围术期晶体补液.ppt

围术期晶体补充液围术期晶体补充液体液的组成与分布体液的组成与分布组成组成水：水：600ml/Kg电解质：电解质：Na+K+Cl-Ca+Mg+非电解质：葡萄糖、尿素非电解质：葡萄糖、尿素分布分布细胞内液细胞内液(ICV)：400ml/Kg细胞外液细胞外液(ECV)：200ml/Kg组织间液：组织间液：150ml/Kg血浆：血浆：约占约占50ml/Kg血容量：血容量：A：15；V：85水可以自由进出水可以自由进出各间隙各间隙电解质可以在细电解质可以在细胞外液自由出入，胞外液自由出入，但不能在细胞内、但不能在细胞内、外液自由交流外液自由交流正常情况下，白正常情况下，白蛋白大部分保留蛋白大部分保留在血管内在血管内以正常以正常70Kg成人为例成人为例人体体液分布人体体液分布术中补液的目的术中补液的目的补充术前缺失容量补充术前缺失容量禁食、灌肠、失血禁食、灌肠、失血保证心输出量及有效灌注压保证心输出量及有效灌注压椎管内阻滞、大出血椎管内阻滞、大出血维持氧运输维持氧运输维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡维持血糖正常范围维持血糖正常范围术中补液的种类术中补液的种类晶体液晶体液补充水分，增加细胞外液总量补充水分，增加细胞外液总量补充电解质补充电解质维持酸碱平衡维持酸碱平衡胶体液胶体液扩充血容量扩充血容量维持心输出量维持心输出量常用的晶体液常用的晶体液5葡萄糖溶液葡萄糖溶液水中毒、高血糖。水中毒、高血糖。小儿及糖尿病人适用小儿及糖尿病人适用0.9氯化钠溶液氯化钠溶液高氯性代谢性酸中毒高氯性代谢性酸中毒林格氏液林格氏液复方乳酸林格氏液复方乳酸林格氏液复方醋酸林格氏液复方醋酸林格氏液平衡液发展的历史平衡液发展的历史醋酸林醋酸林格氏液格氏液乳酸林乳酸林格氏液格氏液林格林格氏液氏液蒸馏水蒸馏水理想的理想的平衡液平衡液等张平衡晶体液发展的历史等张平衡晶体液发展的历史国外（欧美）：国外（欧美）：第一代：第一代：0.9%NaCl生理盐水生理盐水 第二代：林格氏液和乳酸林格式液第二代：林格氏液和乳酸林格式液 第三代：醋酸林格氏液第三代：醋酸林格氏液林格氏液林格氏液(Ringers Solution)的的历历史史Sydney Ringer(1880-1883):林格氏液林格氏液Alexis Hartmann,1930s:乳酸林格氏液乳酸林格氏液Baxter,1979:醋酸林格氏液醋酸林格氏液(Latta,1831;Cantani,1892)复方电解质溶液的发展史复方电解质溶液的发展史1880年，年，Sydney Ringer提出复方电解质提出复方电解质溶液概念溶液概念1930s，Alexis Hartmann发明乳林格发明乳林格1960s，乳林格迅速普及，乳林格迅速普及1979年，推出醋酸林格氏液复方电解质注年，推出醋酸林格氏液复方电解质注射液射液如何认识-乳酸正常健康人乳酸产生和清除处于平衡 乳酸的增加是提示组织缺血的指标,乳酸是葡萄糖无氧代谢（糖酵解）的 终产物。产于红细胞、脑组织、肌肉,在肝清除正常健康人群每日产生乳酸（lactic acid)1,400 mmol/d Bakker J,et al.Chest 1991;99:956-962 Marko P,et al.Journal of Clinical Anesthesia 2004;16:389-395如何认识-乳酸 肝脏清除30 mmol/hr（720 mmol/24h）乳酸相当于正常每日产生乳酸3050%，其余由心脏、骨骼肌肉、肾脏清除Chiolero R,et al.Ann Surg 1991;229:505-513肾功能不全病人若肝功能正常可以耐受乳酸浓度增加达 60 mmol/LJournal of Clinical Anesthesia 2004;16:389-395正常健康人群可以耐受输入性乳酸正常健康人群可以耐受输入性乳酸 浓度达浓度达50 mmol/L清除输入性乳酸的半衰期约为清除输入性乳酸的半衰期约为20分钟分钟如何认识如何认识如何认识如何认识-乳酸增加乳酸增加Nephrol Dial Transplant 1989;4:800-804Marko P,et al.乳酸清除的主要器官乳酸清除的主要器官肝脏肝脏 50 506060肾脏肾脏 20 203030其他（肌纤维）其他（肌纤维）10102020乳酸代谢：乳酸代谢：著名的著名的corry乳酸循环理论：乳酸循环理论：产生：细胞内葡萄糖产生：细胞内葡萄糖-丙酮酸丙酮酸-乳乳酸（无氧条件下）酸（无氧条件下）-进入血液进入血液消灭：血乳酸消灭：血乳酸-肝脏细胞肝脏细胞-糖异生糖异生-葡萄糖葡萄糖-进入血液进入血液乳酸代谢的乳酸代谢的50%以上发生在肝脏。以上发生在肝脏。2 2 丙酮酸丙酮酸 +2 2 辅酶 +2 H 2 H+2 ATP2 ATP 2 乳酸 Lactate 糖糖酵酵解解葡萄糖葡萄糖 +2 ADP 2 Pi 2 NADLDH还原还原乳乳酸酸产产生生过过程程 丙酮酸丙酮酸 PyruatePyruate +辅酶 NADHNADH 乳酸 Lactate +辅酶 NAD肝脏肝脏or肝外肝外LDH乙酰辅酶乙酰辅酶A（Acetyl CoA）三羧酸循环三羧酸循环Citric Acid CycleTCACO2+H2O线粒体线粒体氧化脱羧氧化脱羧葡萄糖葡萄糖O2糖糖有有 氧氧分分解解葡萄糖葡萄糖 PyruatePyruate+NADH NADH+H H+糖糖无无 氧氧分分解解糖糖酵酵解解输入输入Kerb丙酮酸丙酮酸PyruatePyruate +辅酶 NADHNADH +H H+Lactate +NAD缺血缺血葡萄糖葡萄糖 +2 ADP 2 Pi 2 NADPyruatePyruate+NADHNADH 乙酰辅酶乙酰辅酶A（Acetyl CoA）Citric Acid CycleCO2+H2O线粒体线粒体缺氧缺氧输液中的乳酸成分在肝脏内代谢后转输液中的乳酸成分在肝脏内代谢后转变为葡萄糖，导致病人血糖升高变为葡萄糖，导致病人血糖升高生物化学第五版生物化学第五版 110页页高乳酸血症高乳酸血症正常乳酸水平正常乳酸水平 1mmol/L高乳酸血症高乳酸血症 4mmol/L乳酸酸中毒乳酸酸中毒:高乳酸血症伴有高乳酸血症伴有pH的下降的下降乳酸升高 要考虑乳酸性酸中毒组织低灌注组织缺血 成人严重感染与感染性休克血流成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南动力学监测与支持指南 （20062006）“血乳酸作为全身灌注和氧代谢的重要指标,其升高反映了低灌注情况下无氧代谢增加。血乳酸水平升高对预测严重感染与感染性休克病人预后很有价值,血乳酸清除率比单一血乳酸值更有意义。”2007年01期(PLA-013)低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南(2007)(2007)“动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关”2007年08期(PLA-018)乳酸根乳酸根麻醉麻醉 2000;49（5）:530-532作为碱基源的醋酸则对肝脏影响很少 大量给予醋酸溶液要注意血管扩张作用和心肌抑制醋酸还可与胆碱（choline)结合成乙酰胆碱（acetylcholine)是神经传导的物质，也是许多麻醉药物的拮抗剂醋酸代谢醋酸代谢麻醉麻醉 2000;49（5）:530-532醋酸代谢速度为乳酸醋酸代谢速度为乳酸2倍以上倍以上（可达（可达300mmol/h)可发挥最大酸碱平衡缓冲能力可发挥最大酸碱平衡缓冲能力 醋酸可在肝脏以外的肾脏、肌肉等器官代谢醋酸可在肝脏以外的肾脏、肌肉等器官代谢 即使体外循环（即使体外循环（CPB）也极少蓄积）也极少蓄积 体外循环（体外循环（CPB）中给予乳酸可增加肝脏负荷）中给予乳酸可增加肝脏负荷醋酸代谢：醋酸代谢：醋酸代谢：醋酸代谢：醋酸（乙酸）醋酸（乙酸）-在细胞内与辅酶在细胞内与辅酶A结合结合-乙酰辅酶乙酰辅酶A-三羧酸循环三羧酸循环-H20+CO2辅酶辅酶A广泛存在于各种细胞内，所以广泛存在于各种细胞内，所以醋酸在各种细胞内都可以代谢。醋酸在各种细胞内都可以代谢。因此正常人体因此正常人体醋酸代谢速率醋酸代谢速率300mmol/h。正常成人正常成人乳酸代谢率乳酸代谢率50mmol/h。（肝功能损伤情况而下降）（肝功能损伤情况而下降）醋酸林格氏液的突出优点醋酸林格氏液的突出优点生理化生理化pH值值7.4渗透压渗透压 294 mmol/LNa+/Cl-比值接近血浆比值接近血浆K+、Mg2+浓度接近细胞外液浓度接近细胞外液不含乳酸不含乳酸不加重肝脏负担，避免乳酸酸中毒不加重肝脏负担，避免乳酸酸中毒不额外升高血糖不额外升高血糖Mg2+的生理作用的生理作用辅助辅助Ca2+的吸收的吸收体内众多酶促反应的催化剂体内众多酶促反应的催化剂维持组织细胞的自律性维持组织细胞的自律性心脏、骨骼肌和神经组织发挥功能的重心脏、骨骼肌和神经组织发挥功能的重要基础离子。要基础离子。醋酸林格氏液醋酸林格氏液抗酸缓冲好：抗酸缓冲好：*含碳酸氢盐前体物质含碳酸氢盐前体物质-醋酸根和醋酸根和葡萄糖酸根葡萄糖酸根*碳酸氢盐前体物质的浓度为正常血碳酸氢盐前体物质的浓度为正常血浆值的两倍浆值的两倍醋酸林格氏液醋酸林格氏液不含乳酸盐不含乳酸盐：*可用于乳酸代谢削弱的病人可用于乳酸代谢削弱的病人*醋酸在肌肉和外周组织里代谢，避醋酸在肌肉和外周组织里代谢，避免肝脏负担免肝脏负担*醋酸代谢时需要的氧更少，对氧耗醋酸代谢时需要的氧更少，对氧耗提高的病人有利提高的病人有利*大量补充不致引起乳酸血症大量补充不致引起乳酸血症醋酸林格氏液醋酸林格氏液pH 7.4：*pH与血浆相同的输液与血浆相同的输液*有益于防止酸中毒有益于防止酸中毒*避免化学性静脉炎的发生避免化学性静脉炎的发生*长时间或频繁输液时不会引起穿刺长时间或频繁输液时不会引起穿刺 点的静脉炎点的静脉炎*可以与碱性药液合用，不致产生浑浊沉可以与碱性药液合用，不致产生浑浊沉 淀淀醋酸林格氏液醋酸林格氏液接近生理的接近生理的Na+/Cl-比值比值：*钠离子和氯离子浓度在血浆的正常钠离子和氯离子浓度在血浆的正常 浓度范围内浓度范围内*大量补充不会发生高氯性代谢性酸大量补充不会发生高氯性代谢性酸 中毒中毒在围术期应用，可显著减少输液对在围术期应用，可显著减少输液对机体生理功能的影响机体生理功能的影响与输液前比，与输液前比，#P0.05,#P0.01；与生理盐水组比；与生理盐水组比,*P0.05,*P0.01；与乳酸林格氏液组比，；与乳酸林格氏液组比，P2mmol/L5.D-乳酸对肝细胞、肺上皮乳酸对肝细胞、肺上皮细胞及神经元有直接毒性细胞及神经元有直接毒性作用作用中性粒细胞激活中性粒细胞激活细胞黏附分子表达增加细胞黏附分子表达增加促进应激细胞程序性死亡促进应激细胞程序性死亡乳酸林格氏液乳酸林格氏液醋酸林格氏液是最接近生理内环境的晶醋酸林格氏液是最接近生理内环境的晶体液体液醋酸林格氏液醋酸林格氏液优点优点:1.1.pH 7.4,pH 7.4,不含乳酸不含乳酸盐盐2.2.接近生理的接近生理的Na+/Na+/ClCl-比值比值3.3.抗酸抗酸缓冲性缓冲性好好4.4.电解质组电解质组成与成与细胞外液细胞外液相似相似5.5.等等渗渗溶液溶液（308 308 mOsmmOsm/L/L）缺点缺点:1.无无Ca2+液不生理液不生理2.醋酸代醋酸代谢谢不完全不完全3.醋酸具有醋酸具有扩扩血管效血管效应应醋酸林格氏液醋酸林格氏液Cell Calcium,2005;38:161-9.J Clin Microbiol.,2007;45(9):3141-2.Ann Chir Gynaecol.,1985;74(5):223-7.Masui,1998;47(1):36-41.钾钠钙镁钾钠钙镁 (Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+)-新一代新一代新一代新一代的醋酸林格氏液！的醋酸林格氏液！的醋酸林格氏液！的醋酸林格氏液！市售平衡液的优缺点市售平衡液的优缺点常用平衡液的组分比较常用平衡液的组分比较围术期目标导向液体治疗围术期目标导向液体治疗GDFT定义：以定义：以血液动力学指标血液动力学指标血液动力学指标血液动力学指标(如每博量如每博量)为目标，为目标，通过液体负荷，维持围术期每博量最大化的通过液体负荷，维持围术期每博量最大化的方案。方案。特点：具有特点：具有输液个体化输液个体化输液个体化输液个体化的特点。的特点。目的：使机体组织器官目的：使机体组织器官获得最好的灌注和获得最好的灌注和 氧供氧供。GDFTGDFT的临床效果的临床效果 Bundgaard通过对通过对1966-2006年年Medline的的文献搜索，仅有文献搜索，仅有9篇有关围术期篇有关围术期GDFT的文的文献献:7篇显示住院日减少；篇显示住院日减少；2篇显示急诊病床或篇显示急诊病床或ICU的时间减少；的时间减少；3篇证明胃肠功能恢复加快；篇证明胃肠功能恢复加快；4篇显示术后并发症减少。篇显示术后并发症减少。有关围术期有关围术期GDFTGDFT研究特点研究特点强调围术期液体治疗的个体化强调围术期液体治疗的个体化。强调时机选择。强调时机选择。GDFT效果的评价指标主要有：效果的评价指标主要有：ICU时间、住院日、时间、住院日、器官功能的恢复、器官功能的恢复、术后并发症的发生率。术后并发症的发生率。对于胶体还是晶体的选择仍有争议。对于胶体还是晶体的选择仍有争议。指导围术期指导围术期GDFT的监测方法的监测方法 理想的指导理想的指导GDFT监测方法应有以下特点：监测方法应有以下特点：安全安全简便：需尽可能少的技术，可迅速安装简便：需尽可能少的技术，可迅速安装 和解读和解读精确精确无创或微创无创或微创可用于早期监护并适用于整个围术期。可用于早期监护并适用于整个围术期。指导围术期指导围术期GDFT可能的监测方法可能的监测方法肺动脉导管肺动脉导管经食道多普勒经食道多普勒脉搏波形和功率分析法脉搏波形和功率分析法Modelflow Modelflow 监测法监测法SvOSvO2 2和和ScvOScvO2 2监测监测组织氧合组织氧合小结小结围术期围术期GDFTGDFT是维持理想容量状态的个体化输液方案。是维持理想容量状态的个体化输液方案。该方案可缩短住院日、减少并发症、改善术后转归。该方案可缩短住院日、减少并发症、改善术后转归。存在的争议或问题：存在的争议或问题：对晶体或胶体的选择。对晶体或胶体的选择。指导围术期指导围术期GDFTGDFT的监测方法的选择。的监测方法的选择。GDFT GDFT在短小手术的推广与应用。在短小手术的推广与应用。对对GDFTGDFT的临床效果评价缺乏术后器官功能恢复的指标的临床效果评价缺乏术后器官功能恢复的指标术前、术中、术后水电解质全面补充术前、术中、术后水电解质全面补充深度休克及化疗病人深度休克及化疗病人大面积烧伤病人大面积烧伤病人长期禁食及长期禁食及ICUICU监护病人监护病人肝功能不全患者肝功能不全患者钾钠钙镁钾钠钙镁钾钠钙镁钾钠钙镁最新一代最新一代最新一代最新一代血浆代血浆代血浆代血浆代用剂，近乎完美用剂，近乎完美用剂，近乎完美用剂，近乎完美的平衡液的平衡液的平衡液的平衡液适用范围适用范围推荐用量：推荐用量：500-1000ml/500-1000ml/天天给药速度：适量即可给药速度：适量即可使用禁忌使用禁忌【禁用】【禁用】n高钾血症患者高钾血症患者n高钙血症患者高钙血症患者n高镁血症患者高镁血症患者n甲状腺机能低下患者甲状腺机能低下患者【慎用】【慎用】糖尿病患者（每袋需给糖尿病患者（每袋需给1 1个单位胰岛素）、个单位胰岛素）、肾、心功能不全患者、高渗性脱水患者以及肾、心功能不全患者、高渗性脱水患者以及阻塞性尿路疾病和尿量减少患者慎用阻塞性尿路疾病和尿量减少患者慎用醋酸林格氏液总结醋酸林格氏液总结醋酸林格氏液是最接近生理内环境的晶体输液，围醋酸林格氏液是最接近生理内环境的晶体输液，围 术期应用可减少输液对机体内环境的影响术期应用可减少输液对机体内环境的影响作为体外循环的预充液，醋酸林格氏液作为体外循环的预充液，醋酸林格氏液 可有效防止可有效防止 高氯性酸中毒的发生高氯性酸中毒的发生围术期大量输注醋酸林格氏液围术期大量输注醋酸林格氏液，不增加肝肾负担，不增加肝肾负担醋酸林格氏液不含乳酸，糖尿病患者应用更安全醋酸林格氏液不含乳酸，糖尿病患者应用更安全更强的缓冲作用，有益于预防和治疗酸中毒更强的缓冲作用，有益于预防和治疗酸中毒谢谢 谢！谢！