临床诊断步骤与思维方法.ppt
临临 床床 诊诊 断断 步步 骤骤 与与思思 维维 方方 法法 诊断就是把问诊、体检、实验室诊断就是把问诊、体检、实验室各项检查所得的资料，经过分析、综合、各项检查所得的资料，经过分析、综合、推理和判断，对疾病作出符合客观实际推理和判断，对疾病作出符合客观实际的结论的结论全面系统翔实的病史全面系统翔实的病史全面系统准确的体格检查全面系统准确的体格检查扎实的医学理论和丰富的临床经验扎实的医学理论和丰富的临床经验正确的逻辑思维正确的逻辑思维 正确的诊断需要正确的诊断需要 真实性真实性系统性系统性全面性全面性病史应具有病史应具有 获得真实性病史需做到获得真实性病史需做到耐心地、认真地耐心地、认真地听取病人或家属对病情的叙述听取病人或家属对病情的叙述 切忌先入为主、诱导病人切忌先入为主、诱导病人 向自己主观臆断的疾病方向叙述，向自己主观臆断的疾病方向叙述，亦避免对患者所述病史的任意取舍亦避免对患者所述病史的任意取舍 获得系统性获得系统性病史需做到病史需做到抓住主要的几个病症，逐一深入询问抓住主要的几个病症，逐一深入询问边检查、边思维、边追问边检查、边思维、边追问获得全面性获得全面性病史需做到病史需做到时间上应从疾病发生直到就医时的全过程时间上应从疾病发生直到就医时的全过程主要症状或综合征所牵涉之各方面主要症状或综合征所牵涉之各方面全面系统准确的体格检查 先考虑常见病、多发病，亦应想少见病先考虑常见病、多发病，亦应想少见病合理地利用临床资料正确的逻辑思维“一元论一元论”原则原则最好用一个诊断来解释全部的临床征象最好用一个诊断来解释全部的临床征象“概率论概率论”原则原则合理地利用临床资料善于从主要症状、体征或实验室资料入手善于从主要症状、体征或实验室资料入手常为病人的主要痛苦或就医的主要原因常为病人的主要痛苦或就医的主要原因有特殊临床诊断价值，即强烈提示某种或某几种疾病有特殊临床诊断价值，即强烈提示某种或某几种疾病该资料的客观可靠性大该资料的客观可靠性大正确的逻辑思维这这些些资资料料的的临临床床特特点点思维的程序思维的程序从扩散性思维到集中性思维从扩散性思维到集中性思维所谓扩散性思维所谓扩散性思维 医生根据某一主要临床表现或综合征为中心，医生根据某一主要临床表现或综合征为中心，进行广泛推测性联想，提出尽可能多的诊断假设进行广泛推测性联想，提出尽可能多的诊断假设临床思维应作到临床思维应作到集中性思维集中性思维从扩散性思维到集中性思维 医生对每一个诊断假设进行深入分析，医生对每一个诊断假设进行深入分析，否定某些假设诊断，逐步缩小诊断范围，否定某些假设诊断，逐步缩小诊断范围，最后保留一个假设诊断，此称最后保留一个假设诊断，此称“排除诊断法排除诊断法”临床思维应作到临床思维应作到类比法（直接诊断）类比法（直接诊断）医生应熟悉疾病的诊断要点医生应熟悉疾病的诊断要点要有丰富的临床经验要有丰富的临床经验 医生的临床经验和对疾病理论上的医生的临床经验和对疾病理论上的认识是诊断的桥梁认识是诊断的桥梁 代知识更多地来代知识更多地来 源于书本源于书本 应多读书，还要善于观察应多读书，还要善于观察,积累积累临床思维应作到临床思维应作到 神经官能症和一些功能性疾病只能在神经官能症和一些功能性疾病只能在充分确切地排除了器质性疾病以后才能诊断充分确切地排除了器质性疾病以后才能诊断临床思维应作到临床思维应作到 临床诊断是一个逐步深化的过程，临床诊断是一个逐步深化的过程，不能一劳永逸，要在深入临诊过程中不能一劳永逸，要在深入临诊过程中不断修正原来的诊断不断修正原来的诊断 临床思维应作到临床思维应作到选择恰当的高技术检测这种选择是以临床做基础的，这种选择是以临床做基础的，切不可以这些检查取代人的逻辑思维切不可以这些检查取代人的逻辑思维 临床思维应作到临床思维应作到检查的最佳选择临床思维应作到临床思维应作到突然半身不遂突然半身不遂颅脑颅脑CT CT MRIMRIRLRL This54-year-oldwomanwasbroughttotheEmergencyDepartmentapproximately1hourfollowingareportofgranmalseizure.Thepatienthadnopriorseizurehistory.Onphysicalexamination,sheappearedsomewhatconfused,butnofocalfindingswereseenRLAnnotated pair of T2 and T1 images 进行性吞咽困难进行性吞咽困难食道吞钡食道吞钡胃镜胃镜+活检活检纵隔纵隔CTCT肝脏占位性病变肝脏占位性病变酶学（酶学（GPTGPT、GOTGOT、GGTGGT）AFPAFP影像（影像（B B超、超、CTCT）肝穿刺活检肝穿刺活检肾肾 病病尿常规尿常规肾功能肾功能肾超肾超肾活检肾活检泌尿系感染泌尿系感染尿沉渣尿沉渣尿培养尿培养肾超肾超肾盂造影肾盂造影冠心病冠心病发作时发作时ECGECG运动试验运动试验放射性核素心肌扫描放射性核素心肌扫描冠脉造影冠脉造影阴性阴性阳性阳性心肌核素图心肌核素图1 1、201201Tl-Tl-心肌显像或兼作负荷试验心肌显像或兼作负荷试验2 2、放射性核素心肌扫描、放射性核素心肌扫描各种心律失常各种心律失常常规常规ECGECG动态心电图动态心电图心电生理检查心电生理检查S L ES L ELE.C+ANALE.C+ANAds-DNAds-DNA抗体抗体风风 心心 病病心脏杂音心脏杂音胸片胸片心脏超声心脏超声高高 血血 压压 病病量血压量血压排除各种继发性高血压排除各种继发性高血压支气管哮喘支气管哮喘反复发作史反复发作史听诊广泛哮鸣音听诊广泛哮鸣音A M IA M IECGECG酶学酶学肌钙蛋白（肌钙蛋白（TnT or I)Initially the anterior wall,with green-colored apical and anterior regions,had reduced myocardial perfusion(A,B,C).Three months after cell transplantation the same anterior wall,now yellow in color,revealed a significant improvement in myocardial perfusion(D,E,F).Acute anterior myocardial infarction病 例 讨 论 男性患者，男性患者，5353岁，上腹痛岁，上腹痛4 4小时，护士小时，护士测血压报告测血压报告“0”mmHg0”mmHg，急诊室主任指示，急诊室主任指示抢救休克，快速静滴抢救休克，快速静滴NaHCONaHCO3 3250ml250ml，持续静，持续静滴多巴胺血压仍不升，患者上腹痛不止滴多巴胺血压仍不升，患者上腹痛不止 考虑哪些疾病？你需要哪些资料？考虑哪些疾病？你需要哪些资料？心电图心电图心肌酶学心肌酶学血淀粉酶、尿淀粉酶血淀粉酶、尿淀粉酶呕血、黑便情况呕血、黑便情况体温体温 经抢救休克、升压、补液治疗血压经抢救休克、升压、补液治疗血压仍为仍为“0”0”，请心内科医师会诊，检查神，请心内科医师会诊，检查神智清楚，心界不大，心无杂音，律齐，肺智清楚，心界不大，心无杂音，律齐，肺部无罗音，腹平软，肝脾不肿大，右挠动部无罗音，腹平软，肝脾不肿大，右挠动脉无搏动，左挠动脉可触及明显脉搏，指脉无搏动，左挠动脉可触及明显脉搏，指示护士测左臂血压，示护士测左臂血压，160/95mmHg160/95mmHg 应诊断什么？应诊断什么？还需要哪些检查？还需要哪些检查？B B超检查超检查诊断诊断主动脉夹层分离主动脉夹层分离 男性、男性、2424岁、发热、心前区及胸岁、发热、心前区及胸骨后剧烈闷压痛二天、咳嗽、深吸气、骨后剧烈闷压痛二天、咳嗽、深吸气、转动体位均使疼痛加重，发热前有寒转动体位均使疼痛加重，发热前有寒战、体温战、体温39.839.8应考虑那些病：应考虑那些病：血象血象 X X线线 ECG ECG 体征体征 B B超超 诊断时需要哪些资料？诊断时需要哪些资料？WBC:18.5X10WBC:18.5X109 9/L/LN90%N90%L10%L10%血象血象心影普大型，肺野清晰心影普大型，肺野清晰X X 线线窦性心律，正常心电图窦性心律，正常心电图ECGECG心包摩擦音，心界扩大心包摩擦音，心界扩大体体 征征 心包腔有液性暗区，并可心包腔有液性暗区，并可见纤维带状物，心腔不大，瓣见纤维带状物，心腔不大，瓣膜正常，心肌活动增强膜正常，心肌活动增强B B 超超心电图正常心电图正常ECGECG心肌酶学正常心肌酶学正常心肌酶学心肌酶学血淀粉酶正常血淀粉酶正常尿淀粉酶正常尿淀粉酶正常血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶无呕血、黑便无呕血、黑便呕血、黑便情况呕血、黑便情况无发热无发热体体 温温夹层动脉瘤夹层动脉瘤诊诊 断断主动脉根部至主动脉弓夹层主动脉根部至主动脉弓夹层B B 超超
