泌尿系统疾病(新).ppt

泌尿系统疾病天津市第一中心医院肾内科 吕文琦总论l目的和要求(一)掌握肾脏的主要生理功能、熟悉肾脏疾病的常见症状及机理。(二)熟悉肾脏病的实验室检查和防治原则。(三)了解本学科进展概念l泌尿系统主管机体尿液的生成和排泄功能l由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关血管、神经组成l肾不仅是人体的主要排泄器官也是重要的内分泌器官，对维持机体内环境稳定起重要作用肾的生理功能l肾小球滤过功能 l肾小管重吸收和分泌功能l肾脏的内分泌功能肾小球滤过功能 l肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形式l肾小球滤液排出必需经过肾小球毛细血管壁的滤过，取决于毛细血管壁特殊结构的功能毛细血管壁结构 1.肾小球滤过屏障（机械屏障）有孔的内皮细胞 肾小球基底膜（GBM）脏层上皮细胞（足细胞）2.肾小球滤过屏障的电荷屏障肾小球滤过屏障（机械屏障）l足细胞的特殊结构起到特殊的作用，足细胞通过稀疏的足突附着于GBM上，足突间裂隙孔由一层裂隙膜所封闭，其功能是作为一种可变更的黏附连接防止大分子量蛋白漏出的重要分子屏障lGBM是由肾小球上皮细胞、内皮细胞产生的细胞外基质构成，它维持正常肾小球结构，固定临近细胞，构成滤过屏障，其基本结构为：内疏松层、致密层、外疏松层，其中主要成份型胶原形成GBM基本构架，其中充填的各种物质如：层连蛋白、纤连蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖等l有孔的内皮细胞 肾小球滤过屏障的电荷屏障l肾小球毛细血管的内皮细胞和上皮细胞被覆着涎蛋白（唾液酸蛋白）与肾小球基底膜上带阴离子硫酸类肝素蛋白聚糖形成电荷屏障（等电位为4.7，人体内环境PH为7.4，带负电荷）当带有负电荷的蛋白分子和其他物质滤过时，则起着阻挡作用l综上所述，肾小球滤过膜具有大小选择性，能限制大分子通过，还具有电荷选择性，限制带有负电荷分子通过肾小球系膜细胞的功能l肾小球系膜细胞及环绕的基质构成系膜区，其功能首先是支撑肾小球毛细血管，此外还有收缩分泌功能，其上有一些血管活性物质的受体，根据全身机体状况调节收缩而改变滤过膜面积，从而影响和调节肾小球滤过功能，系膜细胞有吞噬作用，可清除肾小球滤过的大分子物质l肾小球滤过率（GFR）取决于肾小球内毛细血管和肾小囊内竟水压、胶体渗透压及滤过面积和毛细血管超滤分数l肾血流量和GFR在不同的肾灌注压下保持恒定，这种自身调节功能具有重要的生理意义，保证机体在血流动力变化时，肾小球滤过仍稳定进行，代谢产物持续排出，另一方面保证体液的平衡肾小管重吸收和分泌功能l肾小球每日滤过液为180L，其中电解质与血浆相同，正常人每日排出的尿量为1500mL，因此原尿中99%的水和很多物质均被肾小管重吸收l1.近端肾小管主要承担滤液的重吸收功能l2.髓袢薄支在逆流倍增功能下起作用维持髓质的高张环境及尿液的浓缩和稀释l3.远端小管是调节尿液最终的场所肾脏的内分泌功能l肾脏是机体很多激素的靶器官，但同时又具有合成、调节和分泌激素的功能 1.血管活性肽（血管活性激素）参与肾脏生理功能，调节血流动力学和水盐代谢，如肾素、血管紧张素、激肽释放酶-激肽系统、内皮素、利钠肽及类花生酸类物质 2.非血管活性激素 红细胞生成素 1a-羟化酶 参与骨代谢l肾脏在几种肽和蛋白质激素的清除率和灭活上起着重要作用 如胰岛素等肾脏疾病的评估l估计疾病病程l尿液检查l肾小球滤过率的测定l影像学检查 l肾活检一、估计疾病病程鉴别疾病病程是急性还是慢性对诊断、治疗和预后很重要二、尿液检查1.蛋白尿 是糖尿病、进展性肾病和心血管病的一种独立危险因素，每日尿蛋白150mg或尿蛋白/肌酐比例（PCR）200mg/g称为蛋白尿 微量白蛋白的定义：24小时尿白蛋白排泄在30-300mg 产生蛋白尿的原因：（1）生理性蛋白尿（2）肾小球性蛋白尿（3）肾小管性蛋白尿（4）溢出性蛋白尿2.血尿 肉眼血尿和显微镜下血尿（红细胞计数3个/Hp）3.管型尿 4.白细胞尿：脓尿和细菌尿三、肾小球滤过率测定 指在单位时间内清除血浆中某一物质的能力，通常以清除率测定肾小球滤过率，推算出肾每分钟能清除多少ml血浆中的改物质，并以体表面积校正 Ccrml/min=（140-年龄）体重（Kg）/72血肌酐mg/dl （男性）Ccrml/min=（140-年龄）体重（Kg）/85血肌酐mg/dl （女性）四、影像学检查五、肾活检：明确诊断的金指标，指导治疗和判 断预后的最佳检测 光镜、免疫荧光、电镜肾脏疾病常见综合征l肾病综合征 各种原因所致的大量蛋白尿（3.5g/天），低蛋白血症（30g/L），明显水肿或高脂血症l肾炎综合征 以血尿、蛋白尿及高血压为特点的综合征，按病程及肾功能改变可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征和慢性肾炎综合征l无症状尿检异常l急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征l慢性肾衰竭综合征肾脏疾病防治原则l肾脏疾病根据病因、发病机制、病变部位、病理诊断和功能诊断的不同，选择不同的治疗方案，其治疗原则包括除去诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应，防治并发症，延缓肾脏疾病进展，肾脏替代治疗 1.肾小球病理及免疫发病机制的研究 2.降压治疗 3.减少蛋白尿治疗 4.红细胞生成素（EPO）、活性维生素D的应用 5.饮食治疗 6.肾脏替代治疗 透析治疗（腹膜透析、血液透析）肾移植 7.中西医结合治疗肾脏病学进展和展望l肾脏病学通过众多生物分子医学的研究，取得了很多的进展，分子细胞生物学及重组DNA技术在肾脏疾病的研究中应用普遍，肾脏疾病的发病机制涉及免疫、肿瘤、炎症、细胞毒损伤以及其他途径的损伤，研究寻找致病通路中有关的分子标志以及分析有关获选基因也有不少新的认识，其中有的已经成为各种干预治疗的目标概述一、肾脏的主要结构及内分泌功能 1.肾脏的解剖2.肾单位3.肾脏的生理功能4.肾脏的特殊结构及内分泌功能肾脏的解剖肾被膜：（纤维膜、脂肪囊、肾筋膜）肾皮质：（含肾小体皮质迷路，髓放线）肾髓质：（肾锥体、肾乳头、肾柱）肾窦：肾门内相连的较大的腔。肾小盏：约78个 肾大盏：23个肾小盏组成肾盂：由23个肾大盏组成肾门：肾脏的血管、淋巴结、神经、输尿 管出入部位。（肾蒂）肾单位肾单位是组成肾脏的功能和结构的基本单位。肾小体：（肾小球、肾小囊）肾小管：近曲肾小管 髓袢 远曲肾小管根据部位及血循环的特点分为：皮质肾单位：髓袢短，小管周围毛细血管网丰富。髓旁肾单位：髓袢长，小管周围缺乏毛细血管网。肾单位的组成肾单位肾小体肾小球（血管球）（系膜细胞、内皮细胞、基底膜、上皮细胞）肾小囊（上皮细胞脏层、囊腔、壁层）肾小管近端小管曲部（近曲小管）直部（降支粗部）细段降支细段升支细段远端小管直部（升支粗部）曲部（远曲小管）降支升支髓袢集合管弓型集合管乳头管直集合管肾小球的超微结构 肾小球的毛细血管的结构与其他部位的毛细血管不同，较为复杂。包括：上皮细胞（脏层上皮细胞即肾小囊的脏层）基底膜（GMB）内皮细胞 系膜细胞肾小囊 由肾小管盲端扩大并内凹所构成的双层球状囊。外层壁层 内层脏层 肾小球脏层上皮细胞：尿极与肾小球上皮细胞相连血管极之间隙肾小球囊腔肾小球过滤屏障l机械屏障构成l电荷屏障肾小球滤过屏障（机械屏障）构成：上皮细胞 基底膜（GBM）内皮细胞原尿形成：必须通过肾小球毛细血管的有孔内皮细胞、基底膜和上皮细胞裂孔，此称肾小球滤过膜。一、机械屏障构成l上皮细胞：足突(足细胞)、间隙过滤膜、裂孔。l基底膜(GBM)：内疏松层、致密层、外疏 松层。(其中含胶原、糖蛋白、蛋白聚糖即硫 酸类肝素)l内皮细胞二、电荷屏障肾小球毛细血管的内皮细胞和上皮细胞表面被覆唾液酸蛋白。肾小球基底膜内外疏松层富有硫酸类肝素。这些物质具有携带双向电荷作用（等电位为4.7人体内环境PH7.4必然带负电荷）当带有负电荷的蛋白分子和其他物质滤过时，则起到阻挡作用，故称肾小球电荷屏障。肾脏的生理功能l肾小球滤过膜及生理功能 肾小球固有细胞：内皮细胞、基底膜、上皮细胞、系膜细胞 滤过功能：“机械”屏障、电荷屏障l肾小管吸收和分化功能 近端小管：再吸收为主 髓袢：维持渗透梯度为主 远端小管：浓缩尿液为主l肾脏内分泌功能 肾素血管紧张素（RASS系统）促红细胞生成素 1羟基酸的功能特点肾小球滤过功能l依靠调节出球和入球小动脉平滑肌改变 肾小球 跨毛细血管滤过压l依靠对肾小球系膜细胞上的血管活性物 质及受体作用改变滤过面积l肾小球滤过膜的滤过屏障（机械屏障）的电荷屏障功能肾小管重吸收和分泌功能l近端小管主要承担滤液的重吸收功能l髓袢薄支在通流倍增过程中维持髓质间质的高张及尿液的浓缩和稀释l远端小管调节尿液最终成分的主要场所，通过精氨酸加压素（AVP）抗利尿作用及加压素调节的小通道小孔蛋白（AQP2）表达进行肾脏内分泌功能l血管活性激素：作用于肾脏本身，参与肾脏生理功能 肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽类l非血管活性激素：作用于全身1羟化酶 促红细胞生成素肾脏疾病的临床表现l肾病综合征l肾炎综合征：急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 慢性肾炎综合征 l无症状性蛋白尿l急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征l慢性肾衰竭综合征肾脏疾病的评估及防治原则l评估：1、估计病程2、尿液检查蛋白尿：功能性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿血尿管型尿白细胞尿l3、肾小球滤过率测定 指单位时间内清除血浆中物质的能力，通常以清除率测定肾小球滤过率推算出每分钟能清除多少毫升血浆中的该物质除以体表面积纠正 Ccrml/min=（140-年龄）体重（Kg）/72血肌酐mg/dl （男性）Ccrml/min=（140-年龄）体重（Kg）/85血肌酐mg/dl （女性）l4、影像学检查l5、肾活检：明确诊断的金指标，指导治疗和判 断预后的最佳检测 光镜、免疫荧光、电镜肾脏疾病的防治原则l去除诱因l一般治疗l抑制免疫l炎症反应l治疗和预防并发症l延缓肾脏疾病的进展l肾脏替代治疗肾脏疾病的研究 进展及展望肾小球肾炎肾小球疾病概述 肾小球疾病系指一组有相似的临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、发病机制、病理和预后不尽相同而病变主要累及双肾肾小球的疾病。分为：原发性：病因不明继发性：继发于全身性疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病等 遗传性：为遗传变异基因所致：如Alport综合症，多囊肾原发性肾小球病的分类一、临床分型1.急性肾小球肾炎(acute glomenilonephritis)2.急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis)3.慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)4.隐匿性肾小球肾炎(latent glomerulonephritis)5.肾病综合症(nephrotic syndrome)二、病理分型：依据世界卫生组织（WHO）1982年制定的 肾小球病病理分类标准病理分型（一）微小病变性肾小球肾炎（二）局灶性节段性病变（三）弥漫性肾小球肾炎 1.膜性肾病 2.增生性肾炎 （1）系膜增生性肾小球肾炎 （2）毛细血管内增生性肾炎 （3）系膜毛细血管性肾小球肾炎 （4）致密沉积性肾小球肾炎 （5）新月体肾小球肾炎 3.硬化性肾小球肾炎（四）未分类的肾小球肾炎肾小球疾病的发病机理 多数肾小球肾炎是免疫介导性炎性疾病。一般认为免疫机制是肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症介质（如补体、白细胞介素、活性氮）参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与。一、免疫反应（一）体液免疫 1.循环免疫复合物沉积 2.原位免疫复合物形成（自身免疫被诱发）（二）细胞免疫二、炎症反应（一）炎细胞：单核、吞噬细胞，中性粒细胞，巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、血小板等，肾小球固有细胞（二）炎症介质：补体、凝血纤溶因子、血管活性胺、白细胞三稀、激肽等三、非免疫机制的作用急进性肾小球肾炎l目的和要求1、掌握急进性肾炎的定义、病理特征、临床表现及诊断2、熟悉急进性肾炎的病因及治疗3、了解急进性肾炎的免疫及电镜下的病理特征定义l急进性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化，多早期出现少尿性急性肾功能衰竭为临床特征，病理类型为新月体肾小球肾炎的一组疾病。此组疾病病情进展急骤，蛋白尿、血尿迅速发展为无尿或少尿急性肾衰竭，预后恶劣的一类肾小球疾病。病因及发病机制本病由多种原因所致，临床亦可分为l原发性：原发性急进性肾小球肾炎，亦由其他病理类 型如系膜毛细血管性肾小球肾炎转化而来形 成广 泛的新月体形成l继发性：继发于全身性疾病（如SLEN）的急进性肾小 球肾炎 这里主要讨论原发性急进性肾小球肾炎 根据免疫病理急进性肾炎可分3型，其发病原因各不相 同，见下页l型（抗肾小球基底膜型肾炎）由于机体存在抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜（抗原）相结合，激活补体而致病，形成抗原抗体免疫复合物沉积的损伤，肾小球基底膜造成一系列病理改变及临床症状l型（免疫复合物型）同其他抗原或肾固有细胞（为抗原），在肾小球内循 环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活 补体而致病l型（非免疫复合物型）肾小球内无/或仅微量免疫球蛋白沉积，可能与细胞免疫相关，约5080%为肾微血管炎（原发性小血管炎肾损害）肾脏为首发，亦可为唯一受累脏器，同时合并其他器官损害。原发性小血管炎患者血清抗中性粒细胞抗体（ANCA）阳性 近年研究据患者血清ANCA的检测可进一步将本病分为5型。将型中ANCA阳性者约30%归入型，将型中20%50%者ANCA阳性者归入型l急进性肾小球肾炎患者约半数以上有上呼吸道感染的前驱病史，其中少数为典型的链球菌感染，其他多为病毒感染，但感染与PRGN发病的关系尚未明确。接触某些化学溶剂可能与PRGN型发病有较密切的关系，某些药物如丙硫氧嘧啶、肼苯哒嗪等可引起PRGN型，PRGN的诱发因素包括吸烟、吸毒等，此外遗传的易感性在PRGN的发病中也被引起重视病 理l大体：急性期肾脏肿大，表面光滑，呈苍白或暗色点片状出血“蚤咬肾”、”大彩肾”l病理类型新月体肾小球肾炎l光镜下：1.50%肾小球囊腔内大新月体形成（新月体占肾小球囊腔50%以上）为主要特征 病变早期为细胞性新月体，后期为纤维新月体 2.型（免疫复合物型）伴肾小球内皮细胞和系膜细胞增生 3.型（非免疫复合物型）可见肾小球节段性纤维素样坏死l免疫病理：是分型的主要依据 型：为IgG、C3呈光滑线状沿肾小球毛 细血管壁分布 型：为IgG、C3呈颗粒状沉积于系膜区 及毛细血管壁 型：无或微量免疫复合物沉积l电镜：型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉积，型和型无新月体肾炎新月体肾炎环状体环状体细胞性新月体细胞性新月体 纤维素样新月体纤维素样新月体内皮细胞增生内皮细胞增生肾小管萎缩肾小管萎缩间质炎细胞浸润间质炎细胞浸润（排斥反应）（排斥反应）C3线样沉积线样沉积硬化性肾小球硬化性肾小球IgG颗粒状沉积颗粒状沉积临床表现和实验室检查l在我国急进性肾炎以型多见，型多发生于青、中年，、型多见于中老年，男性居多l明显的前驱呼吸道感染，起病急，病情急骤进展，临床表现重l血尿、蛋白尿、尿少、浮肿、高血压，多于早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症的临床特征，有些患者伴中度贫血l型患者有以肾病综合症的临床表现l型患者有特征性发热、乏力、关节痛、咯血等血管炎特点实验室检查l一般检查：尿常规检查：大量红细胞尿（肾性RBC）或肉眼血尿，红细胞管型，中等量蛋白尿中重度贫血：血常规，可有感染血象血尿素氮、肌酐呈进行性升高：血肌酐绝对值每日平均增加44.2mol/L或88.4mol/L；24-72h，增加25%-100%l免疫学检查：抗GBM抗体阳性（早期）型患者6.95%以上，其抗体为IgG型（偶有IgA者）循环免疫复合物：高球蛋白血症 型可有血清ANCA（+）抗中性粒细胞抗体 型偶有ANCA（-）者 亦有抗GBM（+）+ANCA（+）者近年报道 免疫学检查异常主要是抗基底膜（GBM）抗体阳性（型）、ANCA阳性（型）、（型）患者的血循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性并伴有血清C3的降低l影像学检查：肾B超：双肾增大，轮廓清晰，但皮髓交界不清诊断及鉴别诊断l凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，无论是否达到少尿性急性肾衰竭，应考虑本病并及时进行肾活检l病理检查证实为新月体肾炎，结合临床及实验室检查除外继发因素即可诊断成立l原发性急进性肾小球肾炎与下列疾病鉴别（一）引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病（二）引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病（一）引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病 1.急性肾小管坏死（ATN）2.急性过敏性间质性肾炎 3.梗阻性肾病（二）引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病 1.继发性急进性肾炎 肺出血肾炎综合征（Goodpastue综合征）系统性红斑狼疮肾炎 过敏性紫癜性肾炎 2.原发性肾小球病：病情重且持续临床呈急进性肾炎综合 征表现，但病理无新月体形成 如：重症毛细血管内增生性肾小球肾炎 重症系膜毛细血管性肾小球肾炎 需行肾活检区别 治 疗l强化治疗：（针对急性免疫介导性炎症病变进行）强化血浆置换疗法 甲泼尼龙冲击治疗配环磷酰胺治疗l替代治疗l对症治疗：利尿消肿 降压治疗 纠正急性肾功能衰竭强化治疗l强化血浆置换疗法 应用血浆置换机分离患者的血浆和血细胞，弃去血浆，以等量正常人血浆（或血浆白蛋白）和患者血细胞重回输入体内，通常每日或隔日一次，每次置换血浆2-4L，直到血清抗体，如GBM抗体、ANCA 或免疫复合物转阴，病情好转，一般需置换6-10次左右l甲泼尼龙冲击治疗配环磷酰胺治疗 0.51.0g溶于5%葡萄糖液静点，每日或隔日1次，连续3次，第四天给予环磷酰胺1g/日，一次后每月一次，连续67次，总量68g辅以口服甲泼尼龙片或强的松，足剂量1mg/Kg/d替代治疗l凡急性肾衰竭已达透析指标应及时进行透析治疗，对强化治疗无效的晚期病例或肾功能已无法逆转者，有赖于长期透析治疗l肾移植应在病情静止半年以上进行（型和型患者血清中抗GBM抗体、ANCA转阴）对症治疗l利尿消肿l降压治疗l纠正急性肾功能衰竭 利尿消肿1.噻嗪类利尿剂：主要作用于髓袢升降支后壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收和胺的重吸收，增加钾排泄2.潴钾利尿药：主要作用于远曲小管后段，排钠，排氯潴钾，适用于低钾血症的患者，单独应用利尿效果差可与噻嗪类联合应用3.袢利尿药：主要作用于髓袢升支，对钠、钾、氯吸收强抑制4.渗透性利尿药：通过一过性提高血浆胶体渗透压促使组织中水分回收入血，同时经肾小球滤过造成肾小管内液高渗状态，减少水钠的重吸收而利尿5.提高胶体渗透压：应用血浆和血浆白蛋白输注可提高胶体渗透压，促使组织中水分回收入血 严格掌握适应症：严重低蛋白血症20g/L高度浮肿尿量400ml/d预后l及时诊断治疗后可显著改善，脱离透析，早期未及时强化治疗可于数周或半年内进展为不可逆肾衰竭l影响预后的因素：1.免疫病理类型 较好，型差，型居中2.强化治疗是否及时 临床无少尿，血清肌酐530umol /L,病理尚未显示广泛不可逆病变（纤维性新月体、肾 小球硬化、间质纤维化）时，开始治疗者预后较好3.老年患者预后差l长期转归以转为慢性肾炎或慢性肾功能衰竭为常见，故应特别注意采取保护措施，残余肾功能延缓发展进程肾病综合症（nephrotic syndrome）l目的和要求l定 义l诊 断 标 准l分 类 及 病 因l病 理 生 理目的和要求l掌握肾病综合症的定义、病理生理、临床表现、诊断及治疗l熟悉微小病变型肾病、系膜增生性肾病和膜性肾病基本病理改变、肾病综合征的并发症及鉴别诊断定义 是以大量蛋白尿，水肿，低蛋白血症，高脂血症为临床表现的一种综合病。诊断标准：1.蛋白尿 3.5g/d 2.血浆白蛋白 30g/L 3.水肿 4.高脂血症分类及病因分类 病因 儿童 青少年 老年原发性 微小病变型肾病 系膜增生性肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾病 局灶节段性肾小球硬化继发性 过敏性紫癜性肾炎 系统性红斑狼疮 糖尿病肾病 乙型肝炎相关肾小球肾炎 过敏性紫癜性肾炎 肾淀粉样变性 先天性肾病综合症 乙型肝炎相关性肾小球肾炎 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体肿 瘤性肾病病理生理l大 量 蛋 白 尿l血 浆 蛋 白 减 低l水 肿l高 脂 血 症病理生理一、大量蛋白尿 当肾小球滤过膜的机械屏障和电荷屏障受损时，原尿中蛋白含量增多，超过近曲小管的重吸收能力，形成大量蛋白尿 当肾小球内高压力、高滤过、高灌注状态时（如高血压、高蛋白饮食、大量输入血浆蛋白）均可增加蛋白尿的排出病理生理二、血浆蛋白减低 肾病综合征时，大量白蛋白从尿中丢失，肝脏白蛋白合成增加，近曲肾小管摄入蛋白增多，肾小管分解蛋白增加，当以上功能失代偿时则出现低白蛋白血症 肾病综合征严重水肿时，胃肠道粘膜水肿加重，导致蛋白吸收不足或丢失，是加重低白蛋白血症的原因 除血浆白蛋白减少外，血浆某些免疫球蛋白和补体成分也减少，抗凝及纤溶因子、内分泌素结合蛋白也减少，尤其当非选择性蛋白尿显著时，患者更易产生感染、高凝、内分泌紊乱、免疫功能低下等并发症病理生理三、水肿 肾病综合征时低白蛋白血症，造成血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔进入组织间隙，是形成肾性水肿的基本原因，近年研究患者血容量正常或者增加、血浆肾素水平正常或者下降，提示原发于钠、水潴留因素在肾病综合征水肿的发生机制中起一定的作用病理生理四、高脂血症 高胆固醇或高甘油三酯血症、血清中LDL、VLDL和脂蛋白浓度增加常与低蛋白血症并存，其发生机制与肝脏合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱相关原发性肾病综合症的病理类型及其临床特征一、微小病变型肾病二、系膜增生性肾小球肾炎三、系膜毛细血管性肾小球肾炎四、膜性肾病五、局灶性节段性肾小球硬化微小病变型肾炎l病理特征 光镜：肾小球基本正常 免疫病理：（）电镜：广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合l临床特征：1.好发儿童，男女2.典型肾病综合症临床表现，蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症，水肿3.15%可伴血尿4.无持续性高血压及肾功能衰竭5.90%对糖皮质激素治疗敏感，治疗两周可有利尿效果6.60%复发率系膜增生性肾小球肾炎l病理特征 光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫性增生 免疫病理：IgAN 非IgAN 电镜：系膜区，内皮下可见电子致密物沉积l临床特征1.发病率高，肾活检中占50%，NS占30%2.青少年多见，男女3.50%有前驱感染，上呼吸道感染急性起病4.非IgAN中，30%表现肾病综合症，70%伴血尿 IgAN中，几乎全部伴血尿，仅15%单纯肾病综合症5.病理表现及临床症状，轻重，伴高血压及肾功能减退6.对糖皮质激素及细胞毒药物疗效视病理轻重而异系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎病理特征 光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，插入到肾 小球基底膜和内皮细胞之间，呈“双轨征”免疫荧光：IgG、C3呈颗粒状于系膜区毛细血管壁沉积 电镜：系膜区、内皮下见电子致密物临床特征：1.好发青少年，男女 2.70%前驱感染，发病急，30%可呈肾病综合症 3.隐匿发病者60%呈肾病综合症，伴血尿 4.肾功能减退，高血压、贫血出现早 5.50%70%血清、C3持续降低 6.糖皮质激素及细胞毒药物对儿童有效，成人差，10年后约 50%进入慢性肾衰竭膜增生性肾炎膜增生性肾炎膜增生图膜性肾病病理特征：光镜：弥漫性病变，肾小球基底膜上皮侧可见多处排列整齐的嗜复红颗粒钉突形成，基底膜增厚。免疫病理：IgG、C3细颗粒状在肾小球毛细血管壁沉积。电镜：早期基底膜上皮侧排列电子致密物伴广泛足突融合。临床特征：1.男女，多发老年2.80%表现肾病综合症，30%伴镜下血尿3.510年逐渐出现肾功能损害4.血栓栓塞并发症，肾静脉血栓形成5.20%35%临床可自行缓解，60%70%糖皮质激素，细胞毒药物治疗有效局灶节段性肾小球硬化病理特征 光镜：局灶节段状分布硬化灶，相应肾小管萎缩 间质纤维化 免疫病理：IgM、C3再肾小球呈团块状沉积 电镜：可见肾小球上皮细胞足突融合临床特征 1.好发青少年，男性多，隐匿起病 2.可由微小病变型转变而来 3.3/4伴血尿，偶可见肉眼血尿 4.常伴高血压、肾功能减退 5.近曲小管损害可见糖尿、氨基酸尿 6.对糖皮质激素及细胞毒药物反应差局灶节段硬化性肾小球肾炎局灶节段硬化性肾小球肾炎并发症l感染l血栓栓塞并发症l急性肾功能衰竭l蛋白质及脂肪代谢紊乱并发症一、感染 肾病综合征患者当蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗时易并发感染，感染部位顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤，尽管有多种抗生素可以选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，应高度重视 并发症二、血栓栓塞并发症 肾病综合征时高度水肿及严重低蛋白血症造成有效循环血容量明显减少、高脂血症等因素造成血液粘稠度增加、机体的凝血、抗凝和纤溶系统失衡、血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素，以上因素进一步加重高凝状态，从而引发血栓栓塞并发症，其中肾静脉血栓最为常见（发生率约10%-50%），肺血管血栓栓塞、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见，血栓栓塞并发症直接影响肾病综合征的治疗效果和预后并发症三、急性肾功能衰竭 NS患者可因有效血容量不足而导致肾血流下降，诱发肾前性氮质血症，少数病例可出现急性肾功能衰竭，尤以微小病变行肾病者居多，多无明显诱因，表现为少尿或无尿，扩容利尿无效，肾活检病理检查显示肾小球病变轻微，肾间质水肿，肾小管细胞变性坏死，管腔内大量蛋白管型，此为急性肾衰的发病原因并发症四、蛋白质及脂肪代谢紊乱 长期低蛋白血症导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易感染；内分泌素结合蛋白不足诱发内分泌紊乱（eg.甲状腺机能低下）；药物结合蛋白减少影响某些药物的药代动力学，影响药物疗效。高脂血症增加增加血液粘稠度，促进血栓栓塞并发症的发生，增加心血管系统并发症的发生，并可促进肾小球硬化和肾小管间质病变的发生，促进肾脏病的慢性进展诊断及鉴别诊断l诊断：符合肾病综合症三高一低标准 确认病理类型 判断有无并发症l鉴别诊断：过敏性紫癜性肾炎 系统性红斑狼疮性肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病治疗及预后l一般治疗：凡严重水肿低蛋白血症者需卧床休息，给予正常量优质蛋白（0.8-1.0g/Kgd），保证热量（30-35kcal）水肿时应低盐饮食（3.0g/d），少进高脂饮食l对证治疗：利尿消肿1.噻嗪类利尿剂：主要作用于髓袢升降支后壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收和胺的重吸收，增加钾排泄2.潴钾利尿药：主要作用于远曲小管后段，排钠，排氯潴钾，适用于低钾血症的患者，单独应用利尿效果差可与噻嗪类联合应用3.袢利尿药：主要作用于髓袢升支，对钠、钾、氯吸收强抑制4.渗透性利尿药：通过一过性提高血浆胶体渗透压促使组织中水分回收入血，同时经肾小球滤过造成肾小管内液高渗状态，减少水钠的重吸收而利尿5.提高胶体渗透压：应用血浆和血浆白蛋白输注可提高胶体渗透压，促使组织中水分回收入血 严格掌握适应症：严重低蛋白血症20g/L高度浮肿尿量400ml/d血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），除可有效控制血压外，均可通过降低肾小球内压直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，从而减少蛋白尿治疗及预后主要治疗：抑制免疫与炎症反应 1.糖皮质激素治疗 是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除蛋白尿的疗效 原则：足剂量 1mg/Kg/d 口服8周，必要时延至12周 足疗程 48周 缓慢减量 足量治疗2-3周减原用量的10%，当减量至 20mg/天时症状易反复，需更加缓慢减量 长期维持 以最小有效剂量（10mg/d）维持半年 根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为激素敏感型（8-12周内NS缓解）、激素依赖型（激素减到一定程度即复发）、激素抵抗型（激素治疗无效）2.细胞毒药物 此类药可用于激素依赖型或激素抵抗型患者，协同激素治疗 环磷酰胺：国内外常用细胞毒药，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物，具较强的免疫抑制作用，其副作用为骨髓抑制、肝损害、性腺抑制、胃肠道反应、出血性膀胱炎 盐酸氮芥 其他：苯丁酸氮芥3.环孢霉素 能选择性T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，作为2线药物用于治疗难治性的NS 4.麦考酚吗乙酯（MMF）在体内代谢为霉酚酸，选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的，目前作为2线用药中草药治疗预后：与个体差异相关，差别较大治疗及预后并发症防治 1.感染 一般激素治疗无需抗菌素预防治疗，一旦发现感染选择对致病菌敏感的、强效且无肾毒性的抗生素，严重感染难以控制时应考虑减少或停用激素 免疫增强剂治疗（胸腺肽、转移因子）2.血栓栓塞并发症 血浆白蛋白低于20g/L时应开始预防性抗凝治疗，给予肝素钠或低分子肝素，可辅以抗血小板药物 3.急性肾衰 NS并发急性肾衰可危及生命，需及时采取措施，襻利尿剂应用、血液透析、碱化尿液、原发病治疗 4.蛋白质及脂肪代谢紊乱的治疗 降血脂治疗、饮食治疗、ACEI/ARB治疗预后 NS预后的个体差异大，决定预后的主要因素包括 1.病理类型 微小病变性肾病及轻度肾小球增生性肾病预后较好，早期膜性肾病有较高的缓解率；系膜毛细血管性肾炎及系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳，预后差；局灶节段性肾小球硬化预后差 2.临床因素 大量蛋白尿、高血压、高脂血症可促进肾小球硬化，是预后不良的重要因素 3.存在反复感染、血栓栓塞并发症影响预后 尿路感染l目的和要求（一）掌握膀胱炎和急性肾盂肾炎的临床表现、尿液检查、诊断、鉴别诊断及治疗原则（二）熟悉尿路感染的病因、感染途径、易感因素及并发症（三）了解尿路感染的主要实验室检查尿路感染（urinary tract infection）l分为 上尿路感染：肾盂肾炎 下尿路感染：膀胱炎l病因：尿路感染是由于微生物侵入尿路引起的感染。（如：结核杆菌、真菌、衣原体、支原体、某些病毒）l常见致病菌：肠道革兰氏阴性杆菌 占70%变形杆菌、克雷白氏杆菌 粪链球菌、绿脓杆菌 绿脓杆菌：使用尿路器械检查后易感 变形杆菌：克雷白杆菌、尿路结石患者多见 葡萄球菌：（阴性）性生活活跃的妇女多见发病机制l感染途径：1.沿尿道上行感染 2.直接侵入膀胱 3.输尿管膀胱反流 4.体内感染灶侵入膀胱l机体抗病能力：1.尿路畅通时，尿流冲刷 2.男性排尿终末，排泄前列腺液 3.尿路粘膜杀菌能力 4.尿液PH低，含高浓度尿素及有机酸l易感因素：1.尿路感染情况，尿流不畅 2.泌尿系统畸形，结构异常 3.尿路器械使用 4.尿道内或尿道口周围有炎症病灶 5.机体抵抗力差 6.有遗传因素防御尿感的能力缺陷l细菌致病力流行病学l女性居多，未婚女性占2%，已婚女性5%，与性生活相关l男性50岁以后，前列腺肥大l老年，发病10%，多为无症状细菌尿病 理l急 性 膀 胱 炎l急 性 肾 盂 肾 炎临床表现一、膀胱炎：占尿路感染60%l尿频、尿急、尿痛，耻骨弓上不适，一般无全身不适l化验：白细胞尿，30%伴血尿，偶有肉眼血尿l致病菌：大肠杆菌占75%，凝固酶阴性葡萄球菌占75%二、急性肾盂肾炎l尿频、尿急、尿痛（膀胱刺激症状）l腰部疼痛，伴季肋角叩痛l全身感染症状：寒战，发热，恶心，呕吐l化验：血常规（白细胞升高），血培养（阳性）l致病菌：大肠杆菌l肾浓缩功能下降，治疗后可恢复三、无症状细菌尿：隐匿性尿感（见下页）无症状细菌尿l多见老年，60岁妇女占10%l菌尿来自膀胱、肾l致病菌：大肠杆菌l孕妇可有7%，如不治疗20%发展为急性肾盂肾炎实验室检查一、尿常规 尿蛋白：阴性或微量 尿沉渣：白细胞 白细胞管型，有助于肾盂肾炎诊断 红细胞 5%肉眼血尿二、尿白细胞 ：脓尿（白细胞尿）；清洁尿标本尿沉渣 WBC 5%三、尿细菌学检查：尿感诊断明确需做尿细菌学检查（一）尿标本收集：清洁中段尿和导尿，膀胱穿刺 A 尿细菌定量培养清洁中段尿 B 尿细菌定性培养膀胱穿刺（二）尿细菌定量培养：尿感确诊依据定义：尿含菌量105/ml 确诊 尿含菌量：104105/ml 可以阳性 尿含菌量104/ml 污染 清洁中段尿培养均为105/ml 二次并为同一菌种，临床无症 状仍可诊断尿路感染（三）尿涂片镜检细菌，快速诊断方法平均每个视野1个细菌有意义细菌尿（四）化学性检查：亚硝酸盐实验（五）假阳性：1.中段尿收集不标准 2.尿标本室温下放置1小时以上才接种 3.接种与检查技术错误 假阴性：1.患者近7天用过抗菌素 2.尿液在膀胱内潴留不足6小时 3.收集标本不慎，消毒液混入四、其他实验室检查：1.血沉加快 2.肾浓缩功能轻度障碍 3.轻度蛋白尿 4.白细胞管型五、影像学检查诊 断一、临床症状、实验室检查、真性细菌尿 真性细菌尿：在排除假阳性的前提下 1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长 2.清洁中段尿定量培养105/ml 3.临床无症状，要求二次清洁中段尿定 量培养105/ml，且为同一菌种二、定位诊断临床检查：体温38，膀胱刺激症，查体，双肾区 季肋角叩痛，实验室检查相符，真性细菌 尿，诊断急性肾盂肾炎鉴别诊断1.全身性感染性疾病2.慢性肾盂肾炎3.肾结核4.尿道综合症治 疗一、急性膀胱炎：给予抗菌素治疗二、急性肾盂肾炎 1.轻型：以口服14天抗菌素治疗 2.轻严重型：体温38，血WBC全身中毒症状重，做细菌耐药实验，静脉给药 3.重症型：寒战、高热、血WBC、核左移、低血压三、再发性感染四、妊娠尿感五、长期留置尿管尿路感染六、无症状尿路感染并发症及预后并发症：1.肾乳头坏死 2.肾周围脓 肿预后：1.90%治疗有效 2.复杂性感染，易持续存在 3.转为慢性肾盂肾炎慢性肾功能衰竭l目的和要求1、掌握慢性肾衰竭的主要临床表现、分期、诊断及治疗原则2、熟悉发病机制：“健存”肾单位及“娇枉失衡”学说3、了解尿毒症症状发生机制和替代治疗慢性肾功能衰竭l定 义l分 期l病 因l发 病 机 制l临 床 表 现l诊 断l治 疗定 义 慢性肾功能衰竭（chronic renal failure）(CRF)是一组常见的临床综合征，发生在各种慢性肾脏疾病的基础上,缓慢地出现肾功能减退至衰竭.按肾功能损害的程度分期l肾贮备能力下降期相当美国国家肾脏病基金会“肾脏生存质量指导”（K/DOQI）的第2期1.GFR减少至正常的约50%80%2.临床无症状3.血肌酐正常l氮质血症期：相当于K/DOQI第3期，肾衰早期1.GFR减少至正常的约25%50%2.无明显症状，可有轻度贫血，多尿及夜尿增多3.血肌酐高于正常，但450mol/Ll肾衰竭期：相当于K/DOQI第4期1.GFR减少至正常的约10%25%2.贫血明显，夜尿多，电解质紊乱，胃肠道症状，心血管及中枢N系统症状出现3.血肌酐显著升高450707mol/Ll尿毒症期：相当于K/DOQI第5期1.GFR减少至正常的约10%以下2.临床表现和血生化异常十分显著，严重贫血3.血肌酐707mol/L病 因l任何泌尿系统疾病能破坏肾脏的正常结构和功能者均能引起肾功能衰竭.如原发和继发的肾小球疾病及小管间质损害、梗阻性肾病、肾血管疾病先天性或遗传性肾病等l常见病因顺序:原发性肾小球肾炎,梗阻性肾病,糖尿病肾病,狼疮肾炎,高血压肾病,多囊肾发病机制一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制1.健存肾单位学说2.肾小球高滤过学说3.肾小管高代谢学说4.其他:肾小球内“三高”过多蛋白从肾小球滤过 脂质代谢紊乱二、尿毒症各种症状的发病机制 肾内分泌功能障碍慢性肾衰竭进行性恶化的机制l首先肾功能的恶化与基础疾病的活动无明显相关性l当基础疾病活动停止，但GFR仍呈进行性下降，至出现尿毒症症状，认为通过一个共同途径即“健存”肾单位学说 当肾单位破坏到一定数量，剩下的“健存”肾单位的排泄废物的负荷大大增加，以维持机体正常生理需求，因而“健存”肾单位的毛细血管发生了代偿性的高灌注、高压力和高滤过（肾小球内“三高”症）而“三高”症则引起对肾小球的进一步损害 肾小球内“三高”症可以激活RASS系统，其中血管紧张素为强有力的血管收缩物质，通过影响一系列血动力学改变造成肾损害尿毒症各种症状的发病机制 l肾脏是一个排泄废物、维持机体内环境的重要脏器，由于功能的减退造成排泄