慢性阻塞性肺疾病(COPD)临床康复.ppt

案例案例n病史：病史：n 患者，M，65岁，20年前起咳嗽、泡沫痰。劳累、受凉、气候变化时加重，冬季复发。6年前起气喘，渐重，服用氨茶碱后可轻微缓解。2周前受凉后咳嗽、咯痰加重，黄脓痰，不易咯出，伴胸闷、气促。1周前发热、伴头痛。入院前一天被家人发现神志模糊、嗜睡。吸烟近50年，1-2包/天。n体征：体征：n T38.7C，呼吸频率45次/分，Bp136/90mmHg，神志恍惚，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓桶状胸，叩诊过清音，心浊音界不清，肺下界、肝浊音界下移，两肺听诊散在哮鸣音，右下肺湿啰音。n胸片：胸片：n 两肺纹理增粗，右下肺片状阴影；n动脉血气分析：动脉血气分析：n pH 7.31 PaCO2 62mmHg（35-45mmHg）PaO2 50mmHg（80-100mmHg）案例案例 根据以上病例，思考以下问题：n1.患者何病？诊断依据？临床如何处理？n2.患者存在哪些功能障碍？n3.如何进行呼吸功能、呼吸障碍及运动功能评定？n4.如何制定康复治疗计划？慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘 1 1、慢性支气管炎慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年患者每年慢性咳嗽，咳痰慢性咳嗽，咳痰3 3个月以上个月以上，并，并连续连续2 2年年。2 2、肺气肿肺气肿：指终末细支气管远端存在：指终末细支气管远端存在气腔持续性扩大气腔持续性扩大，伴，伴、有有腔壁破坏腔壁破坏。“破坏破坏”是指呼吸性气室扩大且形态不一是指呼吸性气室扩大且形态不一 致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿3、支气管哮喘支气管哮喘：是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，与与气道高反应性气道高反应性相关，出现相关，出现广泛而多变的可逆性气流受限广泛而多变的可逆性气流受限，导致导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，等症状，多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解；听诊肺部哮鸣音，以吸气相为主。或经治疗缓解；听诊肺部哮鸣音，以吸气相为主。.COPD.COPD参考参考 支气管呼吸音支气管呼吸音.mp3.mp3.COPD.COPD参考参考 肺部听诊肺部听诊+正常肺泡呼吸音正常肺泡呼吸音.mp3.mp3.COPD.COPD参考参考 哮鸣音哮鸣音.mp3.mp3.COPD.COPD参参考考breath5breath5吸气相哮鸣音吸气相哮鸣音.mp3.mp3.COPD.COPD参考参考breath6breath6呼气呼气相哮鸣音相哮鸣音.mp3.mp3 慢性阻塞性肺疾病临床康复慢性阻塞性肺疾病临床康复chronic obstructive pulmonary disease，COPD中西医结合学院中西医结合学院魏潇魏潇目录目录n COPD概况概况3 一、概述一、概述COPDCOPD是一种是一种可以预防、可以治疗可以预防、可以治疗的疾病状态的疾病状态,以以不完全可逆不完全可逆的的气流受限气流受限为特点。由于有害颗粒或为特点。由于有害颗粒或气体（主要是吸烟）等因素，肺部产生异常的气体（主要是吸烟）等因素，肺部产生异常的炎症炎症反应，从而产生反应，从而产生气流受限气流受限，常常进行性加重。虽然，常常进行性加重。虽然COPDCOPD影响肺，但也可以引起显著的影响肺，但也可以引起显著的全身效应全身效应。1 1、不完全可逆的气流受限为特点；、不完全可逆的气流受限为特点；2 2、COPDCOPD患者气道异常主要由患者气道异常主要由炎症反应炎症反应引起；引起；3 3、除烟草外，其他多种微粒也可引起、除烟草外，其他多种微粒也可引起COPDCOPD。气流受限气流受限：吸入支气管扩张剂后：吸入支气管扩张剂后FEVFEV1 180%80%预计预计值，值，FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%，不完全可逆。，不完全可逆。定义强调：定义强调：1 1、支气管哮喘的发病机理与治疗反应和、支气管哮喘的发病机理与治疗反应和COPDCOPD不同，因此是两种不同的临床疾不同，因此是两种不同的临床疾 病。然而部分哮喘患者的气流受限的可逆性明显减小，这些患者和病。然而部分哮喘患者的气流受限的可逆性明显减小，这些患者和COPDCOPD很很 难鉴别，但应按照哮喘治疗；难鉴别，但应按照哮喘治疗；2 2、哮喘和、哮喘和COPDCOPD在普通人群中高的患病率，导致在许多个体两种疾病同时存在；在普通人群中高的患病率，导致在许多个体两种疾病同时存在；3 3、已知病因或具有特异病理表现并伴有不可逆气流受限的一些疾病，如：支气、已知病因或具有特异病理表现并伴有不可逆气流受限的一些疾病，如：支气 管扩张，囊性纤维化，弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎、结核引起管扩张，囊性纤维化，弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎、结核引起 的纤维化在的纤维化在COPDCOPD定义中不包括其中，应在鉴别诊断中考虑。定义中不包括其中，应在鉴别诊断中考虑。14COPD的的患病率患病率中国流行病学研究中国流行病学研究*Male VS Female:P0.01;Male VS Female:P0.01;#Urban VS Rural:P0.01#Urban VS Rural:P0.01Nanshan Zhong et al.Am J Respir Crit Care Med 2007,176:753-760Nanshan Zhong et al.Am J Respir Crit Care Med 2007,176:753-76012.112.14.94.97.87.812.712.75.45.48.88.812.412.45.15.18.28.20 02 24 46 68 8101012121414MaleMaleFemaleFemaleTotalTotalprevalence of COPD(%)prevalence of COPD(%)UrbanUrbanRuraRural lTotalTotal*#1519.30%(1.4M)19.30%(1.4M)肿瘤肿瘤19.10%(1.4M)19.10%(1.4M)脑血管疾病脑血管疾病17.60%(1.28M)17.60%(1.28M)COPDCOPD15.0%(1.0M)15.0%(1.0M)心血管疾病心血管疾病1.2%(90,000)1.2%(90,000)糖尿病糖尿病0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%12%12%14%14%16%16%18%18%20%20%死因死因%（20002000年）年）死亡率死亡率 COPD是中国主要致死性疾病是中国主要致死性疾病(2000年）年）MOH Disease Control Department and NCDC.Report on Chronic Disease in China.2006.MOH Disease Control Department and NCDC.Report on Chronic Disease in China.2006.2005 Report in NCDC Annual Conference.2005 Report in NCDC Annual Conference.流行病学概况流行病学概况WHOWHOWHOWHO资料显示，资料显示，资料显示，资料显示，COPDCOPDCOPDCOPD死亡率为所有死亡原因的第四位。死亡率为所有死亡原因的第四位。死亡率为所有死亡原因的第四位。死亡率为所有死亡原因的第四位。根据世界银行根据世界银行根据世界银行根据世界银行/WHO/WHO/WHO/WHO发表的研究，至发表的研究，至发表的研究，至发表的研究，至2020202020202020年年年年COPDCOPDCOPDCOPD将成为全球将成为全球将成为全球将成为全球疾病死亡原因的第三位，将成为世界疾病经济负担的第五疾病死亡原因的第三位，将成为世界疾病经济负担的第五疾病死亡原因的第三位，将成为世界疾病经济负担的第五疾病死亡原因的第三位，将成为世界疾病经济负担的第五位。位。位。位。2001200120012001年年年年4 4 4 4月美国国立心、肺、血液研究所（月美国国立心、肺、血液研究所（月美国国立心、肺、血液研究所（月美国国立心、肺、血液研究所（NHLBINHLBINHLBINHLBI）和）和）和）和WHOWHOWHOWHO共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议（共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议（共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议（共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Global Global Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLDGOLDGOLDGOLD）。）。）。）。我国我国我国我国COPDCOPDCOPDCOPD患病率占患病率占患病率占患病率占40404040岁以上人群的岁以上人群的岁以上人群的岁以上人群的8.28.28.28.2，男女分别为，男女分别为，男女分别为，男女分别为12.412.412.412.4、5.15.15.15.1；死亡原因第三位；死亡原因第三位；死亡原因第三位；死亡原因第三位。二、病因和病机二、病因和病机1 1、环境因素、环境因素 吸烟（主动、被动）：重要因素，损伤气道上皮细胞和纤毛运动吸烟（主动、被动）：重要因素，损伤气道上皮细胞和纤毛运动 黏液分泌增多，净化力下降；黏液分泌增多，净化力下降；大气污染大气污染(室内室外室内室外)：COCO2 2、SOSO2 2、PM2.5PM2.5、臭氧等；、臭氧等；职业：煤矿、隧道施工、水泥生产工人等；职业：煤矿、隧道施工、水泥生产工人等；感染：感染：COPDCOPD发生发展的重要因素发生发展的重要因素之一之一2 2、宿主因素、宿主因素 遗传因素：遗传因素：11抗胰蛋白酶缺乏，使抗胰蛋白酶缺乏，使蛋白酶抗蛋白酶系统蛋白酶抗蛋白酶系统失衡，失衡，破坏生物大分子（蛋白质核酸等）细胞功能障碍和死亡；破坏生物大分子（蛋白质核酸等）细胞功能障碍和死亡；气道高反应性；气道高反应性；肺脏发育及生长不良；肺脏发育及生长不良；19COPD患者气道平滑肌增厚患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人不吸烟正常人吸烟致吸烟致COPDSaetta.1998 COPD的发病机制的发病机制COPDCOPD是整个气道与肺实质是整个气道与肺实质持续性炎症持续性炎症为特征，其炎症涉及多种细胞、介质，并为特征，其炎症涉及多种细胞、介质，并产生各种炎症效应。产生各种炎症效应。气道阻塞气道阻塞 气道塌陷气道塌陷 粘液分泌亢进与炎症渗出粘液分泌亢进与炎症渗出慢性咳嗽与咯痰；慢性咳嗽与咯痰；三、病理生理三、病理生理气道阻力增加，呼气时间延长，气流受限气道阻力增加，呼气时间延长，气流受限喘息；喘息；是是COPDCOPD生理学改变的标志。生理学改变的标志。气道阻塞、肺气肿、血管改变，使肺的气体交换能力减气道阻塞、肺气肿、血管改变，使肺的气体交换能力减少少低氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、肺心病。低氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、肺心病。四、临床表现四、临床表现 （一）（一）症状症状 慢、长慢、长 1 1、慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰：寒冷季节或呼吸道感染时加重，寒冷季节或呼吸道感染时加重，晨起明显，白泡沫痰晨起明显，白泡沫痰、并发感染呈粘液脓性；、并发感染呈粘液脓性；2 2、气短或呼吸困难气短或呼吸困难：逐渐加重，耐力下降，：逐渐加重，耐力下降，COPDCOPD的的标标 志性症状志性症状；3 3、喘息和胸闷；、喘息和胸闷；4 4、疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。、疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。（二）体征：（二）体征：早期无异常早期无异常 视诊视诊桶状胸桶状胸 触诊语颤减弱触诊语颤减弱 叩诊叩诊过清音过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降 听诊呼吸音减低，呼气延长，有时可闻及干湿啰音听诊呼吸音减低，呼气延长，有时可闻及干湿啰音 .COPD.COPD参考参考 湿罗音中水泡音湿罗音中水泡音.mp3.mp3肺肺气气肿肿体体征征 五、辅助检查五、辅助检查 1 1、肺功能检查：、肺功能检查：肺功能检查常用指标肺功能检查常用指标nFVC（肺活量）（肺活量）：一次最大吸气后再尽最大能力所呼出的气体量，是反映人体生长发育水平的重要机能指标之一。nFEV1：第一秒用力呼气容积；nFEV2：？nFEV3：？nFEV1%预计值 判断气流受限判断气流受限的主要客观指标；的主要客观指标；FEV1/FVCFEV1/FVC：评价气流受限：评价气流受限敏感指标；敏感指标；FEV1%FEV1%预计值预计值：评估严重程度的良好指标。：评估严重程度的良好指标。不完全可逆气流受限：吸支扩剂后不完全可逆气流受限：吸支扩剂后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%及及FEV180%FEV180%预计值预计值 2 2、胸部、胸部X X线线 早期无明显变化，后期变化无特异性。确定肺部并发症及鉴别诊断有早期无明显变化，后期变化无特异性。确定肺部并发症及鉴别诊断有重要意义。重要意义。主要主要 X X 线征：线征：肺过度充气：肺过度充气：肺容积增大肺容积增大 胸腔前后径增长胸腔前后径增长 肋骨走向变平肋骨走向变平 肺野透亮度增高肺野透亮度增高 横膈位置低平横膈位置低平 心脏悬垂狭长心脏悬垂狭长 肺门血管纹理呈残根状肺门血管纹理呈残根状 肺野外周血管纹理纤细稀少肺野外周血管纹理纤细稀少 有时可见肺大疱形成有时可见肺大疱形成3胸部胸部CT检查检查 不作为常规检查。不作为常规检查。HRCTHRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定大对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性；可预计肺大疱切除或外科减容疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性；可预计肺大疱切除或外科减容术等的效果术等的效果全小叶肺气肿全小叶肺气肿旁间隔气肿旁间隔气肿4 4血气分析血气分析 FEVFEVl l4040预预计计值值时时或或呼呼吸吸衰衰竭竭或或右右心心衰衰竭竭者者应应做做血血气气分析。分析。首首先先表表现现为为轻轻、中中度度低低氧氧血血症症。随随疾疾病病进进展展低低氧氧血血症症加加重重，出现高碳酸血症。出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：呼吸衰竭的血气诊断标准：静静息息状状态态海海平平面面吸吸空空气气时时动动脉脉血血氧氧分分压压(PaO(PaO2 2)60mmHg60mmHg伴或不伴动脉血二氧化碳分压伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC0(PaC02 2)50 mmHg50 mmHg。5 5其他：血液、痰液其他：血液、痰液n合并细菌感染：白细胞升高、痰培养检出致病菌。六、诊断六、诊断COPDCOPDCOPDCOPD是是是是“沉默的疾病沉默的疾病沉默的疾病沉默的疾病”COPDCOPD的发病初期患者常无明显不适的发病初期患者常无明显不适 当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上 肺功能检查有助于早期诊断肺功能检查有助于早期诊断COPDCOPD肺功能检查：肺功能检查：COPD COPD 诊断与诊断与评估的评估的金标准。金标准。存在存在不完全可逆性气流受不完全可逆性气流受限限是诊断是诊断COPDCOPD的的必备条件必备条件（使（使用支扩剂后用支扩剂后FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%可可确定为不完全可逆性气流受限）确定为不完全可逆性气流受限）全面采集病史，根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综全面采集病史，根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。合分析确定。诊断线索诊断线索1 1、严重程度分级、严重程度分级 （1 1）COPDCOPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4 4级。级。（2 2）FEVFEVl l下降与气流受限有很好的相关性，下降与气流受限有很好的相关性，FEVFEVl l的变化是严的变化是严重度分级的主要依据。重度分级的主要依据。2 2、病程的分期、病程的分期 急性加重期：急性加重期：在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和/或或喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。症明显加重的表现。稳定期：稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。七、并发症七、并发症左侧气胸，肺组织被压缩90%以上八、治疗八、治疗 四个部分：四个部分：1 1、疾病的评价和监测、疾病的评价和监测 2 2、减少危险因素、减少危险因素 3 3、稳定期、稳定期COPDCOPD的治疗的治疗 健康教育健康教育 药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗 4 4、急性加重期的治疗、急性加重期的治疗 （一）、稳定期的治疗（一）、稳定期的治疗 1 1、健康教育：、健康教育：劝导患者戒烟、尽量脱离粉尘环境；劝导患者戒烟、尽量脱离粉尘环境；2 2、药物治疗、药物治疗 支气管扩张剂：茶碱类、支气管扩张剂：茶碱类、22受体激动剂受体激动剂 糖皮质激素糖皮质激素 其它药物其它药物流感疫苗、抗生素、流感疫苗、抗生素、11抗胰蛋白酶、抗胰蛋白酶、祛痰药、镇咳药、抗氧化剂、免疫调节剂祛痰药、镇咳药、抗氧化剂、免疫调节剂 3 3、非药物治疗、非药物治疗 康复治疗康复治疗 氧疗氧疗 通气支持通气支持 外科手术外科手术1 1、教育、教育 督促戒烟，尽量脱离粉尘环境；督促戒烟，尽量脱离粉尘环境；使患者了解有关使患者了解有关COPDCOPD及病理生理的知识；及病理生理的知识；掌握一般和某些特殊的治疗方法；掌握一般和某些特殊的治疗方法；学会自我控制病情的技巧，腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等；学会自我控制病情的技巧，腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等；了解去医院就诊的时机；了解去医院就诊的时机；社区医生定期随访管理。社区医生定期随访管理。2 2、药物治疗、药物治疗 药物治疗应该按一定顺序排列，以便根据疾病的严重药物治疗应该按一定顺序排列，以便根据疾病的严重程度来选择合适的治疗方案。程度来选择合适的治疗方案。口服与吸入：首选口服与吸入：首选吸入吸入 短效与长效：推荐短效与长效：推荐长效规律长效规律使用使用 单用与联合：主张单用与联合：主张联合联合用药用药 全身用药与雾化吸入全身用药与雾化吸入糖皮质激素糖皮质激素：以以雾化吸入雾化吸入为好为好 （1 1）支气管扩张剂）支气管扩张剂 控制控制COPDCOPD症状症状的的最主要最主要治疗措施。治疗措施。22激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类（2 2）糖皮质激素）糖皮质激素 在在COPDCOPD稳定期的应用仅限于部分有稳定期的应用仅限于部分有适应症适应症的患者：的患者：FEV FEV1 150%60mmHg者均须予与处理。体位引流体位引流体位引流：体位引流：体位引流：体位引流：（二）（二）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n（4）物理因子治疗法）物理因子治疗法-超短波治疗超短波治疗n消炎、减轻症状、n增加呼吸功能、预n防并发症的作用。（二）（二）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n（5 5）雾化吸入）雾化吸入（二）（二）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n（6）戒烟：）戒烟：戒烟数月后症状可获减轻。（二）（二）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n（7）常规途径给药）常规途径给药n合理使用抗生素，配合使用祛痰剂、黏液溶解剂、解痉平喘药。（三）运动疗法（三）运动疗法（三）运动疗法（三）运动疗法n根据运动锻炼的部位分为以下3种：n上肢肌肉训练上肢肌肉训练：n可增强辅助呼吸肌的力量和耐力，包括握拳、上肢无负荷运动和有负荷运动，例如举重物、掷球等。n下肢肌肉锻炼下肢肌肉锻炼：n运动锻练的主要组成部分，包括床上脚踏车、步行、跑步、爬楼梯、平板运动、功率自行车等。（四）日常生活指导（四）日常生活指导n（1）纠正营养不良：）纠正营养不良：营养摄入不足、吸收不完全、能量消耗、代谢增加等原因，COPD患者多存在不同程度的营养不良。长期的营养不良可引起COPD患者骨骼肌和呼吸肌功能障碍，并增加感染的机会，是影响患者健康状况、疾病预后的决定因素之一。（四）日常生活指导（四）日常生活指导（2）家庭氧疗）家庭氧疗意义：意义：n纠正低氧血症，维持PaO2在(65-95mmHg)；n减轻呼吸困难，改善组织供氧状况；n减轻肺动脉高压，缓解或预防肺心病；n延长COPD患者的生存期。氧气吸入疗法氧气吸入疗法：n供氧指标：PaO26.6kPa(50mmHg)或SaO2 90%.n方法：鼻管法、面罩法、无创通气n家庭氧疗：高压氧瓶、氧气袋、液化氧、氧压缩机。n家庭用无创通气技术：如BiPAP正压无创通气正压无创通气肺康复治疗肺康复治疗