齐鲁医学田英刚-分娩镇痛.pptx

分娩镇痛2021/7/27 星期二1目 录上一页下一页 从人类的出现，分娩疼痛就已存在，对于许多产妇，尤其是初产妇，分娩是非常痛苦的，如何使产妇能清醒而无痛苦地分娩人们进行了长期的探索和研究。分娩镇痛的历史目 录上一页下一页远古时代 念咒挂符1660年Wecker 酒精1853年英国的SnowJ首先用氯仿做分娩镇痛1857年38岁的英国女王Victoria接受氯仿分娩镇痛，生下了王子Beatrice.分娩镇痛的历史目 录上一页下一页1880年Klikovicz 笑气1901年德国人第一次将腰麻用于分娩1933年英国的妇产科医生Dick-Read提倡“自然分娩法”或称“生理分娩法”,反对使用药物分娩镇痛的历史目 录上一页下一页1939年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇痛1979年欧洲Revil提出硬外麻醉是分娩镇痛最有效的方法1988年美国首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛.分娩镇痛的历史目 录上一页下一页1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会提出：“分娩导致许多妇女剧烈的痛苦,而这种痛楚往往被人们视为正常的过程而被忽略,产妇剧烈的痛苦理应引起人们对分娩镇痛的重视.关于分娩镇痛方法的选择,应尽可能避免对胎儿的影响并不影响产程”。分娩镇痛的历史目 录上一页下一页分娩疼痛的原因一、分娩疼痛有关的神经分布子宫体的交感运动神经 T510节前纤维在邻近的交感神经节内交换神经元 节后纤维参与组成腹腔主动脉前神经丛和腹下神经丛，最后在子宫颈旁形成骨盆神经目 录上一页下一页分娩疼痛的原因子宫体的交感感觉神经 经过骨盆神经丛、腹下神经丛、主动脉神经丛进入腰段和下胸段交感干最后沿T11L1脊神经进入脊髓。目 录上一页下一页分娩疼痛的原因子宫颈的运动和感觉主要由S24副交感神经传导，在子宫的两侧和后方，有分支与来自骨盆神经丛的交感神经汇合而形成子宫阴道神经丛和子宫颈大神经目 录上一页下一页分娩疼痛的原因阴道上部的感觉系S1S4副交感神经传导，阴道下部则由S24脊神经前支组成。所以分娩镇痛时，神经阻滞的范围应在Tl0S4之间目 录上一页下一页分娩疼痛的原因1、第一产程中的分娩痛第一产程 疼痛来自子宫收缩和宫颈扩张 子宫收缩韧带和腹膜受到牵拉 宫壁血管暂时受压闭塞 组织暂时性缺氧缺血目 录上一页下一页分娩疼痛的原因子宫经A及C纤维沿交感神经通路盆腔、下中及上腹下神经丛腰交感神经链T10L1的白交通支和这些神经的后根进入脊髓上传至丘脑及大脑皮质目 录上一页下一页分娩疼痛的原因疼痛部位主要发生在下腹部和腰部有时放射到髋部、骶部或沿大腿向下传导随产程进展，疼痛加剧，在宫颈扩张到78cm时最剧。目 录上一页下一页分娩疼痛的原因2、第二产程中的分娩痛此期中的痛觉系因盆底及会阴组织的扩张以及先露部分继续下降，扩张子宫，二者相叠加所致子宫的痛觉仍经T10 L1传递；膀胱、腹膜、尿道、直肠等盆腔内器官的压迫或牵引痛则经骶神经节传递。目 录上一页下一页分娩疼痛的原因压迫腰骶神经丛的神经根本身即可表现为下腰部或腹部的疼痛，而牵拉会阴的痛觉则由耻神经（S24)、股后侧皮神经（S23)、生殖股神经（L12)，以及腹股沟神经(L1）传导。第三产程时，宫内压下降，会阴部牵拉消失，产妇感突然松懈。目 录上一页下一页分娩疼痛的原因第三产程时，宫内压下降，会阴部牵拉消失，产妇感突然松懈。目 录上一页下一页分娩疼痛的原因分娩期疼痛的传导通路和机制 腰腹部腰腹部腰骶丛腰骶丛L L5 5S S1 1（盆（盆腔内脏神经）腔内脏神经）胎位不正胎位不正或扁平骨或扁平骨盆盆子宫周围子宫周围组织组织放射至会放射至会阴阴S S2 2S S5 5先露的挤先露的挤压压腰骶部腰骶部上腹部上腹部腰背部腰背部1.1.沿交感神经进入沿交感神经进入T T1010L L1 1脊神经节段；脊神经节段；2.T2.T1010L L1 1交通支放交通支放射到脊神经后支的射到脊神经后支的浅支浅支旋转、牵旋转、牵拉、撕裂拉、撕裂肌纤维肌纤维子宫体和子宫体和子宫颈子宫颈疼痛部位疼痛部位传导通路传导通路机制机制痛觉起源痛觉起源目 录上一页下一页分娩疼痛的原因分娩期疼痛的传导通路和机制各相关各相关支配区支配区生殖股神经生殖股神经(L(L1 1L L2 2)髂腹股沟神经髂腹股沟神经(L(L4 4)脊神经后股皮支脊神经后股皮支大腿部分神经大腿部分神经(S(S2 2S S3 3)阴道、阴道、会阴会阴无痛无痛耻神经耻神经S S2 2S S4 4撕裂、撕裂、扩张扩张膀胱、尿膀胱、尿道、直肠道、直肠疼痛部位疼痛部位传导通路传导通路机制机制痛觉起源痛觉起源目 录上一页下一页分娩疼痛的原因（一）分娩痛的特征分娩痛是指正式临产后，由于宫缩和宫颈扩张所致的产痛。临床表现为宫缩时病人感到腹痛，特别是耻骨上区疼痛显著，伴有腰痛、骶尾部痛。宫缩间歇期疼痛缓解，子宫下段不应有压痛。目 录上一页下一页分娩疼痛的原因分娩痛在第一产程最为显著，在第二产程只有坠胀感，并有排便、屏气用力的感觉和动作，此时宫口已开全，需病人清醒合作，运用腹压迫出胎儿。所以，分娩镇痛适宜用于第一产程。目 录上一页下一页产程第一产程：从出现规律子宫收缩至宫口开全疼痛来源于子宫的强烈收缩和宫颈扩张T10L1脊髓目 录上一页下一页第二产程从宫口开全至胎儿娩出疼痛源于会阴牵张L2S4脊髓 产程目 录上一页下一页第三产程从胎儿娩出至胎盘娩出一般无疼痛感产程目 录上一页下一页二、分娩疼痛对机体的影响 呼吸增快心血管负荷加重 儿茶酚胺分泌增加 产妇精神健康心理受损目 录上一页下一页情绪低落情绪低落疼痛疼痛痛苦痛苦交交感感神神经经兴兴奋奋忧虑忧虑心输出量心输出量外周血管阻力外周血管阻力耗氧量耗氧量血压血压过度通气过度通气胃排空迟缓胃排空迟缓低碳酸血症低碳酸血症肾上腺皮质激素分沁儿茶酚胺儿茶酚胺乳酸乳酸子宫收缩无力子宫收缩无力子宫血液不足子宫血液不足胎儿血液胎儿血液pHpH胎儿氧代谢胎儿氧代谢母体代谢性酸中毒母体代谢性酸中毒自由酸自由酸目 录上一页下一页理想的分娩镇痛必须具备下列特征：对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。目 录上一页下一页常用的分娩镇痛方法:椎管内静脉氧化亚氮吸入局部神经阻滞等以腰段椎管内阻滞最为安全有效。目 录上一页下一页硬膜外镇痛AGOG指南指出：腰段硬膜外阻滞最为有效且副作用较少，但应使产妇保持活动自如，参与分娩过程。在过去的20年里，硬膜外镇痛是用于分娩镇痛的最为常用的方法。目 录上一页下一页连续硬膜外镇痛CIEA是常规连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药。其优点包括镇痛平面更加恒定，减少运动阻滞，降低了低血压的发生率以及局麻药的血药浓度和全身浓度，减少了感染和导管移位引起的高平面阻滞，母婴耐受良好。联合应用阿片类药物减少了产妇的寒战及追加药物的剂量，增强了镇痛效果。药物包括布比卡因、舒芬太尼和度冷丁。通常采用的局麻药为0.0625%0.125%布比卡因加12ug/ml芬太尼或0.251.0ug/ml舒芬太尼。输注速度为1012ml/h。目 录上一页下一页连续硬膜外镇痛连续输注给药的缺点在于产程中镇痛需求发生变化时难以及时调整给药量，导致连续给药镇痛超过其实际需要。连续给药法和按需给药法之间病人在感觉阻滞节段、低血压、第二产程的持续时间以及尿潴留方面的发生率相似。目 录上一页下一页病人自控硬膜外镇痛PCEA优点在于减少用药剂量，易于调整用药量，便于自行给药，减少了医护人员的工作量。在产程镇痛方面采用PCEA的副作用所知甚少。PCEA使病人可以改善镇痛并减少副作用。缺点在于给药速率需要病人的理解和控制，PCA泵也较贵。目 录上一页下一页病人自控硬膜外镇痛硬膜外镇痛起效后，可设定适当的锁定时间及单次给药量，由病人自行给药（0.125%布比卡因45ml/分钟，或810ml/30分钟），或持续背景输注（0.125布比卡因48ml/h）,按需追加34ml/15分钟或68ml/30分钟）。4小时最大允许剂量一般限于80ml。研究表明PCEA是一安全有效的分娩镇痛方法。目前有争议的问题在于PCEA是否应同时设连续背景输注，这一方法用药量较大，但有观点认为其镇痛效果和病人满意程度更佳。目 录上一页下一页腰麻硬膜外联合阻滞CSE的主要优点为镇痛起效更快，用药量少，运动阻滞较轻，产妇更为满意。分娩镇痛时为减少硬脊膜穿破后的头痛，目前采用铅笔尖式或无创性腰麻针，大大减少甚至避免了有关术后头痛。目 录上一页下一页腰麻硬膜外联合阻滞CSE可在产程早期蛛膜下腔注射阿片类药物（联合或不用小剂量局麻药物），以提供持续性运动及满意的第一产程镇痛。CSE通常采用短效脂溶性镇痛药如舒芬尼510ug或芬太尼1025ug。第二产程宫缩强烈时，往往需要联合应用局麻药和镇痛药，常用的配方为舒芬太尼100ug加布比卡因2.5mg，可产生良好及较长时间的镇痛，无明显运动阻滞。CSE综合了腰麻和硬膜外镇痛的优点，在分娩镇痛中具有较好的应用前景。目 录上一页下一页微导管连续腰麻镇痛CSA最近一项多中心研究评价了经28G导管将舒芬太尼和/或布比卡因注入蛛网膜下腔的安全性和有效性，初步结果显示在分娩镇痛中采用28G微导管进行连续蛛网膜下腔给药镇痛是安全的并具有其优点。目 录上一页下一页微导管连续腰麻镇痛Maes等人分别将阿片类药和肾上腺素与局麻药布比卡因注入蛛网膜下腔，观察了两者的镇痛效果和副作用，发现单纯布比卡因难以产生长时间满意的镇痛效果，加上芬太尼可明显改善镇痛的质量，处延长镇痛作用时间，此时与芬太尼有关的皮肤瘙痒较轻，无需处理。分次小剂量蛛网膜下腔注入阿片类镇痛药可获得满意的分娩镇痛，可避免低血压和运动神经阻滞，减少全身副作用。同时加上肾上腺素对镇痛效果和副作用均无明显的影响。目 录上一页下一页可行走的硬膜外镇痛近年来对分娩镇痛普遍主张减轻运动神经的阻滞，认为在分娩镇痛中保留产妇的下肢活动能力非常重要。由此提出了众多诸如“walking”、“mobile”、“ambulatory”、“mobility”、“ability to walk”硬膜外腔分娩镇痛等名称。Morgan等指出，在施行硬膜外腔分娩镇痛时，应只使T10到S5区域的痛觉消失，而仍然保留产妇的感觉、保持下肢自主活动，不仅能坐起也能站立或下地活动，认为这样才是最佳的分娩镇痛状态。目 录上一页下一页可行走的硬膜外镇痛其优点较多，产妇在产程中下肢仍能活动，可使其心情转为愉快，紧张恐惧心理减轻；还可能加速分娩，减少产钳助产的使用率；产妇如果合并高凝血状态，通过下肢活动和变换体位等措施可减少血栓形成率；可减少大小便、导尿等护理工作;直立位可缓解疼痛，缩短产程，利于婴儿心跳方式，自然分娩率增高。目 录上一页下一页可行走的硬膜外镇痛允许临产妇离床活动也存在一定的危险与担心，允许临产妇离床活动也存在一定的危险与担心，例如产妇因为下地有可能发生低血压、眩晕、例如产妇因为下地有可能发生低血压、眩晕、体位平衡感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，体位平衡感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，不仅危险也易招致医疗纠纷。不仅危险也易招致医疗纠纷。在采用该法施行分娩镇痛时，同样必须加强护在采用该法施行分娩镇痛时，同样必须加强护理，随时搀扶和帮助临产妇的活动等。理，随时搀扶和帮助临产妇的活动等。欲做到产妇离床活动的硬膜外腔分娩镇痛，总欲做到产妇离床活动的硬膜外腔分娩镇痛，总的原则是降低每小时局麻药的使用毫克数。的原则是降低每小时局麻药的使用毫克数。目 录上一页下一页可行走的硬膜外镇痛措施有三：选用腰-硬联合阻滞技术，首先经蛛网膜下腔单独注入镇痛剂量的阿片类药或再加用少量布比卡因，达到6090min的镇痛，以后在整个分娩过程中的布比卡因用量应降低一半；通过阿片类药与局麻药恰当配伍，以相互增效而减少布比卡因剂量；通过护理人员、助产士或产妇自控镇痛，间歇追加剂量，使硬膜外腔输注药量减少35%.目 录上一页下一页可行走的硬膜外镇痛Morgan等采用CSE技术，先将25ug芬太尼及2.5mg(1.5ml)布比卡因注入蛛网膜下腔，必要时硬膜外注射0.1%布比卡因10ml及芬太尼30ug。另一方法为硬膜外注射布比卡因7.5mg、芬太尼50ug及生理盐水15ml，随后采用0.0625%布比卡因及2ug/ml芬太尼以610ml/h速率连续硬膜外输注维持镇痛。采用Morgan的方法，91%的产妇满意，11%的产妇分娩时仍有疼痛，60%的产妇可坐立或行走，53%的产妇直立活动的时间占整个产程的25%以上。皮肤瘙痒的发生率为25%，其中3%需要纳洛酮对症治疗。目 录上一页下一页可行走的硬膜外镇痛仍有待于进一步研究，以确定在提供满意镇痛的同时，如何达到最小的运动阻滞以及对产妇的影响，尤其是对生产方式及器械助产需求程度的影响。目 录上一页下一页有争议的问题主要硬膜外腔分娩镇痛存在三方面争议问题：剖宫产率是否会增加;母乳喂养困难问题；是否会引起并发症.目 录上一页下一页产科医生的担心Segal调查产科医生对硬膜外腔分娩镇痛与剖宫产率之间关系的看法，有110位产科医生参与调查，每位医生至少处理50例在硬膜外腔镇痛自然分娩的病例，总例数为18 333例。采取硬膜外腔首剂用0.25%布比卡因12ml，其后用输药泵输注0.125%布比卡因加芬太尼（2g/ml），结果显示硬膜外腔分娩镇痛与剖宫产率之间无相关性，结论是硬膜外腔分娩镇痛不是影响剖宫产率的主要因素，决定剖宫产率的主要因素似乎是取决于产科医生本人的习惯风格(obstetrical practice style)。目 录上一页下一页最近一些研究报告均提示实施硬膜外腔分娩镇痛，最近一些研究报告均提示实施硬膜外腔分娩镇痛，并不会改变难产的剖宫产率，而剖宫产率与硬膜并不会改变难产的剖宫产率，而剖宫产率与硬膜外腔分娩镇痛本身并无直接关系。有人试图通过外腔分娩镇痛本身并无直接关系。有人试图通过硬膜外腔输注低剂量布比卡因及阿片类药以减少硬膜外腔输注低剂量布比卡因及阿片类药以减少运动阻滞而增加自然分娩率，结果是降低布比卡运动阻滞而增加自然分娩率，结果是降低布比卡因剂量可显著减轻运动阻滞的严重程度，提高满因剂量可显著减轻运动阻滞的严重程度，提高满意程度，但并不增加自然分娩率。有人对硬膜外意程度，但并不增加自然分娩率。有人对硬膜外腔镇痛与器械助产之间的关系进行不同方案对比腔镇痛与器械助产之间的关系进行不同方案对比系统研究，提出自宫颈开全之后硬膜外腔输注系统研究，提出自宫颈开全之后硬膜外腔输注0.0625%0.0625%布比卡因布比卡因+0.0002%+0.0002%芬太尼混合液，既不芬太尼混合液，既不延长第二产程，也不增加器械助产率，同时第二延长第二产程，也不增加器械助产率，同时第二产程的镇痛增强。产程的镇痛增强。目 录上一页下一页母乳喂养困难问题分娩镇痛好，产妇心情也好，母亲与新生儿接触提前，这样有助于顺利哺乳成功；有文献指出血液中局麻药和阿片类药物含量低对胎儿无危害；目 录上一页下一页是否会引起并发症有人报告产妇体温上升0.07/h，多数认为体温的变化微小，无显著性差异。Norris报告，总的并发症发病率低，程度轻微，主要与阿片类药有关，其中瘙痒1.3%、恶心1.0%、呕吐1.0%、低血压10%，无呼吸抑制。目 录上一页下一页罗哌卡因的应用在分娩镇痛中药理学研究的新进展主要是新的局麻药罗哌卡因（ropivacaine）的应用。这是由于布比卡因的心脏毒性引人关注。罗派卡因是一新型长效酰胺类局麻药，其药理学特性为心脏毒性较低，感觉阻滞和运动阻滞分离更趋明显，对子宫胎盘血流无明显影响。因此，罗哌卡因比布比卡因更适用于分娩镇痛。目 录上一页下一页罗哌卡因的应用运用最低局部镇痛浓度(minimum local analgesic concentration,MLAC)概念衡量罗哌卡因，其镇痛效能低于布比卡因。Capogna通过随机双盲法对比，结果是罗哌卡因的MLAC为0.156%95%置信区间(CI)为0.1360.176，布比卡因的MLAC为0.093%95%CI为0.0760.110，P0.0001。罗哌卡因的效能是布比卡因的0.60(0.470.75)倍。Polley也做两药镇痛效能的观察，结论也是罗哌卡因的镇痛效能低于布比卡因，效能比率为0.60 95%CI为0.490.74 目 录上一页下一页罗哌卡因的应用应用罗哌卡因2.5mg/ml，812ml/h硬膜外连续给药后，产后24小时婴儿神经行为评分（NACS）显示新生儿对罗哌卡因耐受良好，产妇的运动神经阻滞较轻。自然分娩率较高，器械助产率明显降低。分娩期间应用罗哌卡因镇痛的推荐浓度和给药速度分别为2.0mg/ml和614ml/h。目 录上一页下一页传统硬膜外分娩镇痛传统硬膜外分娩镇痛方法：硬膜外方法：硬膜外方法：硬膜外方法：硬膜外0.25%0.25%布比卡因；布比卡因；布比卡因；布比卡因；缺点：运动阻滞、尿潴留、下肢麻木、缺点：运动阻滞、尿潴留、下肢麻木、缺点：运动阻滞、尿潴留、下肢麻木、缺点：运动阻滞、尿潴留、下肢麻木、不能行走、会阴部麻醉、不能行走、会阴部麻醉、不能行走、会阴部麻醉、不能行走、会阴部麻醉、产程延长、器械产率增加；产程延长、器械产率增加；产程延长、器械产率增加；产程延长、器械产率增加；平衡镇痛（平衡镇痛（平衡镇痛（平衡镇痛（balanced analgesiabalanced analgesia)：保留镇痛效果、减轻运动阻滞保留镇痛效果、减轻运动阻滞保留镇痛效果、减轻运动阻滞保留镇痛效果、减轻运动阻滞目 录上一页下一页 可行走的硬膜外镇痛可行走的硬膜外镇痛（walking/ambulating epidurals)可行走的镇痛：可行走的镇痛：可行走的镇痛：可行走的镇痛：low dose epidurallow dose epidural 硬膜外：硬膜外：硬膜外：硬膜外：0.04%-0.1%0.04%-0.1%布比卡因，布比卡因，布比卡因，布比卡因，0.075%-0.1%0.075%-0.1%罗哌卡因，罗哌卡因，罗哌卡因，罗哌卡因，复合芬太尼或舒芬太尼；复合芬太尼或舒芬太尼；复合芬太尼或舒芬太尼；复合芬太尼或舒芬太尼；CSE CSE：芬太尼：芬太尼：芬太尼：芬太尼20g20g或舒芬太尼或舒芬太尼或舒芬太尼或舒芬太尼5-10g5-10g；布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因1.25-2.5mg1.25-2.5mg；罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因2-3mg 2-3mg。目 录上一页下一页可可行行走走的的硬硬膜膜外外镇镇痛痛优点：下肢运动减轻，直立位避免仰卧，优点：下肢运动减轻，直立位避免仰卧，优点：下肢运动减轻，直立位避免仰卧，优点：下肢运动减轻，直立位避免仰卧，松弛盆底肌肉，缩短产程，松弛盆底肌肉，缩短产程，松弛盆底肌肉，缩短产程，松弛盆底肌肉，缩短产程，尿管置入机会减少，产妇满意度增加；尿管置入机会减少，产妇满意度增加；尿管置入机会减少，产妇满意度增加；尿管置入机会减少，产妇满意度增加；缺点：体位性低血压缺点：体位性低血压缺点：体位性低血压缺点：体位性低血压9 9；平衡功能受损平衡功能受损平衡功能受损平衡功能受损7%7%；下肢肌力减弱下肢肌力减弱下肢肌力减弱下肢肌力减弱1010；实施：病人的主观意愿，安全性考虑。实施：病人的主观意愿，安全性考虑。实施：病人的主观意愿，安全性考虑。实施：病人的主观意愿，安全性考虑。意义：意义：意义：意义：运动阻滞轻微，产程影响最小运动阻滞轻微，产程影响最小运动阻滞轻微，产程影响最小运动阻滞轻微，产程影响最小。目 录上一页下一页可可行行走走的的硬硬膜膜外外镇镇痛痛 实施时的安全性问题实施时的安全性问题体位性低血压；体位性低血压；体位性低血压；体位性低血压；维持躯体平衡和行走：躯体感觉信号、视觉信维持躯体平衡和行走：躯体感觉信号、视觉信维持躯体平衡和行走：躯体感觉信号、视觉信维持躯体平衡和行走：躯体感觉信号、视觉信号、前庭受体信号；号、前庭受体信号；号、前庭受体信号；号、前庭受体信号；建议建议：产妇每次行走前都应评估下肢运动功能；产妇每次行走前都应评估下肢运动功能；产妇每次行走前都应评估下肢运动功能；产妇每次行走前都应评估下肢运动功能；产妇行走时始终有陪同。产妇行走时始终有陪同。产妇行走时始终有陪同。产妇行走时始终有陪同。目 录上一页下一页 舒芬太尼的药代动力学舒芬太尼的药代动力学脂溶性高，起效快；脂溶性高，起效快；脂溶性高，起效快；脂溶性高，起效快；镇痛性能最强，镇痛性能最强，镇痛性能最强，镇痛性能最强，静脉用药是芬太尼的静脉用药是芬太尼的静脉用药是芬太尼的静脉用药是芬太尼的1010倍，硬倍，硬倍，硬倍，硬膜外用药是芬太尼的膜外用药是芬太尼的膜外用药是芬太尼的膜外用药是芬太尼的4-64-6倍倍倍倍；与阿片受体结合力强，无耐受性。与阿片受体结合力强，无耐受性。与阿片受体结合力强，无耐受性。与阿片受体结合力强，无耐受性。目 录上一页下一页硬硬膜膜外外舒舒芬芬太太尼尼的的有有效效剂剂量量第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法；第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法；第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法；第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法；最低有效镇痛剂量：芬太尼最低有效镇痛剂量：芬太尼最低有效镇痛剂量：芬太尼最低有效镇痛剂量：芬太尼124.2g124.2g（95%CI95%CI，118.1-130.6g118.1-130.6g），舒芬太尼），舒芬太尼），舒芬太尼），舒芬太尼21.1g21.1g（95%CI95%CI，20.2-21.9g20.2-21.9g）。舒芬太尼：芬太尼舒芬太尼：芬太尼舒芬太尼：芬太尼舒芬太尼：芬太尼5.9:15.9:1。Anesth AnalgAnesth Analg，20032003，9696：1178-821178-82 目 录上一页下一页舒舒芬芬太太尼尼的的最最低低有有效效剂剂量量0.2%ropi 12ml+suf 00.2%ropi 12ml+suf 0、5 5、1010、15g15g。结果：镇痛持续时间为结果：镇痛持续时间为结果：镇痛持续时间为结果：镇痛持续时间为9696、134134、135135、130min130min（p0.01p0.01对照组），对照组），对照组），对照组），3030、90min90min时时时时VASVAS评评评评分分分分suf5suf5、1010、15g15g低于对照组，阿片的副作用发低于对照组，阿片的副作用发低于对照组，阿片的副作用发低于对照组，阿片的副作用发生率无差异。生率无差异。生率无差异。生率无差异。结论：舒芬太尼可延长结论：舒芬太尼可延长结论：舒芬太尼可延长结论：舒芬太尼可延长0.2%0.2%罗哌卡因的镇痛时间，罗哌卡因的镇痛时间，罗哌卡因的镇痛时间，罗哌卡因的镇痛时间，但但但但5 5、1010或或或或15g15g舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼作用效果无差异。作用效果无差异。作用效果无差异。作用效果无差异。Anesth Analg 2001,92:180-3Anesth Analg 2001,92:180-3目 录上一页下一页舒舒芬芬太太尼尼的的最最低低有有效效剂剂量量0.125%bupi+suf 0.125%bupi+suf 0 0、0.0780.078、0.1560.156、0.3120.312、0.468g/ml0.468g/ml；PCEA 12ml/25minPCEA 12ml/25min。结果：舒芬太尼结果：舒芬太尼结果：舒芬太尼结果：舒芬太尼 0.156g/ml 0.156g/ml时镇痛效果较好；时镇痛效果较好；时镇痛效果较好；时镇痛效果较好；舒芬太尼剂量再增加，镇痛效果不变，舒芬太尼剂量再增加，镇痛效果不变，舒芬太尼剂量再增加，镇痛效果不变，舒芬太尼剂量再增加，镇痛效果不变，皮肤搔痒增加；皮肤搔痒增加；皮肤搔痒增加；皮肤搔痒增加；产程、分娩方式和补救药量无差异。产程、分娩方式和补救药量无差异。产程、分娩方式和补救药量无差异。产程、分娩方式和补救药量无差异。结论：结论：结论：结论：0.125%0.125%布比卡因复合小剂量舒芬太尼即布比卡因复合小剂量舒芬太尼即布比卡因复合小剂量舒芬太尼即布比卡因复合小剂量舒芬太尼即可改善镇痛质量。可改善镇痛质量。可改善镇痛质量。可改善镇痛质量。Anesth Analg 2001,92:184-8Anesth Analg 2001,92:184-8目 录上一页下一页0.0625%bupi+suf 0.0625%bupi+suf 0.50.5、0.750.75、1g/ml1g/ml；6ml/h 6ml/h infusioninfusion。结果：三组舒芬太尼镇痛效果无差异结果：三组舒芬太尼镇痛效果无差异结果：三组舒芬太尼镇痛效果无差异结果：三组舒芬太尼镇痛效果无差异 ；皮肤搔；皮肤搔；皮肤搔；皮肤搔痒随剂量而增加痒随剂量而增加痒随剂量而增加痒随剂量而增加51%51%、53%53%、65%65%。结论：为减轻对母婴的不良反应，建议使用较结论：为减轻对母婴的不良反应，建议使用较结论：为减轻对母婴的不良反应，建议使用较结论：为减轻对母婴的不良反应，建议使用较低的有效剂量。低的有效剂量。低的有效剂量。低的有效剂量。Acta Anaesthesiol Scand,2000,:919-923Acta Anaesthesiol Scand,2000,:919-923目 录上一页下一页当复合当复合当复合当复合0.5g/ml0.5g/ml舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，硬膜外分娩镇痛时，硬膜外分娩镇痛时，硬膜外分娩镇痛时，0.1%0.1%罗哌卡因和罗哌卡因和罗哌卡因和罗哌卡因和0.15%0.15%罗哌卡因是等效的。罗哌卡因是等效的。罗哌卡因是等效的。罗哌卡因是等效的。（Anesth AnalgAnesth Analg，20032003，9696：1173-7 1173-7）当复合当复合当复合当复合0.5g/ml 0.5g/ml 舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，硬膜外分娩镇痛时，硬膜外分娩镇痛时，硬膜外分娩镇痛时，0.1%0.1%布比卡因和布比卡因和布比卡因和布比卡因和0.15%0.15%罗哌卡因镇痛是等效的，罗哌卡因镇痛是等效的，罗哌卡因镇痛是等效的，罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞无差异。（运动阻滞无差异。（运动阻滞无差异。（运动阻滞无差异。（Br J AnesthBr J Anesth，20022002，8888：809-809-13 13）当复合当复合当复合当复合0.75g/ml 0.75g/ml 舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，硬膜外分娩镇痛时，硬膜外分娩镇痛时，硬膜外分娩镇痛时，0.125%0.125%布比卡因和布比卡因和布比卡因和布比卡因和0.125%0.125%罗哌卡因镇痛是等效的，罗哌卡因镇痛是等效的，罗哌卡因镇痛是等效的，罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞无差异。（运动阻滞无差异。（运动阻滞无差异。（运动阻滞无差异。（Eur J AnaesthEur J Anaesth，20042004，2121：38-38-45 45）目 录上一页下一页罗罗哌哌卡卡因因的的有有效效镇镇痛痛剂剂量量比较：比较：比较：比较：0.1%ropi0.1%ropi或或或或0.1%ropi+suf0.75g/ml0.1%ropi+suf0.75g/ml。镇痛有效：镇痛有效：镇痛有效：镇痛有效：30min30min时时时时VAS10mmVAS10mm。结果：罗哌卡因的最低镇痛浓度结果：罗哌卡因的最低镇痛浓度结果：罗哌卡因的最低镇痛浓度结果：罗哌卡因的最低镇痛浓度0.13%0.13%，复合复合复合复合舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼0.75g/ml0.75g/ml时最低镇痛浓度时最低镇痛浓度时最低镇痛浓度时最低镇痛浓度0.09%0.09%（p0.00001p0.00001）。）。）。）。Anaesthesia,2001,56:526-529Anaesthesia,2001,56:526-529目 录上一页下一页布布比比卡卡因因的的有有效效镇镇痛痛剂剂量量比较：比较：比较：比较：bupi+suf 0bupi+suf 0、0.50.5、1 1、1.5g/ml1.5g/ml，硬膜外，硬膜外，硬膜外，硬膜外首量均为首量均为首量均为首量均为20ml20ml。镇痛有效：镇痛有效：镇痛有效：镇痛有效：30min30min时时时时VAS10mmVAS10mm。结果：布比卡因的最低镇痛浓度结果：布比卡因的最低镇痛浓度结果：布比卡因的最低镇痛浓度结果：布比卡因的最低镇痛浓度0.104%0.104%，复合复合复合复合舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼0.50.5、1 1、1.5g/ml1.5g/ml后，最低镇痛浓度后，最低镇痛浓度后，最低镇痛浓度后，最低镇痛浓度分别为分别为分别为分别为0.048%0.048%、0.0210.021和和和和0.009%0.009%（p0.0001p0.0001）。）。）。）。Anesthesiology,1998,89:626-632Anesthesiology,1998,89:626-632目 录上一页下一页等等效效剂剂量量舒舒芬芬太太尼尼和和芬芬太太尼尼 RolfsengRolfseng比较了比较了比较了比较了1g/ml1g/ml舒芬太尼和舒芬太尼和舒芬太尼和舒芬太尼和3.5g/ml3.5g/ml芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼复合复合复合复合0.1%0.1%布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果：两组的起效时间和布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果：两组的起效时间和布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果：两组的起效时间和布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果：两组的起效时间和镇镇镇镇 痛效果相同，痛效果相同，痛效果相同，痛效果相同，芬太尼组的恶心呕吐发生率较低芬太尼组的恶心呕吐发生率较低芬太尼组的恶心呕吐发生率较低芬太尼组的恶心呕吐发生率较低。(Eur J Anaesthesiol,2002,19:812-8)(Eur J Anaesthesiol,2002,19:812-8)ConnellyConnelly比较了比较了比较了比较了20g20g舒芬太尼和舒芬太尼和舒芬太尼和舒芬太尼和100g100g芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼硬膜外分娩镇硬膜外分娩镇硬膜外分娩镇硬膜外分娩镇 痛的效果，两组的镇痛效果、持续时间（舒芬太尼痛的效果，两组的镇痛效果、持续时间（舒芬太尼痛的效果，两组的镇痛效果、持续时间（舒芬太尼痛的效果，两组的镇痛效果、持续时间（舒芬太尼138min138min，芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼124min124min）及副作用发生率均无差异。）及副作用发生率均无差异。）及副作用发生率均无差异。）及副作用发生率均无差异。(Anesth Analg,2000,91:374-8)(Anesth Analg,2000,91:374-8)目 录上一页下一页等等效效剂剂量量舒舒芬芬太太尼尼和和芬芬太太尼尼 Le GuenLe Guen比较了比较了比较了比较了0.25g/ml0.25g/ml舒芬太尼和舒芬太尼和舒芬太尼和舒芬太尼和2g/ml2g/ml芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼复合复合复合复合 0.125%0.125%布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果:两组的镇两组的镇两组的镇两组的镇 痛效果和分娩方式无差异，痛效果和分娩方式无差异，痛效果和分娩方式无差异，痛效果和分娩方式无差异，舒芬太尼组运动阻滞和皮肤搔舒芬太尼组运动阻滞和皮肤搔舒芬太尼组运动阻滞和皮肤搔舒芬太尼组运动阻滞和皮肤搔 痒发生率较低痒发生率较低痒发生率较低痒发生率较低。(J Clin Anesth,2001,13:98-102)(J Clin Anesth,2001,13:98-102)CohenCohen认为硬膜外舒芬太尼镇痛效果优于芬太尼，这可能与认为硬膜外舒芬太尼镇痛效果优于芬太尼，这可能与认为硬膜外舒芬太尼镇痛效果优于芬太尼，这可能与认为硬膜外舒芬太尼镇痛效果优于芬太尼，这可能与 舒芬太尼的相对剂量较大有关（舒芬太尼的相对剂量较大有关（舒芬太尼的相对剂量较大有关（舒芬太尼的相对剂量较大有关（舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼1g/ml1g/ml，芬太尼，芬太尼，芬太尼，芬太尼2g/ml2g/ml）。）。）。）。(Can J Anaesth,1996,43:341-6)(Can J Anaesth,1996,43:341-6)目 录上一页下一页时时机机对对产产程程分分娩娩方方式式影影响响ChestnutChestnut（19941994）：比较宫口）：比较宫口4cm4cm4cm时时开始镇痛，并不延长产程、增加催产素用开始镇痛，并不延长产程、增加催产素用量、器械产率和剖宫产率；量、器械产率和剖宫产率；WongWong（20052005）RogersRogers（19991999）：宫口）：宫口4cm4cm时时开始镇痛可以缩短第一产程，不增加剖宫开始镇痛可以缩短第一产程，不增加剖宫产率；产率；OhelOhel（19941994）：比较宫口）：比较宫口3cm3cm3cm时开始时开始镇痛，不增加器械产率。镇痛，不增加器械产率。目 录上一页下一页美国妇产学院（美国妇产学院（ACOG）guideline20002000年：初产妇应尽可能等到宫口年：初产妇应尽可能等到宫口4-5cm4-5cm时开始镇痛；时开始镇痛；20022002年：产妇不应务必等到宫口年：产妇不应务必等到宫口4-5cm4-5cm时时再开始镇痛。再开始镇痛。目 录上一页下一页硬硬膜膜外外分分娩娩镇镇痛痛的的程程序序签署知情同意书；签署知情同意书；签署知情同意书；签署知情同意书；开放上肢外周静脉；开放上肢外周静脉；开放上肢外周静脉；开放上肢外周静脉；监护产妇生命体征监护产妇生命体征监护产妇生命体征监护产妇生命体征 ；监护胎心、宫缩；监护胎心、宫缩；监护胎心、宫缩；监护胎心、宫缩；L2L2 3 3间隙穿刺，硬膜外腔注入间隙穿刺，硬膜外腔注入间隙穿刺，硬膜外腔注入间隙穿刺，硬膜外腔注入0.1%0.1%罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因0.5g/ml0.5g/ml舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼10-15ml10-15ml；PCAPCA泵：泵：泵：泵：0.08%0.08%罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因0.4g/ml0.4g/ml舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼，设置：背景量设置：背景量设置：背景量设置：背景量6ml/h6ml/h，PCA 4mlPCA 4ml，锁定时间，锁定时间，锁定时间，锁定时间20min20min。分娩结束停泵。分娩结束停泵。分娩结束停泵。分娩结束停泵。目 录上一页下一页无痛分娩带给你一个快乐世界目 录上一页下一页