一例脑外伤患者病例讨论.ppt

ICU病例病例病例病例讨论讨论讨论讨论病例病例资资料料v患者胡某，住院号：患者胡某，住院号：20170212672017021267，女，女，6161岁，岁，20172017年年1111月月1 1日因日因“车祸致头部外伤后昏迷约半小时车祸致头部外伤后昏迷约半小时”入院，入科时体入院，入科时体温温36.536.5，脉搏，脉搏6565次次/分，呼吸分，呼吸2121次次/分，血压分，血压164/97mmHg164/97mmHg，昏迷，昏迷，GCSGCS评分评分6 6分，口吐白沫，左侧眉弓上缘可见一直分，口吐白沫，左侧眉弓上缘可见一直径约径约4cm4cm血肿，左眼睑肿胀，双侧瞳孔不等大，左侧直径约血肿，左眼睑肿胀，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm2mm，右侧直径约，右侧直径约3mm3mm，对光反射减弱，双肺呼吸音粗，未，对光反射减弱，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，各瓣膜区无杂音，腹平，腹肌无紧张，闻及罗音，心律齐，各瓣膜区无杂音，腹平，腹肌无紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音消失，四肢未见明显畸形及反常肝脾肋下未触及，肠鸣音消失，四肢未见明显畸形及反常活动，左侧膝关节及左侧外踝可见皮肤挫伤，左侧肢体肌活动，左侧膝关节及左侧外踝可见皮肤挫伤，左侧肢体肌力力2 2级，右侧肢体肌力级，右侧肢体肌力0 0级，四肢肌张力减低，生理反射消级，四肢肌张力减低，生理反射消失，未引出病理征。失，未引出病理征。v辅助助检查：急：急诊头颅CT示：双示：双侧额叶叶脑挫裂挫裂伤，颅内少量出血。上腹部内少量出血。上腹部CT未未见明明显外外伤性改性改变。病例病例资资料料v诊断：诊断：IIII级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤，颅内出血，弥漫级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤，颅内出血，弥漫性轴索损伤，头皮血肿。性轴索损伤，头皮血肿。v2017-11-1-222017-11-1-22：5656患者复查头颅患者复查头颅CTCT提示颅内出血增加，行提示颅内出血增加，行急诊开颅手术急诊开颅手术.v2017-11-2-042017-11-2-04：0000患者术毕返回病房，患者昏迷，已行气患者术毕返回病房，患者昏迷，已行气管切开，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔不等大，左侧直径约管切开，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm2mm，右侧直径约，右侧直径约4mm4mm，对光反射减弱，四肢未见明显畸形，对光反射减弱，四肢未见明显畸形及反常活动，肌张力减低，生理反射消失。及反常活动，肌张力减低，生理反射消失。v修正诊断：修正诊断：IIIIII级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、多发大脑挫裂伤、脑室系统弥漫性轴索损伤、头皮血肿、多发大脑挫裂伤、脑室系统积血。积血。v2017-11-8患者血糖高至患者血糖高至26mmol/L,动脉血气示高脉血气示高钠,高高钾,停停用含用含钠液体液体,给予胰予胰岛素降血糖及降血素降血糖及降血钾治治疗。病例病例资资料料v2017-11-92017-11-9患者生命体征平稳，转入外一科继续治疗。患者生命体征平稳，转入外一科继续治疗。v2017-11-152017-11-15患者深昏迷，患者深昏迷，GCSGCS评分评分5 5分，呼吸急促，经皮血分，呼吸急促，经皮血氧饱和度氧饱和度80%80%以下，血压偏低，双侧瞳孔不等大，右侧直径以下，血压偏低，双侧瞳孔不等大，右侧直径约约3mm3mm，左侧直径约，左侧直径约2mm2mm，对光反射减弱，头部骨窗压力不，对光反射减弱，头部骨窗压力不高，手术切口敷料干燥，无渗血渗液，双肺呼吸音粗，可高，手术切口敷料干燥，无渗血渗液，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律齐，转入闻及痰鸣音，心律齐，转入ICUICU继续治疗。继续治疗。v目前诊断：目前诊断：1.III1.III级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、多发大脑挫裂伤、脑室系统弥漫性轴索损伤、头皮血肿、多发大脑挫裂伤、脑室系统积血积血 2.2.肺部感染并双侧胸腔积液，呼吸衰竭肺部感染并双侧胸腔积液，呼吸衰竭 3.3.高钾高高钾高钠血症钠血症 4.4.休克原因待查：低血容量性？感染性？休克原因待查：低血容量性？感染性？病例病例资资料料v2017-11-16患者深昏迷，患者深昏迷，GCS评评分分5分，持分，持续续有有创创呼呼吸机吸机辅辅助呼吸，助呼吸，经经皮血氧皮血氧饱饱和度和度95%以下，血以下，血压压偏偏低依低依赖赖升升压药压药物物维维持。持。v2017-11-17-13:45患者深昏迷患者深昏迷,双双侧侧瞳孔散大瞳孔散大,对对光反光反射消失射消失,持持续续有有创创呼吸机呼吸机辅辅助呼吸助呼吸,血血压压大大剂剂量升量升压压药药物仍物仍难难以以维维持持,无自主呼吸，心跳无自主呼吸，心跳骤骤停，停，经抢经抢救救半小半小时时以上，患者仍未恢复自主心跳及呼吸，行床以上，患者仍未恢复自主心跳及呼吸，行床边边心心电图电图示：全心停搏。示：全心停搏。抢抢救无效，遂宣布救无效，遂宣布临临床死床死亡。死亡出院。亡。死亡出院。病例病例资资料料v死亡原因死亡原因1.III级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、脑室系统积血 2.肺部感染并双侧胸腔积液 3.呼吸循环衰竭 4.代谢性酸中毒，乳酸性酸中毒 死亡诊断：1.III级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、脑室系统积血 2.肺挫伤 3.肺部感染并双侧胸腔积液 4.急性肾衰竭 5.呼吸循环衰竭 5.高钾高钠血症 6.高血糖，高渗状态 7.代谢性酸中毒，乳酸性酸中毒 8.低蛋白血症 9.贫血相关解剖知识相关解剖知识v大脑皮层分为额叶、顶叶、枕叶和颞叶四个部分。大脑皮层分为额叶、顶叶、枕叶和颞叶四个部分。外侧裂以上，中央沟以前是额叶；中央沟之后，枕外侧裂以上，中央沟以前是额叶；中央沟之后，枕顶沟之前是顶叶；枕顶沟之后是枕叶；外侧裂之下顶沟之前是顶叶；枕顶沟之后是枕叶；外侧裂之下是颞叶。各自功能：枕叶：位于脑后中心部位的下是颞叶。各自功能：枕叶：位于脑后中心部位的下方，是视觉刺激的主要中心，因此被称为视觉皮层。方，是视觉刺激的主要中心，因此被称为视觉皮层。颞叶：主要处理听觉刺激，由许多处理听觉、语言颞叶：主要处理听觉刺激，由许多处理听觉、语言和某方面记忆的亚区组成的。顶叶：处理触觉、压和某方面记忆的亚区组成的。顶叶：处理触觉、压力、温度和疼痛等知觉，并能调节注意或分配空间力、温度和疼痛等知觉，并能调节注意或分配空间注意。额叶：与推理、计划、情感、问题解决，以注意。额叶：与推理、计划、情感、问题解决，以及部分的语言和运动（运动皮层）有关。及部分的语言和运动（运动皮层）有关。相关解剖知相关解剖知识识相关解剖知相关解剖知识识GCS评分评分vGCS评评分，指的是格拉斯哥昏迷指数的分，指的是格拉斯哥昏迷指数的评评估，其中估，其中有有睁睁眼反眼反应应、语语言反言反应应和肢体运和肢体运动动三个方面。其三三个方面。其三个方面的分数加个方面的分数加总总即即为为昏迷指数。昏迷指数，是医昏迷指数。昏迷指数，是医学上学上评评估病人昏迷程度的指估病人昏迷程度的指标标，现现今用的最广的是今用的最广的是格拉斯哥昏迷指数。格拉斯哥昏迷指数。GCS评分量表评分量表睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼回答正确5遵命运动6呼唤睁眼回答错误4定位运动5刺痛睁眼含混不清肢体回缩4无反应唯有声叹肢体屈曲无反应肢体过伸2无反应GCS评分评分v轻轻度昏迷：度昏迷：13分到分到14分。分。中度昏迷：中度昏迷：9分到分到12分。分。重度昏迷：重度昏迷：3分到分到8分。得分分。得分值值越高，提示意越高，提示意识识状状态态越好，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，越好，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多分多提示提示脑脑死亡或死亡或预预后极差。后极差。v按按GCS评评分将分将脑损伤脑损伤分分轻轻、中、重度。、中、重度。13-15分分为轻为轻度度脑损伤脑损伤，8-12为为中度中度脑损伤脑损伤，3-7分分为为中度中度脑损脑损伤伤。v但但GCS评评分不能用于分不能用于5岁岁以下儿童，且易受失以下儿童，且易受失语语、四肢四肢瘫痪瘫痪、保留人工气道等因素影响。、保留人工气道等因素影响。护护理理问题问题v1、意识障碍、意识障碍v2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效v3、组织灌注不足、组织灌注不足v4、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险v5、营养低于机体需要、营养低于机体需要v6、感染、感染v7、其他并发症：误吸、其他并发症：误吸护理措施理措施-意识障碍意识障碍v1 1 密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征等变化，密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征等变化，观察有无脑疝的先兆症状，如有异常及时配合医生观察有无脑疝的先兆症状，如有异常及时配合医生给予处理给予处理v2 2 保持病人体位舒适保持病人体位舒适，一般予一般予头部抬高头部抬高1515-30-30度度。翻身拍背翻身拍背2h2h一次。一次。v3 3 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时吸痰给予吸氧，必要时吸痰。v4 4 预防继发性损伤。预防继发性损伤。（1 1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2 2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天每天3 3次，四环素眼膏涂眼每晚次，四环素眼膏涂眼每晚1 1次，并以眼垫覆盖次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎患眼，以免发生暴露性角膜炎。v5 5 做好生活做好生活护理。护理。护理措施理措施-清理呼吸道无效清理呼吸道无效v1、及时吸痰，根据患者痰液性质选择合适的湿化、及时吸痰，根据患者痰液性质选择合适的湿化方式（呼吸过滤器或者湿化灌）。方式（呼吸过滤器或者湿化灌）。v2、定时翻身扣背，常规床头抬高、定时翻身扣背，常规床头抬高3045度。度。v3、必要时请医生协助行纤维支气管镜吸痰。、必要时请医生协助行纤维支气管镜吸痰。v4、新风系统、新风系统24小时开启、吸顶式空气消毒机每天小时开启、吸顶式空气消毒机每天定时消毒定时消毒2次，定时开窗通风与外界交换空气，保次，定时开窗通风与外界交换空气，保证病室内空气质量。证病室内空气质量。v5、限制探视与陪住，减少病室内流动人员，谢绝、限制探视与陪住，减少病室内流动人员，谢绝上呼吸道感染的人员进入。上呼吸道感染的人员进入。组织组织灌注不足灌注不足v1、及早建立有效的静脉通道，开放两条或以上的静脉通道。一般、及早建立有效的静脉通道，开放两条或以上的静脉通道。一般选用粗而直用粗而直的大血管留置套管的大血管留置套管针，必要，必要时留置中心静脉留置中心静脉导管以保障管以保障扩容治容治疗和各和各类药物的物的及及时使用。使用。v2、严密密监测患者生命体征，特患者生命体征，特别是注意心率、血是注意心率、血压、体温、尿量的、体温、尿量的变化，及化，及时反反馈给医生，快速准确的医生，快速准确的执行医嘱。行医嘱。v3、严格控制格控制补液速度，一般原液速度，一般原则是先快后慢，但是先快后慢，但还需注意个体差异。需注意个体差异。总之之补液的同液的同时必需根据各必需根据各项检测指指标随随时调整整输液速度及液速度及评估估补液效果，并注意患液效果，并注意患者有无肺水者有无肺水肿及心衰的及心衰的临床表床表现。v4、在使用血管活性、在使用血管活性药物的物的过程中，注意双程中，注意双泵输注，减少血管活性注，减少血管活性药物的停物的停泵时间。v5、严密密观察用察用药后的各种不良反后的各种不良反应，如，如发现套管套管针周周围皮肤有皮肤有红肿热痛等炎痛等炎性反性反应，应及及时拔除，并予拔除，并予25%50%的硫酸的硫酸镁湿敷。如是血管活性湿敷。如是血管活性药物外渗，物外渗，可立即用含酚妥拉明可立即用含酚妥拉明5mg的生理的生理盐水水1015ml充分清充分清润注射，注射，扩张血管，解除周血管，解除周围血管血管痉挛，改善微循，改善微循环。并用酚妥拉明稀。并用酚妥拉明稀释液（生理液（生理盐水水50ml+酚妥拉明酚妥拉明40mg）湿敷或者）湿敷或者25%硫酸硫酸镁湿敷，减湿敷，减轻局部局部组织化学反化学反应，减，减轻疼痛，防止疼痛，防止发生局部生局部组织坏死，或者予喜坏死，或者予喜疗妥妥软膏涂抹膏涂抹针眼周眼周围处皮肤。皮肤。v1、及时清理患者分泌物，保持受压皮肤干净清洁，、及时清理患者分泌物，保持受压皮肤干净清洁，避免分泌物刺激皮肤。避免分泌物刺激皮肤。v2、定时为患者翻身，睡气垫床，骨突窿处垫软枕，、定时为患者翻身，睡气垫床，骨突窿处垫软枕，减少局部皮肤受压。减少局部皮肤受压。v3、根据压疮危险因素评估单要求对患者进行准确根据压疮危险因素评估单要求对患者进行准确评估，评估，每班观察患者皮肤情况，发现异常，尽早处每班观察患者皮肤情况，发现异常，尽早处理，必要时予减压贴保护受压皮肤。理，必要时予减压贴保护受压皮肤。v4、加强营养支持。开始应用肠内营养液持续从胃、加强营养支持。开始应用肠内营养液持续从胃管输注，后因经济上原因改为奶粉鼻饲。管输注，后因经济上原因改为奶粉鼻饲。护理措施理措施-有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险护理措施理措施-营养低于机体需要营养低于机体需要v1、充分、充分评估患者估患者营养状况及养状况及经济状况。状况。v2、准确记录患者出入量，发现异常及时报告医生。、准确记录患者出入量，发现异常及时报告医生。v3、严格按照医嘱给予胃肠营养。予肠内营养、严格按照医嘱给予胃肠营养。予肠内营养500ml+丙胺酰谷胺酰丙胺酰谷胺酰100ml鼻饲，后来予奶粉鼻饲，后来予奶粉125g注胃每日四次，以及静脉给予氨基酸注胃每日四次，以及静脉给予氨基酸+脂肪乳补充脂肪乳补充营养。营养。护理措施理措施-感染感染v1、所有操作严格执行无菌原则。、所有操作严格执行无菌原则。v2、严格按照医院三管监测管理规范管理气管、尿、严格按照医院三管监测管理规范管理气管、尿管及中心静脉导管。管及中心静脉导管。v3、注意观察病人的呼吸、咳嗽、咳痰及痰液颜色、注意观察病人的呼吸、咳嗽、咳痰及痰液颜色、气味、量气味、量;气管切口及敷料情况气管切口及敷料情况;套管位置及套管系套管位置及套管系带松紧度等以减少医源性交叉感染的发生。带松紧度等以减少医源性交叉感染的发生。v4、严密监测患者生命体征，按医嘱要求留取痰培、严密监测患者生命体征，按医嘱要求留取痰培养及血培养标本。养及血培养标本。护理措施理措施-误吸误吸v1、常规床头抬高、常规床头抬高30-45度，防止返流误吸。度，防止返流误吸。v2、胃肠营养前评估胃潴留情况，每班抽吸胃内容、胃肠营养前评估胃潴留情况，每班抽吸胃内容物，如潴留量物，如潴留量200ml200ml，可维持原速度输注，如潴留可维持原速度输注，如潴留量量200ml200ml，应暂停输注或降低输注速度。根据情况应暂停输注或降低输注速度。根据情况选择合适的速度。选择合适的速度。v3、肠内营养输注时要遵循又少到多，有低浓度到、肠内营养输注时要遵循又少到多，有低浓度到高浓度的原则，鼻饲结束后保持半卧位高浓度的原则，鼻饲结束后保持半卧位30-60分钟，分钟，禁止翻身扣背，防止返流。禁止翻身扣背，防止返流。v4、在执行易引起患者呛咳的操作时暂停胃肠营养、在执行易引起患者呛咳的操作时暂停胃肠营养（如纤维支气管镜吸痰）。（如纤维支气管镜吸痰）。我科我科优势优势环环境管理境管理n空气净化的病室空气净化的病室n普通病房时应安置在单人房间普通病房时应安置在单人房间n并每日用消毒液擦拭地面并每日用消毒液擦拭地面2 2次次n定时开窗通风与外界交换空气定时开窗通风与外界交换空气n限制探视与陪住，减少病室内流动人员限制探视与陪住，减少病室内流动人员n进入病室应戴好口罩、帽子进入病室应戴好口罩、帽子n谢绝上呼吸道感染的人员进入谢绝上呼吸道感染的人员进入n注意保持病室温度在注意保持病室温度在25250 0C C，湿度在，湿度在555565%65%我科我科优势优势关于人工气道的管理关于人工气道的管理n齐全的气道全的气道护理理设备：n负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。吸引装置、吸氧装置、收集容器。n各种型号的呼吸机、合适型号的吸痰管、无菌手各种型号的呼吸机、合适型号的吸痰管、无菌手套、生理套、生理盐水、吸引水、吸引连接管。接管。n吸痰管吸痰管v人工气道人工气道压力力监测设备：气囊：气囊压力表力表我科我科优势优势气管切开气囊管理气管切开气囊管理n气囊压力要求气囊压力要求气管的毛细血管压力在气管的毛细血管压力在202030mmHg30mmHg达达22mmHg22mmHg时对气管血流具有损伤作用时对气管血流具有损伤作用在在37mmHg37mmHg时可完全阻断血流时可完全阻断血流n气囊的压力气囊的压力不可超过不可超过202030mmHg30mmHgn气囊压力测量气囊压力测量n指触法、压力表测量法指触法、压力表测量法n推荐用压力表测量气囊压力推荐用压力表测量气囊压力我科我科优势-吸引过程中监护吸引过程中监护n生命体征（持续心电监护设备）生命体征（持续心电监护设备）n 痰液量、性质（动态观察）痰液量、性质（动态观察）n患者氧合的耐受程度（随时血气分析）患者氧合的耐受程度（随时血气分析）n患者的主观感受患者的主观感受我科我科优势优势痰液性痰液性质观质观察察n度（稀痰）度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留液滞留n度（中度粘痰）度（中度粘痰）痰的外观较痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净壁滞留，但易被水冲洗干净n度（重度粘痰）度（重度粘痰）-痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净我科我科优势优势气道湿化气道湿化在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒细的微粒增加吸入呼吸道的气体中的湿度增加吸入呼吸道的气体中的湿度达到湿润气道粘膜、稀释痰液达到湿润气道粘膜、稀释痰液保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能能v根据痰液性根据痰液性质选择合适的湿化方式合适的湿化方式我科我科优势优势气道湿化气道湿化v判断气道湿化的判断气道湿化的标准：准：n湿化湿化满意：意：分泌物稀薄，能分泌物稀薄，能顺利通利通过吸引管，吸引管，导管内无痰痂；管内无痰痂；病人安静，呼吸道通病人安静，呼吸道通畅n湿化不足：湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困咯出），吸引困难，发绀加重；听加重；听诊气道内干气道内干鸣音音n湿化湿化过度：度：分泌物分泌物过分稀薄，咳嗽分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听繁，需要不断吸引；听诊 气管内痰气管内痰鸣音多；病人音多；病人烦躁不安，躁不安，发绀加重加重我科我科优势优势口腔口腔护护理理n正确的口腔正确的口腔护理可以避免或延理可以避免或延迟VAPVAP的的发生生n每每6-86-8小小时口腔口腔护理一次（推荐）理一次（推荐）n口腔冲洗口腔冲洗n口腔擦拭口腔擦拭我科我科护护理理优势优势防止意外脱管防止意外脱管v妥善固定妥善固定v每班每班检查导管位置，交班并管位置，交班并记录v加加强床旁床旁监护（医（医护合作）合作）v镇静，保静，保护性性约束束v经过经过我科多年的我科多年的发发展，我科在危重患者的救治方面展，我科在危重患者的救治方面虽虽然有以上然有以上优势优势，但是日常的工作中也，但是日常的工作中也还还是有一些是有一些不足之不足之处处，希望，希望领导领导及各兄弟科室指出，及各兄弟科室指出，为为了达到了达到共同学共同学习习的目的，最后提出的目的，最后提出2个个问题问题，供大家，供大家讨论讨论。讨论讨论：v1、作为当班护士，发现患者经皮血氧饱和度下降，、作为当班护士，发现患者经皮血氧饱和度下降，我们该怎么处理？我们该怎么处理？v2、在日常的护理工作中，我们可以采取哪些措施、在日常的护理工作中，我们可以采取哪些措施来预防感染？来预防感染？v发现发现患者血氧患者血氧饱饱和度下降，我和度下降，我们们首先首先应检查应检查血血样饱样饱和度探和度探头头，排除探，排除探头损头损坏的情况后坏的情况后应给应给予氧气吸入，予氧气吸入，或者根据患者病情或者根据患者病情调调高氧流量，并立即通知医生，高氧流量，并立即通知医生，遵医嘱行遵医嘱行动动脉血气分析。根据血气分析脉血气分析。根据血气分析结结果，必要果，必要时时予面罩吸氧，或者无予面罩吸氧，或者无创创呼吸机呼吸机辅辅助通气，或者气助通气，或者气管插管予呼吸机管插管予呼吸机辅辅助通气。助通气。v若患者本身有气管插管，若患者本身有气管插管，应应立即立即检查检查血氧血氧饱饱和度探和度探头头及人工气道，再排除探及人工气道，再排除探头损头损坏后充分吸痰，然后坏后充分吸痰，然后予呼吸球囊人工送气，并通知医生予呼吸球囊人工送气，并通知医生检查检查呼吸机相关呼吸机相关参数，待患者血氧参数，待患者血氧饱饱和度恢复后重新和度恢复后重新连连接呼吸机接呼吸机辅辅助通气。助通气。v此患者病情复此患者病情复杂杂，各种管路繁多，各种管路繁多，长长期卧床，期卧床，压疮压疮发发生生风险风险高，存在皮肤感染可能，且有硬膜外引流高，存在皮肤感染可能，且有硬膜外引流管、气管插管、胃管、尿管、中心静脉管、气管插管、胃管、尿管、中心静脉导导管，因此管，因此预预防感染甚防感染甚为为重要。重要。严严格遵循无菌原格遵循无菌原则则及医院三管及医院三管监测监测管理管理规规范管理各种管道。范管理各种管道。领导领导点点评评v彭芸彭芸护士士长：1、要注意人工气道气囊、要注意人工气道气囊压力的力的变化，防止气化，防止气管食管瘘的管食管瘘的发生。生。2、要注意吸痰操作、要注意吸痰操作轻柔，防止气道柔，防止气道损伤。3、在、在为患者患者进行行营养养护理理时要要监测血糖血糖变化。化。4、日常工、日常工作注意加作注意加强人工气道的管理，防止气道堵塞，若人工气道的管理，防止气道堵塞，若发生气道生气道堵塞，及堵塞，及时处理。理。v赵妮妮护士士长：病史：病史汇报的比的比较全面，但患者出科室全面，但患者出科室时的意的意识状状态，GSC评分分为提及。提及。v王荣王荣护士士长：关于最后：关于最后讨论的两个的两个问题提出两点，提出两点，1、测经皮血氧皮血氧饱和度和度时注意注意观察患者体温；察患者体温；2、有气管插管、有气管插管时是否是否禁忌禁忌颈内置管？内置管？v彭芸彭芸护士士长：有气管插管：有气管插管时是否禁忌是否禁忌颈内置管的内置管的问题，没，没有定有定论，在，在紧急急抢救救时还是以是以抢救方便救方便为第一位。第一位。领导领导点点评评v陈陈芳芳护护士士长长：年：年轻护轻护士当班士当班时时碰到血氧碰到血氧饱饱和度突然和度突然降低降低时时除了以上各位老除了以上各位老师讲师讲的措施外，的措施外，还应还应排除一排除一些干些干扰扰因素，如指甲油等。因素，如指甲油等。v蔡主任：平蔡主任：平时时的工作中，的工作中，雾雾化做了，但是我化做了，但是我们评们评价价雾雾化效果没有？我化效果没有？我们们一定要在一定要在雾雾化后及化后及时为时为患者拍患者拍背，并按背，并按压压喉喉头头，刺激患者咳嗽，刺激患者咳嗽，这样这样才能达到才能达到雾雾化效果。另外化效果。另外经经皮需氧皮需氧饱饱和度低和度低时还时还要要观观察察测测得的得的血氧血氧饱饱和度与疾病是否相符。和度与疾病是否相符。谢谢指指导