医学护理优秀课件精选——高钾血症护理查房.ppt

1例高钾血症突发心跳呼吸骤停患者的护理查房,目录,定义病因发病机制临床表现治疗原则急救护理个案查房,高钾血症定义,血清 K+ 浓度大于 5.5mmol/L 称为高钾血症（hyperkalemia），因高钾血症常常没有或很少症状而骤然致心脏停搏而导致死亡，故属于内科急症，应及早发现，及早防治。,钾的生理功能,1.维持新陈代谢,2.维持静息电位,3.参与渗透压和酸碱平衡的调节,高钾血症病因,一、肾脏排钾减少二、钾摄入过多三、细胞内钾外移 四、钾在体内分布异常,钾98%存在于细胞内液，是细胞内的主要阳离子，体内正 常机体钾的代谢必须实现二种动态平衡，即进出平衡和分布 平衡。,高钾血症病因 -肾脏排钾减少,肾功能不全、少尿或无尿期；肾上腺皮质功能不全及长期应用抗醛固酮类利尿药(如安体舒通或三氨喋啶)时，醛固酮减少，可抑制肾脏排钾；脱水、失血、休克、细胞外液容量减少可造成少尿，因而排钾减少。,肾脏排钾减少-是引起高血钾最常见的原因,高钾血症病因-钾摄入过多,1、短期内口服或静脉输入的钾过多。2、输入大量库存较久的血液，因库存较久的血液中 红细胞内的钾进入血浆，库存2周的血浆中钾浓度 可增加45倍，3周后可增加10倍。3、药物：肾功能障碍的病人口服罗内酯和ACEI、 ARB 类降压药物。,高钾血症病因-细胞内钾外移,1、酸中毒时，细胞外液氢离子浓度增高。为了降低血 中氢离子浓度，一个氢离子和两个钠离子进入细胞 内，交换出3个钾离子,结果血钾可严重升高。2、大面积烧伤、挤压综合征、 溶血都可以引起血钾增高。若同时伴有肾功能不全，便会发生致命的高血钾。3、淋巴瘤及白血病治疗时大量细胞溶解，也能引起高血钾。4、中暑时可由于较多的红细胞崩解释放出大量钾而致血钾增高。,高钾血症病因-分布异常,钾在体内分布异常： 1、剧烈运动 2、高钾性家族性周期性 3、某些药物，如-肾上腺素能阻滞药、洋地黄 和单盐酸精氨酸等（即细胞外高钾、细胞内低 钾）而产生高钾血症。,高钾血症病因-特殊情况-假性高钾血症,1、最常见的是采血时压脉带捆扎过紧，局部搓揉太重， 反复握拳、松手，此时测得的血钾增高，有时可增 高27mmol/L之多。2、标本溶血是另一个引起误差的常见原因。3、白细胞数增加（如白血病时白细胞达70×10/L）或 血小板超过1000×10/L，均能导致血清钾水平增高， 因为白细胞和血小板都含有丰富的钾离子，在凝血 过程中细胞内储备的大量钾离子释放出来。4、心电图检查有助于鉴别真性高钾和假性高钾血症。,传导性 传导阻滞 诱发异位起搏点出现，异位心律，同时有效不应期 兴奋折返 室颤 血钾进一步 严重阻滞 心跳停止,高钾血症致室颤等心律失常发病机制,：,高钾血症临床表现,轻中度高血钾尚不致引起症状，同时高血钾往往继 发于一些严重疾病，故很难描述其本身的确切症状。临床表现又取决于原发疾病、血钾升高程度以及是否有其他电解质紊乱存在，若同时合并低钠及低钙则更严重。临床症状主要涉及神经、肌肉、呼吸、循环、消化等各系统。,高钾血症临床表现- 1、神经肌肉症状,高钾血症能引起神经肌肉系统的兴奋性改变。早期常 有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸疼、肢体苍白、湿冷。血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为躯干，后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。高血钾时，可致代谢性酸中毒。,高钾血症临床表现- 2、心脏表现,抑制心肌收缩，出现心律缓慢，心律不齐，严重时心室颤动、心脏停搏于舒张状态。在高钾血症进展的任何阶段，都可发生室性心律失常或心脏停搏，这是猝死的主要原因。发生心律失常种类与血钾增高的速度有关，血钾快速增高时出现心动过缓，心肌收缩力明显抑制，易伴发室性心动过速、心室颤动；而血钾缓慢增高时，则表现为传导阻滞及心室停搏。,高钾血症临床表现- 3、心电图,最初心电图上出现高尖的T波，尔后R波振幅减低，QRS波群增宽，P-R间期延长，P波降低或消失，最终QRST波融合，形成典型的高血钾正弦波形。,T波高耸是轻、中度高钾的最常见表现(与血钾增高程度相关),高钾血症临床表现- 3、心电图,最终QRST波融合，形成典型的高血钾正弦波形。,血钾高于5.5mmol/L，QT间期缩短血钾高于6.5mmol/L，QT间期延长血钾高于7.0mmol/L，QT间期进一步延长。 结性和室性心律失常，并伴有QRS波群增宽和PR间期延长,高钾血症临床表现- 3、心电图,高钾血症临床表现- 4、其他系统,泌尿、消化及呼吸系统：高钾也可使乙酰胆碱释放 增加，引起恶心、呕吐、腹痛。高钾抑制呼吸肌时， 可致呼吸停止。,高钾血症辅助检查,实验室检查：血清钾>5.5mmol/L。尿化验指标：尿偏碱肾功能检查：肾功能不全心电图检查：T波高而尖，P-R间期延长，P波下降 或消失，QRS波增宽，ST段抬高。,高钾血症治疗原则,1、减少钾的摄入，停用任何能减少钾排泄的药物2、降低血清钾浓度：促使钾离子转移至细胞内阳离子交换树脂的应用透析疗法3、对抗心律失常： 钙和钾有对抗作用，故10%葡萄糖酸钙20ml，能解钾离子对心肌的毒性作用，但应注意钙剂不能与碱性药物同时输入，以免出现沉淀。,高钾血症治疗-轻度高血钾,1.轻度高钾血症(血钾6.0mmol/L) 1、立即停止应用一切钾盐和含钾的药物; 2、对于酸中毒者，纠正酸中毒，以促进钾向细胞内转移; 3、给予排钾利尿药; 4、必要时注射生理盐水充实血管内容量，以保证肾脏最 大的排钾功能。,高钾血症治疗-重度高血钾,中重度高钾血症(血钾>6.0mmol/L) 特别是有肾功能不全 或出现房室传导阻滞和QRS波群增宽者，应采取积极的 治疗： 1、停止钾的摄入：停用钾盐或含钾丰富的食物，清除 损伤组织，减少钾的释放，禁用贮期过久的库存血。 2、使用钾对抗药： 3、促进血钾向细胞内转移： 4、促进钾排泄：,高钾血症治疗-钾拮抗药,使用钾对抗药： 10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙1020ml， 等量稀释后静脉注射，注射后数分钟即可见效；但持 续时间较短(仅半小时),故半小时后可重复12次,随 时观察心电图变化。但使用洋地黄制剂者，使用钙剂 应特别小心。,高钾血症治疗-促使钾向细胞内转移,促使钾离子从细胞外液向细胞内液转移包括以下两种方法：1、注射碱性溶液，可纠正酸中毒，提高血pH，碱化作用可加强钾向细胞内的转移，并可促进肾脏排钾。一般用5碳酸氢钠125250ml缓慢静脉滴注，可根据病情需要重复滴注。待心电图好转后，即可减量或停用。2、静滴葡萄糖-胰岛素溶液：可用10葡萄糖 500ml加入胰岛素1015单位静脉滴注，一般于注射后1015分钟血钾下降。其作用能维持 4小时以上。可反复静注或持续静脉注射。,高钾血症治疗-钾的去除,钾的去除包括以下三种方法：1、口服或直肠灌注离子交换树脂。该剂能与肠道中的钾 离子结合而共同排出体外，常用者为聚苯乙烯磺酸钠。 同时可口服20山梨醇。若不能口服，可用树脂50g及70山梨醇50ml加水至150ml作保留灌肠(保留时间约3060分钟)由于树脂可释放钠以交换钾，可引起液体 滞留，故有心力衰竭者慎用。2、应用排钾利尿药，如双氢氯噻嗪，速尿及利尿酸等3、若以上方法不能奏效，可用透析疗法。,高钾血症透析疗法,血液透析较腹膜透析更为有效，每小时可排钾50mmol。,高钾血症护理评估,是否有肢体感觉异常、刺痛、肌肉震颤、肌肉无力、 神志淡漠、手足和口周麻木、皮肤苍白、腹部痉挛、 腹泻、恶心、心跳缓慢、心律不齐、血压低、严重 者出现软瘫、呼吸肌麻痹等表现，不能用原发病症解 释时。,高钾血症护理措施,1、绝对卧床休息：注意保暖，有肢体活动障碍时协助翻身。2、吸氧：低流量持续吸氧13L/分3、严密观察病情：监测病人体温、呼吸、血压、心率、 节律及心电图波形的变化，特别是注意观察神志变化 及有无呼吸困难，必要时行气管插管。,4、准确记录24小时出入量，观察尿量的变化。5、注意酸碱平衡及电解质情况：监测电解质及动脉血气检查结果，协助医生及时处理异常，6、做好基础护理，预防呼吸道、泌尿道及皮肤感染7、做好心理护理：给予精神支持和安慰，去的患者及家属的理解支持，消除恐惧心里，配合治疗。,高钾血症护理措施,心脏骤停-定义,病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受 到严重打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消 失，引起全身严重缺血、缺氧。,1、心源性因素：80% 急性心肌缺血、心肌梗死、风湿性心脏病、感染性心 内膜炎、肥厚梗阻性心肌病。2、非心源性因素：20% 意外事件、神经系统病变、手术和麻醉意水电解质酸 碱平衡紊乱、药物中毒或过敏。,心脏骤停-病因,严重高血钾,严重低血钾,酸中毒血钠过低血钙过低,严重高血钙,血钠过高,心搏骤停,心脏骤停-发病机制,心搏骤停,心脏骤停-发病机制,意识突然丧失或伴有短阵抽搐 脉搏扪不到，血压测不出 心音消失 呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生 在心搏骤停后30s内瞳孔散大 面色苍白兼有青紫,心脏骤停-临床表现,心跳呼吸骤停临床判断,临床判断：,意识丧失,呼吸停止,脉搏停止,反射消失,瞳孔散大、肌力丧失,强刺激无反应,面色灰白,心脏骤停-诊断,心肺复苏术,36,正常的心跳,电机械分离,心室纤维性颤动,心搏停止,心脏骤停-心电图变化,心跳骤停后的心电图变化：,室颤,心室性心搏过速,心搏停止,心脏骤停-心电图变化,心肺复苏（CPR），是针对骤停的心脏和呼吸采取的“救命技术。心脏骤停发生后，全身重要器官将发生缺血缺氧。特别是脑血流的突然中断，在10秒左右患者即可出现意识丧失，46分钟时脑循环持续缺氧开始引起脑组织的损伤，而超过10分钟时将发生不可逆的脑损害。心肺复苏的3个关键步骤(CAB)C胸外按压 A开放气道 B人工呼吸,心脏骤停-急救（CPR术）,寻找方法：划肋弓方法胸骨中下1/3处按压部位：胸部正中，乳头连线水平按压频率>100次分 按压深度>5厘米 按压与呼吸比30：2每次按压胸廓回弹恢复。尽量避免按压停顿。避免过度通气（6-8ml/kg）每5个循环后重新评估，按压开始通气结束,心脏骤停-急救（CPR术）,心肺复苏治疗可逆病因,低血容量缺氧酸中毒低钾血症/高钾血症低温治疗,张力性气胸心脏压塞毒素肺动脉血栓形成冠状动脉血栓形成,临床表现-心脏骤停时间对人体的影响,临床表现-复苏开始时间对生存率的影响,评估呼叫胸外按压(C)开放气道(A)人工呼吸(B)除颤评估复苏效果,心脏停搏急救护理,高钾血症急救护理流程,高钾血症处理流程 血钾高（K+5.5mmol/L） 心电图检查 减少钾盐摄入，排除假性高钾 5.5mmol/L6.5mmol/L (伴尿少，肾功能衰竭，代谢性 酸中 毒，CO2CP<13mmol/L) 1、5%NaHCO3 100200mmol静滴 1、药物处理同左 2、10%葡萄糖酸钙1020ml 静滴 2、通知血透室作好血透准备 3、葡萄糖、胰岛素溶液静滴 4、呋塞米 4080mg 静滴 5、口服降钾树脂 复查血钾 正常 钾高K+5.5mmol/L）,急诊心跳呼吸骤停患者,A护士：1，立即判断意识及呼吸情况2，呼叫医生3，判断颈动脉有无搏动4，无搏动立即心脏按压5，清除口腔分泌物及痰液、假牙6，打开气道，气囊辅助呼吸,B护士：1，立即连接心电监护行HR、BP、 SPO2监测2，出现室颤，电击除颤3，与A护士配合，行气囊辅助呼吸，每2分钟交换一次,C护士：1，立即通知值班医生2，电话通知麻醉科气管插管3，开通静脉通道，遵医嘱肾上腺素1mg每3-5分钟一次,1，采血，做血气分析、血糖、电解质、肾功能检测2，协助医生调试呼吸机，予病人机械辅助呼吸3，做好抢救记录,1，头部冰帽降温2，必要时人工冬眠,1，持续室颤时继续除颤2，遵医嘱可达龙150-300mg静推3，反复室颤者可达龙900mg+5%葡萄糖500ml中缓慢静滴(维持24小时)4，根据血气分析结果，遵医嘱碳酸氢钠静滴,1，观察T、脉搏、呼吸、心率、血氧饱和度、尿量变化2，观察呼吸机运转情况,1，评估复苏是否有效,1，复苏有效 护送人ICU继续治疗2，复苏失败 善后处理,1，做好患者家属心里护理,心脏停搏急救护理流程,个案护理,姓名:陈 X X 职业:农民 性别:男 年龄:61岁 籍贯:灌云县四队乡 婚姻:已婚 民族:汉族 现病史：间断发热40余天、加重伴精神萎靡1天 个人史：既往体健，出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物 质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。 家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾 病。,个案护理,体格检查 T 不升；HR 102 次/分；R 24次/分；BP 86/49 mmHg； SPO280% 神志清楚，精神萎靡，全身皮肤苍黄，呼吸稍费力，双侧瞳孔等大等圆约5mm，对光反射钝。辅助检查： CT检查示：胆囊炎、肝脏增大 电解质（带入）示：血钾9.3mmol/L 血常规：Hb:50g/L 初步诊断：1、感染性休克 2、高钾血症 3、胆囊炎 4、发热待查,个案资料,2014-07-31 11：22 T不升；HR 102 次/分；R 24次/分；BP 86/49 mmHg； SPO280%；瞳孔左=右=5mm ，对光反射钝。给予双腔鼻导管吸氧4L/分、床边心电监护、开通静脉通路两条，快速液体复苏、头侧卧位、测快速血糖值为;8.7mmol/L，遵医嘱急查血常规、血凝常规、电解质、肾功能、血氨、血气分析等，盖被保暖。 12：10 HR:97 次/分 R:24 次/分 BP:92/51mmHg SPO2：83%；神志恍惚，瞳孔 左=右=5mm，对光反射钝；患者血常规示：WBC 16×109/L，血红蛋白50g/L, 血小板 30×109/L。血气分析示：PH值6.8、血钾7.0mmol/L、乳酸15mmol/L。遵医嘱予以交叉配血、予碳酸氢钠注射液250ml静滴；呼ICU值班医生会诊。,个案资料,12：20 患者突发心跳呼吸停止，立即CPR，呼麻醉科气管插管，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱予以肾上腺素1mg每3分钟一次静推，予50%葡萄糖20ml+葡萄糖酸钙1g静推。12：30 患者恢复自主心跳，无自主呼吸，继续呼吸机辅助呼吸；HR:107 次/分 RR12次/分 BP:137/87mmHg SPO2：100%；神志昏迷，双侧瞳孔散大固定，对光反无；遵医嘱保留导尿，未见尿液引出，复查血气分析。12：50 遵医嘱输注血浆400ml、悬浮红细胞400ml，血气分析结果示：血钾7.3mmol/L，遵医嘱予以50%葡萄糖100ml+R12u泵入（100ml/h）。,个案资料,13：50 神志昏迷，双侧瞳孔散大固定，对光反无；持续呼吸机辅助呼吸，HR:98 次/分 RR:12次/分 BP:143/117mmHg SPO2：99%；14：38 患者再发心跳停止，血压58/38mmHg，立即CPR，遵医嘱予以肾上腺素1mg每3分钟一次静推，予生理盐水32ml+多巴胺180mg泵入。14：42 患者恢复自主心跳，无自主呼吸，继续呼吸机辅助呼吸；HR:61 次/分 RR12次/分 BP:77/34mmHg SPO2：100%；15：10 神志昏迷， HR:82次/分 RR:12次/分 BP:118/93mmHg SPO2：76%；患者家属放弃治疗，签字回家。,谢 谢,