异常子宫出血-功能失调性子宫出血.ppt

功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 汉中市人民医院妇产科汉中市人民医院妇产科 蒋蓉蒋蓉2 2关于关于异常子宫出血异常子宫出血n n异常子宫出血指所月经出血超过超过正常的正常的频频率率、规律规律、持续时间持续时间与出血量出血量称为异常子宫出血。n n需排除排除来源于外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血。3 3异常子宫出血异常子宫出血类型类型n n月经过多月经过多：周期规则，但经期延长（周期规则，但经期延长（77日）或经日）或经量过多（量过多（80ml80ml）n n经量过多经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多周期规则，经期正常，但经量过多n n子宫不规则出血过多子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多周期不规则，经期延长，经量过多n n子宫不规则出血子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量周期不规则，经期可延长而经量正常正常n n月经过频月经过频：月经频发，周期缩短月经频发，周期缩短2009年开普敦第年开普敦第19届届FIGO世界世界妇产科学大会上进行的几个术语妇产科学大会上进行的几个术语的讨论的讨论异常子宫出血（AUB）-包括盆腔水平的结结构性因素构性因素及非结构性异常非结构性异常。结构性异常结构性异常结构性异常结构性异常包括包括包括包括-息肉、息肉、息肉、息肉、EMSEMSEMSEMS、肌瘤、恶性、肌瘤、恶性、肌瘤、恶性、肌瘤、恶性肿瘤、内膜增生肿瘤、内膜增生肿瘤、内膜增生肿瘤、内膜增生 非结构性异常非结构性异常非结构性异常非结构性异常-凝血障碍（全身性）、凝血障碍（全身性）、凝血障碍（全身性）、凝血障碍（全身性）、局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴的排卵障碍（的排卵障碍（的排卵障碍（的排卵障碍（DUBDUBDUBDUB）、医源性的和无法分类的问题、医源性的和无法分类的问题、医源性的和无法分类的问题、医源性的和无法分类的问题 越来越多的越来越多的越来越多的越来越多的AUBAUBAUBAUB病例被定义为非结构性异常病例被定义为非结构性异常病例被定义为非结构性异常病例被定义为非结构性异常5 5功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血n n简称：功血简称：功血n n由于由于下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴卵巢轴功功能失调、而非生殖器官或其能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的他系统器质性病变引起的异异常子宫出血。常子宫出血。下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑 垂体垂体卵巢卵巢卵巢卵巢分分 类类：n n无无无无排卵性功血排卵性功血排卵性功血排卵性功血 （多见于（多见于（多见于（多见于青春青春青春青春期、期、期、期、更年更年更年更年期）期）期）期）anovulatory danovulatory disfunctional uterine bleedingisfunctional uterine bleedingisfunctional uterine bleedingisfunctional uterine bleedingn n排排排排卵性功血（卵性功血（卵性功血（卵性功血（生育生育生育生育年龄）年龄）年龄）年龄）ovulatory dovulatory disfunctional uterine bleedingisfunctional uterine bleedingisfunctional uterine bleedingisfunctional uterine bleeding 无排卵性占无排卵性占无排卵性占无排卵性占8080，排卵性占，排卵性占，排卵性占，排卵性占2020正常月经的发生正常月经的发生 大脑大脑大脑大脑-下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑-垂体垂体垂体垂体-卵巢轴卵巢轴卵巢轴卵巢轴系的启动系的启动系的启动系的启动 卵巢内卵泡发育与排卵卵巢内卵泡发育与排卵卵巢内卵泡发育与排卵卵巢内卵泡发育与排卵,分泌分泌分泌分泌雌、孕激素周期雌、孕激素周期雌、孕激素周期雌、孕激素周期性性性性刺激子宫内膜刺激子宫内膜刺激子宫内膜刺激子宫内膜 卵子卵子卵子卵子未受精未受精未受精未受精，黄体萎缩，黄体萎缩，黄体萎缩，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降雌、孕激素水平下降雌、孕激素水平下降雌、孕激素水平下降 内膜失去支持而脱落内膜失去支持而脱落内膜失去支持而脱落内膜失去支持而脱落 正常月经具有正常月经具有周期性，自限周期性，自限性性上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经闭经(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生生殖殖内内分分泌泌轴轴？卵巢卵巢子宫子宫下丘脑下丘脑 卵巢的周期卵巢的周期 卵泡卵泡 排卵排卵 黄体黄体 白体白体 激素的周期激素的周期 雌雌 雌雌 雌雌 孕孕 孕孕 内膜的周期内膜的周期 增殖期增殖期 分泌期分泌期 月经期月经期月经周期的调节月经周期的调节13例例233131岁正常妇女岁正常妇女月经周期性激素分布月经周期性激素分布卵巢的周期卵巢的周期 卵泡卵泡 排卵排卵 黄体黄体激素的周期激素的周期 雌雌 雌雌 孕孕 内膜的周期内膜的周期增殖期增殖期 子宫出血子宫出血无排卵性功血无排卵性功血(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生生殖殖内内分分泌泌轴轴？卵巢卵巢子宫子宫下丘脑下丘脑1313无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑-垂体垂体垂体垂体-卵卵卵卵巢轴巢轴巢轴巢轴功能调节功能调节功能调节功能调节靶细胞效应靶细胞效应靶细胞效应靶细胞效应异常异常异常异常卵巢不排卵卵巢不排卵卵巢不排卵卵巢不排卵1.病因和病理生理病因和病理生理 卵巢卵巢卵巢卵巢不排卵不排卵不排卵不排卵 孕激素孕激素孕激素孕激素缺乏缺乏缺乏缺乏 (E2(E2量可量可量可量可),),仅受仅受E2E2作用作用 呈现不同呈现不同 程度的程度的增殖增殖增殖增殖改变改变 内膜内膜内膜内膜 E2E2量量不足不足不足不足 发生发生突破性出血突破性出血突破性出血突破性出血 E2E2持续作用持续作用持续作用持续作用 发生发生撤退撤退撤退撤退出血出血出血出血 自限机制异常自限机制异常 月经量增多、经期延长月经量增多、经期延长1515无排卵型功血的病因无排卵型功血的病因n n青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟不成熟,FSH水平低下n n更年期:卵巢功能减退卵巢功能减退，对垂体Gn反应下降n n育龄期：肥胖，高泌乳素血症，应激，多囊卵巢综合征青春期青春期无排卵性功血无排卵性功血下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴卵巢轴不成熟不成熟不成熟不成熟 FSHFSH持续持续低水平低水平低水平低水平（有卵泡发育，但不能发育为成熟卵泡有卵泡发育，但不能发育为成熟卵泡）合成、分泌的合成、分泌的E2E2量未能达到促使量未能达到促使LHLH高峰（高峰（排卵必需排卵必需）释放）释放的阈值的阈值 不排卵不排卵不排卵不排卵青春期少女处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变，青春期少女处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变，生殖轴不健全生殖轴不健全+内外环境影响内外环境影响 排卵障碍排卵障碍排卵障碍排卵障碍绝经过渡期绝经过渡期功血功血卵巢功能逐渐衰退，卵巢功能逐渐衰退，卵泡逐渐耗竭卵泡逐渐耗竭卵泡逐渐耗竭卵泡逐渐耗竭剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低卵泡卵泡未能发育成熟未能发育成熟未能发育成熟未能发育成熟雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰 不排卵不排卵不排卵不排卵生育期生育期无排卵功血无排卵功血n n内外环境刺激 暂时性不排卵暂时性不排卵（劳累、应激、流产、（劳累、应激、流产、手术、疾病等）手术、疾病等）n n肥胖n n多囊卵巢综合征 持续性不排卵n n高泌乳素血症低水平雌激素低水平雌激素维持阈值水平维持阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素突破性出血雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血无排卵无排卵间断性少量出血，间断性少量出血，内膜修复慢，出内膜修复慢，出血时间延长血时间延长内膜增厚但不牢固，内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出易发生急性突破出血，血量汹涌血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁多数生长卵泡退化闭锁高水平雌激素且高水平雌激素且维持在有效浓度维持在有效浓度雌激素水平突然下雌激素水平突然下降，内膜失去激素降，内膜失去激素支持而剥脱出血支持而剥脱出血发病机理总结：发病机理总结：发病机理总结：发病机理总结：2020子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变1.1.子宫内膜增生症（endometrial hyperplasiaendometrial hyperplasia）n n 单纯性单纯性增生（simple hyperplasiasimple hyperplasia）n n 复杂性复杂性增生（complex hyperplasiacomplex hyperplasia）n n 不典型不典型增生（atypical hyperplasiaatypical hyperplasia）2.2.增生期子宫内膜（proliferative phase endometriumproliferative phase endometrium）3.3.萎缩性子宫内膜（atrophic endometriumatrophic endometrium）2121子宫内膜子宫内膜单纯型单纯型增生增生 涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞与正常增生期内膜相似。细胞无异型性无异型性。恶变率1%。2222子宫内膜复杂型增生子宫内膜复杂型增生 只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生明显，拥挤，结构复杂，间质减少，细胞无异型性无异型性。恶变率3%。2323子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生 只涉及腺体，通常只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是是局灶性的，也可能是多灶性的或弥漫性的。多灶性的或弥漫性的。腺体增生、拥挤，结构腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减复杂，间质细胞显著减少。腺上皮细胞少。腺上皮细胞呈不典呈不典呈不典呈不典型性增生型性增生型性增生型性增生，恶变率恶变率恶变率恶变率23%23%。2.2.增生期增生期增生期增生期子宫内膜子宫内膜-形态表现与正常月经周期形态表现与正常月经周期中的增殖期内膜无区别，只是在月经周期后半中的增殖期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。期甚至月经期仍表现为增殖期形态。3.3.萎缩性萎缩性萎缩性萎缩性子宫内膜子宫内膜-萎缩菲薄，腺体少而小，萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。子宫内膜增生2727临床表现临床表现n n子宫子宫不规则不规则出血：出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血多、甚至大量出血多、甚至大量出血多、甚至大量出血n n出血期间无腹痛或其他不适出血期间无腹痛或其他不适n n继发贫血继发贫血n n大量出血可导致休克大量出血可导致休克 体征 出血多或时间长者常伴贫血；妇科检查或全身无器质性无器质性病变。2929诊断诊断排除性排除性诊断诊断需排除：需排除：n n妊娠相关疾病n n生殖器官肿瘤n n生殖系统感染n n血液系统n n肝肾疾病 甲状腺疾病 生殖系统畸形 外源性激素 异物 3030诊诊 断断1 1病史病史 异常子宫出血的类型、发病时间异常子宫出血的类型、发病时间异常子宫出血的类型、发病时间异常子宫出血的类型、发病时间 出血前有无出血前有无出血前有无出血前有无停经史停经史停经史停经史及以往治疗经过及以往治疗经过及以往治疗经过及以往治疗经过 患者的年龄、患者的年龄、患者的年龄、患者的年龄、月经史月经史月经史月经史、婚育史婚育史婚育史婚育史、避孕措施避孕措施避孕措施避孕措施、激素类药物使用史激素类药物使用史激素类药物使用史激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病全身与生殖系统有无相关疾病全身与生殖系统有无相关疾病全身与生殖系统有无相关疾病3131诊诊 断断2体格检查体格检查 妇科检查和全身检查 排除排除生殖器官及全身性器质性病变器质性病变3232诊诊 断断3 3辅助检查辅助检查（1 1 1 1）妊娠妊娠妊娠妊娠试验：试验：试验：试验：排除妊娠及妊娠相关疾病排除妊娠及妊娠相关疾病排除妊娠及妊娠相关疾病排除妊娠及妊娠相关疾病（2 2 2 2）血红细胞计数血红细胞计数血红细胞计数血红细胞计数：红蛋白、红蛋白、红蛋白、红蛋白、RBCRBCRBCRBC计数及血细胞计数及血细胞计数及血细胞计数及血细胞比容，了解贫血情况比容，了解贫血情况比容，了解贫血情况比容，了解贫血情况（3 3 3 3）凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能测定测定测定测定33333 3辅助检查辅助检查 （4 4 4 4）盆腔）盆腔）盆腔）盆腔超声超声超声超声检查检查检查检查：了解子宫大小、形状，宫腔：了解子宫大小、形状，宫腔：了解子宫大小、形状，宫腔：了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，内膜厚度内有无赘生物，内膜厚度内有无赘生物，内膜厚度内有无赘生物，内膜厚度 （5 5 5 5）基础体温测定（基础体温测定（基础体温测定（基础体温测定（BBTBBTBBTBBT）：呈单相型）：呈单相型）：呈单相型）：呈单相型 （6 6 6 6）测定）测定）测定）测定性激素性激素性激素性激素：血孕酮值血孕酮值血孕酮值血孕酮值，若其浓度，若其浓度，若其浓度，若其浓度5ng/ml 5ng/ml 5ng/ml 5ng/ml 提示近期有排卵（经前提示近期有排卵（经前提示近期有排卵（经前提示近期有排卵（经前7 7 7 7天）天）天）天）测定血测定血测定血测定血FSHFSHFSHFSH、LHLHLHLH、E2 E2 E2 E2、T T T T、PRLPRLPRLPRL 甲状腺功能以排除其他内分泌疾病甲状腺功能以排除其他内分泌疾病甲状腺功能以排除其他内分泌疾病甲状腺功能以排除其他内分泌疾病诊诊 断断正常基础体温曲线图正常基础体温曲线图37373 3辅助检查辅助检查（7 7）子宫子宫子宫子宫内膜取样内膜取样内膜取样内膜取样n n诊断性刮宫诊断性刮宫诊断性刮宫诊断性刮宫 目的：目的：目的：目的：止血止血止血止血，明确子宫内膜，明确子宫内膜，明确子宫内膜，明确子宫内膜病理诊断病理诊断病理诊断病理诊断 适应证：适应证：适应证：适应证：年龄年龄年龄年龄35353535岁岁岁岁、药物治疗无效药物治疗无效药物治疗无效药物治疗无效或存或存或存或存在在在在子宫内膜癌高危子宫内膜癌高危子宫内膜癌高危子宫内膜癌高危因素的患者因素的患者因素的患者因素的患者 对对对对未婚者未婚者未婚者未婚者激素治疗失败或疑有器质性病变，激素治疗失败或疑有器质性病变，激素治疗失败或疑有器质性病变，激素治疗失败或疑有器质性病变，经患者或其家属经患者或其家属经患者或其家属经患者或其家属同意后同意后同意后同意后考虑诊刮考虑诊刮考虑诊刮考虑诊刮n n子宫内膜活组织检查子宫内膜活组织检查子宫内膜活组织检查子宫内膜活组织检查诊诊 断断3 3辅助检查辅助检查 （8 8）.宫腔镜检查宫腔镜检查宫腔镜检查宫腔镜检查：直视下选择病直视下选择病直视下选择病直视下选择病 变区进行活检变区进行活检变区进行活检变区进行活检 （9 9 9 9）.阴道脱落细胞涂片阴道脱落细胞涂片阴道脱落细胞涂片阴道脱落细胞涂片检查：底层细胞增生演检查：底层细胞增生演检查：底层细胞增生演检查：底层细胞增生演变为中、表层细胞，表层细胞角化，糖原多。变为中、表层细胞，表层细胞角化，糖原多。变为中、表层细胞，表层细胞角化，糖原多。变为中、表层细胞，表层细胞角化，糖原多。（10101010）.宫颈粘液结晶宫颈粘液结晶宫颈粘液结晶宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶检查：经前出现羊齿状结晶检查：经前出现羊齿状结晶检查：经前出现羊齿状结晶提示无排卵。提示无排卵。提示无排卵。提示无排卵。诊诊 断断3939鉴别诊断鉴别诊断n n异常异常妊娠妊娠或妊娠或妊娠并发症并发症 n n生殖器官生殖器官肿瘤肿瘤n n生殖器官生殖器官感染感染 n n全身性疾病全身性疾病如血液病、肝肾功如血液病、肝肾功如血液病、肝肾功如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能衰竭、甲状腺功能衰竭、甲状腺功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等能亢进或减退等能亢进或减退等能亢进或减退等n n其他其他 激素类激素类激素类激素类药物使用不当药物使用不当药物使用不当药物使用不当及及及及宫内节育器宫内节育器宫内节育器宫内节育器或或或或异物异物异物异物引引引引起的子宫不规则出血起的子宫不规则出血起的子宫不规则出血起的子宫不规则出血药物治疗药物治疗 -功血的功血的一线治疗一线治疗治疗原则治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血：青春期及生育年龄无排卵性功血：青春期及生育年龄无排卵性功血：青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵止血、调整周期、恢复排卵止血、调整周期、恢复排卵止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血绝经过渡期功血绝经过渡期功血绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变变变变41411.1.止血止血-性激素性激素n n少量出血少量出血患者：使用最低有效量激素使用最低有效量激素.,.,减少药物副反应减少药物副反应n n大量出血大量出血患者：要求在性激素治疗要求在性激素治疗8 8 8 8小时小时小时小时内见效内见效内见效内见效，24244848小小时内出血基本停止，若时内出血基本停止，若96969696小时小时小时小时以上仍不止以上仍不止血，应考虑血，应考虑更改功血更改功血更改功血更改功血诊断诊断42421 1.止血止血-性激素性激素1）雌孕激素联合用药雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果联合用药的止血效果联合用药的止血效果联合用药的止血效果优于单一优于单一优于单一优于单一药物药物药物药物2）单纯雌激素单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子大剂量雌激素可迅速促使子大剂量雌激素可迅速促使子大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血宫内膜生长，短期内修复创面而止血宫内膜生长，短期内修复创面而止血宫内膜生长，短期内修复创面而止血3）单纯孕激素单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的使雌激素作用下持续增生的使雌激素作用下持续增生的使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果 (1(1）雌孕激素雌孕激素联合用药联合用药n n口服避孕药口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血青春期和生育年龄无排卵性功血青春期和生育年龄无排卵性功血青春期和生育年龄无排卵性功血n n复方单相口服避孕药复方单相口服避孕药复方单相口服避孕药复方单相口服避孕药 -急性大出血，且病情稳定急性大出血，且病情稳定急性大出血，且病情稳定急性大出血，且病情稳定n n可在可在可在可在雌、孕激素联雌、孕激素联雌、孕激素联雌、孕激素联合的基础上，合的基础上，合的基础上，合的基础上，加用雄激素加用雄激素加用雄激素加用雄激素，可加，可加，可加，可加速止血。速止血。速止血。速止血。三合激素三合激素三合激素三合激素(黄体酮黄体酮黄体酮黄体酮12.5mg12.5mg12.5mg12.5mg，雌二醇，雌二醇，雌二醇，雌二醇1.25mg1.25mg1.25mg1.25mg，睾酮，睾酮，睾酮，睾酮25mg)2ml25mg)2ml25mg)2ml25mg)2ml肌注，每肌注，每肌注，每肌注，每12121212小时一次，血止后递减小时一次，血止后递减小时一次，血止后递减小时一次，血止后递减至每至每至每至每3 3 3 3日一次，共日一次，共日一次，共日一次，共20202020日停药日停药日停药日停药。(2(2）单纯雌激素单纯雌激素（内膜修复法）（内膜修复法）n n适应证：适应证：-急性急性急性急性大量出血大量出血大量出血大量出血者：大剂量者：大剂量者：大剂量者：大剂量 -间断性间断性间断性间断性少量长期出血少量长期出血少量长期出血少量长期出血者：生者：生者：生者：生理替代剂量理替代剂量理替代剂量理替代剂量n n禁忌证禁忌证：-血液高凝状态者血液高凝状态者血液高凝状态者血液高凝状态者 -血栓性疾病史患者血栓性疾病史患者血栓性疾病史患者血栓性疾病史患者雌、孕雌、孕激素激素 用药模式用药模式戊酸雌二醇戊酸雌二醇(2mg、妊马雌酮妊马雌酮l.252.5mg，Q4-6h；苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇2mg，Q6-8h，肌注，肌注，至至血止血止)3天(按每按每3天减天减1/3来递减剂量来递减剂量)维持剂量维持剂量2mg/d孕激素撤退孕激素撤退(贫血纠正贫血纠正9g)45所有雌激素，在血红蛋白所有雌激素，在血红蛋白9g，均必须加用孕激素撤退，均必须加用孕激素撤退，可用甲羟孕酮可用甲羟孕酮l0mg口服，口服，1次次/日，共日，共10日停药日停药(3(3）单纯孕激素单纯孕激素（内膜脱落法）内膜脱落法）作用机制作用机制作用机制作用机制：-子宫内膜转化为子宫内膜转化为子宫内膜转化为子宫内膜转化为分泌期分泌期分泌期分泌期，药物性刮宫作用，药物性刮宫作用，药物性刮宫作用，药物性刮宫作用 适应证适应证适应证适应证：体内已有体内已有体内已有体内已有一定雌激素水平一定雌激素水平一定雌激素水平一定雌激素水平的功血患者的功血患者的功血患者的功血患者 -内膜萎缩法内膜萎缩法内膜萎缩法内膜萎缩法-急性出血：急性出血：急性出血：急性出血：炔诺酮炔诺酮炔诺酮炔诺酮5mg5mg5mg5mg口服，口服，口服，口服，q6hq6hq6hq6h，24242424小时后量减少或停止，小时后量减少或停止，小时后量减少或停止，小时后量减少或停止，改为改为改为改为q8hq8hq8hq8h，血止，血止，血止，血止3 3 3 3日后减量日后减量日后减量日后减量1/31/31/31/3，直至维持量每日，直至维持量每日，直至维持量每日，直至维持量每日5.0mg5.0mg5.0mg5.0mg，血止，血止，血止，血止21212121日停药。日停药。日停药。日停药。-内膜脱落法内膜脱落法内膜脱落法内膜脱落法（药物刮宫）（药物刮宫）（药物刮宫）（药物刮宫）-生命体征平稳，生命体征平稳，生命体征平稳，生命体征平稳，HBHBHBHB80g/L80g/L80g/L80g/L：黄体酮：黄体酮：黄体酮：黄体酮20-40mg/20-40mg/20-40mg/20-40mg/日，肌注，共日，肌注，共日，肌注，共日，肌注，共5 5 5 5日；或地日；或地日；或地日；或地屈孕酮（达芙通）屈孕酮（达芙通）屈孕酮（达芙通）屈孕酮（达芙通）10mg 2/10mg 2/10mg 2/10mg 2/日，共日，共日，共日，共10101010日。日。日。日。47471 1.止血止血-刮宫术刮宫术n n可可可可迅速止血迅速止血迅速止血迅速止血，了解，了解，了解，了解内膜病理内膜病理内膜病理内膜病理，除外恶性病变，除外恶性病变，除外恶性病变，除外恶性病变n n对于对于对于对于绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期及及及及病程长的育龄期病程长的育龄期病程长的育龄期病程长的育龄期患者应患者应患者应患者应首先首先首先首先考虑考虑考虑考虑使用刮宫术使用刮宫术使用刮宫术使用刮宫术 n n无性生活的青少年，慎用无性生活的青少年，慎用无性生活的青少年，慎用无性生活的青少年，慎用，仅适用于大量出血，仅适用于大量出血，仅适用于大量出血，仅适用于大量出血，药物治疗无效，需立即止血者药物治疗无效，需立即止血者药物治疗无效，需立即止血者药物治疗无效，需立即止血者。48481.1.止血止血-辅助治疗辅助治疗n n止血药止血药止血药止血药：妥塞敏、止血敏、维生素：妥塞敏、止血敏、维生素：妥塞敏、止血敏、维生素：妥塞敏、止血敏、维生素K K K K等等等等n n丙酸睾酮丙酸睾酮丙酸睾酮丙酸睾酮：25-50mg 1/25-50mg 1/日日*3*3天天。拮拮拮拮抗雌激抗雌激抗雌激抗雌激素素素素，增强子宫平滑肌及子宫血管张力，增强子宫平滑肌及子宫血管张力，增强子宫平滑肌及子宫血管张力，增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减少减少减少减少盆腔充血和增加子宫血管张力盆腔充血和增加子宫血管张力盆腔充血和增加子宫血管张力盆腔充血和增加子宫血管张力而减少出血量。而减少出血量。而减少出血量。而减少出血量。单独使用效果欠佳单独使用效果欠佳单独使用效果欠佳单独使用效果欠佳。n n矫正凝血功能矫正凝血功能矫正凝血功能矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子：出血严重时可补充凝血因子：出血严重时可补充凝血因子：出血严重时可补充凝血因子n n矫正贫血矫正贫血矫正贫血矫正贫血n n抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗2.2.调整月经周期调整月经周期n n青春期及生育年龄青春期及生育年龄青春期及生育年龄青春期及生育年龄无排卵性功血患者无排卵性功血患者无排卵性功血患者无排卵性功血患者 -恢复正常内分泌功能恢复正常内分泌功能恢复正常内分泌功能恢复正常内分泌功能 -建立正常月经周期建立正常月经周期建立正常月经周期建立正常月经周期n n对对对对绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期患者患者患者患者 -控制出血控制出血控制出血控制出血 -预防子宫内膜增生症预防子宫内膜增生症预防子宫内膜增生症预防子宫内膜增生症n n雌、孕激素序贯疗法（人工周期雌、孕激素序贯疗法（人工周期）。）。适应症适应症：青春期生育期雌激素水平低者青春期生育期雌激素水平低者n n雌、孕激素联合应用雌、孕激素联合应用适应症适应症：生育期内源性雌激素水平高者：生育期内源性雌激素水平高者及绝经过渡期功血及绝经过渡期功血n n孕激素后半周期疗法孕激素后半周期疗法适应症适应症：青春期及绝经过渡期：青春期及绝经过渡期2.2.调整月经周期调整月经周期 止血后必须调止血后必须调3-6周期周期n n人工周期人工周期人工周期人工周期：通过模拟自然月经周期中卵巢的通过模拟自然月经周期中卵巢的通过模拟自然月经周期中卵巢的通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将内分泌变化，将内分泌变化，将内分泌变化，将雌、孕激素序贯雌、孕激素序贯雌、孕激素序贯雌、孕激素序贯应用，使子应用，使子应用，使子应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。n n适应症适应症适应症适应症：青春期生育期：青春期生育期：青春期生育期：青春期生育期雌激素水平较低雌激素水平较低雌激素水平较低雌激素水平较低者者者者51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d512.2.调整月经周期调整月经周期-雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法用药日期用药日期51015211610152025人工周期日数人工周期日数出血出血撤药性出血撤药性出血停药停药雌激素雌激素黄体酮黄体酮10mg/d53532.2.调整月经周期调整月经周期-雌、孕激素联合法雌、孕激素联合法n n开始即用开始即用开始即用开始即用孕激素孕激素孕激素孕激素，限制雌激素的促内膜生长作，限制雌激素的促内膜生长作，限制雌激素的促内膜生长作，限制雌激素的促内膜生长作用，用，用，用，使撤退性出血减少使撤退性出血减少使撤退性出血减少使撤退性出血减少n n常用常用常用常用口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药，可以很好地控制周期，可以很好地控制周期，可以很好地控制周期，可以很好地控制周期，连续连续连续连续3-63-63-63-6个周期个周期个周期个周期n n尤其适用于尤其适用于尤其适用于尤其适用于有避孕要求有避孕要求有避孕要求有避孕要求的患者，的患者，的患者，的患者，生育期内源性生育期内源性生育期内源性生育期内源性雌激素水平高者及绝经过渡期功血雌激素水平高者及绝经过渡期功血雌激素水平高者及绝经过渡期功血雌激素水平高者及绝经过渡期功血n n不宜于不宜于不宜于不宜于血栓性疾病、心血管疾病等高危因素及血栓性疾病、心血管疾病等高危因素及血栓性疾病、心血管疾病等高危因素及血栓性疾病、心血管疾病等高危因素及40404040岁以上吸烟的女性。岁以上吸烟的女性。岁以上吸烟的女性。岁以上吸烟的女性。达英达英-35用于功血治疗的推荐用法用于功血治疗的推荐用法止血（协和的鸡尾酒疗法）止血（协和的鸡尾酒疗法）3 3 3 3片片片片*3 3 3 3天，天，天，天，2 2 2 2片片片片*3 3 3 3天，天，天，天，1 1 1 1片片片片*15151515天。停药来月经。天。停药来月经。天。停药来月经。天。停药来月经。调整周期调整周期 1 1 1 1片片片片/天，月经第天，月经第天，月经第天，月经第5 5 5 5天起，连用天起，连用天起，连用天起，连用21212121天，停药天，停药天，停药天，停药7 7 7 7天，天，天，天，为一周期为一周期为一周期为一周期 连续使用连续使用连续使用连续使用3 3 3 36 6 6 6个周期个周期个周期个周期n n适应症适应症适应症适应症：青春期青春期青春期青春期及及及及绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期或活检为或活检为或活检为或活检为增生期内增生期内增生期内增生期内膜膜膜膜功血功血功血功血n n月经周期后半期，连用月经周期后半期，连用月经周期后半期，连用月经周期后半期，连用1014101410141014天，天，天，天，3 3 3 3个周期一疗程个周期一疗程个周期一疗程个周期一疗程 （或地屈孕酮片（或地屈孕酮片（或地屈孕酮片（或地屈孕酮片10mg/d,10mg/d,10mg/d,10mg/d,每日每日每日每日2 2 2 2次，共次，共次，共次，共10101010日）日）日）日）101520256周期日期周期日期1510用药日数用药日数出血出血撤药性出血撤药性出血停药停药黄体酮黄体酮10mg/d2.2.调整月经周期调整月经周期-孕激素法孕激素法 56562.2.调整月经周期调整月经周期-促排卵促排卵n n青春期青春期青春期青春期患者患者患者患者不使用促排卵不使用促排卵不使用促排卵不使用促排卵药物药物药物药物n n有生育要求的有生育要求的有生育要求的有生育要求的无排卵不孕无排卵不孕无排卵不孕无排卵不孕患者可采取促排卵治患者可采取促排卵治患者可采取促排卵治患者可采取促排卵治疗疗疗疗n n促排卵促排卵促排卵促排卵药物药物药物药物克罗米酚、克罗米酚、克罗米酚、克罗米酚、HCGHCGHCGHCG、HNGHNGHNGHNG、GnRHaGnRHaGnRHaGnRHan n 诱导排卵诱导排卵n n克罗米芬克罗米芬克罗米芬克罗米芬 +E+E2 2+HCG+HCG|克罗米芬克罗米芬克罗米芬克罗米芬|HCG HCG 超声超声超声超声|雌激素雌激素雌激素雌激素|黄体酮黄体酮黄体酮黄体酮 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24n n克罗米芬克罗米芬克罗米芬克罗米芬 +HMG+HCG+HMG+HCG|克罗米芬克罗米芬克罗米芬克罗米芬|HCG HCG 超声超声超声超声 HMGHMG 黄体酮黄体酮黄体酮黄体酮 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 诱导排卵诱导排卵诱导排卵诱导排卵 克罗米芬克罗米芬克罗米芬克罗米芬 +HMG+HCG+HMG+HCG|克罗米芬克罗米芬|HCG HCG HMG HMG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 FSH FSH 或或或或 HMG+HCGHMG+HCG FSH FSH 或或 HMG HCG HMG HCG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2459592.2.调整月经周期调整月经周期-宫内孕激素释放系统宫内孕激素释放系统n n在宫腔内在宫腔内在宫腔内在宫腔内局部局部局部局部释放释放释放释放孕激素孕激素孕激素孕激素，抑制内膜生长，抑制内膜生长，抑制内膜生长，抑制内膜生长n n能能能能减少经量减少经量减少经量减少经量8080808090909090，有时甚至出现闭经，有时甚至出现闭经，有时甚至出现闭经，有时甚至出现闭经 手术治疗手术治疗 n n子宫内膜切除术子宫内膜切除术子宫内膜切除术子宫内膜切除术：破坏大部分或全部子宫内膜和破坏大部分或全部子宫内膜和破坏大部分或全部子宫内膜和破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经浅肌层，使月经减少甚至闭经浅肌层，使月经减少甚至闭经浅肌层，使月经减少甚至闭经 -经量多，经量多，经量多，经量多，绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期 -经激素治疗无效且经激素治疗无效且经激素治疗无效且经激素治疗无效且无生育要求无生育要求无生育要求无生育要求的功血的功血的功血的功血 -术前必须有术前必须有术前必须有术前必须有明确的病理学明确的病理学明确的病理学明确的病理学诊断诊断诊断诊断n n子宫切除术子宫切除术子宫切除术子宫切除术：-无生育要求无生育要求无生育要求无生育要求且经各种治疗效果不佳且经各种治疗效果不佳且经各种治疗效果不佳且经各种治疗效果不佳6161二、二、排卵性月经失调排卵性月经失调类型类型：1.月经过多月经过多2.月经周期间出血月经周期间出血 -黄体功能异常黄体功能异常：黄体功能不足，子宫内膜不规则脱落 -围排卵期出血围排卵期出血6262排卵性月经失调排卵性月经失调-月经过多月经过多n n定义：月经周期规则、经期正常，但经量增多80ml育龄期女性发生率19%发病机制发病机制：n n子宫内膜纤溶酶活性过高n n前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调6363排卵性月经失调排卵性月经失调-月经过多月经过多治疗治疗：n n止血药止血药止血药止血药：氨甲环酸：氨甲环酸：氨甲环酸：氨甲环酸1g1g1g1g，23232323次次次次/日，可减少经量日，可减少经量日，可