间质性肺疾病-何ppt课件.ppt

间质性肺疾病（ILD）皖南医学院二附院呼吸内科 张勤 一般概念一般概念间质性肺疾病（ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病。许多ILD初期都有肺泡炎的表现过程。另有许ILD有肺泡疾病的表现。许多肺部弥漫性疾病的影像学表现为肺泡-间质性病变混合存在。由于影像学和临床病理上的重叠，所以ILD又被称为弥漫性实质性肺疾病（DPLD）。目前认为有200多种疾病可引起ILD。因此，ILD不是一个独立的疾病。肺间质的概念肺间质的概念什么是肺实质？各级支气管和肺泡结构叫肺实质。什么是肺实质？各级支气管和肺泡结构叫肺实质。什么是肺间质？肺泡上皮与血管内皮之间的肺泡隔什么是肺间质？肺泡上皮与血管内皮之间的肺泡隔（又称间质腔）、终末气道上皮以外的支持组织，包（又称间质腔）、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管和淋巴组织统称为肺间质。括血管和淋巴组织统称为肺间质。肺间质的主要成分：细胞和细胞外基质。肺间质的主要成分：细胞和细胞外基质。肺间质的细胞成分包括间叶细胞、炎症细胞和免疫活肺间质的细胞成分包括间叶细胞、炎症细胞和免疫活性细胞。性细胞。肺间质的细胞外基质包括基质和纤维成分。基质主要肺间质的细胞外基质包括基质和纤维成分。基质主要是基底膜。纤维成分主要是胶原纤维和弹力纤维。是基底膜。纤维成分主要是胶原纤维和弹力纤维。ILD的发病机制的发病机制发病机制极为复杂，但其主要机制是病原因素引起炎症、组织损伤和组织修复等因素综合作用的结果。ILD的分类的分类1.1.已知原因的已知原因的ILDILD：药物、职业或环境中的有害物：药物、职业或环境中的有害物质、胶原血管病的肺部表现等。质、胶原血管病的肺部表现等。2.2.特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIPIIP）：）：特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（IPFIPF）/寻常型间质性肺炎寻常型间质性肺炎 （UIPUIP）非特异性间质性肺炎（非特异性间质性肺炎（NSIPNSIP）隐源性机化性肺炎（隐源性机化性肺炎（COPCOP）/机化性肺炎（机化性肺炎（OPOP）急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（AIPAIP）/弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤（DADDAD）呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILDRB-ILD）/呼吸性细支气管炎（呼吸性细支气管炎（RBRB）脱屑性间质性肺炎（脱屑性间质性肺炎（DIPDIP）淋巴细胞间质性肺炎（淋巴细胞间质性肺炎（LIPLIP）ILD的分类的分类3.3.肉芽肿性肉芽肿性ILDILD：结节病、：结节病、WegenerWegener肉芽肿、外源肉芽肿、外源性过敏性肺泡炎等。性过敏性肺泡炎等。4.4.其他少见的其他少见的ILDILD：肺泡蛋白沉积症、肺出血：肺泡蛋白沉积症、肺出血-肾肾炎综合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯细胞炎综合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特组织细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等。发性肺含铁血黄素沉着症等。ILD的临床表现的临床表现一、症状：一、症状：1.1.呼吸困难：运动时气急（气促）呼吸困难：运动时气急（气促）一般活动时一般活动时气急气急静息时气急。一般无端坐呼吸。静息时气急。一般无端坐呼吸。2.2.咳嗽：多为干咳，也可有少量白痰。咳嗽：多为干咳，也可有少量白痰。3.3.咯血：少见，如果出现咯血，应警惕合并肺栓咯血：少见，如果出现咯血，应警惕合并肺栓塞。塞。4.4.胸痛：程度较轻，剧烈胸痛时应想到有无肺栓胸痛：程度较轻，剧烈胸痛时应想到有无肺栓塞。塞。5.5.乏力、消瘦、关节痛、发热等。乏力、消瘦、关节痛、发热等。ILD的临床表现6.6.容易导致误诊或漏诊的症状：容易导致误诊或漏诊的症状：只有乏力和疲劳，而无呼吸困难。只有乏力和疲劳，而无呼吸困难。只有干咳，而无其他症状。只有干咳，而无其他症状。胸片肺纹理增重或粗乱容易误诊为慢性支气管胸片肺纹理增重或粗乱容易误诊为慢性支气管炎（慢支）或支气管感染。炎（慢支）或支气管感染。肺功能异常，但无其他症状和影像学变化。肺功能异常，但无其他症状和影像学变化。ILD的临床表现的临床表现二、体征：1.查体可以无异常发现。2.两肺背部下方可听到吸气末爆裂性啰音（Velcro啰音）。3.杵状指。4.右心衰竭的表现。ILD胸部影像学表现胸部影像学表现胸片或胸CT平扫显示两肺弥漫性磨玻璃状、细结节状、网格条索状、多发片状或大片状阴影。胸部高分辨CT（HRCT）更能细致显示肺间质病变。ILD肺功能和血气分析肺功能和血气分析肺功能检查限制性通气功能障碍混合性通气功能障碍弥散功能降低注意：肺功能正常或有阻塞性通气功能障碍都不能作为排除ILD的依据。ILD肺功能和血气分析肺功能和血气分析血气分析：血气分析：动脉血氧分压（PaO2）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）严重时呈 I 型呼衰的表现肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2显著增加支气管肺泡灌洗液（支气管肺泡灌洗液（BALF）检查）检查：BALF中中性粒细胞增多见于特发性肺纤维化、胶原血管病伴ILD等。BALF中淋巴细胞增多见于结节病、过敏性肺炎等。肺活检肺活检经胸腔镜肺活检或开胸肺活检可获取肺组织进行病理学检查，可取得诊断金指标。全身系统检查全身系统检查ILD可以是全身性疾病的肺部表现，必须查血尿常规、自身抗体、风湿系列（类风湿因子、C反应蛋白、抗“O”）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA抗体）、肝肾功能等。特发性肺（间质）纤维化特发性肺（间质）纤维化（IPF）IPF的概念的概念IPF是指原因不明并以普通型间质性肺炎（UIP）为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。IPF的临床表现的临床表现1.1.多发生在中年以上，男性多见，男：女多发生在中年以上，男性多见，男：女 2:12:12.2.起病隐袭，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，起病隐袭，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后明显。活动后明显。3.IPF3.IPF很少有肺外器官受累，但可出现全身症状，很少有肺外器官受累，但可出现全身症状，如疲倦乏力、关节痛和体重下降等，发热少见。如疲倦乏力、关节痛和体重下降等，发热少见。4.50%4.50%左右的患者出现杵状指（趾），多数患者左右的患者出现杵状指（趾），多数患者两肺下部可闻及两肺下部可闻及VelcroVelcro啰音。啰音。5.5.晚期出现紫绀，偶可发生肺动脉高压、肺心病晚期出现紫绀，偶可发生肺动脉高压、肺心病和右心功能不全等。和右心功能不全等。IPF影像学表现1.X1.X线胸片（高千伏摄片）线胸片（高千伏摄片）少数患者出现咳嗽、胸闷、活动后气急（活动少数患者出现咳嗽、胸闷、活动后气急（活动后气短）时，胸片却是正常的，此时容易漏诊。后气短）时，胸片却是正常的，此时容易漏诊。典型的胸片表现是双侧弥漫性、相对对称性、典型的胸片表现是双侧弥漫性、相对对称性、周边性、下野性的磨玻璃样、网状、网格结节状周边性、下野性的磨玻璃样、网状、网格结节状阴影。阴影。2.HRCT2.HRCT（两肺下叶（两肺下叶HRCTHRCT）HRCTHRCT有助于评估肺周边部、膈肌部、纵膈和有助于评估肺周边部、膈肌部、纵膈和支气管支气管-血管束周围的异常改变，对血管束周围的异常改变，对IPFIPF有重要诊有重要诊断价值。断价值。可见到次小叶细微结构改变，如线状、网状、可见到次小叶细微结构改变，如线状、网状、磨玻璃状阴影。磨玻璃状阴影。IPF肺功能和血气改变1.肺功能检查限制性通气功能障碍和弥散功能下降。2.血气分析低氧血症和低碳酸血症。肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2增大。IPF的其他检查的其他检查1.经支气管镜肺活检和支气管肺泡灌洗液细胞学分析虽然不能确诊IPF，但可排除其他ILD。2.血沉（ESR）增快、抗核抗体（ANA）和类风湿因子（RF）等可呈弱阳性反应。3.经胸腔镜或开胸肺活检的组织病理学表现为普通型间质性肺炎（UIP）的改变。IPF的诊断标准 略IPF的药物治疗的药物治疗1.概念概念：目前尚无对IPF的有效治疗方法，因而，IPF是世界医学难题之一。2.常规治疗方案常规治疗方案：糖皮质激素与细胞毒性制剂联合应用。但是，这种治疗方法不适用于年龄70岁，极度肥胖，伴有严重心脏病、糖尿病和骨质疏松的患者。3.3.具体方案具体方案具体方案具体方案是：糖皮质激素是：糖皮质激素+环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）或）或糖皮质激素糖皮质激素+硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZAAZA）。）。醋酸泼尼松片：醋酸泼尼松片：第第1 1个月（第个月（第1-41-4周）：每早服周）：每早服30mg30mg（6 6片）片）第第2 2和第和第3 3个月（第个月（第5-125-12周）：每早服周）：每早服15mg15mg（3 3片）片）第第4 4个月（第个月（第1313周）起：隔日早服周）起：隔日早服15mg15mg（3 3片）片）建议加服奥美拉唑胶囊建议加服奥美拉唑胶囊 每日每日20mg20mg，连服，连服1 1月，月，以预防应激性溃疡。以预防应激性溃疡。环磷酰胺片（或硫唑嘌呤片）：环磷酰胺片（或硫唑嘌呤片）：每次每次50mg50mg，1 1日日1 1次，两周后改为每次次，两周后改为每次50mg50mg，1 1日日2 2次。最大用量为每日次。最大用量为每日150mg150mg。以上方案的有效率大约为以上方案的有效率大约为20%-30%20%-30%。4.其他药物其他药物乙酰半胱氨酸泡腾片乙酰半胱氨酸泡腾片可促进谷胱甘肽合成，清除体内氧自由基，具有可促进谷胱甘肽合成，清除体内氧自由基，具有抗氧化作用。抗氧化作用。用法：每次用法：每次600mg600mg（1 1片），温水融化，餐后立即片），温水融化，餐后立即服，服，1 1日日3 3次。次。氨溴索氨溴索也具有清除氧自由基和抗氧化作用。也具有清除氧自由基和抗氧化作用。用法：用法：0.9%0.9%盐水盐水+氨溴索氨溴索90-120mg90-120mg静滴，静滴，1 1日日2-32-3次。或每次次。或每次60-90mg60-90mg，1 1日日3 3次，口服。次，口服。秋水仙碱片秋水仙碱片抑制胶原合成和调节细胞外基质，发挥抗纤维化抑制胶原合成和调节细胞外基质，发挥抗纤维化作用。作用。用法：每次用法：每次0.5mg0.5mg（1 1片），片），1 1日日1 1次。次。4.其他药物其他药物红霉素肠溶片（或红霉素片）红霉素肠溶片（或红霉素片）机理：机理：A.A.对中性粒细胞（对中性粒细胞（PMNPMN）的抑制作用：抑制）的抑制作用：抑制PMNPMN的氧化爆发；加速的氧化爆发；加速PMNPMN的凋亡；抑制的凋亡；抑制PMNPMN粘附作粘附作用。用。B.B.调节炎症过程：减少调节炎症过程：减少PMNPMN、气道上皮细胞、嗜、气道上皮细胞、嗜酸粒细胞白介素酸粒细胞白介素-8-8（IL-8IL-8）的产生。）的产生。C.C.抑制来源于肺泡巨噬细胞的肿瘤坏死因子抑制来源于肺泡巨噬细胞的肿瘤坏死因子-（TNF-TNF-）和血管源性生长因子（）和血管源性生长因子（PDGFPDGF）。）。用法：每次用法：每次0.250.25（250mg250mg），），1 1日日1 1次，餐后服，次，餐后服，长期服用！长期服用！4.其他药物其他药物沙利度胺片（反应停）-接下页关于反应停：五十年的恩怨关于反应停：五十年的恩怨19531953年，瑞士首次合成了一种名为年，瑞士首次合成了一种名为”反应停反应停”的的药物。发现该药具有良好的镇静安眠的作用，同药物。发现该药具有良好的镇静安眠的作用，同时对妇女怀孕早期的妊娠呕吐疗效极佳。时对妇女怀孕早期的妊娠呕吐疗效极佳。19571957年反应停隆重走向市场，当时反应停成为年反应停隆重走向市场，当时反应停成为“孕妇的理想选择孕妇的理想选择”。在反应停进入市场的四年中，凡服用过该药的孕在反应停进入市场的四年中，凡服用过该药的孕妇，其胎儿畸形发生率急剧升高。妇，其胎儿畸形发生率急剧升高。19711971年，反应停结束了为人类服务的使命，被判年，反应停结束了为人类服务的使命，被判重刑打入冷宫。重刑打入冷宫。反应停又活了，火了！反应停又活了，火了！此后，研究发现反应停具有（此后，研究发现反应停具有（此后，研究发现反应停具有（此后，研究发现反应停具有（A A）抗血管新生作用：血管）抗血管新生作用：血管）抗血管新生作用：血管）抗血管新生作用：血管新生与肿瘤生长、扩增和转移直接相关。新生与肿瘤生长、扩增和转移直接相关。新生与肿瘤生长、扩增和转移直接相关。新生与肿瘤生长、扩增和转移直接相关。（B B）免疫调节作用：通过调节细胞因子、抑制整合素表）免疫调节作用：通过调节细胞因子、抑制整合素表）免疫调节作用：通过调节细胞因子、抑制整合素表）免疫调节作用：通过调节细胞因子、抑制整合素表达、调节粘附分子表达及诱导凋亡而发挥免疫调节作用。达、调节粘附分子表达及诱导凋亡而发挥免疫调节作用。达、调节粘附分子表达及诱导凋亡而发挥免疫调节作用。达、调节粘附分子表达及诱导凋亡而发挥免疫调节作用。中国卫生部于中国卫生部于中国卫生部于中国卫生部于2020世纪世纪世纪世纪9090年代将反应停正式更名为年代将反应停正式更名为年代将反应停正式更名为年代将反应停正式更名为“沙利度沙利度沙利度沙利度胺胺胺胺”。大量临床报道表明，沙利度胺在治疗多发性骨髓瘤大量临床报道表明，沙利度胺在治疗多发性骨髓瘤大量临床报道表明，沙利度胺在治疗多发性骨髓瘤大量临床报道表明，沙利度胺在治疗多发性骨髓瘤（MMMM）、骨髓增生异常综合症（）、骨髓增生异常综合症（）、骨髓增生异常综合症（）、骨髓增生异常综合症（MDSMDS）、原发性骨髓纤）、原发性骨髓纤）、原发性骨髓纤）、原发性骨髓纤维化（维化（维化（维化（IMFIMF）、急性白血病（）、急性白血病（）、急性白血病（）、急性白血病（ALAL）、慢性粒细胞白血病）、慢性粒细胞白血病）、慢性粒细胞白血病）、慢性粒细胞白血病（CMLCML）、系统性红斑狼疮（）、系统性红斑狼疮（）、系统性红斑狼疮（）、系统性红斑狼疮（SLESLE）、类风湿（）、类风湿（）、类风湿（）、类风湿（RARA）、）、）、）、强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）及多种恶性肿瘤中发挥了良好作用。）及多种恶性肿瘤中发挥了良好作用。）及多种恶性肿瘤中发挥了良好作用。）及多种恶性肿瘤中发挥了良好作用。有人预言，沙利度胺将成为优秀的免疫调节剂和抗肿瘤药有人预言，沙利度胺将成为优秀的免疫调节剂和抗肿瘤药有人预言，沙利度胺将成为优秀的免疫调节剂和抗肿瘤药有人预言，沙利度胺将成为优秀的免疫调节剂和抗肿瘤药物。物。物。物。近年有报道沙利度胺联合其他药物治疗肺纤维化效果较好。近年有报道沙利度胺联合其他药物治疗肺纤维化效果较好。近年有报道沙利度胺联合其他药物治疗肺纤维化效果较好。近年有报道沙利度胺联合其他药物治疗肺纤维化效果较好。4.其他药物其他药物沙利度胺片（反应停）用法：50mg（1片），每晚睡前服，长期服用！沙利度胺副作用口干、便秘、疲倦、嗜睡、眩晕、末梢神经炎。少见的不良反应为白细胞减少、水肿、甲减症、凝血异常和感觉异常。不良反应与剂量有关，停药后可消失。4.其他药物其他药物百令胶囊 免疫调节剂。对肾纤维化疗效肯定，有人报道对肺纤维化疗效较好.6粒,1日3次,无副作用,可长期服用!干扰素体外实验可抑制胶原合成，减轻动物模型的纤维化。吡非尼酮肿瘤坏死因子-（TNF-）抑制剂。抑制胶原合成，减少细胞外基质。IPF治疗的疗程治疗的疗程1.1.治疗治疗3 3个月后观察疗效，如果耐受性好，无并发个月后观察疗效，如果耐受性好，无并发症和副作用，继续治疗至少症和副作用，继续治疗至少6 6个月以上。个月以上。2.2.已治疗已治疗6 6个月以上者，若病情恶化，应停止治疗个月以上者，若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其他药物。若病情稳定或改善，应或改用、合用其他药物。若病情稳定或改善，应维持原有治疗。维持原有治疗。3.3.已治疗已治疗1212个月以上者若病情恶化，应停止治疗个月以上者若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其他药物治疗。若病情稳定或改善，或改用、合用其他药物治疗。若病情稳定或改善，也应维持原有治疗。也应维持原有治疗。4.4.治疗满治疗满1818个月以上者，继续维持治疗应个体化。个月以上者，继续维持治疗应个体化。IPF治疗的疗效判定治疗的疗效判定1.反映良好或改善：症状减轻，活动能力增强。影像学表现好转。肺功能改善。2.反应差或治疗失败症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽加重。影像学表现：病变加重或恶化。肺功能恶化。IPF的肺移植的肺移植适应症适应症：1.年龄60岁；2.冠心病；3.其他严重的肺外器官衰竭；4.社会心理状况不稳定；5.不能走动者及同时患有恶性肿瘤者。急性间质性肺炎急性间质性肺炎（AIP）AIP定义定义 AIP是 一种发病原因未明的病情进展迅速的间质性肺炎。由于AIP临床表现、影像学、病理改变和病理生理学特点都与ARDS（急性呼吸窘迫综合症）无区别，因此，有人将AIP称为原因不明的ARDS或特发性ARDS（特发性急性呼吸窘迫综合症）。AIP临床表现临床表现1.1.发病无性别差异，发病年龄发病无性别差异，发病年龄7-857-85岁，平均岁，平均4949岁，岁，与吸烟无关。与吸烟无关。2.2.多数既往体健。多数既往体健。3.3.发病初期有类似上感（感冒）症状，几天至几发病初期有类似上感（感冒）症状，几天至几周后出现发热、咳嗽（干咳多见）、胸闷、乏力、周后出现发热、咳嗽（干咳多见）、胸闷、乏力、进行性加重的呼吸困难。进行性加重的呼吸困难。4.4.迅速发生急性呼衰（迅速发生急性呼衰（I I 型），可伴有右心衰竭。型），可伴有右心衰竭。5.5.两肺下部可听到散在的细捻发音。两肺下部可听到散在的细捻发音。6.6.胸片或胸胸片或胸CTCT在早期可无异常或仅见可疑的磨玻在早期可无异常或仅见可疑的磨玻璃样阴影。随后迅速发展为以两肺中下野为主的璃样阴影。随后迅速发展为以两肺中下野为主的广泛点片状、斑片状、细网状、磨玻璃样改变。广泛点片状、斑片状、细网状、磨玻璃样改变。AIP临床表现临床表现7.7.血气分析血气分析血气分析血气分析：低氧血症和低碳酸血症（低氧血症和低碳酸血症（PaO2PaO2和和 PaCO2PaCO2）氧合指数氧合指数PaO2PaO2（动脉血氧分压）（动脉血氧分压）/FiO2(/FiO2(吸入氧吸入氧比例、吸入氧的分数值、吸入氧浓度比例、吸入氧的分数值、吸入氧浓度)=200-300)=200-300PaO2/FiO2(PaO2/FiO2(氧合指数氧合指数)正常值为正常值为400-500400-500PaO2/FiO2300PaO2/FiO2300提示急性肺损伤（提示急性肺损伤（ALIALI）。）。PaO2/FiO2200PaO2/FiO2200提示提示ARDSARDS。8.8.抗生素治疗无效，多于两周抗生素治疗无效，多于两周半年内死于急性半年内死于急性呼衰和右心衰竭。呼衰和右心衰竭。AIP与与ARDS的鉴别的鉴别ARDS发生于严重休克、感染中毒症、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等之后，而AIP无上述病因，仅在发病前有类似上呼吸道病毒感染（上感）或感冒的症状。AIP的治疗的治疗1.1.强调大剂量糖皮质激素的应用！强调大剂量糖皮质激素的应用！甲基强的松龙（甲泼尼龙）甲基强的松龙（甲泼尼龙）500-1000mg/500-1000mg/日，静日，静脉注射，连用脉注射，连用3-53-5天，逐渐减量。病情稳定后改为天，逐渐减量。病情稳定后改为醋酸泼尼松片口服，醋酸泼尼松片口服，30-60mg/30-60mg/日，根据影像学变日，根据影像学变化逐渐减量，疗程至少半年甚至一年。化逐渐减量，疗程至少半年甚至一年。2.2.机械通气：先用无创机械通气，无效时改用有机械通气：先用无创机械通气，无效时改用有创机械通气。创机械通气。3.3.应用奥美拉唑，以预防应激溃疡。应用奥美拉唑，以预防应激溃疡。4.4.应用氨溴索（静滴）、乙酰半胱氨酸泡腾片应用氨溴索（静滴）、乙酰半胱氨酸泡腾片（口服），以抗氧化、抗氧自由基，减轻肺损伤（口服），以抗氧化、抗氧自由基，减轻肺损伤保护肺组织。保护肺组织。5.5.应用氨茶碱或多索茶碱。应用氨茶碱或多索茶碱。6.6.应用抗细菌抗生素和抗真菌抗生素，预防感染应用抗细菌抗生素和抗真菌抗生素，预防感染和菌群失调。和菌群失调。AIP预后预后ARDS的死亡率为50%左右，而AIP的平均死亡率达78%。幸存的AIP患者可能复发并演变为慢性、进展性ILD。为了减少AIP的死亡率、减少日后的致残，对于可疑的AIP应尽可能提早明确诊断，牢记早期、大量和长期应用糖皮质激素的原则。