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个体心理咨询技能（二 级）掌握：基本原理和操作方法适用于治疗什么？第一单元第一单元 系统脱敏法系统脱敏法 系统脱敏法，可用于治疗求助者对特定事件、人、物体或泛化对象的恐惧和焦虑。基本方法是让求助者用放松取代焦虑。第一步，教求助者掌握放松技巧；第二步，把引起焦虑的情境划分等级；第三步，让求助者想象引起焦虑的情境同时做放松练习。经重复练习，求助者对过去引起焦虑的情境逐渐脱敏。一学习目标一学习目标 掌握系统脱敏法的基本原理和操作方法。二工作程序二工作程序 （一）学习放松技巧 （二）建构焦虑等级 （三）系统脱敏 三相关知识三相关知识 四注意事项四注意事项 相关知识相关知识 （一）基本原理 系统脱敏疗法源于对动物的实实验验性性神神经经症症的研究。20世纪40年代末期，精神病学家沃尔普(JWolpe)通过在实验室中电击小铁笼中的猫使产生了实验性神经症。然后沃尔普又想了个办法来克服猫的这些“症状”交互抑制作用交互抑制作用。制造声响电击声响看到铁笼植物神经反应；极度饿不食鱼（泛化的防御性条件反射）远离实验室到最后进入铁笼轻微焦虑反应到适应恐惧，焦虑被治愈交互抑制交互抑制 对于人类来说，肌肉松弛技术就有对抗焦虑的作用。于是沃尔普以全身松弛代替食物作用，以想象自己暴露于可怕的刺激物面前代替实际暴露，创建了系统脱敏疗法。系统脱敏疗法的基本思想是：让一个原可引起微弱焦虑的刺激，在求助者面前重复暴露，同时求助者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑的作用。循序渐进的过程。（二）沃尔普的经典案例 C小姐，艺术系学生，24岁，由于考试失败导致极度的焦虑。进一步访谈表明她不仅对考试焦虑，对被别人观察或批评以及与别人争论也很害怕。沃尔普的治疗分为三个主要过程：放松、等级建构、脱敏。1放松 沃尔普在56次的会面时间里教C小姐放松，请她每天用1015分钟练习。2焦虑等级建构 在沃尔普的帮助下，C小姐建立了关于考试焦虑和争论吵架的几个不同的焦虑等级表。其中关于看到别人争论吵架的焦虑等级表如下：（1）她母亲对佣人喊叫(50分)（2）她的妹妹抱怨她姐姐(40分)（3）她姐姐和父亲争辩(30分)（4）她母亲对她姐姐喊叫(20分)（5）她看到两个陌生人吵架(10分)建立了这样的一个等级表，沃尔普就准备开始脱敏过程。3系统脱敏 沃尔普为了考察C小姐的视觉表象能力，首先让她想象一个中性的情境，然后让她想象等级表中最轻的恐惧情境，即第5个情境。经过脱敏治疗后，C小姐能够在看到别人争论吵架的等级表的所有项目上放松地想象，在实际情境中也可以放松了。之后，沃尔普用同样的方法解决了她的其他问题。工作程序工作程序 （一）学（一）学习习放松技巧放松技巧 让求助者靠在沙发上，全身各部位处于舒适位置，双臂自然下垂或搁置在沙发扶手上。让求助者想象自己处于令人轻松的情境中，例如，静坐在湖边或者漫步在一片美丽的田野上，使其达到一种安静平和的状态。然后，咨询师用轻、柔、愉快的声调引导求助者依次练习放松前臂、头面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢，重点强调面部肌肉放松。每日1次，每次2030分钟。一般68次即可学会放松。要求求助者在家中反复练习，直至能在实际生活中运用自如。（二）建构焦虑等级（二）建构焦虑等级 建构焦虑等级表，既是对引发求助者特定焦虑的刺激因素的归纳整理，也是对求助者实施系统脱敏治疗的必要准备。在求助者说出引起焦虑的事件或情境后，要求其本人把引起焦虑的事件或情境排一个顺序，从引起最小的焦虑到最大的焦虑。一般是让求助者给每个事件指定一个焦虑分数，最少焦虑是0，最大焦虑是100。这样就构成了一个焦虑等级表，0代表完全放松，100代表高度焦虑。理想的焦虑等级建构应当做到各等级之间级差要均匀，是一个循序渐进的系列层次。尤其要注意的是，每一级刺激因素引起的焦虑，应小到能被全身松弛所拮抗的程度，这是系统脱敏治疗成败的关键之一。（三）系统脱敏（三）系统脱敏 求助者基本掌握放松技巧后，就可以开始脱敏训练。按照设计的焦虑等级表，由小到大依次逐级脱敏。首先让求助者想象最低等级的刺激事件或情境，当他确实感到有些焦虑紧张时，令其停止想象，并全身放松。待求助者平静后重复上述过程。每次放松后咨询师都要询问求助者有多少焦虑分数。如果分数超过25分，就需要继续放松。反复次数不限，直到求助者如此想象不再感到紧张焦虑时为止，此时算一级脱敏。接着让求助者想象高一等级的刺激事件或情境，然后又全身放松，反复多次，直到想象这一刺激不再焦虑紧张时为止。如此逐级而上，直到求助者对最高等级的刺激脱敏。并在现实生活中不断练习，巩固疗效。注意事项注意事项 1如果引发求助者焦虑或恐惧的情境不止一种，可以针对不同情境建立几个不同的焦虑等级表。然后对每个焦虑等级表实施脱敏训练。2系统脱敏时求助者想象的次数多少，依个体不同和情境不同而不同。3在系统脱敏过程中，当一开始焦虑分数超过50，仅靠重复放松就很难降低了。此时表明焦虑等级设计得不够合理，应当将焦虑等级划分得细一些，使每个等级之间跨度不要太大。4有的求助者不能用想象和放松的方法降低焦虑水平，可考虑改用其他方法。冲击疗法即满灌疗法是暴露疗法之一。暴露疗法是用来治疗恐惧和其他负性情绪反应的一类行为治疗方法，它是通过细心地控制环境，引导求助者进入有助于问题解决的那些情境中。第二单元第二单元 冲击疗法冲击疗法 冲击方法是让求助者持续一段时间暴露在现实的或想象的唤起焦虑的刺激情境中。正如所有暴露疗法所具有的特征一样，尽管求助者在暴露过程中会产生焦虑，但是恐惧的结果并不会发生。分为：现实冲击疗法想象冲击疗法 现实冲击疗法是指持续一段时间暴露在现实的恐惧刺激中而不采取任何缓解焦虑的行为，让焦虑自行降低。一般来说，高恐惧的求助者倾向于通过采取一些不适应的行为来控制他们的焦虑。在冲击疗法中，不允许求助者采取不适应的行为去应对唤起焦虑的情境。在现实冲击疗法中焦虑可以得到迅速减轻。在冲击疗法中，不允许求助者采取不适应的行为去应对唤起焦虑的情境。在现实冲击疗法中焦虑可以得到迅速减轻。想象冲击疗法基于相似的原理并遵循相同的程序，不同之处是暴露在想象的恐惧之中而不是现实生活中。想象冲击疗法优于现实冲击疗法的一点是，它对能被治疗的产生焦虑情境的性质无限制。对实际创伤事件现实暴露(飞机失事、强奸、火灾、水灾)通常是不可能的或者在伦理上和实际上是不合适的。想象冲击疗法可以以一种对求助者不会带来消极后果的方式再造创伤情境。例如，飞机失事的幸存者可能会承受一系列逐渐削弱的症状。他们可能会产生关于灾难的梦魇和回忆，他们可能避免乘飞机旅行或者对任何一种旅行方式产生焦虑，并且很可能会有各种各样痛苦的症状，例如，内疚、焦虑、抑郁。一学习目标一学习目标 掌握冲击疗法的基本原理和操作方法。二工作程序二工作程序 （一）筛选确定治疗对象 （二）签订治疗协议 （三）治疗准备工作 （四）实施冲击治疗 三相关知识三相关知识 四注意事项四注意事项相关知识（一）基本原理 冲击疗法(implosive therapy)的产生，基于下面的动物实验：当实验场所发出恐怖性声、光或电击刺激时，实验动物惊恐万状，四处乱窜，想逃离现场。如果没有出路，它只得被迫无奈地呆在现场里，承受极其痛苦的刺激。当刺激持续了一段时间之后，可见动物的恐惧反应逐渐减轻，甚至最终消失。这一实验表明，所谓放松、所谓交互抑制似乎并不重要，只要持久地让被试暴露在刺激因素面前，惊恐反应终究将自行耗尽(exhaust itself)。有人认为冲击疗法是系统脱敏疗法的简化形式，实际上两者有诸多的不同。从从治治疗疗程程序序上上来来看看，冲击疗法程序简洁，没有繁琐的刺激定量和焦虑等级设计，而且不需要全身松弛这一训练过程。从从原原理理上上来来看看，系统脱敏疗法是每次设法引起一点微弱的焦虑，然后用全身松弛的办法去拮抗它，即所谓交互抑制，因而总把“危害”最小的刺激物首先呈现。而冲击疗法则是尽可能迅猛地引起求助者极强烈的焦虑或者恐惧反应，并且对这种强烈而痛苦的情绪不给以任何强化(哪怕是同情的眼光也不给一点)，任其自然，最后迫使导致强烈情绪反应的内部动因逐渐减弱乃至消失，情绪反应自行减轻乃至消除，即所谓消退性抑制消退性抑制。所以冲击疗法总是把危害最大的刺激放在第一位。交互抑制全身松弛拮抗每次一点微弱的焦虑。呈现危害最小的刺激物。消退性抑制消退性抑制正好相反，引起极强烈的焦虑正好相反，引起极强烈的焦虑和恐惧反应，使内部动因逐渐减弱，情绪和恐惧反应，使内部动因逐渐减弱，情绪反应减轻。反应减轻。呈现危害最大的刺激物。尽管冲击疗法曾有一些成功的报道，但它还是受到了不少批评，因为它可能引起求助者无法承受的焦虑而导致恐惧反应加剧。为了教会小孩游泳，父母将乱踢乱叫、怕水至极的孩子从岸上一下子扔到河里，这是生活中的冲击疗法。有的小孩经一番挣扎，喝几口水，然后不再怕水并学会了游泳；但有的小孩却会变得比从前更惧怕水，甚至对本是一片好意的父母也都惧怕起来。显而易见，应该对使用冲击疗法时的各种影响因素进行周全的考虑和有效的控制，这样才不致担受很大的风险。咨询师的一个对照研究发现，冲击疗法治疗社交恐怖症时疗效与系统脱敏疗法相近。其优点是方法简单，疗程短，收效快。缺点是冲击疗法完全无视求助者的心理承受能力，求助者痛苦大，实施难，可能欲速则不达。因此，咨询师认为此法不宜滥用。正如沃尔普所建议的：冲击疗法应该是在任何一种其他的办法都失败之后才考虑采用的方法。临床少用，尽量不做；医院具备条件。（二）咨询案例 女求助者，28岁，医师，因害怕花圈求治。体检未见明显异常。经认真协商达成实施冲击疗法的协议。工作程序工作程序 （一）筛选确定治疗对象 冲击疗法是一种较为剧烈的治疗方法，应做详细体格检查及必要的实验室检查如心电图、脑电图等。必须排除以下情况：（1）严重心血管病，如高血压、冠心病、心瓣膜病等。（2）中枢神经系统疾病，如脑瘤、癫痫、脑血管病等。（3）严重的呼吸系统疾病，如支气管哮喘等。（4）内分泌疾患，如甲状腺疾病等。（5）老人、儿童、孕妇及各种原因所致的身体虚弱者。（6）各种精神病性障碍。（二）签订治疗协议 仔细地向求助者介绍治疗的原理、过程和可能出现的各种情况，对求助者在治疗中可能承受的痛苦不能隐瞒和淡化。同时也告之疗效之迅速可能是其他任何心理治疗所不及的。如有成功的先例，请来现身说法是最好不过的。当求助者及其亲属经慎重考虑下定决心接受治疗之后，可拟定如下协约：行为治疗协约 1咨询师已反复讲解了冲击疗法的原理、过程及其效果。求助者和家属已充分了解，并愿意接受冲击疗法。2咨询过程中求助者将受到强烈的精神冲击，经历不快甚至是超乎寻常的痛苦体验。为了确保治疗顺利完成，必要时咨询师可以强行执行治疗计划。这些治疗计划，包括所有细节应该都是经求助者及家属事前明确认可的。3咨询师应本着严肃认真的态度对治疗全过程负责，对求助者求治的最终目的负责。4如求助者及家属在治疗的任何阶段执意要求停止治疗，治疗均应立即终止。求助者、家属、咨询师三方签字 （三）治疗准备工作 首先确定刺激物。它应该是求助者最害怕和最忌讳的事物，因为这种事物是引发症状的根源。比如有的求助者怕狗，一见到狗就惊慌失措，担心患狂犬病而惶惶不可终日，那么就可以确定狗是导致他症状发生的刺激物。有时刺激物不止一种，那么就择一种在求助者看来是最可怕的事物。根据刺激物的性质再决定治疗的场地。如果刺激物是具体的、无害的而且可以带到室内来的，最好在治疗室内进行。房门原则上由咨询师把持，求助者无法随意地夺路而逃。为了防止意外，应准备安定、心得安、肾上腺素等应急药品若干。（四）实施冲击治疗 求助者接受治疗前应正常进食、饮水，最好排空大小便。穿戴宜简单、宽松。有条件的可在治疗中同步进行血压和心电的监测。求助者随咨询师进入治疗室，在指定位置坐下。然后咨询师迅速、猛烈地向求助者呈现刺激物。求助者受惊后可能惊叫、失态，咨询师不必顾及，应持续不断地呈现刺激物。如求助者有闭眼、塞耳或面壁等回避行为时，应进行劝说并予以制止。如果求助者提出中止治疗，甚至由于激怒而出言不逊，咨询师应保持高度理智与冷静，酌情处理。每次治疗时间应根据求助者应激反应的情况而定。其情绪反应要求超过求助者以往任何一次焦虑紧张的程度，力求达到极限，其生理反应要求出现明显的植物神经功能变化。所谓极限，以情绪的逆转为其标志。如见求助者的情绪反应和生理反应已过高潮，逐渐减轻的话，则表明已基本达到这次治疗的要求，再呈现510分钟的刺激物，求助者将显得精疲力竭，对刺激物视而不见，听而不闻。此时便可停止呈现刺激物，让求助者休息。通常一次治疗要持续3060分钟。在现场实施冲击疗法时，因客观条件不好控制、调度，难度更大，更要求事前做好求助者的疏导工作，得到求助者的配合。现场治疗更具有真实性、自然性，这是它的独到之处。冲击疗法一般实施24次，1日1次或间日1次。少数求助者只需治疗1次即可痊愈。如咨询过程中求助者未出现应激反应由强到弱的逆转趋势，原因之一是刺激物的刺激强度不够，应设法增强刺激效果；另一个原因是，该求助者不适合冲击疗法，应停止冲击治疗，改用其它治疗方法。注意事项注意事项 1从伦理的角度来说，要让求助者对冲击疗法有足够的了解，理解这种用于减轻焦虑的方法在治疗过程中会引起焦虑。经求助者同意，签订协议，方可采用此法。（对两方的保护）2在冲击疗法实施过程中，求助者因无法忍受而提出中止治疗是十分普遍的现象。咨询师若有求必应则会一事无成。治疗前的协议就是为了增加求助者的自我约束力，从而保证治疗进展顺利。尽管如此，如果求助者反复要求退出治疗，或者是家属提出取消治疗，经咨询师劝说无效时，治疗应立即停止。咨询师切不可以协议为凭，一意孤行。注意事项（续）注意事项（续）3治疗中求助者若出现以下情况时，也应停止治疗，并对症处理。（1）通气过度综合症。早期呼吸深而快，随后因代偿作用，呼吸受抑制而变慢变浅，甚至呼吸暂停。通常伴有胸闷、口干、呃逆、心悸、四肢发麻、刺痛，严重者四肢抽搐。这是由于二氧化碳呼出过多引起了呼吸性碱中毒。此时应立即让求助者平卧，用一个纸袋罩于求助者口鼻，使其吸回呼出的二氧化碳。几分钟后，血二氧化碳浓度增高，症状即缓解。仍抽搐者可静注10葡萄糖酸钙10毫升，并可输入含5二氧化碳的氧气。3治疗中求助者若出现以下情况时，也应停止治疗，并对症处理。（2）晕厥或休克。如果求助者在强烈的精神刺激下急速出现面色苍白，心跳过缓，脉搏微弱，甚至昏倒，称之为情绪性晕厥或神经源性休克。这是一种较为严重的情况，属于急性反射性循环障碍，是由于血管活性物质如缓激肽、5-羟色胺等释放，导致周围血管扩张，微循环淤血，有效循环血量减少所致。虽然目前认为这是一种可逆性的、一过性的低血压状态，有别于其他各种休克，但绝不可掉以轻心。处理应包括让求助者平卧、给予氨水刺激、吸氧及皮下注射0.1肾上腺素O.51毫升。案例：1、恐高症2、一位怕老鼠的中年女性3、一个怕冷的年轻父亲（不适应的行为，不敢开冰箱）厌恶疗法是通过附加某种刺激的方法，使求助者在进行不适行为时，同时产生令人厌恶的心理或生理反应。如此反复实施，结果使不适行为与厌恶反应建立了条件联系（不适行为与厌恶反应的条件反射）。以后尽管取消了附加刺激，但只要求助者进行这种不适行为，厌恶体验照旧产生。为了避免厌恶体验，求助者不得不中止或放弃原有的不适行为。第三单元第三单元 厌恶疗法厌恶疗法 一学习目标一学习目标 掌握厌恶疗法的基本原理和操作方法。掌握厌恶疗法的基本原理和操作方法。第三单元第三单元 厌恶疗法厌恶疗法二工作程序二工作程序 （一）确定靶症状（一）确定靶症状 （二）选用厌恶刺激（二）选用厌恶刺激 （三）把握时机实施厌恶刺激（三）把握时机实施厌恶刺激 相关知识相关知识 （一）基本原理 厌恶疗法的原理是经典条件反射经典条件反射。比较正规的厌恶疗法首次报道于1929年。Kantorovich用电刺激治疗酒瘾，他在酒瘾者看见酒、闻到酒和喝酒时都给以电击。Lemere等1950年报告，用药物催吐的办法治疗酒瘾者4096例，追踪访问的结果表明，其中38的人维持戒酒达5年以上，23的人维持戒酒达lO年以上。Cautela(1966)建议使用一种改良的厌恶疗法内隐致敏法。即当求助者欲实施或正在实施某种不良行为时，在想象中主动地呈现某种可怕或令人厌恶的形象，致使两者形成条件反射，达到控制行为的治疗目的。（二）咨询案例（二）咨询案例 案例案例1 1 强迫症 案例案例2 2 烟瘾 咨询师选用厌恶疗法。具体做法是：（1）讲吸烟的危害。（2）给求助者看一个癌变肺的解剖标本。（3）带求助者去病房看有吸烟史的呼吸科病人，看他们痉挛性地咳嗽，满脸通红，涕泪交流，近乎窒息的痛苦状；看他们吐出的大堆大堆发出恶心的腥味、布满血污的浓痰。然后叫他抽烟。求助者捂住口鼻，诉腹内有如翻江倒海，勉强抽完这支烟，便忍不住去卫生间呕吐洗漱。1周后求助者复诊，已停止吸烟。案例：一个不良少年的转归 （一）确定靶症状（一）确定靶症状 厌恶疗法具有极强的针对性，因而必须首先确定打算弃除的是什么行为，即确定靶症状。求助者或许有不止一种不良行为或习惯，但是只能选择一个最主要的或是求助者迫切要求弃除的不良行为作为靶症状。工作程序工作程序 （二）选用厌恶刺激（二）选用厌恶刺激 厌恶刺激必须是强烈的。因为不适行为常常可以给求助者带来某种满足和快意，如窥阴后的快感、饮酒后的惬意、吸毒后飘飘欲仙的体验。这些满足和快意不断地强化着这些不适行为。厌恶刺激必须强烈到一定的程度，使其产生的不快要远远压倒原有的种种快感，才有可能取而代之，从而削弱和消除不良行为。常用的厌恶刺激有：（二）选用厌恶刺激（二）选用厌恶刺激 1电刺激 电刺激由于能在电压和刺激时间上被准确地调节与控制，又是人们普遍惧怕的，因而常被用作厌恶刺激。电极一般采用同心电极，通常安放在前臂，因为此处较为安全。如没有同心电极，可用盐水浸泡过的湿纱布将电极包裹，也可防止烧灼皮肤。电流的强度因人而异，可先做试验。将电流从小到大逐渐增加，直到被试难以忍受，再取其1/4的值作为治疗时的基本电流强度，以后视治疗情况可略加调整。Barker(1968)在治疗强迫性赌博时采用瞬间刺激即电门一开即关，赌博3个小时电击150次，几次治疗，电击总次数达672次，赌博欲望消失。2药物刺激 利用药物的恶心和呕吐作用进行厌恶治疗最先由Voegtlin和Lemere(1942)报道，他们使用过的药物有：（1）吐酒石。又名酒石酸锑钾，系剧毒药品。由于它对各种组织均有刺激性，口服可刺激胃粘膜导致剧烈恶心呕吐。吐酒石在体内蓄积作用明显，用药后100天仍可在尿中测出微量，因而不可随意重复使用。（2）吐根硷。又名依米丁，是从南美洲茜草科植物吐根中提炼出的生物硷，为剧毒药品。吐根硷最常见的副作用是流涎、恶心、呕吐等胃肠刺激症状，而且这一副作用最易在饮酒后诱发。使用厌恶疗法治疗酒瘾正是利用吐根硷的这一特性。吐根硷在体内的蓄积时间可达两个月之久。2药物刺激（续）（3）阿朴吗啡。又名去水吗啡，是剧毒药品。本品系正宗催吐药物，它通过刺激延髓中的催吐化学感受区反射地兴奋呕吐中枢，引起恶心和剧烈呕吐。阿朴吗啡禁用于严重心脏病、动脉硬化、开放性结核、胃和十二指肠溃疡等病人。3想象刺激 最先报告使用想象刺激进行厌恶治疗的是Gold和Neufeld(1965)，后来Cautela将之命名为内隐致敏法。他用语言提示使求助者进入想象，在想象中将不适行为和厌恶反应联系起来。一位要戒除吃苹果馅饼的人求治于他，他让求治者全身放松，闭上双眼，随着他的指令进入想象。想象刺激有许多优点：安全，不会伤害求助者，而且不拘条件，随时随地可行。4其他刺激 任何能带来不快情绪的刺激都可作为厌恶刺激，只要这种刺激不给身体带来较大的损害。例如：憋气，即尽可能持久地自动停止呼吸，让自己缺氧、胸胀、满脸胀得通红。Philpott l977年报告曾用憋气的方法治疗强迫思维。羞辱。1970年，Serber报告用羞辱作为厌恶体验治疗异装癖、窥阴癖、露阴癖。强烈的光线、尖锐的噪音以及针刺等可致疼痛的方式也曾被用来作为厌恶刺激。（三）把握时机施加厌恶刺激 要想尽快地形成条件反射，必须将厌恶体验与不适行为紧密联系起来。在实施不适行为或欲施不适行为冲动产生之前，即使求助者出现厌恶体验，肯定无益于两者的条件联系。同样，在不适行为停止以后才出现厌恶体验，也达不到建立条件反射的目的，充其量只能算一个小小的惩罚。厌恶体验与不良行为应该是同步的。但不是每种刺激都能立即产生厌恶体验的，时间要控制准确。注意事项注意事项 1不具备使用条件的咨询机构或个人，不可采用厌恶疗法。厌恶刺激应该具有足够的强度，但是作为一种医疗措施，它又必须是无害的，起码是安全的。所以厌恶疗法必须在严格控制下使用。2如果采用厌恶疗法，求助者与咨询师一定要签订知情同意书。3靶症状要单一而且具体。例如一位酗酒成瘾者要求戒酒，尽管他同时还有吸烟等不良嗜好，咨询师只选择饮酒行为作为靶症状，这叫做症状单一。而且必须针对他最常饮用的某种酒，即一定的酒精浓度和一定的量，这叫具体。动作单一而具体，才便于培养和建立条件反射。另外，人们饮酒时常常边喝酒边吃菜，治疗时要注意把非靶症状的行为剔除，只让喝酒，不让吃菜。否则针对喝酒的厌恶治疗会株连到吃菜，以至于治疗后吃菜时也产生厌恶反应。模仿法(modelling)，又称示范法，是向求助者呈现某种行为榜样，让其观察示范者如何行为以及他们的行为得到了什么样的后果，以引起他从事相似行为的治疗方法。第四单元第四单元 模仿法模仿法 一学习目标一学习目标 掌握模仿法的基本原理和操作方法。二工作程序二工作程序 （一）选择合适的治疗对象 （二）设计示范行为 （三）强化正确的模仿行为 三相关知识相关知识 四注意事项四注意事项第四单元第四单元 模仿法模仿法 （一）模仿法具体方式（一）模仿法具体方式 模仿法是建立在A班杜拉社会学习理论之上的一种咨询治疗方法。该疗法可以分为以下几种具体方式：相关知识（1 1）生活示范）生活示范。是指让求助者在生活中观察示范者演示适当的行为。一般示范要演示几次，在看过几次后，让求助者重复他所看到的行为。（2 2）象征性的示范）象征性的示范。生活中的示范有时不方便得到，就需要使用象征性的示范。常用的象征性示范是记录适当行为的电影和录像带，还有图画书和游戏。例如，一个讲儿童去医院做手术的图画书可以减少儿童去医院时的焦虑。象征性示范的另一种形式是自我示范。把孩子用好的方式和其他孩子交往的情景录下来，把录像给孩子本人看，孩子会观察到自己如何很好地与人交往，从而巩固这种行为。（3 3）角角色色扮扮演演（常常用用）。该方法是由咨询师和求助者一起扮演一个确定的情境，咨询师扮演求助者生活中遇到的人。这个方法常常由几个类似于生活中人际交往的情景部分组成，用来帮助求助者学习和别人交往的技巧。（4 4）参与示范）参与示范。是由咨询师为求助者示范行为，然后引导求助者使用这个行为。如果求助者害怕上梯子，咨询师首先自己爬梯子做示范，然后用一个放好的梯子，让求助者爬，同时加以鼓励，有必要的话扶他一下。（5 5）内隐示范）内隐示范。有时示范的行为是不可观察的，可以通过咨询师的描述，让求助者想象示范行为。男求助者，20岁，工人，因害怕触电，焦虑不安，失眠两月余，而来就诊。因求助者无法正常工作，由班长陪同就医。经协商制定如下治疗方案：第一步，给求助者讲解一些电的基本知识、工作台的结构原理，使求助者从观念上改变工作台面漏电的看法。第二步，由班长或老师傅带领求助者和另外一位学徒工上班。经上述治疗后不到个半月，求助者已能单独上班。（二）咨询案例行为适应障碍 （一）选择合适的治疗对象 除了必须是适应症以外，还要评估求助者的模仿能力，才能决定是否为合适的治疗对象。每个人的模仿能力是不一样的。模仿能力还有总的模仿能力和特殊的模仿能力的区别，例如有的人对声音的模仿能力特别强，有的人则对形体动作的模仿特别快。而另外一些人则可能模仿能力太差，示范再三，不得要领。模仿能力可以通过求助者的经历和心理测量的结果得以反映。工作程序工作程序 （二）设计示范行为（二）设计示范行为 根据求助者的具体情况，有针对性地设计一个或一组示范行为。示范的情景尽可能真实。如示范与猎狗接触最好是真正的猎狗，而不是狗的录像、狗的模型。同时，示范事件的顺序应该是从易到难，由简到繁，循序渐进。（三）强化正确的模仿行为（三）强化正确的模仿行为 在有经验的示范者的影响下，模仿并不十分困难。但要将模仿行为吸收、巩固，融合为个体自然行为中的一部分，就需要给予及时的强化。例如一个性格孤独的儿童，在姐姐的示范下参加到一群正在游戏的儿童中来。他来到儿童们中间，完全是对姐姐行为的一种模仿。如果此时这群儿童对他的行为给予阳性强化，例如向他微笑，同他谈话，分给他糖果、玩具，让他担任游戏中的角色等等，那么，这位儿童模仿学来的参与行为就会得以巩固和加强。注意事项注意事项 1 1影响模仿能力的一个重要因素是年龄，通常认为学龄期是模仿能力最强的年龄段。一般来说，模仿法更加适用于年轻的求助者。2 2要强调示范者的作用。示范者的表现是治疗成败的关键，通常情况下，示范者的感染力越强，模仿者的动机也就越强，成绩越好。另外，示范者与模仿者的共同之处越多，模仿的信心越足，成绩越好。如果示范者高高在上，非同寻常，即使有杰出的示范表现，也只能让模仿者自叹不如。例如让一位彪形大汉给一位小巧玲珑的少女做接触猎狗的示范表演，收效甚微。如果示范者也是一位与模仿者十分相似的少女，便很容易得到模仿者的认同，模仿的成绩就会好得多。生物反馈疗法，是通过现代电子仪器，将个体在通常情况下不能意识到的体内生理功能予以描记，并转换为数据、图形或声、光等反馈信号，让求助者根据反馈信号的变化了解并学习调节自己体内不随意的内脏机能及其他躯体机能，达到防治疾病的目的。一一学习目标学习目标 学习掌握生物反馈疗法的基本原理和操作技术。二工作程序二工作程序 （一）治疗前准备 （二）诊室治疗 （三）家庭训练 三相关知识三相关知识 四注意事项四注意事项 第五单元第五单元 生物反馈法生物反馈法（较普及），医院常用（较普及），医院常用 （一）基本原理 传统的医学观念把人体的活动分为两大类。一类是可以随意控制的骨骼肌运动，它的指挥中枢在大脑皮层；另一类是不能随意控制的内脏和腺体活动，它由植物神经系统支配，其指挥中枢位于皮层下。相关知识相关知识这种经典理论受到了一些事实的挑战。瑜珈是印度一种古老的健身治病之术，高明的瑜珈师可以随意地改变自己的心率、体温，甚至能使心跳达到每分钟300次，持续十多分钟且平安无事。显然，所谓随意神经与不随意神经之间并没有截然的界线，在一定的条件下，植物神经也可能被个体随意控制。n 最早发现动物内脏条件反射的应推巴甫洛夫。后来，他的学生贝科夫在此基础上进行了更深入的研究，于50年代初提出了著名的皮层内脏相关皮层内脏相关学说学说。他用大量的实验资料说明：大脑皮层与各内脏、腺体之间存在着十分密切的功能联系，可以相互影响。n 1960年以后，美国的实验心理学家米勒（Miller）致力于如何用主观意志控制植物神经的研究。实验是在白鼠的身上进行的。用主观意志可以控制植物神经得到了证明。最先将生物反馈应用于临床的是夏皮诺夏皮诺(Shapiro)。他和他的研究人员将被试随机分为两组，分别训练血压增高和血压降低反应。当被试出现符合要求的反应时即给予奖励。结果，两组被试都学会了控制自己的血压。生物反馈治疗是在古老的养生之术（如气功、瑜珈）基础上的重大突破，是心理治疗技术与现代科技合璧的结晶。以机电生物反馈为例：治疗前准备，诊室训练客观指标：机电基线。1 1肌电生物反馈仪肌电生物反馈仪 肌电生物反馈(EMG biofeedback)是目前最成功、应用最普遍的一种生物反馈技术。体表引导电极放置的部位因治疗目的不同而异；在进行全身放松的生物反馈训练时，最常放置部位为前额及前臂。肌电反馈主要适用于：(1)焦虑症、恐怖症及与精神紧张有关的一些心身疾病；(2)神经系统功能性与某些器质性病变所引起的局部肌肉痉挛、抽动、不全麻痹，如痉挛性斜颈、口吃、职业性痉挛、磨牙、某些癫痫发作、大脑瘫痪、小儿麻痹症、脊髓不完全损害后遗症、中风后不完全瘫痪及大便失禁等。（二）临床常用的生物反馈仪的分类（二）临床常用的生物反馈仪的分类 2 2皮肤电反馈仪皮肤电反馈仪 皮肤电能反映情绪活动水平。皮肤电反应的测量有两种方法：一种是测量电流通过皮肤时的电阻反应(GSR)；另一种是测量皮肤本身的电活动(SPR)。皮肤电反馈主要适用于治疗焦虑症、癔症、神经衰弱、抑郁症以及各种精神应激障碍,以及与交感神经兴奋有关的疾病如高血压病、支气管哮喘等。3 3皮肤温度皮肤温度(皮温皮温)生物反生物反馈仪馈仪 皮肤温度的改变是由于外周血管的收缩或舒张，而外周血管的舒缩功能是受交感神经支配的血管平滑肌所调节的，所以皮温是反映植物神经系统的一个窗口。皮温反馈可用于松弛训练，也可用于治疗血管性偏头痛、雷诺氏病、焦虑症以及与交感神经活动亢进有关的心身疾病如高血压病和支气管哮喘等。4 4脑电生物反馈脑电生物反馈(EEG biofeedback)EEG biofeedback)脑电生物反馈是用波或SMR为反馈信息通过声、光等反馈信号指示求助者反复学习训练，提高脑电中的波或SMR水平，减少异常脑波的出现，对脑电波减少或消失的求助者有一定的治疗作用。另有文献报道，脑电反馈可用于治疗焦虑症、抑郁症、失眠症、神经衰弱、癫痫等。5 5其它反其它反馈仪馈仪 目前，已有心率、血压及其它内脏功能的反馈仪器。通过这些仪器可将心脏、气管或胃肠道的功能反馈给被试，用以提高对这些器官的控制能力，治疗相应的心身疾病。由于这类反馈仪器或者结构太复杂，或者操作不方便，尚须改进之后才可能普及于临床。近来，出现了一种“磁带录像反馈仪”，以直接的声、像反馈形式帮助求助者调控自己的行为，主要用于矫正口吃、习惯性抽动症等。咨询案例 女性求助者，38岁，小学教师。头痛头昏、失眠、心烦意乱十多年。阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作一年余。经协商，求助者接受肌电反馈治疗。经过每日1次连续治疗4天之后，求助者感觉到焦虑有所缓解，在药物的帮助下可维持67个小时的睡眠。为了巩固成绩，反馈治疗改为2至3天1次，其余时间在家里反复练习。在近一个月的治疗中，未有惊恐发作，焦虑症状有很大缓解。为巩固疗效，求助者每周仍做一次反馈治疗，共持续三个多月。以肌电生物反馈为例。（一）治疗前准备（一）治疗前准备 1设立专门治疗室。要求环境整洁安静，光线柔和，不应有噪音和其他外来干扰，保持适宜的温度和湿度，让求助者感到轻松、舒适。工作程序工作程序2咨询师熟练掌握反馈仪的使用方法。讲解基本原理和常识，为治疗奠定基础。有时候，我们的知识宣教更重要 3向求助者讲解生物反馈疗法的原理、方法、特点和功效。求助者主动参与治疗，是治疗成功的必要条件。（二）诊室训练（二）诊室训练 1 1求助者在进餐后30分钟方可开始训练。训练前不应饮酒、茶、咖啡等刺激性饮料。2 2求助者取仰卧位，两手臂自然平放于身体两侧，枕头的高低应利于颈部肌肉的放松。求助者也可以坐在有扶手的靠椅或沙发上，头后要有依靠。训练开始前应松解衣领、腰带、胸衣、换拖鞋等。3 3安放电极。先以酒精清洁皮肤，电极涂适量电极膏。电极放置的部位依照训练的目的不同而异。4 4测肌电水平的基线值。测量肌电水平基线值时，可测量三次求其平均值。5 5反馈训练。经训练应使肌电水平逐渐下降(肌肉松弛)，故每次训练开始时，应预先设定预置值。当肌电水平在预置值周围上下变动时，声、光反馈信号会发生改变。咨询师的指导语可采用播放录音磁带的方式。6 6再次进行诊室治疗前，咨询师要和求助者交谈(约5分钟)，了解求助者进行诊室训练的体验，并查看求助者家庭训练的记录。7 7待求助者初步掌握放松技巧后，咨询师可让求助者在不同背景下继续进行训练，以增强求助者的自我控制能力。8 8疗程安排：每次训练30分钟，第一周12天一次，第二周起可每周2次，共48周。（三）家庭训练（三）家庭训练 为巩固在诊室训练所取得的疗效，将诊室所习得的体验用于日常生活之中，求助者在生物反馈治疗期间，应主动配合进行家庭训练。训练前的准备同诊室训练。记录家庭自我训练日记，内容应包括症状的变化、情绪、睡眠状况、每日的训练次数、遇“生活事件”时的放松体验等。开始时每天23次(如晨起后、中午、晚睡前)，每次20分钟。熟练后，每日的练习次数增加而练习的时间缩短，最后能做到于数分钟内，即可达到诊室训练后的目标状态。注注意意事事项项（适适应应症症、禁禁忌忌症症 ）1 1辨别生物反馈疗法的适应症和禁忌症。辨别生物反馈疗法的适应症和禁忌症。适适应应症症：各种睡眠障碍；各类伴紧张、焦虑、恐惧的神经症，心因性精神障碍；某些心身疾病：如原发性高血压、支气管哮喘、经前期紧张症、紧张性头痛、书写痉挛等；儿童多动症、慢性精神分裂症(伴社会功能受损)。禁忌症禁忌症：各类急性期精神病求助者；有自伤、自杀观念、冲动、毁物、兴奋不合作的求助者；训练过程中出现头晕、头痛、恶心、血压升高、失眠、幻觉、妄想等症状的求助者。注意事项（续）注意事项（续）2 2并并不不是是每每一一个个接接受受反反馈馈治治疗疗的的求求助助者者都都能能从治疗中得到好处。从治疗中得到好处。必须让求助者懂得，生物反馈治疗有别于普通的医学治疗。普通的治疗，如打针、吃药、手术，只要被动接受就行，而生生物物反反馈馈治治疗疗却却是是一一个个主主动动参参与与的的过过程程。生物反馈仪本身对求助者没有任何治疗作用，除了信息以外，它没有给求助者任何物理的、化学的干预。他必须明白，是他在支配那些反馈信号，而不是仪器在支配他。如果求助者不能理解各种声、光反馈信号的意义，坐在反馈仪前无所用心，他将一无所获。第六单元第六单元 认知行为疗法认知行为疗法（重要！）（重要！）认知行为治疗是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。认知行为疗法具有以下特点：1.求助者和咨询师是合作关系；2.假设心理痛苦在很大程度上是认知过程发生机能障碍的结果；3.强调改变认知，从而产生情感与行为方面的改变；4.通常是一种针对具体的和结构性的目标问题的短期和教育性的治疗。所有认知行为疗法都建立在一种结构性的心理教育模型之上，强调家庭作业的作用，赋予求助者更多的责任，让他们在治疗之中和治疗之外都承担一种主动的角色，同时都注意吸收各种认知和行为策略来达到改变的目的认知行为疗法认知行为疗法:理论框架：认知心理学、信息加工理论、理论框架：认知心理学、信息加工理论、理论框架：认知心理学、信息加工理论、理论框架：认知心理学、信息加工理论、社会心理学社会心理学社会心理学社会心理学治疗基础：信息加工模型治疗基础：信息加工模型治疗基础：信息加工模型治疗基础：信息加工模型治疗形式：积极主动、定式、限时、短程；治疗形式：积极主动、定式、限时、短程；治疗形式：积极主动、定式、限时、短程；治疗形式：积极主动、定式、限时、短程；治疗策略：言语交谈、行为矫正相结合。治疗策略：言语交谈、行为矫正相结合。治疗策略：言语交谈、行为矫正相结合。治疗策略：言语交谈、行为矫正相结合。寻找不良认知改变不良认知社会适应能力增强情绪和行为的好转新的认知模式认知行为治疗基本过程认知行为疗法代表人物认知行为疗法代表人物A埃利斯埃利斯AT 贝克贝克D梅琴鲍姆梅琴鲍姆 一学习目标 掌握认知行为疗法的基本理论和治疗技术。二工作程序 认知行为治疗流派众多，各有侧重，最有代表性的阿尔波特埃利斯的合理情绪行为疗法已在三级心理咨询师咨询技能部分（第二册第二章第三节第七单元）中作过介绍。下面主要介绍另外两种有影响的认知行为疗法的工作程序和具体技术。（一）贝克和雷米的认知疗法（一）贝克和雷米的认知疗法 1建立咨询关系 良好的咨访关系对任何种类的心理治疗都非常重要，它是治疗赖以持续下去的基础。该疗法强调咨询师扮演诊断者和教育者的双重角色。所谓诊断者，就是对求助者的问题及其背后的认知过程有个全面的认识，对求助者的问题进行诊断；而教育者的含义则不是简单、机械地向求助者灌输某种理论，而是引导求助者对他的问题及其认知过程有一定的认识，并安排特定的学习过程来帮助求助者改变其不适