医疗质量管理与医疗纠纷防范ppt-医疗质量管理与医疗纠纷.pptx

医疗质量管理与医疗纠纷防范医疗质量管理与医疗纠纷防范安徽省立医院安徽省立医院 虞德才虞德才内容提要vv医院核心制度医院核心制度vv医疗纠纷原因的分析医疗纠纷原因的分析vv医疗事故的概念医疗事故的概念vv医疗告知知情同意书医疗告知知情同意书vv病历在医疗纠纷处理中的作用病历在医疗纠纷处理中的作用vv医疗纠纷的防范医疗纠纷的防范vv医疗纠纷的处理预案医疗纠纷的处理预案核心制度vv首诊负责制首诊负责制首诊负责制首诊负责制vv值班制度值班制度值班制度值班制度vv交接班制度交接班制度交接班制度交接班制度vv会诊制度会诊制度会诊制度会诊制度vv病例讨论（病例讨论（病例讨论（病例讨论（疑难病例、死亡病例、较大手术前疑难病例、死亡病例、较大手术前疑难病例、死亡病例、较大手术前疑难病例、死亡病例、较大手术前）vv三级查房制度三级查房制度三级查房制度三级查房制度vv查对制度查对制度查对制度查对制度vv病例书写规范病例书写规范病例书写规范病例书写规范vv医疗请示报告制度医疗请示报告制度医疗请示报告制度医疗请示报告制度、一一 首诊负责制（一）首诊负责制（一）vv急危重病人一律实行急危重病人一律实行急危重病人一律实行急危重病人一律实行绿色通道绿色通道绿色通道绿色通道,优先抢救处理优先抢救处理优先抢救处理优先抢救处理.不得以任何理不得以任何理不得以任何理不得以任何理由拒收或不救治。如非本科室范畴，首诊医师应首先对病由拒收或不救治。如非本科室范畴，首诊医师应首先对病由拒收或不救治。如非本科室范畴，首诊医师应首先对病由拒收或不救治。如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般性抢救，并马上通知有关科室值班医生急会诊，人进行一般性抢救，并马上通知有关科室值班医生急会诊，人进行一般性抢救，并马上通知有关科室值班医生急会诊，人进行一般性抢救，并马上通知有关科室值班医生急会诊，在接诊医师到来后，向其介绍病情及已施行的抢救措施后在接诊医师到来后，向其介绍病情及已施行的抢救措施后在接诊医师到来后，向其介绍病情及已施行的抢救措施后在接诊医师到来后，向其介绍病情及已施行的抢救措施后方可离开。方可离开。方可离开。方可离开。vv如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首诊医师应首诊医师应首诊医师应首先实行必要的抢救首先实行必要的抢救首先实行必要的抢救首先实行必要的抢救，并及时向医务管理部门或院医疗总，并及时向医务管理部门或院医疗总，并及时向医务管理部门或院医疗总，并及时向医务管理部门或院医疗总值班汇报，以便协调相关科室值班医师、护士等有关人员。值班汇报，以便协调相关科室值班医师、护士等有关人员。值班汇报，以便协调相关科室值班医师、护士等有关人员。值班汇报，以便协调相关科室值班医师、护士等有关人员。由急诊科医护人员护送至病区，当病员到达后，以其中年由急诊科医护人员护送至病区，当病员到达后，以其中年由急诊科医护人员护送至病区，当病员到达后，以其中年由急诊科医护人员护送至病区，当病员到达后，以其中年资、职称最高者负责组织抢救。资、职称最高者负责组织抢救。资、职称最高者负责组织抢救。资、职称最高者负责组织抢救。一一 首诊负责制（二）首诊负责制（二）vv若病人是多发伤、复合伤，应以若病人是多发伤、复合伤，应以若病人是多发伤、复合伤，应以若病人是多发伤、复合伤，应以危及生命的体征或危及生命的体征或危及生命的体征或危及生命的体征或主要疾病主要疾病主要疾病主要疾病的科室收治，如有争议，由医务处（院医的科室收治，如有争议，由医务处（院医的科室收治，如有争议，由医务处（院医的科室收治，如有争议，由医务处（院医疗总值班）根据病情决定收治科室。科室不得拒收疗总值班）根据病情决定收治科室。科室不得拒收疗总值班）根据病情决定收治科室。科室不得拒收疗总值班）根据病情决定收治科室。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗纠纷和投诉，由拒收科病人，凡因拒收造成的医疗纠纷和投诉，由拒收科病人，凡因拒收造成的医疗纠纷和投诉，由拒收科病人，凡因拒收造成的医疗纠纷和投诉，由拒收科室和当事人承担责任。室和当事人承担责任。室和当事人承担责任。室和当事人承担责任。vv首诊负责制在执行过程中如有问题应及时向科主任、首诊负责制在执行过程中如有问题应及时向科主任、首诊负责制在执行过程中如有问题应及时向科主任、首诊负责制在执行过程中如有问题应及时向科主任、医务管理部门或分管院长汇报。因违反首诊负责制医务管理部门或分管院长汇报。因违反首诊负责制医务管理部门或分管院长汇报。因违反首诊负责制医务管理部门或分管院长汇报。因违反首诊负责制而引起医疗纠纷的，将追究当事科室和当事人的责而引起医疗纠纷的，将追究当事科室和当事人的责而引起医疗纠纷的，将追究当事科室和当事人的责而引起医疗纠纷的，将追究当事科室和当事人的责任。任。任。任。二 值班制度要求：要求：vv在工作日或节假日均设值班医师（一线、二线或三线）。在工作日或节假日均设值班医师（一线、二线或三线）。在工作日或节假日均设值班医师（一线、二线或三线）。在工作日或节假日均设值班医师（一线、二线或三线）。vv值班人员要依法执业。值班人员要依法执业。值班人员要依法执业。值班人员要依法执业。vv值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗、脱岗脱岗脱岗脱岗、串岗。串岗。串岗。串岗。vv值班人员必须巡视病房，接到护理人员病情报告时应立即前值班人员必须巡视病房，接到护理人员病情报告时应立即前值班人员必须巡视病房，接到护理人员病情报告时应立即前值班人员必须巡视病房，接到护理人员病情报告时应立即前往诊视，不得拖延。往诊视，不得拖延。往诊视，不得拖延。往诊视，不得拖延。vv所有当天值班人员必须保持通讯通畅。所有当天值班人员必须保持通讯通畅。所有当天值班人员必须保持通讯通畅。所有当天值班人员必须保持通讯通畅。需要强调：所有科室负责人包括医技需要强调：所有科室负责人包括医技需要强调：所有科室负责人包括医技需要强调：所有科室负责人包括医技、后勤后勤后勤后勤、职能部门、职能部门、职能部门、职能部门24242424小时小时小时小时必须保持通讯通畅必须保持通讯通畅必须保持通讯通畅必须保持通讯通畅三三 交接班制度交接班制度vv对急、危重、大手术、有特殊治疗的、要严对急、危重、大手术、有特殊治疗的、要严密观察的、病情有变化的病人需要进行交接密观察的、病情有变化的病人需要进行交接班班vv交接班登记本规范书写，不得漏交班。交接班登记本规范书写，不得漏交班。四四 会诊制度会诊制度vv病房会诊时，请求会诊的科室会诊前应经本科主治病房会诊时，请求会诊的科室会诊前应经本科主治病房会诊时，请求会诊的科室会诊前应经本科主治病房会诊时，请求会诊的科室会诊前应经本科主治医师以上的医师同意，会诊单上应有简要病情介绍、医师以上的医师同意，会诊单上应有简要病情介绍、医师以上的医师同意，会诊单上应有简要病情介绍、医师以上的医师同意，会诊单上应有简要病情介绍、初步诊断、会诊目的与要求，并有本治疗组主治医初步诊断、会诊目的与要求，并有本治疗组主治医初步诊断、会诊目的与要求，并有本治疗组主治医初步诊断、会诊目的与要求，并有本治疗组主治医师以上签名或盖章方可送出。应邀会诊的科室，应师以上签名或盖章方可送出。应邀会诊的科室，应师以上签名或盖章方可送出。应邀会诊的科室，应师以上签名或盖章方可送出。应邀会诊的科室，应在接到会诊单后的在接到会诊单后的在接到会诊单后的在接到会诊单后的24242424小时小时小时小时内派出主治医师会诊。如内派出主治医师会诊。如内派出主治医师会诊。如内派出主治医师会诊。如遇疑难、复杂病例应及时主动逐级汇报，并与上级遇疑难、复杂病例应及时主动逐级汇报，并与上级遇疑难、复杂病例应及时主动逐级汇报，并与上级遇疑难、复杂病例应及时主动逐级汇报，并与上级医师一起会诊病人，必要时由医务管理部门组织全医师一起会诊病人，必要时由医务管理部门组织全医师一起会诊病人，必要时由医务管理部门组织全医师一起会诊病人，必要时由医务管理部门组织全院大会诊。院大会诊。院大会诊。院大会诊。vv急诊会诊时，会诊医师应在急诊会诊时，会诊医师应在急诊会诊时，会诊医师应在急诊会诊时，会诊医师应在15151515分钟分钟分钟分钟内到达；紧急抢内到达；紧急抢内到达；紧急抢内到达；紧急抢救需电话联系，参加抢救的医师必须在救需电话联系，参加抢救的医师必须在救需电话联系，参加抢救的医师必须在救需电话联系，参加抢救的医师必须在5 5 5 5分钟分钟分钟分钟之内之内之内之内到达。到达。到达。到达。五五 病例讨论制度（一）病例讨论制度（一）疑难危重病例讨论疑难危重病例讨论死亡病例讨论死亡病例讨论手术前病例讨论手术前病例讨论五五 病例讨论制度（二）病例讨论制度（二）u疑难危重病例讨论记录疑难危重病例讨论记录是指科主任或具有是指科主任或具有主治医师以上专业主治医师以上专业技术任职资格技术任职资格的医师主持、的医师主持、召集有关医务人员对诊疗困难或病情危重的召集有关医务人员对诊疗困难或病情危重的病例进行讨论的记录。病例进行讨论的记录。uu记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、录人及参加人员姓名、专业技术职务专业技术职务、与会、与会者发言摘要及者发言摘要及讨论总结讨论总结性意见等。性意见等。uu记录者签名，主持人修改、补充并审签。记录者签名，主持人修改、补充并审签。病例讨论记录（格式）时间时间时间时间地点地点地点地点主持人主持人主持人主持人参加人员参加人员参加人员参加人员内容内容内容内容发言人发言人发言人发言人xxxxxxxxxxxx住院医生发言摘要住院医生发言摘要住院医生发言摘要住院医生发言摘要xxxxxxxxxxxx主治医生发言摘要主治医生发言摘要主治医生发言摘要主治医生发言摘要xxxxxxxxxxxx副主任医生发言摘要副主任医生发言摘要副主任医生发言摘要副主任医生发言摘要总结性意见总结性意见总结性意见总结性意见记录人记录人记录人记录人五五 病例讨论制度（三）病例讨论制度（三）uu死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录是指在患者死亡是指在患者死亡是指在患者死亡是指在患者死亡一周内一周内一周内一周内（尸（尸（尸（尸体解剖除外），由科主任或具有主治医师以上专体解剖除外），由科主任或具有主治医师以上专体解剖除外），由科主任或具有主治医师以上专体解剖除外），由科主任或具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师主持对死亡病例进行业技术职务任职资格的医师主持对死亡病例进行业技术职务任职资格的医师主持对死亡病例进行业技术职务任职资格的医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。讨论、分析的记录。讨论、分析的记录。讨论、分析的记录。uu记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘及参加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘及参加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘及参加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘要及讨论总结性意见等。要及讨论总结性意见等。要及讨论总结性意见等。要及讨论总结性意见等。uu讨论记录的详细内容记录在病程记录中，记录时讨论记录的详细内容记录在病程记录中，记录时讨论记录的详细内容记录在病程记录中，记录时讨论记录的详细内容记录在病程记录中，记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方适中位置不另立专页，并在记录的时间同行后方适中位置不另立专页，并在记录的时间同行后方适中位置不另立专页，并在记录的时间同行后方适中位置标明标明标明标明“死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录“。uu记录者签名，主持人修改、补充并审签。记录者签名，主持人修改、补充并审签。记录者签名，主持人修改、补充并审签。记录者签名，主持人修改、补充并审签。五五 病例讨论制度（四）病例讨论制度（四）uu手手术前病例讨论记录是指因患者病情较重、手术难度大及新术前病例讨论记录是指因患者病情较重、手术难度大及新术前病例讨论记录是指因患者病情较重、手术难度大及新术前病例讨论记录是指因患者病情较重、手术难度大及新技术、致残手术等，手术前由科主任或具有主治医师以上技术、致残手术等，手术前由科主任或具有主治医师以上技术、致残手术等，手术前由科主任或具有主治医师以上技术、致残手术等，手术前由科主任或具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对拟实施手术方式和专业技术职务任职资格的医师主持，对拟实施手术方式和专业技术职务任职资格的医师主持，对拟实施手术方式和专业技术职务任职资格的医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论记录。术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论记录。术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论记录。术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论记录。uu记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务、姓名、专业技术职务、姓名、专业技术职务、姓名、专业技术职务、术前准备情况、手术指征、手术方术前准备情况、手术指征、手术方术前准备情况、手术指征、手术方术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外、防范措施及讨论总结性意见案、可能出现的意外、防范措施及讨论总结性意见案、可能出现的意外、防范措施及讨论总结性意见案、可能出现的意外、防范措施及讨论总结性意见等。等。等。等。uu讨论记录的详细内容记录在科室专备的病例讨论记录本中，讨论记录的详细内容记录在科室专备的病例讨论记录本中，讨论记录的详细内容记录在科室专备的病例讨论记录本中，讨论记录的详细内容记录在科室专备的病例讨论记录本中，同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程记录中，记录同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程记录中，记录同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程记录中，记录同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程记录中，记录时不另立专页，在记录的时间同行后方适中位置标明时不另立专页，在记录的时间同行后方适中位置标明时不另立专页，在记录的时间同行后方适中位置标明时不另立专页，在记录的时间同行后方适中位置标明“术术术术前讨论记录前讨论记录前讨论记录前讨论记录”。六 查对制度（一）uu是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。uu严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品必须具备品名正规，标记清楚，疗、检查物品及其生活用品必须具备品名正规，标记清楚，疗、检查物品及其生活用品必须具备品名正规，标记清楚，疗、检查物品及其生活用品必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。外观表现符合安全要求。外观表现符合安全要求。外观表现符合安全要求。uu凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。使用。使用。使用。uu在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。六 查对制度（二）一、手术病人查对制度一、手术病人查对制度一、手术病人查对制度一、手术病人查对制度（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。病检。病检。病检。六 查对制度（三）二、药房查对制度二、药房查对制度二、药房查对制度二、药房查对制度1 1 1 1 配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。处方日期。处方日期。处方日期。2 2 2 2 配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。3 3 3 3 发药时，实行发药时，实行发药时，实行发药时，实行“四查、一交代四查、一交代四查、一交代四查、一交代”：（l l l l）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；相符；相符；相符；（2 2 2 2）查对标签（药袋）与处方内容是否相符；）查对标签（药袋）与处方内容是否相符；）查对标签（药袋）与处方内容是否相符；）查对标签（药袋）与处方内容是否相符；（3 3 3 3）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；（4 4 4 4）查对姓名年龄；）查对姓名年龄；）查对姓名年龄；）查对姓名年龄；（5 5 5 5）交待用法及注意事项。）交待用法及注意事项。）交待用法及注意事项。）交待用法及注意事项。六 查对制度（四）三、血库查对制度三、血库查对制度三、血库查对制度三、血库查对制度1.1.1.1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签双查双签双查双签双查双签”，一人工作时要重做一次。一人工作时要重做一次。一人工作时要重做一次。一人工作时要重做一次。2.2.2.2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。液质量。液质量。液质量。3.3.3.3.发血后，受血者血液标本保留发血后，受血者血液标本保留发血后，受血者血液标本保留发血后，受血者血液标本保留 24 24 24 24 小时，以备必要查对小时，以备必要查对小时，以备必要查对小时，以备必要查对。四、其他部门：检验科、四、其他部门：检验科、四、其他部门：检验科、四、其他部门：检验科、病理科、临床护理等病理科、临床护理等病理科、临床护理等病理科、临床护理等 七 三级查房（二)要求要求要求要求：查房前医护人员要做好准备工作，如病历、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X X X X光片、各光片、各光片、各光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房中要自上而项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房中要自上而项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房中要自上而项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房中要自上而下逐级严格要求，认真负责，一级医师要报告简要病历、下逐级严格要求，认真负责，一级医师要报告简要病历、下逐级严格要求，认真负责，一级医师要报告简要病历、下逐级严格要求，认真负责，一级医师要报告简要病历、目前病情及所用的药物，并提出需要解决的问题。上级医目前病情及所用的药物，并提出需要解决的问题。上级医目前病情及所用的药物，并提出需要解决的问题。上级医目前病情及所用的药物，并提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并将摘要记入病师可根据情况做必要的检查和病情分析，并将摘要记入病师可根据情况做必要的检查和病情分析，并将摘要记入病师可根据情况做必要的检查和病情分析，并将摘要记入病程录内。程录内。程录内。程录内。七 三级查房（三)查房内容：查房内容：一级医师一级医师一级医师一级医师：每天上下午各查房：每天上下午各查房：每天上下午各查房：每天上下午各查房1 1 1 1次，熟悉经管病人的病史、次，熟悉经管病人的病史、次，熟悉经管病人的病史、次，熟悉经管病人的病史、诊断、治疗和辅助检查结果。掌握病情变化，检查医嘱的诊断、治疗和辅助检查结果。掌握病情变化，检查医嘱的诊断、治疗和辅助检查结果。掌握病情变化，检查医嘱的诊断、治疗和辅助检查结果。掌握病情变化，检查医嘱的执行情况，对治疗情况和相关检查结果进行分析和判断，执行情况，对治疗情况和相关检查结果进行分析和判断，执行情况，对治疗情况和相关检查结果进行分析和判断，执行情况，对治疗情况和相关检查结果进行分析和判断，提出进一步诊疗意见；遇有疑难问题或病情突然恶化者，提出进一步诊疗意见；遇有疑难问题或病情突然恶化者，提出进一步诊疗意见；遇有疑难问题或病情突然恶化者，提出进一步诊疗意见；遇有疑难问题或病情突然恶化者，随时向上级医师报告；了解经管病人的思想动态和情感反随时向上级医师报告；了解经管病人的思想动态和情感反随时向上级医师报告；了解经管病人的思想动态和情感反随时向上级医师报告；了解经管病人的思想动态和情感反应，做好沟通工作；上级医师查房时，要做好准备，报告应，做好沟通工作；上级医师查房时，要做好准备，报告应，做好沟通工作；上级医师查房时，要做好准备，报告应，做好沟通工作；上级医师查房时，要做好准备，报告病情及目前诊治情况，并提出需要解决的问题，负责记录病情及目前诊治情况，并提出需要解决的问题，负责记录病情及目前诊治情况，并提出需要解决的问题，负责记录病情及目前诊治情况，并提出需要解决的问题，负责记录并执行上级医师的查房指示，并将摘要记入病程录内。休并执行上级医师的查房指示，并将摘要记入病程录内。休并执行上级医师的查房指示，并将摘要记入病程录内。休并执行上级医师的查房指示，并将摘要记入病程录内。休息日上午必须对经管的病人进行查房息日上午必须对经管的病人进行查房息日上午必须对经管的病人进行查房息日上午必须对经管的病人进行查房。七 三级查房（四)二级医师二级医师二级医师二级医师 ：每天查房：每天查房：每天查房：每天查房1 1 1 1次，认真听取一级医师的病次，认真听取一级医师的病次，认真听取一级医师的病次，认真听取一级医师的病史汇报，审核病人的诊断和治疗计划，并作好重点史汇报，审核病人的诊断和治疗计划，并作好重点史汇报，审核病人的诊断和治疗计划，并作好重点史汇报，审核病人的诊断和治疗计划，并作好重点补充；对疑难危重病人进行重点检查讨论，解答一补充；对疑难危重病人进行重点检查讨论，解答一补充；对疑难危重病人进行重点检查讨论，解答一补充；对疑难危重病人进行重点检查讨论，解答一级医师提出的问题，提出分析意见和进一步诊治的级医师提出的问题，提出分析意见和进一步诊治的级医师提出的问题，提出分析意见和进一步诊治的级医师提出的问题，提出分析意见和进一步诊治的方案；指导一级医师诊疗工作，提高一级医师的方案；指导一级医师诊疗工作，提高一级医师的方案；指导一级医师诊疗工作，提高一级医师的方案；指导一级医师诊疗工作，提高一级医师的“三基三基三基三基”能力，规范一级医师书写的病历，纠正一级能力，规范一级医师书写的病历，纠正一级能力，规范一级医师书写的病历，纠正一级能力，规范一级医师书写的病历，纠正一级医师操作中的不足；对疑难、危重病人及时向三级医师操作中的不足；对疑难、危重病人及时向三级医师操作中的不足；对疑难、危重病人及时向三级医师操作中的不足；对疑难、危重病人及时向三级医师汇报，提出问题和自己的想法，征得三级医师医师汇报，提出问题和自己的想法，征得三级医师医师汇报，提出问题和自己的想法，征得三级医师医师汇报，提出问题和自己的想法，征得三级医师的处理意见。的处理意见。的处理意见。的处理意见。七 三级查房（五)三级医师三级医师三级医师三级医师：每周查房：每周查房：每周查房：每周查房2 2 2 2次。新病人入院，三级医师次。新病人入院，三级医师次。新病人入院，三级医师次。新病人入院，三级医师必须在必须在必须在必须在72727272小时内完成查房。对所需查房的病员，在小时内完成查房。对所需查房的病员，在小时内完成查房。对所需查房的病员，在小时内完成查房。对所需查房的病员，在了解病历资料和诊治过程的基础上进行分析、归纳、了解病历资料和诊治过程的基础上进行分析、归纳、了解病历资料和诊治过程的基础上进行分析、归纳、了解病历资料和诊治过程的基础上进行分析、归纳、评价，根据需解决的主要问题提出或指导明确的诊评价，根据需解决的主要问题提出或指导明确的诊评价，根据需解决的主要问题提出或指导明确的诊评价，根据需解决的主要问题提出或指导明确的诊断途径、措施、治疗和检查的方法；对疾病的诊治断途径、措施、治疗和检查的方法；对疾病的诊治断途径、措施、治疗和检查的方法；对疾病的诊治断途径、措施、治疗和检查的方法；对疾病的诊治和预后作出判断；考核下级医师的相关知识和技能，和预后作出判断；考核下级医师的相关知识和技能，和预后作出判断；考核下级医师的相关知识和技能，和预后作出判断；考核下级医师的相关知识和技能，对相关疾病的诊疗进展作出讲解；组织疑难、危重、对相关疾病的诊疗进展作出讲解；组织疑难、危重、对相关疾病的诊疗进展作出讲解；组织疑难、危重、对相关疾病的诊疗进展作出讲解；组织疑难、危重、手术病例讨论或向科主任汇报，提交科室或全院会手术病例讨论或向科主任汇报，提交科室或全院会手术病例讨论或向科主任汇报，提交科室或全院会手术病例讨论或向科主任汇报，提交科室或全院会诊。诊。诊。诊。八八 病历书写基本规范病历书写基本规范(一一)1.1.1.1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。病历记录。病历记录。病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和建议及医师征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和建议及医师征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和建议及医师征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和建议及医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等断、治疗处理意见和医师签名等断、治疗处理意见和医师签名等断、治疗处理意见和医师签名等。八八 病历书写基本规范（二）病历书写基本规范（二）2 2 2 2.规定各项病历记录完成时限、书写责任人规定各项病历记录完成时限、书写责任人规定各项病历记录完成时限、书写责任人规定各项病历记录完成时限、书写责任人：uu入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后录由经治医师于患者入院后录由经治医师于患者入院后录由经治医师于患者入院后24242424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成，首次病程记录首次病程记录首次病程记录首次病程记录由经治医师或值班医师在患由经治医师或值班医师在患由经治医师或值班医师在患由经治医师或值班医师在患者入院者入院者入院者入院8 8 8 8小时内完成。小时内完成。小时内完成。小时内完成。（急诊手术后到病房，其首次病程录（急诊手术后到病房，其首次病程录（急诊手术后到病房，其首次病程录（急诊手术后到病房，其首次病程录和术后首次病程录不能一起写）。和术后首次病程录不能一起写）。和术后首次病程录不能一起写）。和术后首次病程录不能一起写）。抢救记录抢救记录抢救记录抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后由参加抢救的经治医师在抢救结束后由参加抢救的经治医师在抢救结束后由参加抢救的经治医师在抢救结束后6 6 6 6小时内据实补记小时内据实补记小时内据实补记小时内据实补记，并注明并注明并注明并注明补记时间补记时间补记时间补记时间，详细记录患者初始，详细记录患者初始，详细记录患者初始，详细记录患者初始生命状态和抢救过程以及向生命状态和抢救过程以及向生命状态和抢救过程以及向生命状态和抢救过程以及向患者及家属告知的重要事项患者及家属告知的重要事项患者及家属告知的重要事项患者及家属告知的重要事项等有关资料。等有关资料。等有关资料。等有关资料。主治医师主治医师主治医师主治医师首次查房记录首次查房记录首次查房记录首次查房记录应当于患者入院应当于患者入院应当于患者入院应当于患者入院48484848小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成。uu出院记录出院记录出院记录出院记录由经治医师在患者出院由经治医师在患者出院由经治医师在患者出院由经治医师在患者出院24242424小时内完成；小时内完成；小时内完成；小时内完成；八八 病历书写基本规范（三病历书写基本规范（三)uu死亡记录死亡记录死亡记录死亡记录由经治医师在患者死亡由经治医师在患者死亡由经治医师在患者死亡由经治医师在患者死亡24242424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成；死亡记死亡记死亡记死亡记录内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经录内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经录内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经录内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。uu死亡讨论记录死亡讨论记录死亡讨论记录死亡讨论记录于患者死亡后于患者死亡后于患者死亡后于患者死亡后一周一周一周一周内完成。内完成。内完成。内完成。uu手术记录手术记录手术记录手术记录由术者于术后由术者于术后由术者于术后由术者于术后24242424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成特殊情况下由特殊情况下由特殊情况下由特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者签名；第一助手书写时，但应有手术者签名；第一助手书写时，但应有手术者签名；第一助手书写时，但应有手术者签名；uu术后首次病程记录术后首次病程记录术后首次病程记录术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后应当由手术医师在患者术后应当由手术医师在患者术后应当由手术医师在患者术后即刻即刻即刻即刻书书书书写完成；写完成；写完成；写完成；八八 病历书写基本规范（四）病历书写基本规范（四）4.4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间病程记录、上级医师查房记录间隔时间病程记录：病程记录：对病危患者对病危患者应当根据病情变化随应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少时书写病程记录，每天至少1 1次，记录时间应次，记录时间应当具体到分钟。当具体到分钟。对病重患者对病重患者，至少，至少2 2天记录天记录一次病程记录。一次病程记录。对病情稳定的患者对病情稳定的患者，至少，至少3 3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病对病情稳定的慢性病患者，患者，至少至少5 5天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。九 医疗请示报告制度（一)凡有下列情况，必须及时向医务管理部门或分管