临床护理评估工具的应用.ppt

护理评估工具应用护理评估工具应用十七病区十七病区许春月许春月2016-08Braden压疮风险评估01跌倒/坠床危险因素评估02非计划拔管危险因素评估03护理分级(自理能力评估）04目 录疼痛评估05Glasgow（GCS）昏迷评分06深静脉血栓危险因素评估07由美国的BradenBraden博士于19871987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPRAHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAPEPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PUPU）危险的工具，已广泛应用于世界各个国家医疗机构。其信度和效度比较高,被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURASPURAS）。章第1 BradenBraden压疮风险评估压疮风险评估Braden量表原文翻译表Page 5Braden压疮风险评估量表 评价内容评价内容1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分1 1感知能力感知能力完全受限完全受限非常受限非常受限轻微受限轻微受限无损害无损害2 2潮湿度潮湿度持续潮湿持续潮湿非常潮湿非常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿罕见潮湿罕见潮湿3 3活动能力活动能力卧床卧床坐椅子坐椅子偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行4 4移动能力移动能力完全不能移动完全不能移动非常受限非常受限轻微受限轻微受限不受限不受限5 5营养摄取能力营养摄取能力非常差非常差可能不足可能不足充足充足良好良好6 6摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力存在问题存在问题潜在问题潜在问题不存在问题不存在问题1 1、感知能力：对压力所致不适的反应能力、感知能力：对压力所致不适的反应能力完全受限完全受限大部分受限大部分受限轻度受限轻度受限无损害无损害1234Braden量表应用指南体表大部分痛体表大部分痛觉能力受限所觉能力受限所致对疼痛刺激致对疼痛刺激无反应无反应对疼痛刺激有反对疼痛刺激有反应，只能用呻吟、应，只能用呻吟、烦躁不安表示，烦躁不安表示，或身体一半以上或身体一半以上痛觉或感受不适痛觉或感受不适能力受损能力受损对指令性语言对指令性语言有反应，但不有反应，但不能经常用语言能经常用语言表达不适：或表达不适：或有有1-21-2个肢体个肢体感受疼痛能力感受疼痛能力或不适能力受或不适能力受损损对指令性语对指令性语言有反应，言有反应，无感觉受损无感觉受损2 2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度持续潮湿持续潮湿常常潮湿常常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿罕见潮湿罕见潮湿1234Braden量表应用指南每次移动每次移动或翻动患者时几乎或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿泌物、尿液等浸湿皮肤通常是皮肤通常是干的，床单干的，床单按常规时间按常规时间更换更换皮肤频繁受潮，皮肤频繁受潮，床单至少每班更床单至少每班更换换1 1次次皮肤偶尔潮湿，皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外床单需每天额外更换更换1 1次次3 3、活动能力：身体活动的程度、活动能力：身体活动的程度卧床卧床坐椅子坐椅子偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行1234Braden量表应用指南4 4、移动能力：改变和控制体位的能力、移动能力：改变和控制体位的能力完全不能完全不能移动移动非常受限非常受限轻微受限轻微受限不受限不受限1234Braden量表应用指南偶尔能轻微改变偶尔能轻微改变身体或四肢位置，身体或四肢位置，但不能经常改变但不能经常改变或独立地改变体或独立地改变体位位能经常独立地能经常独立地做微小的四肢做微小的四肢或身体的移动或身体的移动不需要协助不需要协助就能完成较就能完成较大的和经常大的和经常的体位改变的体位改变在无人帮助下患者在无人帮助下患者不能改变身体或四不能改变身体或四肢的位置肢的位置5、营养摄取能力1 1 非常差：非常差：a a、从未吃过完整一餐，很少能、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的超过所提供食物的1/31/3；b b、每日吃、每日吃2 2餐或蛋白质较少的餐或蛋白质较少的食物；食物；c c、摄取水分较少或未将汤类列、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱入日常补充食谱d d、禁食和（或）一直喝清流质、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液或静脉输液5 5天天Braden量表应用指南5、营养摄取能力2 2可能不足：可能不足：a a、罕见吃完一餐，一般仅、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的能吃完所提供食物的1/21/2；b b、蛋白质摄入仅为日常量、蛋白质摄入仅为日常量（约（约150g150g左右）；左右）；c c、偶尔吃完加餐或少量流、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食质或管饲饮食Braden量表应用指南5、营养摄取能力3 3充足：充足：a a、大多数时间能、大多数时间能吃完吃完1/21/2所供食物；所供食物；b b、每日蛋白质摄入共达、每日蛋白质摄入共达200g200g左右；左右；c c、偶尔少吃一餐，但常、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；常会加餐；d d、鼻饲或、鼻饲或TPNTPN期间能满期间能满足大部分营养需求足大部分营养需求4 4丰富：丰富：a a、每餐均能吃完、每餐均能吃完或基本吃完；或基本吃完；b b、从不少吃一餐；、从不少吃一餐；c c、每天通常吃、每天通常吃200g200g优优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；d d、不要求加餐、不要求加餐Braden量表应用指南6、摩擦力和剪切力1 1存在问题：存在问题：a a、需要协助才能移动患者；、需要协助才能移动患者；b b、移动时没有完全托起；、移动时没有完全托起；c c、体位经常向下滑动；、体位经常向下滑动；d d、躁动不安时产生摩擦力。、躁动不安时产生摩擦力。2 2潜在问题：潜在问题：a a、很费力地移动患者；、很费力地移动患者；b b、移动时可能滑动；、移动时可能滑动；c c、体位偶尔有向下滑动。、体位偶尔有向下滑动。3 3不存在问题：不存在问题：a a、独立移动；、独立移动；b b、完全抬举身体及肢体；、完全抬举身体及肢体；c c、保持良好的体位。、保持良好的体位。Braden量表应用指南Page 14Braden量表的适用人群1 1、卧床病人、截瘫患者。、卧床病人、截瘫患者。2 2、大小便失禁患者、营养不良患者。、大小便失禁患者、营养不良患者。3 3、坐轮椅患者，手术患者。、坐轮椅患者，手术患者。4 4、病重、病危患者、意识不清患者。、病重、病危患者、意识不清患者。Braden量表应用指南Page 151、Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。2、评分18分时，应摆放“防压疮”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。Braden量表应用指南最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分。Braden量表应用指南Page 17测评频率1 1、首次评估、首次评估：入院、转科、手术患者：入院、转科、手术患者2h2h内负责护士评内负责护士评估记录。估记录。2 2、再次评估、再次评估：1 1）轻度危险）轻度危险15-1815-18分：每周评估。分：每周评估。2 2）中度危险）中度危险13-1413-14分：每日评估。分：每日评估。3 3）高度危险）高度危险10-1210-12分、极度危险：分、极度危险：9 9分：每班评估。分：每班评估。4 4）病情变化时随时评估。）病情变化时随时评估。Braden量表应用指南章第2 跌倒跌倒/坠床危险因素评估坠床危险因素评估危险因子危险因子分值分值1 1分分0 0分分年龄年龄6565岁或岁或7 7岁岁是是否否意识障碍意识障碍是是否否活动障碍、肢体偏瘫活动障碍、肢体偏瘫是是否否头晕、眩晕、体位性低血压头晕、眩晕、体位性低血压是是否否体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅）体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅）是是否否服服用用影影响响意意识识或或活活动动的的药药物物：散散瞳瞳剂剂、镇镇静静安安眠眠剂剂、降降压压利利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等是是否否最近一年曾有不明原因跌倒经历最近一年曾有不明原因跌倒经历是是否否评定结果：总分评定结果：总分1 1分者提示属于跌倒高危患者分者提示属于跌倒高危患者二、跌倒二、跌倒/坠床危险因素评估坠床危险因素评估跌倒发生危险评分表跌倒发生危险评分表 坠床发生危险评分表坠床发生危险评分表 危险因子危险因子分值分值1 1分分0 0分分年龄年龄7575岁或岁或1414岁岁是是否否意识、认知异常意识、认知异常是是否否感觉、视力、听力异常感觉、视力、听力异常是是否否精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑是是否否服服用用影影响响意意识识或或活活动动的的药药物物：散散瞳瞳剂剂、镇镇静静安安眠眠剂剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等是是否否最近一年曾有不明原因坠床经历最近一年曾有不明原因坠床经历是是否否评定结果：总分评定结果：总分1 1分者提示属于坠床高危患者分者提示属于坠床高危患者跌倒跌倒/坠床高危人群坠床高危人群年龄年龄6565岁岁曾有跌倒史曾有跌倒史贫血或血压不稳定者贫血或血压不稳定者意识障碍、失去定向感者意识障碍、失去定向感者肢体功能障碍者肢体功能障碍者营养不良、虚弱、头晕者营养不良、虚弱、头晕者步态不稳者步态不稳者视力、听力较差，缺少照顾的患者视力、听力较差，缺少照顾的患者服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者跌倒跌倒/坠床评估要点坠床评估要点掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。评评估估环环境境因因素素：地地面面、各各种种标标识识、病病房房设设施施、灯灯光光照照明明、病人衣着等。病人衣着等。Page 23评估频率评估频率1 1、首次评估首次评估：入院、转科后：入院、转科后2h2h内负责护士评估记录。内负责护士评估记录。2 2、再次评估再次评估：高危患者（评分：高危患者（评分1 1分）分）每周评估一次每周评估一次。3 3、随时评估随时评估：1 1）、病情变化时，如意识状态改变。）、病情变化时，如意识状态改变。2 2）、开开始始使使用用易易导导致致患患者者意意识识状状态态改改变变或或易易致致跌跌倒倒的的药药物物时时。如如：利利尿尿剂剂、降降压压、降降糖糖药药、血血管管扩扩张张药药物物、抗抗过敏药物、抗忧郁药物等。过敏药物、抗忧郁药物等。跌倒跌倒/坠床伤害程度分类坠床伤害程度分类 严严重重度度1 1级级：不不需需或或只只需需稍稍微微治治疗疗与与观观察察之之伤伤害害程程度度。如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。严严重重度度2 2级级：需需要要冰冰敷敷、包包扎扎、缝缝合合或或夹夹板板等等的的医医疗疗或或护护理理的的处处置置或或观观察察之之伤伤害害程程度度。如如：扭扭伤伤、大大或或深深的的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。严严重重度度3 3级级：需需要要医医疗疗处处置置及及会会诊诊之之伤伤害害程程度度。如如：骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。章第3 非计划拔管危险因素评估非计划拔管危险因素评估导尿管导尿管导管分类（风险程度）-高风险导管 胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管脑室引流管脑室引流管气管切开套管气管切开套管气管插管气管插管三腔二囊管三腔二囊管腹腔引流管腹腔引流管造瘘管造瘘管深静脉置管深静脉置管导管分类（风险程度）-中风险导管导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管导尿管胃管胃管吸氧管吸氧管输液管输液管非计划拔管危险因素评估表非计划拔管危险因素评估表 项项 目目评评 分分 标标 准准64321管管 道道类类 别别类导管类导管类导管类导管类导管类导管胸管胸管口鼻插管口鼻插管气管切开导气管切开导管管脑室引流管脑室引流管动静脉插管动静脉插管术后胃管及营养术后胃管及营养管管腹腔双套管腹腔双套管引流管引流管负压球负压球深静脉导管深静脉导管三腔管三腔管造瘘管造瘘管T管管/胃胆管胃胆管胃管胃管鼻饲管鼻饲管尿管尿管意意 识识状状 态态重度烦躁重度烦躁中度烦躁中度烦躁轻度烦躁轻度烦躁或意识不清或意识不清其其 他他不配合不配合或拒绝治疗或拒绝治疗幼儿幼儿7周岁周岁老年人老年人65周岁周岁有呃逆、有呃逆、呛咳呛咳总总 分：分：评评 估估 者：者：评分方法根据患者管道种类、数量逐个累计。根据患者管道种类、数量逐个累计。患患者者GCSGCS评评分分5 5分分或或RASSRASS评评分分2 2分分，则则非非计计划划拔拔管危险因素评分为管危险因素评分为0 0分。分。评分方法导管导管滑脱危险度滑脱危险度分为：高危、中危、低危。分为：高危、中危、低危。低危：评分低危：评分8 8分，有发生导管滑脱的可能；分，有发生导管滑脱的可能；中危：评分为中危：评分为8-128-12分，容易发生导管滑脱；分，容易发生导管滑脱；高危：评分高危：评分1212分，分，随时会发生导管滑脱。随时会发生导管滑脱。危危险险人人群群，应应摆摆放放“防防管管道道滑滑脱脱”标标识识，并并采采取取预预防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。评分方法评估时机评估时机入入院院时时、转转入入时时、手手术术后后留留置置各各种种导导管管的的，进进行行首首次评估；次评估；高高危危导导管管每每班班评评估估，中中危危导导管管每每天天评评估估，低低危危导导管管每周评估每周评估2 2次；次；患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。章第4 护理分级评定护理分级评定由卫计委20132013年1111月1414日发布，自20142014年5 5月1 1日起实施护理分级定义 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或或自理能力自理能力进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别二级护理和三级护理四个级别。自理能力：在生活中自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力个体照料自己的行为能力。1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2.2.根据患者根据患者Barthel(Barthel(巴塞尔巴塞尔)指数总分，确定自理能力的等级。指数总分，确定自理能力的等级。3.3.根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4.4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级分级明确自理能力等明确自理能力等级级的分的分级级方法方法对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100。护理分级分级方法自理能力分级 分级依据分级依据 采采用用BarthelBarthel指指数数评评定定量量表表(见见附附录录A)A)对对日日常常生生活活活活动动进进行行评评定，根据定，根据BarthelBarthel指数总分，确定自理能力等级。指数总分，确定自理能力等级。人人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的最基本的具有共性的活动附录A Barthel（巴塞尔）指数评定量表序号序号项目项目完全独立完全独立需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依赖完全依赖1进食105 02洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050Barthel指数总分：注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上“”进食用用合合适适的的餐餐具具将将食食物物由由容容器器送送入入口口中中，包包括括用用筷筷子子（勺勺子子、叉子）取食物、对碗碟的把持、咀嚼、吞咽等过程叉子）取食物、对碗碟的把持、咀嚼、吞咽等过程0=0=依赖别人或依赖别人或留置胃管留置胃管 5=5=需部分帮助（夹菜、盛饭）需部分帮助（夹菜、盛饭）10=10=自理自理自自理理是是指指能能使使用用任任何何必必要要的的装装置置，在在适适当当的的时时间间内内独独立立地地完完成包括夹菜、盛饭在内的进食过程。成包括夹菜、盛饭在内的进食过程。帮助帮助是指能吃任何正常食物，但在夹菜、盛饭时需要帮助。是指能吃任何正常食物，但在夹菜、盛饭时需要帮助。洗澡0=0=依赖依赖 5=5=自理自理自自理理是是指指无无需需指指导导和和他他人人帮帮助助能能安安全全进进出出浴浴池池，并并完完成成洗洗澡全过程。澡全过程。修饰修饰：指的是个人卫生，包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸。修饰：指的是个人卫生，包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸。0=0=需帮助需帮助5=5=独立洗脸、刷牙、梳头、剃须独立洗脸、刷牙、梳头、剃须穿衣0=0=依赖依赖 5=5=需一半帮助需一半帮助 10=10=自理（扣、解钮扣，开关拉链和系鞋带）自理（扣、解钮扣，开关拉链和系鞋带）自自理理:是是指指在在无无人人指指导导的的情情况况下下能能穿穿好好全全部部适适合合身身体体的的衣衣服，包括系鞋带、扣扣子、开关拉链、穿脱支具等。服，包括系鞋带、扣扣子、开关拉链、穿脱支具等。需要帮助需要帮助：是指在适当的时间内至少做完一半的工作。是指在适当的时间内至少做完一半的工作。控制大便0=0=失禁失禁 5=5=偶尔失禁偶尔失禁10=10=能控制能控制大便失禁或尽管无大便失禁，但大便失禁或尽管无大便失禁，但有昏迷者，积分应为有昏迷者，积分应为0 0；偶尔失禁：每周少于偶尔失禁：每周少于1 1次。次。控制小便0=0=失禁失禁5=5=偶尔失禁偶尔失禁10=10=能控制能控制尽尽管管无无小小便便失失禁禁，但但有有昏昏迷迷者者，积积分分应应为为0 0；导导尿尿患患者者划划为为尿失禁；尿失禁；偶尔失禁偶尔失禁：每：每2424小时少于小时少于1 1次；每周多于次；每周多于1 1次。次。如无需帮助，自行导尿，视为能控制。如无需帮助，自行导尿，视为能控制。如厕0=0=依赖别人依赖别人5=5=需部分帮助需部分帮助10=10=自理自理自自理理是是指指能能独独立立地地使使用用厕厕所所或或便便盆盆，并并能能穿穿脱脱衣衣裤裤、擦擦净净会会阴和冲洗排泄物。阴和冲洗排泄物。帮助帮助是指仅在穿脱衣裤或擦净会阴时需要帮助。是指仅在穿脱衣裤或擦净会阴时需要帮助。床椅转移0=0=完全依赖别人，不能坐完全依赖别人，不能坐5=5=需大帮助，能坐需大帮助，能坐10=10=需小帮助或指导需小帮助或指导15=15=自理自理 完全依赖：完全依赖：不能坐起，需两人以上帮助，或用提升机。不能坐起，需两人以上帮助，或用提升机。大帮助：大帮助：需两个人或一个强壮且动作娴熟的人帮助。需两个人或一个强壮且动作娴熟的人帮助。小帮助：小帮助：为保安全，需一人搀扶或语言指导。为保安全，需一人搀扶或语言指导。自理自理:是指能独立地从床上转移到椅子上并返回。是指能独立地从床上转移到椅子上并返回。平地行走0 0=不能动不能动5=5=在轮椅上独立行动在轮椅上独立行动10=10=需需1 1人帮助步行（体力或语言指导）人帮助步行（体力或语言指导）15=15=独自步行（可用辅助器）独自步行（可用辅助器）坐坐轮轮椅椅:必必须须是是无无需需帮帮助助，能能使使用用轮轮椅椅行行走走4545米米以以上上，并并能能拐拐弯弯。任任何何帮帮助都应由未经特殊训练者提供。助都应由未经特殊训练者提供。帮帮助助:是是指指在在一一人人帮帮助助下下行行走走4545米米以以上上，帮帮助助可可以以是是语语言言指指导导或或是是体体力力上上的。的。独独立立:是是指指能能在在家家中中或或病病房房周周围围独独自自行行走走4545米米以以上上，可可以以用用辅辅助助装装置置，但但不包括带轮的助行器。不包括带轮的助行器。上下楼梯0=0=不能不能5=5=需帮助（体力或语言指导）需帮助（体力或语言指导）10=10=自理（包括使用辅助器）自理（包括使用辅助器）自理自理是指能独立地上楼梯，包括使用辅助用具。是指能独立地上楼梯，包括使用辅助用具。自理能力分级分级评定分级评定 对对进进食食、洗洗澡澡、修修饰饰、穿穿衣衣、控控制制大大便便、控控制制小小便便、如如厕厕、床床椅椅转转移移、平平地地行行走走、上上下下楼楼梯梯1010个个项项目目进进行行评评定定，将各项得分相加即为总分。将各项得分相加即为总分。根根据据总总分分，将将自自理理能能力力分分为为重重度度依依赖赖、中中度度依依赖赖、轻轻度度依赖和无需依赖依赖和无需依赖四个等级四个等级（见表（见表1 1）。表1 自理能力分级自理能力等级自理能力等级等级划分标准等级划分标准需要照需要照护护程度程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护章第5 疼痛评估疼痛评估疼痛评估工具疼痛评估工具1 1、语言评分法（、语言评分法（VRSVRS）2 2、数字评分法（数字评分法（NRSNRS）3 3、文字描述评分法（、文字描述评分法（VDSVDS）4 4、视觉模拟评分法（、视觉模拟评分法（VASVAS）5 5、面部表情疼痛量表（面部表情疼痛量表（FPS-R)FPS-R)6 6、Prince-HenryPrince-Henry评分法评分法7 7、FLACCFLACC量表量表8 8、儿童疼痛观察评分标准（、儿童疼痛观察评分标准（POCISPOCIS）9 9、重症监护疼痛观察工具（、重症监护疼痛观察工具（CPOT)CPOT)数字评分法（NRS）从0-10共11个点，表示从无痛到最痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 最痛 程度分级标准为：0：无痛 13：轻度疼痛 46：中度疼痛 710：重度疼痛适用于年龄大于适用于年龄大于7 7岁、意识清醒、岁、意识清醒、能有效沟通并能完整表述的患者能有效沟通并能完整表述的患者面部表情疼痛量表（FPS-R)无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛 该评分量表建议用于该评分量表建议用于儿童（年龄大于儿童（年龄大于4岁）、老岁）、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的的患者。患者。疼痛评估方法疼痛程度评估尽可能用简单有效的方法了解疼痛对患者内心和生活质量影响让患者详细描让患者详细描述其疼痛情况，述其疼痛情况，疼痛出现的时疼痛出现的时间、持续时间、间、持续时间、部位，有无放部位，有无放射，加重或缓射，加重或缓解因素解因素1 12 23 3评估频率患者患者入院时入院时疼痛评估疼痛评估病情变化时病情变化时随时评估随时评估使用止痛药后使用止痛药后3030分钟分钟手术手术/分娩病人回室后分娩病人回室后评估评估术后三日术后三日内班班评估内班班评估疼痛评分疼痛评分4 4分分，班班评估，班班评估章第6 Glasgow(GCS)Glasgow(GCS)昏迷评分昏迷评分 Glasgow昏迷评分表(简写成GCS)睁眼反应（睁眼反应（E E）言语反应（言语反应（V V）运动反应（运动反应（M M）自动睁眼自动睁眼 4 4回答正确回答正确 5 5遵嘱运动遵嘱运动 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3回答错误回答错误 4 4刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2只能说话只能说话 3 3刺痛躲避刺痛躲避 4 4不能睁眼不能睁眼 1 1只能发音只能发音 2 2刺痛屈曲刺痛屈曲 3 3不能言语不能言语 1 1刺痛伸直刺痛伸直 2 2没有反应没有反应 1 1气管切开或插管（气管切开或插管（VTVT表示），语言障碍（表示），语言障碍（VDVD表示）表示）,失语（失语（VaVa表示）表示）肿胀无法睁眼（肿胀无法睁眼（ECEC表示）表示）睁眼反应自动睁眼自动睁眼能能4 4分分不能不能叫名字让其睁眼叫名字让其睁眼睁眼睁眼3 3分分不睁不睁眼眼给予疼痛刺激给予疼痛刺激不睁眼不睁眼1 1分分睁眼睁眼2 2分分气管插管或气管切开气管插管或气管切开有有没有没有问名字问名字正确正确不能正确回答不能正确回答5 5分分正确正确问时间地点问时间地点不正确不正确含糊不清含糊不清痛刺激痛刺激有声音有声音不出声不出声2 2分分1 1分分4 4分分3 3分分做记号做记号“T”“T”不出声不出声语言反应运动反应随要求活动随要求活动不能动不能动能动能动6 6分分痛刺激痛刺激观察肢体运动观察肢体运动不能动不能动过伸过伸屈曲屈曲躲避躲避定位定位1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分5 5分分意识障碍程度以意识障碍程度以E E、V V、M M三者分数加总来评估。三者分数加总来评估。最低最低3 3分，最高分，最高1515分分轻度障碍：轻度障碍：1313分到分到1414分分中度障碍：中度障碍：9 9分到分到1212分分重度障碍：重度障碍：3 3分到分到8 8分分正正常常人人的的昏昏迷迷指指数数是是满满分分1515分分，昏昏迷迷程程度度越越重重者者的的昏昏迷迷指指数越低分。数越低分。8 8分以下为昏迷。分以下为昏迷。记录方式为：记录方式为：E_V_M_E_V_M_，字母中间用数字表示。字母中间用数字表示。如如E3V3M5=GCS11 E3V3M5=GCS11 章第7 深静脉血栓危险因素评估深静脉血栓危险因素评估（Autar评分表）评估内容评估内容v年龄（岁）年龄（岁）v体质指数（体质指数（kg/m2kg/m2）v活动能力活动能力v特殊风险特殊风险v创伤风险创伤风险v手术手术v现有的高风险疾病现有的高风险疾病深静脉血栓危险因素评估量表（深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）评分表）评分 内容计分标准年龄（岁）体质指数（kg/m2）活动能力特殊风险创伤风险手术内科疾病010-3016-19131-4020-25借助辅助物活动服用避孕药20-35岁头部创伤胸部创伤小手术 30min溃疡引起的结肠炎241-5026-30需要人协助服用避孕药35岁以上头胸部创伤脊柱创伤大手术贫血症351-6031-40坐椅子：不能步行活动怀孕或产褥期骨盆创伤急症大手术骨盆手术胸部手术腹部手术慢性心脏病460岁以上41及以上完全卧床下肢创伤整形（腰部以下）脊柱损伤心肌梗死5恶性肿瘤6静脉曲张7曾患深静脉血栓或脑血管损伤得分总得分：评估计分标准年龄（岁）年龄（岁）分值分值101030300 031-4031-401 141-5041-502 251-6051-603 36060岁以上岁以上4 4体质指数体质指数（kg/mkg/m2 2）分值分值16-1916-190 020-2520-251 126-3026-302 231-4031-403 34141及以上及以上4 4评估计分标准活动能力活动能力分值分值借助辅助物活动借助辅助物活动1 1需要人协助需要人协助2 2坐坐椅椅子子：不不能能步步行活动行活动3 3完全卧床完全卧床4 4特殊风险特殊风险分值分值服用避孕药服用避孕药20-3520-35岁岁1 1服用避孕药服用避孕药3535岁以上岁以上2 2怀孕或产褥期怀孕或产褥期3 3评估计分标准创伤风险创伤风险分值分值头部创伤头部创伤胸部创伤胸部创伤1 1头胸部创伤头胸部创伤脊柱创伤脊柱创伤2 2骨盆创伤骨盆创伤3 3下肢创伤下肢创伤4 4手术手术分值分值小手术小手术30min30min1 1择期择期大手术大手术2 2急症急症大手术大手术骨盆手术骨盆手术胸部手术胸部手术腹部手术腹部手术3 3骨科手术：腰部以下骨科手术：腰部以下脊柱损伤脊柱损伤4 4评估计分标准内科疾病内科疾病分值分值溃疡引起的结肠炎溃疡引起的结肠炎1 1贫贫血血症症：镰状细胞性贫血、红细胞增多症、溶血性贫血 2 2慢性心脏病慢性心脏病3 3心肌梗死心肌梗死4 4恶性肿瘤恶性肿瘤5 5静脉曲张静脉曲张6 6曾患深静脉血栓曾患深静脉血栓或脑血管损伤或脑血管损伤7 7高风险：高风险：1515分分 中风险：中风险：11-1411-14分分低风险：低风险：7-107-10分分无危险：无危险：6 6分分 1 1）高风险人群入院）高风险人群入院24h24h内完成。内完成。2 2）风风险险因因素素增增加加及及时时评评估估，如如手手术术后后、心心肌肌梗梗死死、卧床休息患者。卧床休息患者。评估结果判断及评估频率抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟酒、多饮水、保持大便通畅。早期肢体活动、下床活动基本措施间歇充气加压装置(空气压力治疗仪；动静脉泵治疗仪)、穿弹力袜物理措施低分子肝素皮下注射、氯吡格雷口服、华法林口服药物措施预防措施高风险高风险1515分分中风险中风险11-1411-14分分低低风风险险7 7-1 10 0分分