小儿合理用药.ppt

14级药本二大班级药本二大班王飞王飞儿童合理用儿童合理用药内容概要内容概要1小儿生理特点对药物药效学影响3小儿生理特点对药物药动学影响4小儿给药剂量的计算2儿童体质时期特点儿童体儿童体质时期特点期特点小儿时期的特点：小儿时期的特点：全身组织和器官逐步成长，全身组织和器官逐步成长，体格和神经系统不断发育，体格和神经系统不断发育，遗传性先天疾患最多见，遗传性先天疾患最多见，感染性及其他后天性病症容易发生。感染性及其他后天性病症容易发生。环境因素对机体的影响非常明显。环境因素对机体的影响非常明显。小儿发病率和死亡率都远超过成人。小儿发病率和死亡率都远超过成人。内容概要内容概要1小儿生理特点对药物药效学影响3小儿生理特点对药物药动学影响4小儿给药剂量的计算2儿童体质时期特点小儿生理特点小儿生理特点对药物物药动学影响学影响一、吸收一、吸收1 1口服口服给药 新生儿和婴幼儿胃酸分泌较少，23岁达成人水平。胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离。所以小儿多用液体剂型，对药物吸所以小儿多用液体剂型，对药物吸收影响较小。收影响较小。青霉素青霉素G G、氨苄西林、奈夫氨苄西林、奈夫西林等胃酸减少使其破坏西林等胃酸减少使其破坏减少，吸收增加且较快。减少，吸收增加且较快。苯妥英钠、苯巴比妥、利苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素福平及维生素B B2 2在在pHpH值相值相对偏碱时，解离型增加，对偏碱时，解离型增加，生物利用度降低。生物利用度降低。新生儿胆汁分泌较少新生儿胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。脂溶性维生素吸收较差。2胃肠道外给药胃肠道外给药新生儿婴幼儿皮下脂肪少，肌肉未充分发育，疾病时末梢新生儿婴幼儿皮下脂肪少，肌肉未充分发育，疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良，故病情较重时应以循环欠佳，皮下注射给药吸收不良，故病情较重时应以静静脉给药途径为首选。脉给药途径为首选。新生儿及婴幼儿皮肤角质层薄，皮肤黏膜给药易经皮新生儿及婴幼儿皮肤角质层薄，皮肤黏膜给药易经皮肤吸收；甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时，部分葡萄肤吸收；甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时，部分葡萄糖糖-6-6-磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，导致溶血性贫磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，导致溶血性贫血的发生。血的发生。二、分布二、分布1 1机体构成变化机体构成变化 新生儿、婴幼儿体液含量新生儿、婴幼儿体液含量大大，脂肪含量，脂肪含量低低而影响药物分布。而影响药物分布。新生儿细胞内液较少新生儿细胞内液较少，药物在细胞内浓度较成人高，药物在细胞内浓度较成人高，使水溶性药物能较快输送至靶细胞。使水溶性药物能较快输送至靶细胞。脂肪含量少脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血浆中，使脂溶性药物分布容积降低，血浆中药物浓度升高，这是新生儿易致药物中毒的原因之一。药物浓度升高，这是新生儿易致药物中毒的原因之一。2血脑屏障发育未全血脑屏障发育未全新生儿尤其是早新生儿尤其是早产儿儿血血脑屏障屏障发育不完善育不完善，使多种，使多种药物如物如镇静催眠静催眠药、吗啡等啡等镇痛痛药、全身麻醉、全身麻醉药、四、四环素素类抗生素等易穿抗生素等易穿过血血脑屏障，作用增屏障，作用增强。小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理状况，膜炎等病理状况，亦可影响血亦可影响血脑屏障功能，使屏障功能，使药物物较易易进入入脑组织。3血浆蛋白结合率低血浆蛋白结合率低新生儿血浆蛋白结合率较成人低新生儿血浆蛋白结合率较成人低：血浆蛋白浓度低；血浆蛋白浓度低；蛋白与药物的亲和力低；蛋白与药物的亲和力低；血血pHpH较低；较低；血浆中存在竞争抑制物，如胆红素等。血浆中存在竞争抑制物，如胆红素等。药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，浓度增高，而引发核黄疸，故故1 1周内新生儿禁用磺胺类、周内新生儿禁用磺胺类、阿司匹林和维生素阿司匹林和维生素K K等。等。三、代谢三、代谢新生儿肝微粒体酶新生儿肝微粒体酶发育不足发育不足，药物氧化作用降低，葡，药物氧化作用降低，葡萄糖醛酸转移酶发育不足，出现药物的萄糖醛酸转移酶发育不足，出现药物的代谢过程障碍代谢过程障碍。需经氧化代谢的药物如苯巴比妥、地西泮、苯妥需经氧化代谢的药物如苯巴比妥、地西泮、苯妥英钠、利多卡因等，或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药英钠、利多卡因等，或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿物如氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内体内代谢率均低代谢率均低，半衰期延长半衰期延长，若不调整剂量，可造成药，若不调整剂量，可造成药物蓄积中毒。物蓄积中毒。葡萄糖醛酸结合酶不足是磺胺药引起新生儿核黄疸的原因之一。葡萄糖醛酸结合酶不足是磺胺药引起新生儿核黄疸的原因之一。注意：注意：儿童儿童肝微粒体酶活性肝微粒体酶活性超过成人超过成人，对某些药物如安替比，对某些药物如安替比林、保泰松、苯妥英钠等的代谢林、保泰松、苯妥英钠等的代谢超过成人，因此每公斤体重用药超过成人，因此每公斤体重用药剂量较成人大。剂量较成人大。影响小儿药物代谢因素较多影响小儿药物代谢因素较多应多方面考虑，综合分析。应多方面考虑，综合分析。四、排泄四、排泄新生儿肾功能发育不全，消除药物能力较差，尿pH较低，弱酸性药物排泄尤慢。经肾小球滤过排泄的药物如地高辛，和经肾小管分泌的药物如青毒素等，在新生儿半衰期明显延长。小儿肾功能发育迅速小儿肾功能发育迅速，1年后甚至超过成人，这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。内容概要内容概要1小儿生理特点对药物药效学影响3小儿生理特点对药物药动学影响4小儿给药剂量的计算2儿童体质时期特点一、中枢神经系统一、中枢神经系统1 1药物敏感性增高药物敏感性增高 小儿中枢神经系统发育较迟，对作用于中枢神经系统的小儿中枢神经系统发育较迟，对作用于中枢神经系统的药物反应多较成人敏感。药物反应多较成人敏感。2 2智力发育障碍智力发育障碍 长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功能，长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功能，出现智力发育迟缓或障碍。出现智力发育迟缓或障碍。小儿生理特点小儿生理特点对药物物药效学影响效学影响3 3毒性反应毒性反应 新生儿由于血脑屏障发育未完善，有些药物易致神新生儿由于血脑屏障发育未完善，有些药物易致神经系统反应。经系统反应。抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥；抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥；氨基苷类抗生素引起第氨基苷类抗生素引起第8 8对脑神经损伤；对脑神经损伤；呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎；呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎；四环素、维生素四环素、维生素A A等可致颅内压增高、囱门隆起等。等可致颅内压增高、囱门隆起等。二、水盐代谢二、水盐代谢1 1水、电解质平衡水、电解质平衡 新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水，因而对某些药物耐受性差。水，因而对某些药物耐受性差。2 2钙盐代谢钙盐代谢 苯妥英钠可影响钙盐吸收，皮质激素除可影响钙盐吸苯妥英钠可影响钙盐吸收，皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢，如加快骨骼融合，抑制小儿收外还影响骨质钙盐代谢，如加快骨骼融合，抑制小儿骨骼生长。骨骼生长。三、遗传性疾病三、遗传性疾病1 1葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶缺乏磷酸脱氢酶缺乏 磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应。及砜类抗麻风药等可出现溶血反应。2 2其他酶缺乏其他酶缺乏 还有一些遗传性缺陷，影响药物在体内灭活代谢，还有一些遗传性缺陷，影响药物在体内灭活代谢，易致药物作用及毒性增强。易致药物作用及毒性增强。乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。一一牙色素沉着牙色素沉着四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着。四环素还可抑制骨的生长发育。引起永久性色素沉着。四环素还可抑制骨的生长发育。故妊娠故妊娠4 4个月后、哺乳期母亲、个月后、哺乳期母亲、8 8岁以下的儿童除局部岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。应用于眼科外都应禁用四环素。四四环素牙素牙影响小儿用药的因素影响小儿用药的因素一、母亲用药与新生儿一、母亲用药与新生儿1 1撤药综合征撤药综合征 麻醉性镇痛药、镇静催眠药易引起麻醉性镇痛药、镇静催眠药易引起“撤药综合征撤药综合征”，即由于孕妇长期用某些药物使胎儿成瘾，胎儿娩出后即由于孕妇长期用某些药物使胎儿成瘾，胎儿娩出后由于药物供应中断而出现戒断症状。由于药物供应中断而出现戒断症状。治疗方法：治疗方法：使小儿安静并防止惊厥，一般主张用使小儿安静并防止惊厥，一般主张用原药过渡，控制了戒断症状后，再渐减用量至停药。原药过渡，控制了戒断症状后，再渐减用量至停药。二、用药依从性二、用药依从性 小小儿儿不不遵遵照照医医嘱嘱用用药药较较为为常常见见。依依从从性性差差可可致致用用药药量量不不足足或过量而影响疗效。或过量而影响疗效。引起依从性差的原因引起依从性差的原因 许许多多因因素素可可致致依依从从性性差差，包包括括给给药药方方案案、疾疾病病、患患儿儿、医医生、家长、治疗环境等。生、家长、治疗环境等。内容概要内容概要1小儿生理特点对药物药效学影响3小儿生理特点对药物药动学影响4小儿给药剂量的计算2儿童体质时期特点一、小儿给药剂量的计算一、小儿给药剂量的计算 小小儿儿用用药药剂剂量量一一直直是是儿儿科科治治疗疗工工作作中中既既重重要要又又复复杂杂的的问问题题。由由于于小小儿儿的的年年龄龄、体体重重逐逐年年增增加加，体体质质各各不不相相同同，用用药药的的适适宜宜剂剂量量也也就就有有较较大大的的差差别别。一一定定要要谨谨慎慎计计算算并并认认真真核对。核对。小小儿儿药药物物剂剂量量计计算算方方法法：包包括括按按体体重重、体体表表面面积积或或年年龄龄等方法计算，目前多采用前二者。等方法计算，目前多采用前二者。1 1根据小儿体重计算根据小儿体重计算 多多数数药药物物已已计计算算出出每每千千克克体体重重、每每日日或或每每次次的的用用量量，按按已已知知的的体重计算比较方便，对没有测体重的患儿可按下列公式推算：体重计算比较方便，对没有测体重的患儿可按下列公式推算：出生出生6 6个月体重（个月体重（kgkg）=出生体重出生体重+月龄月龄0.70.7；7 7-1212个月体重（个月体重（kgkg）=出生体重出生体重+月龄月龄0.60.6；1 1-1010岁体重岁体重(kg)=(kg)=年龄年龄2+82+8（城市）或（城市）或+7+7（农村）；（农村）；每次剂量每次剂量=体重（体重（kgkg）药量药量/（kgkg体重体重次）。次）。如如已已知知成成人人剂剂量量而而不不知知每每公公斤斤体体重重用用量量时时，可可将将该该剂剂量量除除以以成成人人体体重重（按按6060kgkg计计）即即得得每每公公斤斤体体重重药药量量，这这种种计计算算法法对对年年幼幼儿儿童量偏小，年长儿偏高，应根据临床经验做适当调整。童量偏小，年长儿偏高，应根据临床经验做适当调整。2 2根据体表面积计算根据体表面积计算 近近年年来来广广为为推推荐荐的的药药物物剂剂量量是是按按小小儿儿体体表表面面积积计计算算，认认为为该该法法科科学学性性强强，既既适适用用于于成成人人，又又适适用用于于各各年年龄龄小小儿儿，可可按按一一个个标标准准准准确确地地给给药药，但但计计算算方方法法较较复复杂杂，首首先先需需知知各各年年龄龄的的体体表表面面积，还要记住每平方米用药量。积，还要记住每平方米用药量。体重在体重在3030kgkg以下者，可按下式计算体表面积：以下者，可按下式计算体表面积：体表面积（体表面积（m m2 2）=0.035=0.035（m m2 2/kg/kg）体重（体重（kgkg）+0.1+0.1（m m2 2）体体重重在在30305050kgkg者者，应应按按体体重重每每增增加加5 5kgkg，体体表表面面积积增增加加0.10.1m m2 2，依次递增依次递增.小儿与成人的药动学比较：小儿与成人的药动学比较：新生儿的药物分布容积较大；新生儿的药物分布容积较大；肝代谢和肾排泄药物的能力较差；肝代谢和肾排泄药物的能力较差；幼儿和儿童药物的分布容积较大；幼儿和儿童药物的分布容积较大；消除速度较快。消除速度较快。为了达到相同的血药浓度，按体重计算的为了达到相同的血药浓度，按体重计算的剂量在新生儿较小。剂量在新生儿较小。注意注意:在婴幼儿时期对某些药物的剂量按体表面积计算与按体重计算有较大的差别，尤其是新生儿时期差异更甚。按体表面积计算药量不适于新生儿及小婴儿。按体表面积计算药量不适于新生儿及小婴儿。结合小儿生理特点及药物的特殊作用，对新生儿及小婴儿用药量应相对小些；应用非剧毒药物或对肝肾无害的药物可稍加量；在婴儿期（不包括新生儿），抗生素及磺胺药用量可稍大些。3 3根据药动学参数计算根据药动学参数计算 根据血药浓度监测计算出药物的各种药动学参数，如生物利用度、分布容积、半衰期等，用药时再根据这些参数计算出达到有效血药浓度的剂量 同一药物的这些参数在不同生理病理情况下数值不同。具备完整的小儿药动学参数的药物尚不多，且决定剂量的有效血浓度多以成人数值为标准，目前我国血药浓度监测还不普遍，因此，这种计算方法虽较合理，但在应用方面还受一定的限制。一般常取药物安全有效范围的一般常取药物安全有效范围的中间量中间量或中间或中间偏小量偏小量。一、一、取量的原则：取量的原则：病情重、起病急的应取较大量，病轻取偏小剂量；病情重、起病急的应取较大量，病轻取偏小剂量；用药时间短，要求很快达到目的者取大剂量，用药时间短，要求很快达到目的者取大剂量，如苯巴比妥抗惊厥，首剂可用如苯巴比妥抗惊厥，首剂可用1010mg/kgmg/kg；药药物物毒毒性性小小安安全全性性高高的的可可取取大大剂剂量量，如如维维生生素素类类，用用量量可与成人相近；可与成人相近；给药途径及方法给药途径及方法 1 1胃肠道给药胃肠道给药 是小儿最常用的给药途径。是小儿最常用的给药途径。2 2胃肠道外给药胃肠道外给药 病情严重的患儿需要药物迅速起效时；病情严重的患儿需要药物迅速起效时；昏迷或呕吐不能服药时；昏迷或呕吐不能服药时；患消化道疾病不易吸收药物时。患消化道疾病不易吸收药物时。采用注射法给药，以皮下和肌内注射较为安全。采用注射法给药，以皮下和肌内注射较为安全。谢谢！