右美托咪啶小儿镇静在全屏静脉麻醉中的作用.ppt
右美托右美托咪啶小儿小儿镇静在静在全屏静脉麻醉中的作用全屏静脉麻醉中的作用MichaelRamsayMDFRCAChairmanDepartmentofAnesthesiaBaylorUniversityMedicalCenterPresidentBaylorResearchInstituteDallasTexas12/8/20225:13AM别紧张，睡觉吧相信我我会让你进入梦乡并让你醒来“让大脑休息“小儿全凭静脉麻醉小儿全凭静脉麻醉适适应证:1.小儿频繁的承受多次麻醉(例如放射性治疗，烧伤患者).2.需要快速苏醒的短小放射性检查和引起疼痛的操作(例如：磁共振检查，骨髓穿刺，,胃肠内镜检查等).3.在大手术中控制应激反应:心脏手术，神经外科手术，器官移植手术，慢性疼痛手术4.在神经外科手术中协助控制颅内压和脑代谢保护5.脊柱器械矫正术中提供控制性降压和有需要进行运动诱发和听觉诱发电位的病例，或术中唤醒试验的病例6.气道处理过程（例如，纤支镜检查）7.恶性高热风险的小儿8.术后恶心呕吐高风险的患儿9.重症监护镇静小儿全凭静脉麻醉小儿全凭静脉麻醉药物物丙泊酚,瑞芬太尼阿芬太尼舒芬太尼氯胺酮咪达唑仑右美托咪啶丙泊酚临床作用镇静1催眠1抗焦虑1肌肉松弛颅内压下降脑代谢率下降止吐不良反应呼吸抑制(被阿片类药物加剧)1低血压1心肌收缩力减弱防腐剂感染的可能耐受丙泊酚输注综合征6血清甘油三酯上升1HarveyMA.Am J Crit Care.1996;5:7-16.2ApfelCC,etal.Anaesthesist.2005;54:201-9.3LerchC,etal.Br Med Bull.1999;55:76-95.4Diprivanpackageinsert.AstraZenecaPharmaceuticals;2004.5ZapantisA,etal.Crit Care Nurs Clin N Am.2005;17:211-223.6RikerRR,etal.Pharmacotherapy.2005;25(5Pt2):8S-18S.(CH3)2CHCH(CH3)2OH 丙泊酚全凭静脉麻醉或丙泊酚全凭静脉麻醉或TCI绝大多数TCI丙泊酚模型年龄限制为3岁以上但Paedfusorsystem(Glasgow,UK）年龄限制为1岁以上,体重限制5kg以上丙泊酚的优点快速起效快速血浆和效应室平衡药效快速，作用平顺几乎没有术后恶心呕吐全凭静脉用于脊柱手术不抑制体感电位可以用于气道手术，但会引起呼吸抑制可以用于恶性高热病人丙泊酚缺点注射痛药动学和药效学的个体差异丙泊酚输注综合征麻醉深度监测不精确-BIS小儿清除率高但新生儿的清除率低小儿的用药剂量较成人高，但新生儿不高ProceedingsoftheNationalAcademyofScience2013;PublishedaheadofprintMarch4th2013.丙泊酚意识消失和恢复的脑电图特征TroughMax=TransitionPeakMax=DeepProceedingsoftheNationalAcademyofScience2013;PublishedaheadofprintMarch4th2013.ManiandMorton.PediatricAnesthesia201020:211222外周室外周室中央室ManiandMorton.PediatricAnesthesia201020:211222成人与小儿丙泊酚药动学参数的差异ManiandMorton.PediatricAnesthesia201020:211222体重10kg，1岁患儿无负荷量，固定10mg/kg/h速率输注丙泊酚。1小时后仍未达到稳态。输注期和停药后，效应室浓度均滞后于血浆浓度。约1小时，效应室浓度达到血浆浓度。两者均未达到3ug/ml。时量相关半衰期为9min。红线代表血浆浓度，绿线代表效应室浓度。白框代表输注速率（ml/h)PediatricAnesthesia201020:211222McFarlan模型是受控输注丙泊酚（1yr,10kg)。符合剂量2.5mg/kg，然后15mg/kg/h输注15min，11mg/kg/h输注30min，10mg/kg/h输注1h。血浆和效应室浓度达到并保持为3ug/ml。氯胺胺酮心血管系统:直接心肌抑制作用被中枢交感刺激作用所压制，神经释放儿茶酚胺、抑制神经元摄取儿茶酚胺增加血压增加心率增加心输出量呼吸系统支气管平滑肌松弛与吸入性麻醉药一样可有效预防支气管痉挛增加肺动脉压增加唾液分泌和器官支气管分泌丙泊酚联合氯胺酮比单独应用丙丙泊酚联合氯胺酮比单独应用丙泊酚能更好的保持动脉血压泊酚能更好的保持动脉血压-不影不影响恢复，因此对小儿心导管手术响恢复，因此对小儿心导管手术的较好选择的较好选择 右美托咪啶1.PICU机械通气或自主呼吸病人的镇静2.医疗操作镇静a.无创放射性检查的镇静b.有创放射性检查的镇静和麻醉c.内镜检查d.心导管术3.术前应用a.心导管术术中的镇静和镇痛b.骨科手术中的控制性降压脊柱手术c.急症谵妄的处理d.术后寒战的处理e.术前给药4.滥用药物的停药处理右美托咪啶部分药动学参数分布半衰期为6min蛋白结合率93%清除率；13ml.kg_1.min_1or46L/h终末半衰期,1.8h右美临床特点协同镇静镇痛没有呼吸抑制没有呼吸抑制器官保护（神经系统，肾，心脏)抗焦虑控制应激下的高肾上腺髓质反应减轻寒战利尿作用类似自然睡眠状态1AantaaR,etal.Drugs of the Future.1993;18:49-56.2KamibayashiT,etal.Anesthesiology.2000;93:1345-1349.3WagnerBKJ,etal.Clin Pharmacokinet.1997;33:426-453.4GoodmanLS,etal.The Pharmacological Basis of Therapeutics.NewYork,NY:McGraw-Hill;2004:232-235.5HuupponenE,etal.Acta Anaesthesiol Scand.2008;52:289-294.代谢几乎100%生物转化葡萄糖醛酸化细胞色素P450转化代谢产物均无活性经尿排泄肝衰竭病人半衰期明显上升(7.5hr)肾衰竭病人无改变 N=492 59%healthy subjects 27%hemodilution subjects 14%from surgical subjectsLabtHb9肝移植11-9-118.26.48.24.611.513.35.0声学呼吸速率(RRa)准确易用病人易接受当使用其他临床变量，有史以来第一次连续无创监测的声学呼吸速率（RRA），可帮助临床医师评估呼吸状况，并有助于确定治疗方案Masimo声波法监测可以无创连续地测量呼吸速率，使用一个创新的粘合剂传感器，具有集成的声学换能器，可容易和舒适施加到患者的脖子。使用专利的声信号处理，利用Masimo的的革命性的信号提取技术（SET），呼吸信号分离和处理，以显示连续呼吸速率。声学呼吸速率声学呼吸速率(RRa):如何工作如何工作Ramsay M,Mohammad U.et al.NYPGA Abstract Presentation 2011 Anesthesia&Analgesia 2013 epub ahead of print 用彩虹听觉监测准确的，精确的和可靠的检测呼吸速率和呼吸暂停Results34成人(74%女性)年龄4514yrs体重11841.5Kg总监测时间3,712minutes(平均109)MethodBias(bpm)Standard deviation(bpm)Sensitivity=TP/(TP+FN)Specificity=TN/(TN+FP)Capnometry-0.62.6 62%98%RRa-0.12.4 81%99%RAMMoreAccurateRAMMorePreciseSnore OutSnore OutPatient SensorPatient MonitorPSN ViewAlert System66病人安全网络系统67Patient Safety Net System病人安全网络系统参数信息中参数信息中转 Room 1596%SpO2 67BPM 20RR 7.5lSpHb g/dl1st ALARM 2nd ALARM-3rd ALARM-4th ALARM-AlarmondeviceAlarmlightImmediateAudiblealarm+15secondsAlarmondeviceInitialPage+15seconds-PrimaryAudiblealarmondeviceEscalationPage二+60seconds-PrimarySecondaryAudiblealarmondeviceRe-EscalationPage+5minutesPrimarySecondarySupervisorTotaltime:15secondsTotaltime:30secondsTotaltime:1min30secsTotaltime:6min30secs警告升级Alarm ActivationStartTime70謝謝Thank You!
