产后出血的防治妇产科杨静秀优秀PPT.ppt

产后出血的防治产后出血的防治连云港市第一人民医院东方医院连云港市第一人民医院东方医院连云港市第一人民医院东方医院连云港市第一人民医院东方医院杨静秀杨静秀杨静秀杨静秀 主任医师主任医师主任医师主任医师产后出血的定义产后出血的定义 2006年年ACOG定义：定义：24小时内阴道分娩出血小时内阴道分娩出血500ml或剖宫产或剖宫产1000ml为产为产后出血。（既往定义为：产后后出血。（既往定义为：产后24小时内出血小时内出血500ml）。）。严峻出血：严峻出血：24小时内出血达全部血容量或小时内出血达全部血容量或3h达达50%血容量血容量150ml/min，20分钟内达血容量的分钟内达血容量的50%。500ml为警戒线为警戒线 止血、监护、复苏的基本措施；止血、监护、复苏的基本措施；500-1000ml处理线处理线 全部复苏、监护、止血措施启动。全部复苏、监护、止血措施启动。Page 2 Tone Tone：子宫收缩乏力，占产后出血的子宫收缩乏力，占产后出血的70%70%Trauma Trauma：宫外孕、产道裂伤、子宫裂开：宫外孕、产道裂伤、子宫裂开 Tissue Tissue：胎盘前置、早剥、植入、残留：胎盘前置、早剥、植入、残留 Thrombin Thrombin：凝血物质缺乏、：凝血物质缺乏、DICDIC Tummer Tummer：宫颈癌、绒毛膜上皮癌：宫颈癌、绒毛膜上皮癌 产后出血缘由（五T）Page 3 产后出血的来源产后出血的来源 1、胎盘剥离面开放的动静脉；、胎盘剥离面开放的动静脉；2、病理性开放的血管，、病理性开放的血管，如：手术如：手术 切口裂伤。切口裂伤。Page 4 自然产后止血机制自然产后止血机制 1、子宫收缩、子宫收缩：压迫血管；缩小胎盘：压迫血管；缩小胎盘剥剥 离面；削减子宫血流离面；削减子宫血流量。量。2、凝血机制：孕期尤其临产后凝血因、凝血机制：孕期尤其临产后凝血因子增子增 加，在血管破口处形加，在血管破口处形成凝血成凝血 块，达到最终止血。块，达到最终止血。Page 5 促进子宫收缩促进子宫收缩 物理、化学；物理、化学；压迫创面压迫创面 各种填塞压迫、各种子宫缝各种填塞压迫、各种子宫缝合法；合法；削减子宫血流量削减子宫血流量 血管结扎、血管栓塞；血管结扎、血管栓塞；裂伤缝合；裂伤缝合；补充凝血物质。补充凝血物质。产后出血时止血措施必需符合出血的生理病理机制。产后出血时止血措施必需符合出血的生理病理机制。产后出血时止血措施必需符合出血的生理病理机制。产后出血时止血措施必需符合出血的生理病理机制。产后出血处理原则产后出血处理原则 Page 6K 物理法：按摩子宫（经腹、经阴道双手法）。物理法：按摩子宫（经腹、经阴道双手法）。物理法：按摩子宫（经腹、经阴道双手法）。物理法：按摩子宫（经腹、经阴道双手法）。一、促进子宫收缩一、促进子宫收缩接下页 Page 7K 化学法：宫缩剂化学法：宫缩剂化学法：宫缩剂化学法：宫缩剂药物药物药物药物剂量及用法剂量及用法剂量及用法剂量及用法特点特点特点特点注意注意注意注意催产素催产素（Oxytocin）10u10u肌注或宫体注射或稀肌注或宫体注射或稀肌注或宫体注射或稀肌注或宫体注射或稀释后静脉推注或释后静脉推注或释后静脉推注或释后静脉推注或10-40u/L10-40u/L生理盐水或林格液静点生理盐水或林格液静点生理盐水或林格液静点生理盐水或林格液静点速度速度速度速度250ml/h250ml/h起效快，起效快，起效快，起效快，3-43-43-43-4分分分分钟；半衰期钟；半衰期钟；半衰期钟；半衰期30303030分钟左右分钟左右分钟左右分钟左右不能不稀释直接静注，不能不稀释直接静注，不能不稀释直接静注，不能不稀释直接静注，可致低血压，用量可致低血压，用量可致低血压，用量可致低血压，用量40u40u40u40u可致水中毒，冠状可致水中毒，冠状可致水中毒，冠状可致水中毒，冠状动脉供血减少动脉供血减少动脉供血减少动脉供血减少米索米索米索米索（PGE1PGE1）400-800g400-800g直肠、阴道内、口服直肠、阴道内、口服直肠、阴道内、口服直肠、阴道内、口服起效快，起效快，起效快，起效快，1010分分分分钟左右；持续钟左右；持续钟左右；持续钟左右；持续2 2小时小时小时小时前前前前列腺制剂哮喘、青光列腺制剂哮喘、青光列腺制剂哮喘、青光列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾眼患者禁用；心肾肝疾眼患者禁用；心肾肝疾眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶病者慎用，副反应：恶病者慎用，副反应：恶病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热心、呕吐、腹泻、发热心、呕吐、腹泻、发热心、呕吐、腹泻、发热 Page 8（续上表）（续上表）药物药物药物药物剂量及用法剂量及用法剂量及用法剂量及用法特点特点特点特点注意注意注意注意卡孕栓卡孕栓卡孕栓卡孕栓1mg 1mg 阴道内、阴道内、阴道内、阴道内、直肠直肠直肠直肠起效慢，起效慢，起效慢，起效慢，1010分钟左右；分钟左右；分钟左右；分钟左右；持续持续持续持续2 2小时小时小时小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者前列腺制剂哮喘、青光眼患者前列腺制剂哮喘、青光眼患者前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副禁用；心肾肝疾病者慎用，副禁用；心肾肝疾病者慎用，副禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发反应：恶心、呕吐、腹泻、发反应：恶心、呕吐、腹泻、发反应：恶心、呕吐、腹泻、发热热热热欣母沛欣母沛欣母沛欣母沛（1515甲基前列甲基前列甲基前列甲基前列腺素腺素腺素腺素F2F2）0.25mg0.25mg，最多，最多，最多，最多不超过不超过不超过不超过2mg2mg宫宫宫宫颈或宫体注射颈或宫体注射颈或宫体注射颈或宫体注射起效起效起效起效5 5分钟；分钟；分钟；分钟；持续持续持续持续2-42-4小小小小时时时时前列腺制剂哮喘、青光眼患者前列腺制剂哮喘、青光眼患者前列腺制剂哮喘、青光眼患者前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副禁用；心肾肝疾病者慎用，副禁用；心肾肝疾病者慎用，副禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发反应：恶心、呕吐、腹泻、发反应：恶心、呕吐、腹泻、发反应：恶心、呕吐、腹泻、发热热热热巧特欣巧特欣巧特欣巧特欣（卡贝缩宫素）（卡贝缩宫素）（卡贝缩宫素）（卡贝缩宫素）100g100g单剂量单剂量单剂量单剂量静注或肌注静注或肌注静注或肌注静注或肌注起效起效起效起效3-53-5分分分分钟，持续钟，持续钟，持续钟，持续2 2小时小时小时小时恶心、潮热、低血压、心血管恶心、潮热、低血压、心血管恶心、潮热、低血压、心血管恶心、潮热、低血压、心血管疾病患者慎用。疾病患者慎用。疾病患者慎用。疾病患者慎用。Page 9二、压迫胎盘剥离创面二、压迫胎盘剥离创面K 内部压迫：宫腔填塞内部压迫：宫腔填塞内部压迫：宫腔填塞内部压迫：宫腔填塞K 纱布：宽纱布：宽纱布：宽纱布：宽4-6cm4-6cm，四层，长，四层，长，四层，长，四层，长5 5米、米、米、米、1010米，要米，要米，要米，要浸湿后拧干，依依次填、填紧、不留空腔，可在浸湿后拧干，依依次填、填紧、不留空腔，可在浸湿后拧干，依依次填、填紧、不留空腔，可在浸湿后拧干，依依次填、填紧、不留空腔，可在剖宫产时填，也可经阴道填。剖宫产时填，也可经阴道填。剖宫产时填，也可经阴道填。剖宫产时填，也可经阴道填。24-4824-48小时取出，留小时取出，留小时取出，留小时取出，留意宫底高度、阴道出血及感染。意宫底高度、阴道出血及感染。意宫底高度、阴道出血及感染。意宫底高度、阴道出血及感染。K 避孕套水囊：避孕套内导尿管，放入宫腔内，避孕套水囊：避孕套内导尿管，放入宫腔内，避孕套水囊：避孕套内导尿管，放入宫腔内，避孕套水囊：避孕套内导尿管，放入宫腔内，经导尿管注射生理盐水经导尿管注射生理盐水经导尿管注射生理盐水经导尿管注射生理盐水250-500ml 1000 ml250-500ml 1000 ml，视察出血削减后，留置视察出血削减后，留置视察出血削减后，留置视察出血削减后，留置24-4824-48小时，协作催产素静小时，协作催产素静小时，协作催产素静小时，协作催产素静滴滴滴滴（接下页）（接下页）Page 10 6-24 6-24小时，留意预防感染。由孟加拉小时，留意预防感染。由孟加拉SayebaAkhtaSayebaAkhta教授首用。教授首用。SOS Bakri SOS Bakri 填充气囊：气囊放于宫腔内，逐步充气，视察阴道出填充气囊：气囊放于宫腔内，逐步充气，视察阴道出血，留置。更适于胎盘位置低的产后出血。血，留置。更适于胎盘位置低的产后出血。Foley Foley 导尿管气囊：已经很少运用。导尿管气囊：已经很少运用。（续上页）（续上页）Page 11K 子宫自身的压迫子宫自身的压迫K 经典经典B-Lynch术式手术步骤术式手术步骤K 先将膀胱腹膜下推到宫颈下方，然后一只先将膀胱腹膜下推到宫颈下方，然后一只手置于子宫后方，手指达宫颈水平，另一手在手置于子宫后方，手指达宫颈水平，另一手在膀胱后方，双手向下按压子宫。若加压后阴道膀胱后方，双手向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量削减，说明及切口出血量削减，说明B-Lynch缝合也有很缝合也有很大的止血成功机会，即可尝试行缝合术。在凝大的止血成功机会，即可尝试行缝合术。在凝血功能障碍的病例中，假如压迫子宫可限制出血功能障碍的病例中，假如压迫子宫可限制出血，那么缝合也可达到相同的效果，但应用血，那么缝合也可达到相同的效果，但应用B-Lynch术并不能替代订正凝血功能障碍的一系术并不能替代订正凝血功能障碍的一系列治疗。在缝合的过程中助手要始终双手压迫列治疗。在缝合的过程中助手要始终双手压迫子宫，直至主刀缝合完毕。子宫，直至主刀缝合完毕。Page 12 用用用用70mm70mm的圆针，的圆针，的圆针，的圆针，2 2号铬制肠线，穿刺子宫切口，距右侧号铬制肠线，穿刺子宫切口，距右侧号铬制肠线，穿刺子宫切口，距右侧号铬制肠线，穿刺子宫切口，距右侧3cm3cm的右的右的右的右下缘下缘下缘下缘3cm3cm，穿过宫腔至切口上缘，穿过宫腔至切口上缘，穿过宫腔至切口上缘，穿过宫腔至切口上缘3cm3cm，距侧方，距侧方，距侧方，距侧方4cm4cm处进针；肠线拉至处进针；肠线拉至处进针；肠线拉至处进针；肠线拉至宫底，可见加压于宫底距宫角的宫底，可见加压于宫底距宫角的宫底，可见加压于宫底距宫角的宫底，可见加压于宫底距宫角的3-4cm3-4cm处，假如位置正确并紧压于子处，假如位置正确并紧压于子处，假如位置正确并紧压于子处，假如位置正确并紧压于子宫体上则不易从阔韧带侧滑；肠线由宫底垂直绕向后壁，于子宫切口宫体上则不易从阔韧带侧滑；肠线由宫底垂直绕向后壁，于子宫切口宫体上则不易从阔韧带侧滑；肠线由宫底垂直绕向后壁，于子宫切口宫体上则不易从阔韧带侧滑；肠线由宫底垂直绕向后壁，于子宫切口水平宫骶韧带起始处由后壁进针至宫腔，水平进针至左侧后壁对称点水平宫骶韧带起始处由后壁进针至宫腔，水平进针至左侧后壁对称点水平宫骶韧带起始处由后壁进针至宫腔，水平进针至左侧后壁对称点水平宫骶韧带起始处由后壁进针至宫腔，水平进针至左侧后壁对称点，将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，犹如子宫右侧的部位进针于子宫，将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，犹如子宫右侧的部位进针于子宫，将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，犹如子宫右侧的部位进针于子宫，将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，犹如子宫右侧的部位进针于子宫左侧切口的上缘；左侧切口的上缘；左侧切口的上缘；左侧切口的上缘；Page 13 这样在子宫表面从前壁至后壁可见两条铬制线，这样在子宫表面从前壁至后壁可见两条铬制线，这样在子宫表面从前壁至后壁可见两条铬制线，这样在子宫表面从前壁至后壁可见两条铬制线，位于子宫体的两侧。位于子宫体的两侧。位于子宫体的两侧。位于子宫体的两侧。两条铬制线在双手加压的帮助下牵拉，达两条铬制线在双手加压的帮助下牵拉，达两条铬制线在双手加压的帮助下牵拉，达两条铬制线在双手加压的帮助下牵拉，达到加压止血的目的，检查阴道无出血。到加压止血的目的，检查阴道无出血。到加压止血的目的，检查阴道无出血。到加压止血的目的，检查阴道无出血。由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线结扎，并缝合关闭子宫切口。线结扎，并缝合关闭子宫切口。线结扎，并缝合关闭子宫切口。线结扎，并缝合关闭子宫切口。严峻的前置胎盘，在实施严峻的前置胎盘，在实施严峻的前置胎盘，在实施严峻的前置胎盘，在实施B-LynchB-Lynch缝线前，缝线前，缝线前，缝线前，应在前后壁作应在前后壁作应在前后壁作应在前后壁作8 8字缝合。字缝合。字缝合。字缝合。Page 14B-Lynch缝合法图解缝合法图解 Page 15补丁缝合法（补丁缝合法（CHOCHO缝合法）缝合法）Page 16其他缝合法（如下图）其他缝合法（如下图）Page 17三、阻断子宫血流三、阻断子宫血流K 血管结扎法：血管结扎法：Page 18 Page 19K 介入治疗介入治疗K 动脉栓塞术：有条件医院可作，动动脉栓塞术：有条件医院可作，动脉插管注入造影剂显示出血部位赐予栓脉插管注入造影剂显示出血部位赐予栓塞剂塞剂明胶海绵颗粒。术后明胶海绵颗粒。术后2-3周可吸取。周可吸取。Page 20四、补充凝血物质四、补充凝血物质 原发凝血因子缺乏：如血小板削减，纤维蛋白原减原发凝血因子缺乏：如血小板削减，纤维蛋白原减原发凝血因子缺乏：如血小板削减，纤维蛋白原减原发凝血因子缺乏：如血小板削减，纤维蛋白原减 少，再生障碍性贫血，白血病，凝血酶缺乏症。少，再生障碍性贫血，白血病，凝血酶缺乏症。少，再生障碍性贫血，白血病，凝血酶缺乏症。少，再生障碍性贫血，白血病，凝血酶缺乏症。处理：补充所缺乏的凝血物质处理：补充所缺乏的凝血物质处理：补充所缺乏的凝血物质处理：补充所缺乏的凝血物质继发凝血因子缺乏：继发凝血因子缺乏：继发凝血因子缺乏：继发凝血因子缺乏：DICDIC，消耗性凝血，病理出血，消耗性凝血，病理出血，消耗性凝血，病理出血，消耗性凝血，病理出血40%40%，血血血血 容量输液稀释。容量输液稀释。容量输液稀释。容量输液稀释。处理：处理：处理：处理：DICDIC治疗，高凝期运用肝素；消耗性低凝期补充凝血治疗，高凝期运用肝素；消耗性低凝期补充凝血治疗，高凝期运用肝素；消耗性低凝期补充凝血治疗，高凝期运用肝素；消耗性低凝期补充凝血物质；纤溶亢进期抗纤溶，补充凝血物质。物质；纤溶亢进期抗纤溶，补充凝血物质。物质；纤溶亢进期抗纤溶，补充凝血物质。物质；纤溶亢进期抗纤溶，补充凝血物质。Page 21五、其它五、其它 胎盘因素：人工剥离胎盘、清宫术（适用于胎盘胎盘因素：人工剥离胎盘、清宫术（适用于胎盘胎盘因素：人工剥离胎盘、清宫术（适用于胎盘胎盘因素：人工剥离胎盘、清宫术（适用于胎盘滞留或残留）；植入胎盘时若出血多则手术治疗滞留或残留）；植入胎盘时若出血多则手术治疗滞留或残留）；植入胎盘时若出血多则手术治疗滞留或残留）；植入胎盘时若出血多则手术治疗（局部切除、全子宫），若出血不多则（局部切除、全子宫），若出血不多则（局部切除、全子宫），若出血不多则（局部切除、全子宫），若出血不多则MTXMTX治疗，治疗，治疗，治疗，局部、宫颈或全身给药。（条件：有局部、宫颈或全身给药。（条件：有局部、宫颈或全身给药。（条件：有局部、宫颈或全身给药。（条件：有2424小时急诊手小时急诊手小时急诊手小时急诊手术条件；可监测术条件；可监测术条件；可监测术条件；可监测HCGHCG变更；有监测及处理变更；有监测及处理变更；有监测及处理变更；有监测及处理MTXMTX副反副反副反副反应实力；应实力；应实力；应实力；B B超监测植入部位胎盘及血流变更；预防感超监测植入部位胎盘及血流变更；预防感超监测植入部位胎盘及血流变更；预防感超监测植入部位胎盘及血流变更；预防感染）。染）。染）。染）。产道裂伤产道裂伤产道裂伤产道裂伤 裂伤缝合。裂伤缝合。裂伤缝合。裂伤缝合。子宫切除子宫切除子宫切除子宫切除 Page 22【出血性休克的治疗出血性休克的治疗】休克的定义休克的定义 有效循环容量不足，组有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧削减，织器官微循环灌注急剧削减，导致组织缺血缺氧，器官功能导致组织缺血缺氧，器官功能广泛受损的综合征。广泛受损的综合征。Page 23 休克的分类休克的分类 1975年，年，Weil MH依据休克时血依据休克时血液动力学变液动力学变化的主要因素：阻力血管（动脉、化的主要因素：阻力血管（动脉、小动脉）、小动脉）、毛细血管、容量血管（静脉系统）毛细血管、容量血管（静脉系统）、血容量、血容量、心脏等，将休克分为：低容量性、心脏等，将休克分为：低容量性、心源性、心源性、分布性和梗阻性休克四类。分布性和梗阻性休克四类。Page 24 休克的代偿机制休克的代偿机制1、交感交感-肾上腺轴（儿茶酚胺）肾上腺轴（儿茶酚胺）血液重新支配血液重新支配静脉收缩静脉收缩外周血管收缩外周血管收缩保证心、脑、肾上腺血供保证心、脑、肾上腺血供毛细血管压力下降毛细血管压力下降血压上升血压上升组织液回流（自身输血）组织液回流（自身输血）回心血量增多回心血量增多 Page 252 2、肾素、血管惊惶素、肾素、血管惊惶素、肾素、血管惊惶素、肾素、血管惊惶素 血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩 血压升血压升血压升血压升 高、回心血量增加；高、回心血量增加；高、回心血量增加；高、回心血量增加；3 3、醛固酮分泌增加、醛固酮分泌增加、醛固酮分泌增加、醛固酮分泌增加 保钠、排钾、升压；保钠、排钾、升压；保钠、排钾、升压；保钠、排钾、升压；4 4、抗利尿激素增加、抗利尿激素增加、抗利尿激素增加、抗利尿激素增加 保水；保水；保水；保水；5 5、微循环变更：缺血、休克代偿期、淤血、微循环变更：缺血、休克代偿期、淤血、微循环变更：缺血、休克代偿期、淤血、微循环变更：缺血、休克代偿期、淤血 休休休休 克失代偿期、克失代偿期、克失代偿期、克失代偿期、DICDIC、衰竭期、衰竭期、衰竭期、衰竭期 休克不行逆期、休克不行逆期、休克不行逆期、休克不行逆期、脏器功能衰竭。脏器功能衰竭。脏器功能衰竭。脏器功能衰竭。Page 266 6、各脏器缺血缺氧耐受力：、各脏器缺血缺氧耐受力：G G大脑：大脑：4-64-6分钟分钟G G小脑：小脑：10-1510-15分钟分钟G G延髓：延髓：22-2522-25分钟分钟G G交感神经节：交感神经节：45-6045-60分钟分钟G G心肌脊髓：心肌脊髓：3030分钟分钟G G肝：肝：1-21-2小时小时 Page 27正常血流灌注时，各器官有氧代谢正常血流灌注时，各器官有氧代谢正常血流灌注时，各器官有氧代谢正常血流灌注时，各器官有氧代谢ATPATP足够足够足够足够25-30%25-30%大部分器官细胞通过葡萄糖酵解获近大部分器官细胞通过葡萄糖酵解获近大部分器官细胞通过葡萄糖酵解获近大部分器官细胞通过葡萄糖酵解获近于于于于 正常的正常的正常的正常的ATPATP15-25%ATP15-25%ATP耗竭，钠泵不能维持膜电位，不能耗竭，钠泵不能维持膜电位，不能耗竭，钠泵不能维持膜电位，不能耗竭，钠泵不能维持膜电位，不能 产生神经冲动，代谢产物积累酸中毒产生神经冲动，代谢产物积累酸中毒产生神经冲动，代谢产物积累酸中毒产生神经冲动，代谢产物积累酸中毒10%ATP10%ATP耗尽，合成分解代谢停止耗尽，合成分解代谢停止耗尽，合成分解代谢停止耗尽，合成分解代谢停止缺血性缺血性缺血性缺血性冻结，细胞水肿冻结，细胞水肿冻结，细胞水肿冻结，细胞水肿自溶，线粒体自溶，线粒体自溶，线粒体自溶，线粒体 、细胞核分解、细胞核分解、细胞核分解、细胞核分解、溶酶体解裂，各种酶（蛋白酶、核酸酶、磷酸溶酶体解裂，各种酶（蛋白酶、核酸酶、磷酸溶酶体解裂，各种酶（蛋白酶、核酸酶、磷酸溶酶体解裂，各种酶（蛋白酶、核酸酶、磷酸酶）大量释放、细胞坏死。酶）大量释放、细胞坏死。酶）大量释放、细胞坏死。酶）大量释放、细胞坏死。Page 28脑血流正常脑血流正常脑血流正常脑血流正常60-40ml/100gmin60-40ml/100gmin 20ml/100gmin20ml/100gmin损伤起先损伤起先损伤起先损伤起先 8-10ml/100gmin8-10ml/100gmin不行逆损伤，脑衰竭临不行逆损伤，脑衰竭临不行逆损伤，脑衰竭临不行逆损伤，脑衰竭临界值界值界值界值脑血流中断时间：脑血流中断时间：脑血流中断时间：脑血流中断时间：10 10 秒秒秒秒 意识丢失，氧耗尽；意识丢失，氧耗尽；意识丢失，氧耗尽；意识丢失，氧耗尽；15 15 秒秒秒秒 昏迷数分钟昏迷数分钟昏迷数分钟昏迷数分钟 3 3 分分分分 钟钟钟钟 昏迷昏迷昏迷昏迷2424小时以上小时以上小时以上小时以上 4-6 4-6 分分分分 钟钟钟钟 不行逆神经元损伤不行逆神经元损伤不行逆神经元损伤不行逆神经元损伤 20-30 20-30分钟分钟分钟分钟 脑电活动消逝脑电活动消逝脑电活动消逝脑电活动消逝 Page 29 出血性休克的分级出血性休克的分级分级分级分级分级出血出血出血出血（%）心率心率心率心率（bpmbpm）BPBPR R尿量尿量尿量尿量神经系统神经系统神经系统神经系统 15-2015-20 100 100正常正常正常正常14-2014-20 30/h 30/h轻度焦虑轻度焦虑轻度焦虑轻度焦虑20-3020-30 100 100下降下降下降下降20-3020-3020-30/h20-30/h中度焦虑中度焦虑中度焦虑中度焦虑30-4030-40 120 120下降下降下降下降30-4030-405-20/h5-20/h淡漠淡漠淡漠淡漠4040140140下降下降下降下降 40 40无尿无尿无尿无尿昏迷昏迷昏迷昏迷 Page 30 出血性休克的治疗出血性休克的治疗一、病因治疗：快速刚好一、病因治疗：快速刚好止血止血二、支持性治疗：二、支持性治疗：提高氧输送提高氧输送 补容治疗补容治疗 纠酸纠酸 血管活性物血管活性物质质 疼惜脏器功疼惜脏器功能能 激素激素 抗感染抗感染 Page 31 【提高氧输送，改善组织灌注】【提高氧输送，改善组织灌注】【提高氧输送，改善组织灌注】【提高氧输送，改善组织灌注】提高提高提高提高DO2DO2（单位时间由左心室送往全身组织（单位时间由左心室送往全身组织（单位时间由左心室送往全身组织（单位时间由左心室送往全身组织氧的总量）。正常为氧的总量）。正常为氧的总量）。正常为氧的总量）。正常为400-550ml/minm2400-550ml/minm2；DO2 DO2=CO=CO（心排出量）（心排出量）（心排出量）（心排出量）CaO2 CaO2（动脉血氧含量）。（动脉血氧含量）。（动脉血氧含量）。（动脉血氧含量）。CaO2 CaO2与血氧饱和度（与血氧饱和度（与血氧饱和度（与血氧饱和度（SaO2 SaO2）与血红蛋白有）与血红蛋白有）与血红蛋白有）与血红蛋白有关。关。关。关。CaO2=1.38 Hb SaO2 CaO2=1.38 Hb SaO2。正常人在麻醉。正常人在麻醉。正常人在麻醉。正常人在麻醉状况下状况下状况下状况下DO2DO2的临界值为的临界值为的临界值为的临界值为330ml/minm2330ml/minm2。Page 32 有效氧输送要提高左心输出量，保证有效氧输送要提高左心输出量，保证有效氧输送要提高左心输出量，保证有效氧输送要提高左心输出量，保证SaOSaO2 2 （如：有效供氧方法、氧浓度、肺功（如：有效供氧方法、氧浓度、肺功（如：有效供氧方法、氧浓度、肺功（如：有效供氧方法、氧浓度、肺功能良好等），保证足够的血红蛋白，在能良好等），保证足够的血红蛋白，在能良好等），保证足够的血红蛋白，在能良好等），保证足够的血红蛋白，在70g/L 70g/L 以下即使以下即使以下即使以下即使SaOSaO2 2 正常组织仍缺氧。正常组织仍缺氧。正常组织仍缺氧。正常组织仍缺氧。氧输送监测指标：氧输送监测指标：氧输送监测指标：氧输送监测指标：SaOSaO2 2 、PaOPaO2 2 、HbHb、CICI、血、血、血、血PHPH、PHiPHi（胃肠粘膜（胃肠粘膜（胃肠粘膜（胃肠粘膜PHPH值）。值）。值）。值）。Page 33 【容量复苏】【容量复苏】【容量复苏】【容量复苏】补容包括累计丢失、接着丢失及生理须要三部补容包括累计丢失、接着丢失及生理须要三部补容包括累计丢失、接着丢失及生理须要三部补容包括累计丢失、接着丢失及生理须要三部分分分分 目的目的目的目的 维持心脏足够前负荷，满足组织的灌注、维持心脏足够前负荷，满足组织的灌注、维持心脏足够前负荷，满足组织的灌注、维持心脏足够前负荷，满足组织的灌注、最大限度削减组织低灌注时间，并削减再灌注损最大限度削减组织低灌注时间，并削减再灌注损最大限度削减组织低灌注时间，并削减再灌注损最大限度削减组织低灌注时间，并削减再灌注损害，在容量补充可维持基本组织灌注状况下，尽害，在容量补充可维持基本组织灌注状况下，尽害，在容量补充可维持基本组织灌注状况下，尽害，在容量补充可维持基本组织灌注状况下，尽快进行循环容量的结构调整，最终使循环血容量快进行循环容量的结构调整，最终使循环血容量快进行循环容量的结构调整，最终使循环血容量快进行循环容量的结构调整，最终使循环血容量足够。血红蛋白维持在足够。血红蛋白维持在足够。血红蛋白维持在足够。血红蛋白维持在90-100g/L90-100g/L，HCT 30-32%HCT 30-32%，电解质正常，血浆渗透压正常，血浆蛋白，电解质正常，血浆渗透压正常，血浆蛋白，电解质正常，血浆渗透压正常，血浆蛋白，电解质正常，血浆渗透压正常，血浆蛋白25-25-30g/L30g/L。Page 34 出血量评估出血量评估出血量评估出血量评估 休克指数：休克指数：休克指数：休克指数：0.5 0.5 1 1 出血出血出血出血20%20%1 1.5 1 1.5 出血出血出血出血 30-50%30-50%1.5 2 1.5 2 出血出血出血出血 40-60%40-60%2 2 出血出血出血出血 60-80%60-80%出血出血出血出血80%80%血红蛋白下降血红蛋白下降血红蛋白下降血红蛋白下降10g/L10g/L出血约出血约出血约出血约500ml500ml，HCTHCT下降下降下降下降3%3%出血约出血约出血约出血约500ml500ml，RBCRBC下降下降下降下降100100万出血约万出血约万出血约万出血约1500 ml1500 ml。Page 35 容量复苏观点的变更：容量复苏观点的变更：容量复苏观点的变更：容量复苏观点的变更：既往：快速液体复苏。创伤早期及病因未得到治疗时大量快速既往：快速液体复苏。创伤早期及病因未得到治疗时大量快速既往：快速液体复苏。创伤早期及病因未得到治疗时大量快速既往：快速液体复苏。创伤早期及病因未得到治疗时大量快速补液、血管活性物质，维持血压正常。补液、血管活性物质，维持血压正常。补液、血管活性物质，维持血压正常。补液、血管活性物质，维持血压正常。新观点：在创伤早期病因未得到订正时，限制性（延迟性）液新观点：在创伤早期病因未得到订正时，限制性（延迟性）液新观点：在创伤早期病因未得到订正时，限制性（延迟性）液新观点：在创伤早期病因未得到订正时，限制性（延迟性）液体复苏。体复苏。体复苏。体复苏。Page 36 新观点的理由：新观点的理由：新观点的理由：新观点的理由：1 1、出血性休克：快速大量输液可使出血增多，已凝的血块脱落，凝血、出血性休克：快速大量输液可使出血增多，已凝的血块脱落，凝血、出血性休克：快速大量输液可使出血增多，已凝的血块脱落，凝血、出血性休克：快速大量输液可使出血增多，已凝的血块脱落，凝血因子稀释，组织再灌注损害加重。因子稀释，组织再灌注损害加重。因子稀释，组织再灌注损害加重。因子稀释，组织再灌注损害加重。2 2、创伤早期或限制出血前保证组织灌注状况下限制输液量和速度保持、创伤早期或限制出血前保证组织灌注状况下限制输液量和速度保持、创伤早期或限制出血前保证组织灌注状况下限制输液量和速度保持、创伤早期或限制出血前保证组织灌注状况下限制输液量和速度保持平均动脉压在平均动脉压在平均动脉压在平均动脉压在60-70mmHg60-70mmHg左右，优点左右，优点左右，优点左右，优点 保障重要组织器官的灌注保障重要组织器官的灌注保障重要组织器官的灌注保障重要组织器官的灌注削减削减削减削减休克并发症，提高生存率休克并发症，提高生存率休克并发症，提高生存率休克并发症，提高生存率削减出血量，便于止血削减出血量，便于止血削减出血量，便于止血削减出血量，便于止血削减休克对各器官损削减休克对各器官损削减休克对各器官损削减休克对各器官损害，削减血液稀释保证组织氧害，削减血液稀释保证组织氧害，削减血液稀释保证组织氧害，削减血液稀释保证组织氧 Page 37 供，提高肝组织血流灌注，减轻酸中毒，供，提高肝组织血流灌注，减轻酸中毒，降低对肝组织的脂质过氧化损害，减轻组降低对肝组织的脂质过氧化损害，减轻组织器官损害织器官损害 有效改善免疫功能，削减有效改善免疫功能，削减氧自由基产生，降低细胞损伤，使免疫抑氧自由基产生，降低细胞损伤，使免疫抑制很快复原。制很快复原。以上观点经过国内外专家在动物试以上观点经过国内外专家在动物试验及一部分创伤患者的试验中已得到证明。验及一部分创伤患者的试验中已得到证明。Page 38 初始复苏时液体的选择：初始复苏时液体的选择：初始时不用葡萄糖。初始时不用葡萄糖。晶体液和胶体液的争议照旧存在。晶体液和胶体液的争议照旧存在。但目前多数学者认为可用晶体与胶体但目前多数学者认为可用晶体与胶体3：1的液体，胶体液可选用第三代贺斯的液体，胶体液可选用第三代贺斯（羟乙基淀粉）（羟乙基淀粉）万汶，可削减对凝血功万汶，可削减对凝血功能的影响。容量效应好，利于组织灌注，能的影响。容量效应好，利于组织灌注，维持维持4-6小时，可从肾中排出，削减内皮细小时，可从肾中排出，削减内皮细胞肿胀。最大用量为胞肿胀。最大用量为50ml/kg24h。Page 39 晶体液：动物试验比较高张盐溶液如：晶体液：动物试验比较高张盐溶液如：晶体液：动物试验比较高张盐溶液如：晶体液：动物试验比较高张盐溶液如：NaCl 0.9%NaCl 0.9%，2.5%2.5%，5.0%5.0%，7.5%7.5%，10.0%10.0%的复苏效果及对细胞疼惜作用，以的复苏效果及对细胞疼惜作用，以的复苏效果及对细胞疼惜作用，以的复苏效果及对细胞疼惜作用，以7.5%7.5%的的的的NaCl NaCl 最好。高渗最好。高渗最好。高渗最好。高渗液可扩张毛细血管，改善微循环、增加细胞外液，增加血容量，疼惜细胞、液可扩张毛细血管，改善微循环、增加细胞外液，增加血容量，疼惜细胞、液可扩张毛细血管，改善微循环、增加细胞外液，增加血容量，疼惜细胞、液可扩张毛细血管，改善微循环、增加细胞外液，增加血容量，疼惜细胞、减轻组织水肿；主要紧急性减轻组织水肿；主要紧急性减轻组织水肿；主要紧急性减轻组织水肿；主要紧急性 引起医源性高渗状态和高钠血症，甚至引引起医源性高渗状态和高钠血症，甚至引引起医源性高渗状态和高钠血症，甚至引引起医源性高渗状态和高钠血症，甚至引起脱髓鞘病变，但多项探讨报告并发症很少。临床尚待探讨。起脱髓鞘病变，但多项探讨报告并发症很少。临床尚待探讨。起脱髓鞘病变，但多项探讨报告并发症很少。临床尚待探讨。起脱髓鞘病变，但多项探讨报告并发症很少。临床尚待探讨。Page 40 等渗晶体液如：等渗晶体液如：等渗晶体液如：等渗晶体液如：0.9%NaCl0.9%NaCl（含氯高）林格氏液、（含氯高）林格氏液、（含氯高）林格氏液、（含氯高）林格氏液、乳酸或碳酸氢钠林格式液可补充电解质及纠酸。乳酸或碳酸氢钠林格式液可补充电解质及纠酸。乳酸或碳酸氢钠林格式液可补充电解质及纠酸。乳酸或碳酸氢钠林格式液可补充电解质及纠酸。晶体液输注后晶体液输注后晶体液输注后晶体液输注后25%25%留在血管内，留在血管内，留在血管内，留在血管内，75%75%到组织间到组织间到组织间到组织间隙，过多可使血液稀释，组织水肿。近年来正在隙，过多可使血液稀释，组织水肿。近年来正在隙，过多可使血液稀释，组织水肿。近年来正在隙，过多可使血液稀释，组织水肿。近年来正在探讨高渗盐右旋糖酐探讨高渗盐右旋糖酐探讨高渗盐右旋糖酐探讨高渗盐右旋糖酐 （7.5%NaCl+6%7.5%NaCl+6%右旋糖酐）右旋糖酐）右旋糖酐）右旋糖酐）。Page 41 输血标准输血标准 产后出血时产后出血时产后出血时产后出血时HbHb降到降到降到降到70g/L70g/L，HCTHCT降到降到降到降到24%24%为改善氧输送应输血，目标达到为改善氧输送应输血，目标达到为改善氧输送应输血，目标达到为改善氧输送应输血，目标达到Hb90-100g/LHb90-100g/L、HCT 30%HCT 30%，单位红细胞或全血可使单位红细胞或全血可使单位红细胞或全血可使单位红细胞或全血可使HbHb上升上升上升上升10g/L10g/L，HCT HCT上升上升上升上升3%3%。Page 42 凝血物质补充凝血物质补充 当当当当DICDIC消耗性低凝阶段，或消耗性低凝阶段，或消耗性低凝阶段，或消耗性低凝阶段，或出血量出血量出血量出血量40%40%血血血血容量时会发生稀释性凝血病理。容量时会发生稀释性凝血病理。容量时会发生稀释性凝血病理。容量时会发生稀释性凝血病理。输入血浆输入血浆输入血浆输入血浆250ml250ml可提升纤维蛋白原可提升纤维蛋白原可提升纤维蛋白原可提升纤维蛋白原150mg/150mg/dLdL及其他凝血物质。凝血酶原复合物及其他凝血物质。凝血酶原复合物及其他凝血物质。凝血酶原复合物及其他凝血物质。凝血酶原复合物400400单位可单位可单位可单位可补充纤维蛋白原、凝血酶原；冷沉淀物除无凝血补充纤维蛋白原、凝血酶原；冷沉淀物除无凝血补充纤维蛋白原、凝血酶原；冷沉淀物除无凝血补充纤维蛋白原、凝血酶原；冷沉淀物除无凝血因子外与血浆同效。因子外与血浆同效。因子外与血浆同效。因子外与血浆同效。血小板制剂血小板制剂血小板制剂血小板制剂1 1单位单位单位单位50ml50ml可提升血小板可提升血小板可提升血小板可提升血小板5000-5000-8000108000109 9/L/L。Page 43血容量是否补足的临床表现血容量是否补足的临床表现血容量是否补足的临床表现血容量是否补足的临床表现表现表现表现表现血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足血容量已补足血容量已补足血容量已补足血容量已补足口渴口渴口渴口渴有有有有无无无无颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈不良不良不良不良良好良好良好良好收缩压收缩压收缩压收缩压/舒张压舒张压舒张压舒张压下降下降下降下降接近正常接近正常接近正常接近正常12/5.33kpa12/5.33kpa脉压脉压脉压脉压下降下降下降下降2.67KPa2.67KPa4kpa4kpa毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间延长延长延长延长1.25-1.5s1.25-1.5s尿量尿量尿量尿量30ml/h30ml/h 30ml/h 30ml/h皮肤皮肤皮肤皮肤冷、湿、紫绀冷、湿、紫绀冷、湿、紫绀冷、湿、紫绀暖、干、红润暖、干、红润暖、干、红润暖、干、红润CVPCVP下降下降下降下降6cmH6cmH2 2OO Page 44表现表现表现表现血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足血容量已补足血容量已补足血容量已补足血容量已补足脉搏脉搏脉搏脉搏快、弱快、弱快、弱快、弱慢、有力慢、有力慢、有力慢、有力眼底眼底眼底眼底A:VA:V1:31:3或或或或1:41:42:32:3电解质电解质电解质电解质异常异常异常异常正常正常正常正常意识意识意识意识淡漠