分析示呼吸衰竭纠正，血常规渐趋于正常，痰培养示多重耐药血气分析示呼吸衰竭纠正，血常规渐趋于正常，痰培养示多重耐药血气分析示呼吸衰竭纠正，血常规渐趋于正常，痰培养示多重耐药鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌转阴转阴转阴转阴。鲍曼不动杆菌所致的感染鲍曼不动杆菌所致的感染鲍曼不动杆菌是有危险因素患者发生严重感染的常见院内致鲍曼不动杆菌是有危险因素患者发生严重感染的常见院内致病菌，属非发酵革兰阴性杆菌，多为多重耐药菌，甚至为泛病菌，属非发酵革兰阴性杆菌，多为多重耐药菌，甚至为泛耐药菌据国内文献报道，泛耐药鲍曼不动杆菌所致感染最多耐药菌据国内文献报道，泛耐药鲍曼不动杆菌所致感染最多见于肺部，其次有泌尿系，伤口，胆道、胸腔、腹腔等处。见于肺部，其次有泌尿系，伤口，胆道、胸腔、腹腔等处。大多患者有高龄、住院时间长、或合并多种基础疾病（脑血大多患者有高龄、住院时间长、或合并多种基础疾病（脑血管、肺部疾患、糖尿病、恶性肿瘤等）、器官衰竭、机械通管、肺部疾患、糖尿病、恶性肿瘤等）、器官衰竭、机械通气、气管切开、中心静脉置管、血透等气、气管切开、中心静脉置管、血透等除了必要的外科处理、引流、基础疾病治疗，及时拔管等措除了必要的外科处理、引流、基础疾病治疗，及时拔管等措施外，可根据药敏选用有效的抗菌药物有施外，可根据药敏选用有效的抗菌药物有头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦米诺环素米诺环素，其次选亚胺培南等，其次选亚胺培南等碳青霉烯类碳青霉烯类或或加阿米卡星加阿米卡星、氨氨苄西林苄西林/舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦左氧氟沙星等舒巴坦左氧氟沙星等。也可以。也可以抗铜绿假单胞菌青霉素或抗铜绿假单胞菌第三、四代头孢菌抗铜绿假单胞菌青霉素或抗铜绿假单胞菌第三、四代头孢菌素抗铜绿假单胞菌氨基糖苷类，氟喹诺酮类氨基糖苷类，素抗铜绿假单胞菌氨基糖苷类，氟喹诺酮类氨基糖苷类，多粘菌素多粘菌素B或或E，亚胺培南多粘菌素利福平，美罗培南，亚胺培南多粘菌素利福平，美罗培南舒巴坦。国外还有选用替加环素舒巴坦。国外还有选用替加环素泛耐药菌株所致感染泛耐药菌株所致感染 近年来，在国内某些大城市的教学医院出现了一些对常用抗菌近年来，在国内某些大城市的教学医院出现了一些对常用抗菌药都耐药的菌株，被称为泛耐药菌（药都耐药的菌株，被称为泛耐药菌（PDR），主要为绿脓假单），主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌。这些胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌。这些菌株约占同类菌中的菌株约占同类菌中的0.35，一旦引起严重感染，有效的抗，一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有菌药仅有多粘菌素多粘菌素，或采用药敏呈耐药的抗菌药以，或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药联合用药提提高抗菌效果的办法治疗，某些由高抗菌效果的办法治疗，某些由PDR所致感染的预后并不差，所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题全世界对全世界对PDR等概念至今尚无统一的定义。通常将对二大类抗等概念至今尚无统一的定义。通常将对二大类抗菌药物均耐药的菌株称为多重耐药菌（菌药物均耐药的菌株称为多重耐药菌（MDR）。有的专家则定）。有的专家则定义为：对第三、四代头孢、义为：对第三、四代头孢、内酰胺酶抑制剂的复合剂、碳青内酰胺酶抑制剂的复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类五类抗菌药物仅剩一类呈敏霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类五类抗菌药物仅剩一类呈敏感的菌株称为感的菌株称为MDR;而对上述五类抗菌药物全部耐药的称为而对上述五类抗菌药物全部耐药的称为PDR。对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为极耐药菌株对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为极耐药菌株（XDR）。这些耐药菌的出现再次为我们敲起了警钟，滥用抗）。这些耐药菌的出现再次为我们敲起了警钟，滥用抗菌药的恶果必定是面临感染而无有效药可用菌药的恶果必定是面临感染而无有效药可用PDR一旦引起严重感染，有效的抗菌药一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有仅有多粘菌素、替加环素多粘菌素、替加环素,或采用药敏呈耐药或采用药敏呈耐药的抗菌药以的抗菌药以联合用药联合用药提高抗菌效果的办法治提高抗菌效果的办法治疗：酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、阿米卡疗：酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、阿米卡星、利福平、氟喹诺酮类星、利福平、氟喹诺酮类某些由某些由PDR所致感染的预后并不差，而所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题难题用药方案用药方案氟喹诺类品种比较药物 G G 血浓度 不良 交互 给药 反应 作用 方式氟哌酸诺氟+1.6有有口口氟啶酸氟啶酸依诺依诺+3.7稍多稍多较多较多口口甲氟哌酸甲氟哌酸 培氟培氟+3.8稍多稍多有有口口氟嗪酸氟嗪酸氧氟氧氟+5.6较少较少少少口注口注环丙氟哌环丙氟哌 环丙环丙+2.6有有口注口注药药动动学学参参数数新氟喹诺酮洛美沙星 Lomefloxacinq广谱、口服吸收好qT1/2b 7hq交互作用少,光敏反应光敏反应氟罗沙星 Fleroxacinq抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好qT1/2b 10-13hq不良反应较多(0.4)罗氟沙星 Rufloxacinq广谱，对绿脓差qT1/2b 35h新氟喹诺酮妥舒沙星 Tosufloxacinq对G+菌(包括MRSA)厌氧菌(包括脆弱类杆)q对G相当于环丙q血药浓度低，T1/2b 3h司帕沙星 Sparfloxacinq类似妥舒q对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好qT1/2b 18-20hq光敏反应多新新品品种种对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出格帕沙星格帕沙星grepafloxacin曲伐沙星曲伐沙星frofafloxacin加替沙星加替沙星gatifloxacin对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出突出莫西沙星莫西沙星moxifloxacin吉米沙星吉米沙星gemifloxacinDu6859a药物：加替沙星血糖波动 莫西沙星QT 吉米沙星FDA特批 司巴沙星退市 左氧氟沙星呼吸呼吸FQsFQs不良反应不良反应喹诺酮(%)危险人群严重肝损伤曲伐(0.006%)严重CNS左氧：意识错乱(0.026%)氟罗：失眠(8%)合用NSAID或CYP450抑制剂QT间期延长司帕(9-28ms)格帕(10ms)莫西(6ms)左氧(3ms)加替(2.9ms)合用可延长QT药或CYP450抑制剂低/高血糖加替，左氧合用口服降糖药CYP450抑制依诺环丙洛美氧氟左氧，司帕，加替，莫西喹诺酮不良反应不良反应 Van Bambeke F,et al.Clin Microbiol Infect 2005;11:256-280替马沙星综合症替马沙星综合症temafloxacin 肝功能损害肝功能损害溶血反应（主）溶血反应（主）凝血功能障碍，多脏器损害凝血功能障碍，多脏器损害 肾功能损害肾功能损害2.2.感染部位达有效浓度感染部位达有效浓度严重感染严重感染药物难以达到部位的感染药物难以达到部位的感染组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲 松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠抗菌药在抗菌药在CSF中的浓度中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSFCSF中浓度难测中浓度难测 CSFCSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯青青链链苄星青苄星青SD氨苄氨苄,阿莫阿莫庆大庆大林可林可TMP哌拉西林哌拉西林妥布妥布克林克林美洛西林美洛西林曲松曲松红红克拉克拉拉氧头孢拉氧头孢他定他定苯唑苯唑阿奇阿奇吡嗪酰胺吡嗪酰胺唑唑肟肟酮康唑酮康唑多粘多粘INH噻肟噻肟（0.8/d）伊伊曲康唑曲康唑利福平利福平呋新呋新两性两性B乙硫异烟胺乙硫异烟胺西丁西丁氟康唑氟康唑氨曲南氨曲南5FC美罗培南美罗培南甲硝唑甲硝唑四四氧氟沙星氧氟沙星 伏立伏立伏立伏立环丙环丙培氟培氟万古，万古，去甲去甲万古万古病例介绍病例介绍女，女，29岁，因岁，因“发热伴头痛发热伴头痛12天，神志不清天，神志不清4天天”于于2月月4日入院。日入院。患者于患者于12天前出现天前出现凌晨起发热凌晨起发热，最高体温可达，最高体温可达40.0，伴有，伴有头痛头痛，咳嗽咳嗽，咳少量白色，咳少量白色粘液痰粘液痰，热退后头痛可缓解，热退后头痛可缓解.无胸闷气急，无恶无胸闷气急，无恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素抗感染治疗近抗感染治疗近10天，症状无明显缓解天，症状无明显缓解.5天前至市六医院住院治疗，天前至市六医院住院治疗，查血常规：查血常规：WBC8.4109/L，N80。予。予青霉素、青霉素、头孢曲松头孢曲松抗抗感染感染治疗，甘露醇降低颅内压，治疗，甘露醇降低颅内压，2月月1日日患者患者头痛加剧头痛加剧，查，查CSF常常规：规：WBC180106/L,多核多核55，蛋白，蛋白1.71g/l，糖糖1.61mmol/l，氯氯115mmol/l，涂片，涂片抗酸杆菌未检出抗酸杆菌未检出，OT试验试验（）（）。考虑。考虑结核性脑膜炎结核性脑膜炎可能，给予抗结核治疗，可能，给予抗结核治疗，2.2患者出现患者出现神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体不详），不详），2.3胸部胸部X线提示：线提示：两肺粟粒性肺结核可能大两肺粟粒性肺结核可能大。2.4请呼吸请呼吸科会诊，考虑科会诊，考虑“血行播散性肺结核、结核性脑膜炎血行播散性肺结核、结核性脑膜炎”可能大，逐可能大，逐转入我院转入我院患者既往体质一般。患者既往体质一般。否认肝炎否认肝炎、结核结核、伤寒病史。、伤寒病史。否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕304/7周，周，G2P0。患者患者未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。品摄入史，无重大精神创伤史。否认家属结核病否认家属结核病史史，否认其他家族性遗传疾病史，否认其他家族性遗传疾病史既往史既往史入院查体入院查体T37P108次次/分分R15次次/分分BP110/70mmHg。发育正常，育正常，营养养一般，一般，神志欠神志欠清清，烦躁躁，能，能简单对答，自主体位，答，自主体位，查体合作。全身皮体合作。全身皮肤肤粘膜无粘膜无黄黄染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身浅浅表淋巴表淋巴结不不肿大。大。头颅五官五官正常正常，巩巩膜无膜无黄黄染，染，结膜无充血，角膜透明，膜无充血，角膜透明，双双瞳孔等大等瞳孔等大等圆，对光反射光反射迟钝。外耳道无外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无性分泌物，听力正常。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，伸舌居中，咽无充血，双双侧扁桃体大。扁桃体大。颈抵抗颈抵抗，无无颈静静脉怒脉怒张，气气管居中，甲管居中，甲状状腺不大。胸廓无畸形，呼吸腺不大。胸廓无畸形，呼吸运运动节律律规则，语颤无增强及无增强及减减弱，弱，无胸膜摩擦感。无胸膜摩擦感。双双肺叩肺叩诊清清，肝，肝浊音界位于右音界位于右锁骨中骨中线第第5肋肋间，双双肺呼吸音粗肺呼吸音粗，未未闻及干及干湿湿罗音音，未未闻及胸膜摩擦音。心前及胸膜摩擦音。心前区区无膨隆，心尖搏无膨隆，心尖搏动位于第五肋位于第五肋间锁骨中骨中线内内0.5cm，无抬，无抬举性搏性搏动，未未触触及震及震颤，心界不大，心率，心界不大，心率108次次/分分，心音有力，心音有力，律齐律齐，各瓣膜各瓣膜区区均未均未闻及病理性及病理性杂音，音，P2=A2。腹隆，无腹壁。腹隆，无腹壁静静脉曲脉曲张，未，未见肠型及蠕型及蠕动波。腹波。腹软，全腹无，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未及，未触触及包及包块。肝脾。肝脾区区及及双双肾区区无叩痛，移无叩痛，移动性性浊音音阴阴性。性。肠鸣音音4次次/分。肛分。肛门、外生殖器、外生殖器检查患者不配合。脊柱无畸形、无患者不配合。脊柱无畸形、无压痛及叩痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵痛。四肢无畸形，无杵状状指、趾。指、趾。双双下肢无凹陷性下肢无凹陷性水水肿。四肢肌。四肢肌张力及肌力正常，力及肌力正常，关关节无无红肿及及运运动障碍。腹壁反射、膝腱反射等障碍。腹壁反射、膝腱反射等浅浅反射均反射均正常正常。巴氏征巴氏征等病理反射等病理反射均均未引出未引出。200924：剩余：剩余碱碱-4.40mmol/L；二；二氧氧化化碳碳20.50mmol/L；碳碳酸酸氢根根19.60mmol/L；氧氧饱和度和度98.4%；二；二氧氧化化碳碳分分压3.84KPa；酸；酸碱碱度度7.450；氧氧分分压15.40KPa；白蛋白；白蛋白35.1g/L；碱碱性磷酸酶性磷酸酶69U/L；谷；谷丙丙转氨氨酶酶28U/L；尿素；尿素1.8mmol/L；氯103.0mmol/L；肌；肌酐47umol/L；直接胆；直接胆红素素6.8umol/L；球蛋白；球蛋白29.0g/L；葡萄糖葡萄糖8.7mmol/L；钾3.6mmol/L；钠132.0mmol/L；总胆胆红素素15.8umol/L；总蛋白蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原；凝血酶原时间12.80秒；血秒；血红蛋白蛋白93.30；中性粒；中性粒细胞胞84.3；血小板；血小板总数