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器质性精神障碍 器质性精神障碍包括：器质性精神障碍包括：脑器质性精神障碍 躯体疾病所致的精神障碍 精神发育迟滞的部分类型脑器质性精神障碍第一节概述第一节概述 一一、定定义义：脑脑器器质质精精神神障障碍碍是是指指脑脑部部有有组组织织形形态态方方面面改改变变所所致致的的精精神神障障碍碍。精精神神症症状状可可表表现现为为意意识识障障碍碍、遗遗忘忘综综合合征征、智智能能障障碍碍、人人格格改改变变、精精神神病病性性症症状状、情情感感障障碍碍、神神经经症症样样表表现现和和行行为为障障碍。碍。决定脑器质性精神障碍临床表现的重要因素1、病变进展速度、病变进展速度2、脑损伤的广泛性和严重性、脑损伤的广泛性和严重性3、脑损害部位、脑损害部位4、个体素质倾向、个体素质倾向病因：变性、感染、创伤、肿瘤或癫痫等。病因：变性、感染、创伤、肿瘤或癫痫等。分型：轻度和重度分型：轻度和重度 精神病性与非精神病性精神病性与非精神病性 急性及慢性或亚急性急性及慢性或亚急性二、常见综合症二、常见综合症1、脑衰弱综合征：主要表现为：、脑衰弱综合征：主要表现为：（1）病人易感疲劳、虚弱）病人易感疲劳、虚弱（2）思维迟钝、注意力不集中）思维迟钝、注意力不集中（3）情绪不稳或情感脆弱）情绪不稳或情感脆弱（4）常常伴伴有有头头痛痛、头头晕晕、感感觉觉过过敏敏、虚虚汗汗、心悸、睡眠障碍等。心悸、睡眠障碍等。见见于于器器质质性性精精神神障障碍碍的的初初期期，恢恢复复期期或或慢慢性器质性疾病过程中。性器质性疾病过程中。2、急急性性脑脑病病综综合合征征：临临床床表表现现为为各各种种阶阶段段的的意意识识障障碍碍，以以谵谵妄妄为为主主，常常有有昼昼轻轻夜夜重重的的特特点点。起起病病急急、症症状状鲜鲜明明、持持续续时时间间短短。住住院院病病人人谵谵妄妄的的发发生生率率1030，全麻外科手术后，谵妄的发生率为全麻外科手术后，谵妄的发生率为50病因及发病机理病因及发病机理病因：病因：（1）感染）感染（2）代谢及内分泌紊乱）代谢及内分泌紊乱（3）电介质紊乱）电介质紊乱（4）颅内损伤）颅内损伤（5）手术后的状态）手术后的状态（6）药物）药物（7）心理社会因素）心理社会因素 引起谵妄的易感因素：老年人、儿童、引起谵妄的易感因素：老年人、儿童、有颅脑损伤史和酒精依赖史有颅脑损伤史和酒精依赖史临床表现：临床表现：意识障碍意识障碍 昼轻夜重昼轻夜重记忆障碍记忆障碍感知障碍感知障碍 感觉过敏、错觉和幻觉感觉过敏、错觉和幻觉情绪波动情绪波动 焦虑、抑郁和愤怒焦虑、抑郁和愤怒冲动行为冲动行为诊断：诊断：急性起病急性起病 临床表现临床表现 病史、体检和实验室检查病史、体检和实验室检查治疗：治疗：病因治疗病因治疗 对症治疗对症治疗 支持治疗支持治疗3、慢慢性性脑脑病病综综合合征征：主主要要表表现现为为遗遗忘忘综综合合征征、明明显显的的人人格格改改变变和和痴痴呆呆综综合合征征伴伴抑抑郁郁状状态态、类类躁躁狂狂状状态态、类类精精神神分分裂裂症症状状态态。主主要要由由慢慢性性器器质质性性疾疾病病引引起起，也也可可由急性脑病综合征迁延而来。由急性脑病综合征迁延而来。（1）遗遗忘忘综综合合征征又又称称柯柯萨萨夫夫综综合合征征，其其特特点点是是病病人人在在意意识识清清晰晰情情况况下下出出现现识识记记忆忆能能力力障障碍碍，近近事事记记忆忆丧丧失失，定定向向力力障障碍碍，虚虚构构、错错构构，顺顺行性或逆行性遗忘。行性或逆行性遗忘。（2）人人格格改改变变：患患者者表表现现为为不不讲讲礼礼貌貌，不不注注意意个个人人卫卫生生，对对工工作作不不负负责责任任，同同情情心心减减退退。情情绪绪不不稳稳定定，易易激激惹惹动动怒怒或或不不可可控控制制的的哭哭笑笑或或过过分热情，欣快感。敏感多疑、强迫行为。分热情，欣快感。敏感多疑、强迫行为。情绪高涨与情绪欣快鉴别要点，见表情绪高涨与情绪欣快鉴别要点，见表1 情绪高涨情绪高涨情绪欣快情绪欣快表情特点表情特点丰丰富富生生动动、富富有有感感染染力力，易引人共鸣易引人共鸣单单调调刻刻板板，缺缺乏乏感感染染力力，难难以以引引人人共共鸣鸣内心体验内心体验能清楚叙述能清楚叙述不能清楚描述不能清楚描述与与现现实实环环境境的的协调性协调性良好良好欠佳欠佳伴随症状伴随症状常常伴伴有有联联想想加加速速，动动作作增多等症状增多等症状常常伴伴有有思思维维贫贫乏乏、行为愚蠢幼稚等行为愚蠢幼稚等记忆智能记忆智能正正常常，甚甚至至比比平平常常高高，给给人人以以聪聪明明活活跃跃、精精力力充沛的印象充沛的印象减减退退，甚甚至至出出现现痴痴呆呆，给给人人以以愚愚蠢蠢幼幼稚的感觉稚的感觉临床意义临床意义多见于躁狂多见于躁狂多见于脑器质精神多见于脑器质精神病病（3）痴痴呆呆综综合合征征：表表现现为为全全面面性性智智能能衰衰退退（包包括括记记忆忆、思思维维、理理解解、计计算算等等能能力力减退和人格改变，而不伴有意识障碍。减退和人格改变，而不伴有意识障碍。引起痴呆的病因引起痴呆的病因中枢神经系统中枢神经系统变性性疾病变性性疾病Alzheimers、Pick病、病、CDJ病、帕病、帕金森病、路易体痴呆金森病、路易体痴呆颅内疾病颅内疾病脑占位性病变脑占位性病变感染和创伤感染和创伤代谢障碍和内代谢障碍和内分泌障碍分泌障碍内分泌障碍、肝衰竭、肺衰竭、肾内分泌障碍、肝衰竭、肺衰竭、肾衰竭等衰竭等肝豆状核变性肝豆状核变性血管性疾病血管性疾病血管性痴呆血管性痴呆中毒、缺氧中毒、缺氧酒精、重金属、一氧化碳、药物酒精、重金属、一氧化碳、药物临床表现：临床表现：1.记忆力减退、智能降低记忆力减退、智能降低2.语言障碍语言障碍3.人格改变人格改变4.社会功能受损社会功能受损诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1.慢性起病（至少慢性起病（至少6个月）个月）2.智能减退、记忆障碍和人格改变智能减退、记忆障碍和人格改变3.意识清楚意识清楚4.社会功能受损社会功能受损治疗治疗三、脑部局灶性损害所致精神障碍三、脑部局灶性损害所致精神障碍1、额额叶叶：常常有有人人格格改改变变，智智力力有有所所减减退退，模仿动作和言语，自知力受累。模仿动作和言语，自知力受累。2、顶顶叶叶：思思维维缓缓慢慢、迟迟钝钝、视视觉觉空空间间定定向向困困难难（非非优优势势侧侧病病变变），言言语语障障碍碍，失失用等。用等。3、颞颞叶叶：常常有有智智力力缺缺陷陷及及人人格格改改变变，癫癫痫痫、精神自动症发作，感知综合障碍。精神自动症发作，感知综合障碍。4、枕枕叶叶：可可引引起起复复杂杂的的视视觉觉认认知知功功能能障障碍碍及原始性幻觉。及原始性幻觉。5、胼胼胝胝体体：情情感感障障碍碍（前前部部）、智智能能缺缺损损（后部）、情感淡漠、人格改变。（后部）、情感淡漠、人格改变。6、间间脑脑：可可引引起起嗜嗜睡睡和和睡睡眠眠过过度度，贪贪食食、内分泌障碍及进行性智力衰退。内分泌障碍及进行性智力衰退。四、诊断及治疗原则四、诊断及治疗原则1、诊断原则、诊断原则（1）详详细细收收集集病病史史，全全面面的的精精神神检检查查（意意识识状状态态、智智能能状状态态）和和躯躯体体检检查查，常常规规实验室检查和特殊检查。实验室检查和特殊检查。（2）明明确确疾疾病病的的性性质质是是属属于于功功能能性性或或脑脑器器质性。质性。（3）进行鉴别诊断。）进行鉴别诊断。2、治疗原则、治疗原则（1）治疗原发疾病）治疗原发疾病（2）对症治疗的用药原则）对症治疗的用药原则A、效果确定、效果确定B、副作用小、副作用小C、小剂量应用、小剂量应用D、症症状状好好转转即即停停药药（氟氟哌哌啶啶醇醇、奋奋乃乃静静、安定等）安定等）（3）注意护理，特别预防意外。）注意护理，特别预防意外。第二节第二节 常见的脑器质性精神障碍常见的脑器质性精神障碍一、阿尔采木病一、阿尔采木病（一）概念（一）概念阿阿尔尔采采木木病病（Alzheimers disease,AD）是是指指一一组组原原因因未未明明的的原原发发性性脑脑变变性性疾疾病病。常常起起病病于于老老年年或或老老年年前前期期，以以痴痴呆呆为为主主要要表表现现。多多缓缓慢慢起起病病、逐逐渐渐进进展展。女女性性较男性多见，约为较男性多见，约为2或或3比比1。（二）病因及病理（二）病因及病理1、病病因因：尚尚未未完完全全阐阐明明，比比较较公公认认的的有有关关危危险险因因素素如如年年龄龄、家家庭庭遗遗传传史史、脑脑外外伤伤、铝中毒、铝中毒、DOWN综合征等。综合征等。2、病病理理：大大脑脑皮皮质质蒌蒌缩缩，三三联联病病理理改改变变（老年斑、神经原缠结和颗粒空泡变性）。（老年斑、神经原缠结和颗粒空泡变性）。（三）临床表现（三）临床表现通通常常起起病病于于65年年以以后后，隐隐袭袭起起病病，难难以以指指明明起起病病的时间，他人突然察觉患者症状的存在。的时间，他人突然察觉患者症状的存在。1、记记忆忆障障碍碍，错错构构、虚虚构构；最最最最早早出出现现的的、最最重要的特征。重要的特征。2、智智力力活活动动减减退退：抽抽象象思思维维（概概括括、推推理理、判判断、计算力）明显受损；断、计算力）明显受损；3、人格改变：缺乏羞耻感及道德感，吝啬。、人格改变：缺乏羞耻感及道德感，吝啬。4、情情感感改改变变：淡淡漠漠、呆呆滞滞或或欣欣快快、抑抑郁郁、易易激激惹；惹；5、行行为为紊紊乱乱：离离奇奇、怪怪异异行行为为，重重复复无无效效行为；行为；6、睡眠障碍：睡眠倒错；、睡眠障碍：睡眠倒错；7、神神经经系系统统症症状状：失失语语、失失认认、失失用用、抽抽搐搐、震震颤颤、轻轻瘫瘫及及癫癫痫痫、病病理理反反射射（强强握伸蹠反射）。握伸蹠反射）。8、部分病人可出现片断的妄想及幻觉。、部分病人可出现片断的妄想及幻觉。9、病病程程28年年呈呈进进行行性性，后后期期多多因因营营养养不不良，褥疮、肺炎、骨折等疾病而死亡。良，褥疮、肺炎、骨折等疾病而死亡。10、CT：显示皮质萎缩及第三脑室扩大。：显示皮质萎缩及第三脑室扩大。（四）诊断以鉴别诊断（四）诊断以鉴别诊断1、AD的诊断主要为排除法。的诊断主要为排除法。2、鉴别诊断：、鉴别诊断：（1）假假性性痴痴呆呆：如如老老年年期期抑抑郁郁假假性性痴痴呆呆 癔癔症症性性痴痴呆呆、反反应应性性精精神神障障碍碍、伪伪装装痴痴呆。呆。（2）老年人良性健忘症）老年人良性健忘症（3）多发梗塞性痴呆）多发梗塞性痴呆（五五）治治疗疗：无无特特殊殊的的治治疗疗方方法法，重重点点在在于护理和维持治疗。于护理和维持治疗。1、一般治疗：饮食、营养、水电解质平衡。、一般治疗：饮食、营养、水电解质平衡。2、对对症症治治疗疗：高高血血压压、心心脏脏病病、妄妄想想、抑抑郁郁3、改善脑功能：营养药、高压氧、改善脑功能：营养药、高压氧二、多发梗塞性痴呆二、多发梗塞性痴呆（一一）概概念念：多多发发梗梗塞塞性性痴痴呆呆（Multi-infarct dementia,MID）指指由由脑脑动动脉脉硬硬化化影影响响大大脑脑血血液液供供应应，脑脑外外部部动动脉脉硬硬化化斑斑的的微微栓栓子子或或缺缺血血，引引起起大大脑脑白白质质中中心心散散在在性性多多数数小小梗梗塞塞灶灶所所致致的的痴痴呆呆。MID属属于于血血管管性性痴痴呆呆（VD），男男性性多多于于女女性性。发病年龄一般在发病年龄一般在5060岁，比岁，比AD早。早。（二）临床表现（二）临床表现1、多多数数病病人人有有高高血血压压、高高血血脂脂及及脑脑血血管管意意外病史；外病史；2、起病较急；、起病较急；3、早早期期以以脑脑衰衰弱弱综综合合征征为为主主要要临临床床相相伴伴记记忆障碍。人格，自知力相对完整；忆障碍。人格，自知力相对完整；4、进进一一步步发发展展可可出出现现智智能能损损害害，如如“网网眼眼痴痴呆呆”（理理介介、判判断断力力尚尚可可，计计算算力力，命名较差）和情感失禁；命名较差）和情感失禁；5、晚晚期期表表现现出出全全面面性性痴痴呆呆，个个人人生生活活不不能能自自理；理；6、急性起病，表现为轻重不等的意识障碍；、急性起病，表现为轻重不等的意识障碍；7、局限性神经系统症状及体征；、局限性神经系统症状及体征；8、病程具有阶梯进程的特点。、病程具有阶梯进程的特点。（三）、诊断及鉴别诊断：（三）、诊断及鉴别诊断：诊断：诊断：1、有高血压或动脉硬化病史；、有高血压或动脉硬化病史；2、有有近近记记忆忆障障碍碍及及情情绪绪不不稳稳、人人格格保保持持相相对完整；对完整；3、病程具有阶段梯进展；、病程具有阶段梯进展；4、伴有局灶性神经系统阳性体征。、伴有局灶性神经系统阳性体征。5、CT：皮质萎缩，多处低密度区：皮质萎缩，多处低密度区6、MRI：可可清清晰晰显显示示腔腔隙隙梗梗塞塞灶灶，为为直直径径215mm的卵园形或逗点状）的卵园形或逗点状）鉴别诊断：鉴别诊断：1、阿尔采木病：见表、阿尔采木病：见表AD与MID临床鉴别MIDAD起病较急，常有高血压史隐渐病程 呈波动或阶梯恶化，可有多次卒中发作，脑血循环改善后症状可减轻病情缓慢进行发展早期症状 神衰综合征近记忆障碍 精神症状 以记忆障碍为主的局限性痴呆判断力、自知力保持较久个性改变不明显主要为识记及近记忆障碍情感脆弱全面性痴呆早期即丧失自知力个性改变较MID早并日益加重远近记忆力差情感淡漠或欣快神经症状和体征局限性症状和体征，失语、失用、偏瘫、癫痫发作、病理反射早期无CT多发梗塞，腔隙软化灶弥漫性脑皮质萎缩Hachinski评分74（四）治疗（四）治疗1、治疗原发病；、治疗原发病；2、改善脑的认知功能；、改善脑的认知功能；3、必必要要时时选选用用小小剂剂量量抗抗精精神神病病药药物物对对症症治治疗。疗。路易体痴呆路易体痴呆 引起痴呆的一种常见疾病引起痴呆的一种常见疾病临床症状：临床症状：1.痴呆症状痴呆症状2.明显的视幻觉明显的视幻觉3.类帕金森氏病的临床表现类帕金森氏病的临床表现 临床避免使用抗精神病药物临床避免使用抗精神病药物麻痹性痴呆麻痹性痴呆General paralysis of insanity1、梅毒螺旋体侵入人脑的慢性脑炎、梅毒螺旋体侵入人脑的慢性脑炎2、潜伏期、潜伏期612年，年，35年进入痴呆状态年进入痴呆状态3、震颤、构音不清、共济失调、腱反射亢、震颤、构音不清、共济失调、腱反射亢进和阿罗氏瞳孔进和阿罗氏瞳孔4、血清及脑脊液梅毒血清检测均呈阳性、血清及脑脊液梅毒血清检测均呈阳性5、青霉素治疗有效、青霉素治疗有效三、颅内感染所致精神障碍三、颅内感染所致精神障碍 颅颅内内感感染染所所致致精精神神障障碍碍是是由由病病毒毒、细细菌菌或或其其它它微微生生物物直直接接侵侵犯犯脑脑组组织织、如如散散发发性性脑脑炎炎，流流行行性性脑脑炎炎或或化化脓脓性性脑脑炎炎等引起的精神障碍。等引起的精神障碍。（一）（一）散发性脑炎伴发的精神障碍散发性脑炎伴发的精神障碍1、病因：、病因：2、临床表现、临床表现（1）急急性性或或亚亚急急性性起起病病，大大多多数数2周周达达到到高峰。高峰。（2）前前驱驱症症状状：部部分分病病人人在在发发病病前前有有上上呼呼吸道感染及消化道症状。吸道感染及消化道症状。（3）精精神神障障碍碍：出出现现率率达达81%，出出现现在在病病程程的的各期，也可作为主要临床相。各期，也可作为主要临床相。A、意意识识障障碍碍：最最多多见见、国国内内报报导导达达90%，早早期期意识障碍呈波动性，时轻时重。意识障碍呈波动性，时轻时重。B、精精神神分分裂裂样样症症状状：精精神神运运动动性性兴兴奋奋或或木木僵僵状状态，幻觉妄想状态。态，幻觉妄想状态。C、智智能能障障碍碍：记记忆忆障障碍碍突突出出，持持续续时时间间长长，严严重者发展成痴呆。重者发展成痴呆。（4）躯体及神经系统症状和体征：）躯体及神经系统症状和体征：A、颅颅神神经经损损害害（面面瘫瘫），癫癫痫痫，偏偏瘫瘫，脑脑膜膜刺刺激激症症（3060%）及及病病理理反反射射（检检出率达出率达5080%），肌张力增高。），肌张力增高。B、植植物物神神经经功功能能障障碍碍：出出汗汗增增多多是是本本病病特特征症状之一，大小便失禁。征症状之一，大小便失禁。3、病程及预后：、病程及预后：4、实验室检查：、实验室检查：（1）血液白细胞增加，中性粒细胞增多。）血液白细胞增加，中性粒细胞增多。（2）脑脊液白细胞及蛋白增多或正常。）脑脊液白细胞及蛋白增多或正常。（3）EEG检检查查：异异常常率率达达8596%。弥弥漫漫性异常背景上局限性加重改变。性异常背景上局限性加重改变。6、治疗、治疗（1）抗抗 病病 毒毒 及及 激激 素素 治治 疗疗：地地 塞塞 米米 松松1030mg，静静注注持持续续1014天天缓缓慢慢减减量量，后改为口服强的松治疗。后改为口服强的松治疗。（2）中医治疗：）中医治疗：（3）促大脑合剂：）促大脑合剂：（4）对对症症治治疗疗：小小剂剂量量抗抗精精神神病病药药物物加加高高压氧治疗。压氧治疗。四、脑外伤所致精神障碍四、脑外伤所致精神障碍（一）临床表现（一）临床表现1、急性精神障碍、急性精神障碍1）意识障碍为主要特征伴精神病性症状。）意识障碍为主要特征伴精神病性症状。2）外伤性遗忘（）外伤性遗忘（PTA)3）脑衰弱综合征：见于急性期或恢复期。）脑衰弱综合征：见于急性期或恢复期。4）脑外伤后急性障碍）脑外伤后急性障碍1、慢性精神障碍、慢性精神障碍1）智能障碍）智能障碍 2）人格改变）人格改变3）脑外伤后精神病性症状）脑外伤后精神病性症状4）脑震荡后综合征）脑震荡后综合征（二）诊断及治疗（二）诊断及治疗 1.外伤史（性质、部位、程度、有无意识外伤史（性质、部位、程度、有无意识障碍、意识障碍持续时间、有无记忆障障碍、意识障碍持续时间、有无记忆障碍及遗忘、外伤后的治疗情况等）碍及遗忘、外伤后的治疗情况等）2.病人的人格特征和是否有精神病史病人的人格特征和是否有精神病史3.精神检查精神检查 4.实验室检查实验室检查 CT、MRI治疗：小剂量开始，逐步加量治疗：小剂量开始，逐步加量1.神经外科治疗神经外科治疗2.治疗精神症状（谵妄、幻觉、妄想、精治疗精神症状（谵妄、幻觉、妄想、精神运动性兴奋、抑郁和智能障碍等）神运动性兴奋、抑郁和智能障碍等）3.心理治疗心理治疗五、癫痫性精神障碍五、癫痫性精神障碍临床表现临床表现（一）发作前精神障碍（一）发作前精神障碍 先兆（先兆（aura)前驱症状前驱症状(prodrome)（二）发作时精神障碍（二）发作时精神障碍1.自动症自动症(epileptic automatisms)2.神游症神游症(fugue)3.朦胧状态朦胧状态(twilight state)(三）发作后精神障碍三）发作后精神障碍 可出现意识障碍、自动症、朦胧状态、可出现意识障碍、自动症、朦胧状态、幻觉和躁动行为等幻觉和躁动行为等（四）发作间精神障碍（四）发作间精神障碍1.癫痫性精神病癫痫性精神病1)慢性精神分裂症状态慢性精神分裂症状态2）短暂的精神分裂症样发作）短暂的精神分裂症样发作3）情感性障碍）情感性障碍2.人格障碍人格障碍3.智能障碍智能障碍4.其他其他诊断：诊断：1.病程为发作性病程为发作性2.突然发作、突然停止、持续时间短突然发作、突然停止、持续时间短3.EEG检查检查治疗：治疗：1.抗癫痫治疗抗癫痫治疗2.抗精神病治疗抗精神病治疗