高血压冠心病 第三讲精选文档.ppt

高血压冠心病 第三讲本讲稿第一页，共三十八页一、老年发病危险因素一、老年发病危险因素 老龄为冠心病发病重要危险因素之一老龄为冠心病发病重要危险因素之一 高血压为冠心病的重一要独立危险因素高血压为冠心病的重一要独立危险因素 糖尿病是另一种随着年龄增长而发病率糖尿病是另一种随着年龄增长而发病率 增高的冠心病危险因素增高的冠心病危险因素 妇女冠心病的发病危险因素和临床过程妇女冠心病的发病危险因素和临床过程 与男性有所不同与男性有所不同本讲稿第二页，共三十八页二、发病机制二、发病机制1 1冠状动脉粥样硬化性狭窄加重冠状动脉粥样硬化性狭窄加重 冠脉狭窄分级：冠脉狭窄分级：冠脉狭窄分级：冠脉狭窄分级：I25%I25%I25%I75%,75%,75%,75%,、级有临床意义。级有临床意义。级有临床意义。级有临床意义。90909090以上病人均有严重的冠状动脉硬化性狭窄，至少有一支主以上病人均有严重的冠状动脉硬化性狭窄，至少有一支主以上病人均有严重的冠状动脉硬化性狭窄，至少有一支主以上病人均有严重的冠状动脉硬化性狭窄，至少有一支主要的冠状动脉有一处或多处超过要的冠状动脉有一处或多处超过要的冠状动脉有一处或多处超过要的冠状动脉有一处或多处超过75757575的狭窄。老年冠状动脉病变程的狭窄。老年冠状动脉病变程的狭窄。老年冠状动脉病变程的狭窄。老年冠状动脉病变程度严重，多支血管病变，复杂病变、弥漫病变、钙化病变多，这度严重，多支血管病变，复杂病变、弥漫病变、钙化病变多，这度严重，多支血管病变，复杂病变、弥漫病变、钙化病变多，这度严重，多支血管病变，复杂病变、弥漫病变、钙化病变多，这种情况下，冠状动脉代偿性扩张能力下降，心肌需求增加，血供种情况下，冠状动脉代偿性扩张能力下降，心肌需求增加，血供种情况下，冠状动脉代偿性扩张能力下降，心肌需求增加，血供种情况下，冠状动脉代偿性扩张能力下降，心肌需求增加，血供便难以保证，出现各种临床表现。便难以保证，出现各种临床表现。便难以保证，出现各种临床表现。便难以保证，出现各种临床表现。本讲稿第三页，共三十八页2 2斑块的出血、破裂及溃疡斑块的出血、破裂及溃疡 有些斑块尽管狭窄不重有些斑块尽管狭窄不重有些斑块尽管狭窄不重有些斑块尽管狭窄不重(50(50(50(5070707070)，但由于斑块偏心、纤，但由于斑块偏心、纤，但由于斑块偏心、纤，但由于斑块偏心、纤维帽薄，含有大量的脂质及坏死组织核心，易发生如内膜下出维帽薄，含有大量的脂质及坏死组织核心，易发生如内膜下出维帽薄，含有大量的脂质及坏死组织核心，易发生如内膜下出维帽薄，含有大量的脂质及坏死组织核心，易发生如内膜下出血，斑块裂开或脱落形成溃疡。血，斑块裂开或脱落形成溃疡。血，斑块裂开或脱落形成溃疡。血，斑块裂开或脱落形成溃疡。溃疡基础上还可发生血栓形成。这些病人易发生急性冠脉症候溃疡基础上还可发生血栓形成。这些病人易发生急性冠脉症候溃疡基础上还可发生血栓形成。这些病人易发生急性冠脉症候溃疡基础上还可发生血栓形成。这些病人易发生急性冠脉症候群事件。群事件。群事件。群事件。斑块内出血主要发生于斑块基部机化的小血管，血液积聚于斑块内出血主要发生于斑块基部机化的小血管，血液积聚于斑块内出血主要发生于斑块基部机化的小血管，血液积聚于斑块内出血主要发生于斑块基部机化的小血管，血液积聚于斑块内，使斑块表面的纤维膜隆起，造成管腔狭窄。斑块内，使斑块表面的纤维膜隆起，造成管腔狭窄。斑块内，使斑块表面的纤维膜隆起，造成管腔狭窄。斑块内，使斑块表面的纤维膜隆起，造成管腔狭窄。另外如斑块钙化、血管痉挛、血流动力学等也可引起斑块自发裂另外如斑块钙化、血管痉挛、血流动力学等也可引起斑块自发裂另外如斑块钙化、血管痉挛、血流动力学等也可引起斑块自发裂另外如斑块钙化、血管痉挛、血流动力学等也可引起斑块自发裂伤，损伤处易发生血栓；较大裂伤发生脱落造成溃疡形成，更易发生伤，损伤处易发生血栓；较大裂伤发生脱落造成溃疡形成，更易发生伤，损伤处易发生血栓；较大裂伤发生脱落造成溃疡形成，更易发生伤，损伤处易发生血栓；较大裂伤发生脱落造成溃疡形成，更易发生血栓形成。血栓形成。血栓形成。血栓形成。本讲稿第四页，共三十八页3 3冠状动脉血栓形成：冠状动脉血栓形成：在粗糙的粥样斑块及溃疡基础上，极易发生血栓形成。在粗糙的粥样斑块及溃疡基础上，极易发生血栓形成。在粗糙的粥样斑块及溃疡基础上，极易发生血栓形成。在粗糙的粥样斑块及溃疡基础上，极易发生血栓形成。研究表明，不稳定性心绞痛病人胸痛发作时，其心脏中的研究表明，不稳定性心绞痛病人胸痛发作时，其心脏中的研究表明，不稳定性心绞痛病人胸痛发作时，其心脏中的研究表明，不稳定性心绞痛病人胸痛发作时，其心脏中的TAXTAXTAXTAX2 2 2 2和其它的血小板成分也相应增加，表明了血小板的活化、和其它的血小板成分也相应增加，表明了血小板的活化、和其它的血小板成分也相应增加，表明了血小板的活化、和其它的血小板成分也相应增加，表明了血小板的活化、分泌和聚集。此外，血小板可以释放促增殖因子，促进斑块分泌和聚集。此外，血小板可以释放促增殖因子，促进斑块分泌和聚集。此外，血小板可以释放促增殖因子，促进斑块分泌和聚集。此外，血小板可以释放促增殖因子，促进斑块的发展。血栓形成可以阻塞管腔，阻碍血流；可以部分或全的发展。血栓形成可以阻塞管腔，阻碍血流；可以部分或全的发展。血栓形成可以阻塞管腔，阻碍血流；可以部分或全的发展。血栓形成可以阻塞管腔，阻碍血流；可以部分或全部脱落造成栓塞；可以诱发进一步的血栓形成及血管痉挛；部脱落造成栓塞；可以诱发进一步的血栓形成及血管痉挛；部脱落造成栓塞；可以诱发进一步的血栓形成及血管痉挛；部脱落造成栓塞；可以诱发进一步的血栓形成及血管痉挛；可以促进斑块的进一步发展。因此在冠心病中血栓形成起着可以促进斑块的进一步发展。因此在冠心病中血栓形成起着可以促进斑块的进一步发展。因此在冠心病中血栓形成起着可以促进斑块的进一步发展。因此在冠心病中血栓形成起着重要的作用。重要的作用。重要的作用。重要的作用。本讲稿第五页，共三十八页4 4冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 在斑块破裂及血栓形成的基础上，常有短暂的血管痉在斑块破裂及血栓形成的基础上，常有短暂的血管痉在斑块破裂及血栓形成的基础上，常有短暂的血管痉在斑块破裂及血栓形成的基础上，常有短暂的血管痉挛发生。血管痉挛一般发生在无斑块一侧的动脉壁上，常常挛发生。血管痉挛一般发生在无斑块一侧的动脉壁上，常常挛发生。血管痉挛一般发生在无斑块一侧的动脉壁上，常常挛发生。血管痉挛一般发生在无斑块一侧的动脉壁上，常常是由于血管收缩物质过多以及内皮受损后血管舒张因子减少是由于血管收缩物质过多以及内皮受损后血管舒张因子减少是由于血管收缩物质过多以及内皮受损后血管舒张因子减少是由于血管收缩物质过多以及内皮受损后血管舒张因子减少所致。严重的血管痉挛也可造成心肌的明显缺血，甚至心肌所致。严重的血管痉挛也可造成心肌的明显缺血，甚至心肌所致。严重的血管痉挛也可造成心肌的明显缺血，甚至心肌所致。严重的血管痉挛也可造成心肌的明显缺血，甚至心肌梗塞。梗塞。梗塞。梗塞。本讲稿第六页，共三十八页 愈合愈合愈合愈合 冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉 内皮破损内皮破损内皮破损内皮破损 粥样斑块粥样斑块粥样斑块粥样斑块 解聚解聚解聚解聚 冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉狭窄 血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛 血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 解痉解痉解痉解痉 凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原 不完全不完全不完全不完全稳定性稳定性稳定性稳定性 急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死 冠脉闭塞冠脉闭塞冠脉闭塞冠脉闭塞 微栓塞微栓塞微栓塞微栓塞 凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 完全完全完全完全 冠心病猝死冠心病猝死冠心病猝死冠心病猝死 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原 并入管壁并入管壁并入管壁并入管壁 自溶自溶自溶自溶 冠状动脉粥样硬化形成机制冠状动脉粥样硬化形成机制本讲稿第七页，共三十八页三、临床分类及特点三、临床分类及特点（一）临床分类（一）临床分类 目前我国按目前我国按目前我国按目前我国按1980198019801980年全国第一届内科会议标准冠心病年全国第一届内科会议标准冠心病年全国第一届内科会议标准冠心病年全国第一届内科会议标准冠心病分五类：分五类：分五类：分五类：心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞 无症状性冠心病无症状性冠心病无症状性冠心病无症状性冠心病 猝死型冠心病猝死型冠心病猝死型冠心病猝死型冠心病 缺血性心肌病（心力衰竭型和心律失常型冠心病）缺血性心肌病（心力衰竭型和心律失常型冠心病）缺血性心肌病（心力衰竭型和心律失常型冠心病）缺血性心肌病（心力衰竭型和心律失常型冠心病）本讲稿第八页，共三十八页（二）心脏生理特点（二）心脏生理特点 心脏仅占体重的心脏仅占体重的心脏仅占体重的心脏仅占体重的0.50.50.50.5，但供给心脏的血液却占心输出量的，但供给心脏的血液却占心输出量的，但供给心脏的血液却占心输出量的，但供给心脏的血液却占心输出量的5 5 5 5，心肌耗氧量（为，心肌耗氧量（为，心肌耗氧量（为，心肌耗氧量（为9mL/100g9mL/100g9mL/100g9mL/100g minminminmin）占全身总耗氧量的）占全身总耗氧量的）占全身总耗氧量的）占全身总耗氧量的11111111，故，故，故，故心脏是体内最大的耗氧器官。但在冠脉狭窄心脏是体内最大的耗氧器官。但在冠脉狭窄心脏是体内最大的耗氧器官。但在冠脉狭窄心脏是体内最大的耗氧器官。但在冠脉狭窄50505050时，冠脉血流时，冠脉血流时，冠脉血流时，冠脉血流储备功能降低，上述调节也不能满足心肌氧需时，产生心肌缺血，储备功能降低，上述调节也不能满足心肌氧需时，产生心肌缺血，储备功能降低，上述调节也不能满足心肌氧需时，产生心肌缺血，储备功能降低，上述调节也不能满足心肌氧需时，产生心肌缺血，相继引起一系列病理生理变化。相继引起一系列病理生理变化。相继引起一系列病理生理变化。相继引起一系列病理生理变化。本讲稿第九页，共三十八页老年心绞痛老年心绞痛概念：概念：心绞痛是指冠状动脉（冠脉）供血不足和或心肌耗氧心绞痛是指冠状动脉（冠脉）供血不足和或心肌耗氧心绞痛是指冠状动脉（冠脉）供血不足和或心肌耗氧心绞痛是指冠状动脉（冠脉）供血不足和或心肌耗氧增加而导致心肌暂时性缺血所致的发作性症候群。心绞痛是冠心增加而导致心肌暂时性缺血所致的发作性症候群。心绞痛是冠心增加而导致心肌暂时性缺血所致的发作性症候群。心绞痛是冠心增加而导致心肌暂时性缺血所致的发作性症候群。心绞痛是冠心病的一个最常见类型，约占症状性冠心病的病的一个最常见类型，约占症状性冠心病的病的一个最常见类型，约占症状性冠心病的病的一个最常见类型，约占症状性冠心病的80808080。病因与诱因：病因与诱因：发病机理：发病机理：分类：分类：临床特点：临床特点：诊断：诊断：治疗：治疗：本讲稿第十页，共三十八页病因与诱因病因与诱因：冠脉粥样硬化和冠脉痉挛是最常见的。冠脉粥样硬化和冠脉痉挛是最常见的。冠脉粥样硬化和冠脉痉挛是最常见的。冠脉粥样硬化和冠脉痉挛是最常见的。冠脉炎症、畸形等病变。冠脉炎症、畸形等病变。冠脉炎症、畸形等病变。冠脉炎症、畸形等病变。主动脉瓣狭窄、关闭不全、二尖瓣脱垂、肥厚性心主动脉瓣狭窄、关闭不全、二尖瓣脱垂、肥厚性心主动脉瓣狭窄、关闭不全、二尖瓣脱垂、肥厚性心主动脉瓣狭窄、关闭不全、二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病等非冠脉病变。肌病等非冠脉病变。肌病等非冠脉病变。肌病等非冠脉病变。其他疾病，如甲亢、重度贫血、血粘度增加等。劳其他疾病，如甲亢、重度贫血、血粘度增加等。劳其他疾病，如甲亢、重度贫血、血粘度增加等。劳其他疾病，如甲亢、重度贫血、血粘度增加等。劳累、激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭仍然是老年心累、激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭仍然是老年心累、激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭仍然是老年心累、激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭仍然是老年心绞痛的诱因。绞痛的诱因。绞痛的诱因。绞痛的诱因。本讲稿第十一页，共三十八页分类分类WHOWHOWHOWHO主要根据发病机制将心绞痛分为（主要根据发病机制将心绞痛分为（主要根据发病机制将心绞痛分为（主要根据发病机制将心绞痛分为（1979197919791979年）年）年）年）稳定性劳力型稳定性劳力型稳定性劳力型稳定性劳力型劳力型心绞痛劳力型心绞痛劳力型心绞痛劳力型心绞痛 初发劳力型初发劳力型初发劳力型初发劳力型 恶化性劳力型恶化性劳力型恶化性劳力型恶化性劳力型 不稳定不稳定不稳定不稳定 性心绞痛性心绞痛性心绞痛性心绞痛自发型心绞痛自发型心绞痛自发型心绞痛自发型心绞痛（包括变异性心绞痛）包括变异性心绞痛）包括变异性心绞痛）包括变异性心绞痛）本讲稿第十二页，共三十八页临床特点临床特点（一）疼痛部位不典型：（一）疼痛部位不典型：典型心绞痛部位常位于胸骨及典型心绞痛部位常位于胸骨及典型心绞痛部位常位于胸骨及典型心绞痛部位常位于胸骨及其附近区域。老年患者疼痛部位不典型发生率（其附近区域。老年患者疼痛部位不典型发生率（其附近区域。老年患者疼痛部位不典型发生率（其附近区域。老年患者疼痛部位不典型发生率（35.435.435.435.4）明显高于）明显高于）明显高于）明显高于中青年中青年中青年中青年(11(11(11(11）。疼痛部位可以在牙部与上腹部之间的任何部）。疼痛部位可以在牙部与上腹部之间的任何部）。疼痛部位可以在牙部与上腹部之间的任何部）。疼痛部位可以在牙部与上腹部之间的任何部位。位。位。位。（二）疼痛程度较轻：（二）疼痛程度较轻：老年人由于痛觉减退。其心绞老年人由于痛觉减退。其心绞老年人由于痛觉减退。其心绞老年人由于痛觉减退。其心绞痛程度常比中青年人轻，有时难以区别是真正心绞痛还是给其痛程度常比中青年人轻，有时难以区别是真正心绞痛还是给其痛程度常比中青年人轻，有时难以区别是真正心绞痛还是给其痛程度常比中青年人轻，有时难以区别是真正心绞痛还是给其他原因所致的胸痛。他原因所致的胸痛。他原因所致的胸痛。他原因所致的胸痛。本讲稿第十三页，共三十八页（三）非疼痛症状多：（三）非疼痛症状多：患者对心肌缺血的感觉可以是胸患者对心肌缺血的感觉可以是胸患者对心肌缺血的感觉可以是胸患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、咽喉部发问、颈部紧缩感、左上肢酸胀、打嗝、烧心、出汗等症状。咽喉部发问、颈部紧缩感、左上肢酸胀、打嗝、烧心、出汗等症状。咽喉部发问、颈部紧缩感、左上肢酸胀、打嗝、烧心、出汗等症状。咽喉部发问、颈部紧缩感、左上肢酸胀、打嗝、烧心、出汗等症状。这些非疼痛症状在老年患者发生率明显高于中青年人，多与心衰和这些非疼痛症状在老年患者发生率明显高于中青年人，多与心衰和这些非疼痛症状在老年患者发生率明显高于中青年人，多与心衰和这些非疼痛症状在老年患者发生率明显高于中青年人，多与心衰和糖尿病植物神经病变有关。心肌缺血可引起左室舒张、收缩功能减糖尿病植物神经病变有关。心肌缺血可引起左室舒张、收缩功能减糖尿病植物神经病变有关。心肌缺血可引起左室舒张、收缩功能减糖尿病植物神经病变有关。心肌缺血可引起左室舒张、收缩功能减退，表现为呼吸困难和疲倦，称为绞痛等同症状（退，表现为呼吸困难和疲倦，称为绞痛等同症状（退，表现为呼吸困难和疲倦，称为绞痛等同症状（退，表现为呼吸困难和疲倦，称为绞痛等同症状（angnia angnia angnia angnia equivalentsequivalentsequivalentsequivalents），如同心绞痛一样，也是提示心肌缺血的称号。），如同心绞痛一样，也是提示心肌缺血的称号。），如同心绞痛一样，也是提示心肌缺血的称号。），如同心绞痛一样，也是提示心肌缺血的称号。（四）冠心病病史长、并存疾病多（四）冠心病病史长、并存疾病多 老年患者老年患者老年患者老年患者有有有有5 5 5 5年以上冠心病史明显多于中青年人，同时常伴有糖尿病、慢性阻年以上冠心病史明显多于中青年人，同时常伴有糖尿病、慢性阻年以上冠心病史明显多于中青年人，同时常伴有糖尿病、慢性阻年以上冠心病史明显多于中青年人，同时常伴有糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血压病等慢性疾病，往往导致表现不典型和诊断困难。塞性肺病、高血压病等慢性疾病，往往导致表现不典型和诊断困难。塞性肺病、高血压病等慢性疾病，往往导致表现不典型和诊断困难。塞性肺病、高血压病等慢性疾病，往往导致表现不典型和诊断困难。需与下疾病鉴别：食道疾病、胆绞痛、肋软骨炎、颈椎骨关节病、需与下疾病鉴别：食道疾病、胆绞痛、肋软骨炎、颈椎骨关节病、需与下疾病鉴别：食道疾病、胆绞痛、肋软骨炎、颈椎骨关节病、需与下疾病鉴别：食道疾病、胆绞痛、肋软骨炎、颈椎骨关节病、急性心肌梗塞、急性心包炎、肺梗塞。急性心肌梗塞、急性心包炎、肺梗塞。急性心肌梗塞、急性心包炎、肺梗塞。急性心肌梗塞、急性心包炎、肺梗塞。本讲稿第十四页，共三十八页 老年急性心肌梗死老年急性心肌梗死定义：定义：急性心肌梗死（急性心肌梗死（急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMIAMIAMI）是在冠状动脉（冠脉）病变的基础）是在冠状动脉（冠脉）病变的基础）是在冠状动脉（冠脉）病变的基础）是在冠状动脉（冠脉）病变的基础上发生冠脉供血急剧减少或中断而导致心肌缺血性坏死，是冠心病上发生冠脉供血急剧减少或中断而导致心肌缺血性坏死，是冠心病上发生冠脉供血急剧减少或中断而导致心肌缺血性坏死，是冠心病上发生冠脉供血急剧减少或中断而导致心肌缺血性坏死，是冠心病的一种严重类型。的一种严重类型。的一种严重类型。的一种严重类型。病因特点病因特点（一）冠脉内血栓形成是本病最重要的原因：一）冠脉内血栓形成是本病最重要的原因：7373737390909090 QMIQMIQMIQMI患者可发现冠脉内血栓形成，说明冠脉血栓形成在患者可发现冠脉内血栓形成，说明冠脉血栓形成在患者可发现冠脉内血栓形成，说明冠脉血栓形成在患者可发现冠脉内血栓形成，说明冠脉血栓形成在QMIQMIQMIQMI中起重中起重中起重中起重要作用。血栓多发生于要作用。血栓多发生于要作用。血栓多发生于要作用。血栓多发生于IVIVIVIV级狭窄的冠脉，其检出率随发病时间推移而降低，级狭窄的冠脉，其检出率随发病时间推移而降低，级狭窄的冠脉，其检出率随发病时间推移而降低，级狭窄的冠脉，其检出率随发病时间推移而降低，6 6 6 6小时间占小时间占小时间占小时间占80808080，6 6 6 612121212小时为小时为小时为小时为59595959，1212121224242424小时占小时占小时占小时占53535353。心源性休克血栓检出率。心源性休克血栓检出率。心源性休克血栓检出率。心源性休克血栓检出率比无心源性休克高比无心源性休克高比无心源性休克高比无心源性休克高3 3 3 34 4 4 4倍，心衰和大面积心肌梗死血栓检出率也很高，而倍，心衰和大面积心肌梗死血栓检出率也很高，而倍，心衰和大面积心肌梗死血栓检出率也很高，而倍，心衰和大面积心肌梗死血栓检出率也很高，而NQMINQMINQMINQMI的的的的检出率较低检出率较低检出率较低检出率较低1010101032323232）。）。）。）。本讲稿第十五页，共三十八页（二）危险因素对老年人的影响与中青年（二）危险因素对老年人的影响与中青年人不完全相同。人不完全相同。1 1 1 1在老年人中相对危险性降低的危险因素。在老年人中相对危险性降低的危险因素。在老年人中相对危险性降低的危险因素。在老年人中相对危险性降低的危险因素。吸烟吸烟吸烟吸烟 血脂血脂血脂血脂 高血压高血压高血压高血压 超重与肥胖超重与肥胖超重与肥胖超重与肥胖 2 2 2 2在老年人中相对危险性增加的危险因素在老年人中相对危险性增加的危险因素在老年人中相对危险性增加的危险因素在老年人中相对危险性增加的危险因素 缺乏体力活动：脑力劳动者冠心病患病率较体力劳动者高缺乏体力活动：脑力劳动者冠心病患病率较体力劳动者高缺乏体力活动：脑力劳动者冠心病患病率较体力劳动者高缺乏体力活动：脑力劳动者冠心病患病率较体力劳动者高2.62.62.62.63.83.83.83.8倍，提示缺乏体力活动是本病的危险因素。倍，提示缺乏体力活动是本病的危险因素。倍，提示缺乏体力活动是本病的危险因素。倍，提示缺乏体力活动是本病的危险因素。社交活动社交活动社交活动社交活动:冠心病是一种心身性疾病，易受社会心理因素冠心病是一种心身性疾病，易受社会心理因素冠心病是一种心身性疾病，易受社会心理因素冠心病是一种心身性疾病，易受社会心理因素的影响。老年人因传方面原因使社交活动减少，易产生孤僻感、的影响。老年人因传方面原因使社交活动减少，易产生孤僻感、的影响。老年人因传方面原因使社交活动减少，易产生孤僻感、的影响。老年人因传方面原因使社交活动减少，易产生孤僻感、抑郁等，已成为老年人特有的危险因素。因此，增加老年人社交抑郁等，已成为老年人特有的危险因素。因此，增加老年人社交抑郁等，已成为老年人特有的危险因素。因此，增加老年人社交抑郁等，已成为老年人特有的危险因素。因此，增加老年人社交活动和培养老年人的个人爱好（种花、锻炼等）将有益于健康。活动和培养老年人的个人爱好（种花、锻炼等）将有益于健康。活动和培养老年人的个人爱好（种花、锻炼等）将有益于健康。活动和培养老年人的个人爱好（种花、锻炼等）将有益于健康。本讲稿第十六页，共三十八页 （三）诱因少（三）诱因少:老年老年老年老年AMIAMIAMIAMI发作前有诱因者仅占发作前有诱因者仅占发作前有诱因者仅占发作前有诱因者仅占53.353.353.353.3，明显少于，明显少于，明显少于，明显少于中青年患者（中青年患者（中青年患者（中青年患者（7070707083838383）。无诱因的老年人多在）。无诱因的老年人多在）。无诱因的老年人多在）。无诱因的老年人多在休息或睡眠中发病。老年人常见诱因依次为劳累、激休息或睡眠中发病。老年人常见诱因依次为劳累、激休息或睡眠中发病。老年人常见诱因依次为劳累、激休息或睡眠中发病。老年人常见诱因依次为劳累、激动、饱餐、感染、饮酒、寒冷、消化道出血及排便用动、饱餐、感染、饮酒、寒冷、消化道出血及排便用动、饱餐、感染、饮酒、寒冷、消化道出血及排便用动、饱餐、感染、饮酒、寒冷、消化道出血及排便用力等。力等。力等。力等。本讲稿第十七页，共三十八页临床特点临床特点 (一）表现不典型一）表现不典型 老年老年老年老年AMIAMIAMIAMI可在临床症状、心电图或可在临床症状、心电图或可在临床症状、心电图或可在临床症状、心电图或心肌酶学等三方面表现不典型，老年女性较老年男性明显，高龄比心肌酶学等三方面表现不典型，老年女性较老年男性明显，高龄比心肌酶学等三方面表现不典型，老年女性较老年男性明显，高龄比心肌酶学等三方面表现不典型，老年女性较老年男性明显，高龄比低龄老年人多见。表现不典型是本病误（漏）诊的重要原因。低龄老年人多见。表现不典型是本病误（漏）诊的重要原因。低龄老年人多见。表现不典型是本病误（漏）诊的重要原因。低龄老年人多见。表现不典型是本病误（漏）诊的重要原因。1 1 1 1症状不典型：症状不典型：症状不典型：症状不典型：是指没有心前区痛、胸骨后病或疼痛轻微而以是指没有心前区痛、胸骨后病或疼痛轻微而以是指没有心前区痛、胸骨后病或疼痛轻微而以是指没有心前区痛、胸骨后病或疼痛轻微而以其他症状（心衰、休克、胃肠症状。精神症状等）为主要表现而就其他症状（心衰、休克、胃肠症状。精神症状等）为主要表现而就其他症状（心衰、休克、胃肠症状。精神症状等）为主要表现而就其他症状（心衰、休克、胃肠症状。精神症状等）为主要表现而就诊者。依表现不同而分为以下几类，有助于对老年诊者。依表现不同而分为以下几类，有助于对老年诊者。依表现不同而分为以下几类，有助于对老年诊者。依表现不同而分为以下几类，有助于对老年AMIAMIAMIAMI不典型临床不典型临床不典型临床不典型临床表现的认识。表现的认识。表现的认识。表现的认识。本讲稿第十八页，共三十八页 （1 1）无痛性心肌梗塞：）无痛性心肌梗塞：中青年患者无胸痛仅占中青年患者无胸痛仅占中青年患者无胸痛仅占中青年患者无胸痛仅占8 8 8 8，60606060岁占岁占岁占岁占18.618.618.618.630303030，80808080岁高达岁高达岁高达岁高达6060606080808080。因此，。因此，。因此，。因此，无胸无胸无胸无胸痛是老年人特别是高龄患者的重要特征之一。痛是老年人特别是高龄患者的重要特征之一。痛是老年人特别是高龄患者的重要特征之一。痛是老年人特别是高龄患者的重要特征之一。无痛多见于老年无痛多见于老年无痛多见于老年无痛多见于老年糖尿病、吸烟、脑循环障碍、心脏并发症（心衰、休克、严糖尿病、吸烟、脑循环障碍、心脏并发症（心衰、休克、严糖尿病、吸烟、脑循环障碍、心脏并发症（心衰、休克、严糖尿病、吸烟、脑循环障碍、心脏并发症（心衰、休克、严重心律失常）及右冠状动脉阻塞等患者。老年重心律失常）及右冠状动脉阻塞等患者。老年重心律失常）及右冠状动脉阻塞等患者。老年重心律失常）及右冠状动脉阻塞等患者。老年AMIAMIAMIAMI虽无胸痛，虽无胸痛，虽无胸痛，虽无胸痛，但可有其他部位疼痛（腹痛、牙痛、肩痛等）或其他症状（胸闷、但可有其他部位疼痛（腹痛、牙痛、肩痛等）或其他症状（胸闷、但可有其他部位疼痛（腹痛、牙痛、肩痛等）或其他症状（胸闷、但可有其他部位疼痛（腹痛、牙痛、肩痛等）或其他症状（胸闷、憋气、恶心、呕吐、休克等），也可以完全无任何疼痛或症状。憋气、恶心、呕吐、休克等），也可以完全无任何疼痛或症状。憋气、恶心、呕吐、休克等），也可以完全无任何疼痛或症状。憋气、恶心、呕吐、休克等），也可以完全无任何疼痛或症状。本讲稿第十九页，共三十八页（2 2）心衰型心肌梗塞：）心衰型心肌梗塞：以心衰作为以心衰作为以心衰作为以心衰作为AMIAMIAMIAMI的首发症状者的首发症状者的首发症状者的首发症状者占占占占20202020，70707070岁的老年人以心衰作为主要表现者占岁的老年人以心衰作为主要表现者占岁的老年人以心衰作为主要表现者占岁的老年人以心衰作为主要表现者占74747474，老年老年老年老年人心衰发生率是中青年的人心衰发生率是中青年的人心衰发生率是中青年的人心衰发生率是中青年的2 2 2 25 5 5 5倍，而且其程度比中青年严重倍，而且其程度比中青年严重倍，而且其程度比中青年严重倍，而且其程度比中青年严重。这可能是原有冠心病和增龄性心肌改变使心肌舒张和收缩功能减退这可能是原有冠心病和增龄性心肌改变使心肌舒张和收缩功能减退这可能是原有冠心病和增龄性心肌改变使心肌舒张和收缩功能减退这可能是原有冠心病和增龄性心肌改变使心肌舒张和收缩功能减退一旦发生一旦发生一旦发生一旦发生AMIAMIAMIAMI，心衰则成为主要临床表现。，心衰则成为主要临床表现。，心衰则成为主要临床表现。，心衰则成为主要临床表现。本讲稿第二十页，共三十八页（3 3）休克型心肌梗塞：）休克型心肌梗塞：此型占无痛性心肌梗死的此型占无痛性心肌梗死的此型占无痛性心肌梗死的此型占无痛性心肌梗死的17171717，往往是大面积心肌梗死（左室心肌坏死，往往是大面积心肌梗死（左室心肌坏死，往往是大面积心肌梗死（左室心肌坏死，往往是大面积心肌梗死（左室心肌坏死40404040）或乳头肌断）或乳头肌断）或乳头肌断）或乳头肌断裂（老年人占裂（老年人占裂（老年人占裂（老年人占10.710.710.710.7，中青年人，中青年人，中青年人，中青年人1.51.51.51.5）、室间隔穿孔（老）、室间隔穿孔（老）、室间隔穿孔（老）、室间隔穿孔（老年人占年人占年人占年人占6.56.56.56.5）及心室游离壁破裂所致。其临床特征是收缩压）及心室游离壁破裂所致。其临床特征是收缩压）及心室游离壁破裂所致。其临床特征是收缩压）及心室游离壁破裂所致。其临床特征是收缩压10.7kPa10.7kPa10.7kPa10.7kPa（80mmHg80mmHg80mmHg80mmHg），高血压者收缩压较原来血压下降），高血压者收缩压较原来血压下降），高血压者收缩压较原来血压下降），高血压者收缩压较原来血压下降10.7kPa10.7kPa10.7kPa10.7kPa（80mmHg80mmHg80mmHg80mmHg），同时伴有高乳酸血症和），同时伴有高乳酸血症和），同时伴有高乳酸血症和），同时伴有高乳酸血症和/或器官灌注不足或器官灌注不足或器官灌注不足或器官灌注不足的临床表现（皮肤发冷、苍白或紫给、出汗、脉弱。意识障碍和尿的临床表现（皮肤发冷、苍白或紫给、出汗、脉弱。意识障碍和尿的临床表现（皮肤发冷、苍白或紫给、出汗、脉弱。意识障碍和尿的临床表现（皮肤发冷、苍白或紫给、出汗、脉弱。意识障碍和尿少等）。若遇到上述表现，应做心电图和心肌酶学检查。少等）。若遇到上述表现，应做心电图和心肌酶学检查。少等）。若遇到上述表现，应做心电图和心肌酶学检查。少等）。若遇到上述表现，应做心电图和心肌酶学检查。本讲稿第二十一页，共三十八页（4 4）腹型心肌梗塞：）腹型心肌梗塞：在在在在AMIAMIAMIAMI中以消化道症状作为主要表中以消化道症状作为主要表中以消化道症状作为主要表中以消化道症状作为主要表现者占现者占现者占现者占30303030。表现为突然上腹痛、恶心、呕吐，少数出现肠麻痹、。表现为突然上腹痛、恶心、呕吐，少数出现肠麻痹、。表现为突然上腹痛、恶心、呕吐，少数出现肠麻痹、。表现为突然上腹痛、恶心、呕吐，少数出现肠麻痹、消化道出血、甚至上腹部压痛及肌饿感，容易误为急腹症。其发生消化道出血、甚至上腹部压痛及肌饿感，容易误为急腹症。其发生消化道出血、甚至上腹部压痛及肌饿感，容易误为急腹症。其发生消化道出血、甚至上腹部压痛及肌饿感，容易误为急腹症。其发生机制可能是心脏隔面心肌梗死后刺激隔神经而出现牵涉痛。由于心机制可能是心脏隔面心肌梗死后刺激隔神经而出现牵涉痛。由于心机制可能是心脏隔面心肌梗死后刺激隔神经而出现牵涉痛。由于心机制可能是心脏隔面心肌梗死后刺激隔神经而出现牵涉痛。由于心脏隔面、窦房结、房室结大部分由右冠脉供血，若上述症状伴有窦脏隔面、窦房结、房室结大部分由右冠脉供血，若上述症状伴有窦脏隔面、窦房结、房室结大部分由右冠脉供血，若上述症状伴有窦脏隔面、窦房结、房室结大部分由右冠脉供血，若上述症状伴有窦性心动过缓等缓慢性心律失常时，应警惕性心动过缓等缓慢性心律失常时，应警惕性心动过缓等缓慢性心律失常时，应警惕性心动过缓等缓慢性心律失常时，应警惕AMIAMIAMIAMI的可能。的可能。的可能。的可能。本讲稿第二十二页，共三十八页（5 5）脑型心肌梗塞：）脑型心肌梗塞：以脑循环障碍为首发症状者占无以脑循环障碍为首发症状者占无以脑循环障碍为首发症状者占无以脑循环障碍为首发症状者占无痛性心肌梗死的痛性心肌梗死的痛性心肌梗死的痛性心肌梗死的13.213.213.213.223232323。脑部症状与心脏症状可同时。脑部症状与心脏症状可同时。脑部症状与心脏症状可同时。脑部症状与心脏症状可同时或先后出现，但多以脑部症状掩盖心脏症状。或先后出现，但多以脑部症状掩盖心脏症状。或先后出现，但多以脑部症状掩盖心脏症状。或先后出现，但多以脑部症状掩盖心脏症状。脑动脉硬脑动脉硬脑动脉硬脑动脉硬化明显的老年人，一旦发生化明显的老年人，一旦发生化明显的老年人，一旦发生化明显的老年人，一旦发生AMIAMIAMIAMI，可因血压波动、休克、严重心，可因血压波动、休克、严重心，可因血压波动、休克、严重心，可因血压波动、休克、严重心律失常、左室附壁血栓脱落等原因，导致脑供血不足或脑卒中。律失常、左室附壁血栓脱落等原因，导致脑供血不足或脑卒中。律失常、左室附壁血栓脱落等原因，导致脑供血不足或脑卒中。律失常、左室附壁血栓脱落等原因，导致脑供血不足或脑卒中。脑卒中也可引起血管运动中枢障碍（低血压）而导致脑卒中也可引起血管运动中枢障碍（低血压）而导致脑卒中也可引起血管运动中枢障碍（低血压）而导致脑卒中也可引起血管运动中枢障碍（低血压）而导致AMIAMIAMIAMI。AMIAMIAMIAMI与脑卒中并存的病死率（与脑卒中并存的病死率（与脑卒中并存的病死率（与脑卒中并存的病死率（23.823.823.823.8）明显高于单纯）明显高于单纯）明显高于单纯）明显高于单纯AMIAMIAMIAMI组组组组（7.97.97.97.9），说明二者并存者预后差，值得重视。临床上对有神），说明二者并存者预后差，值得重视。临床上对有神），说明二者并存者预后差，值得重视。临床上对有神），说明二者并存者预后差，值得重视。临床上对有神经精神症状的老年人应密切观察心电图和心肌酶学。经精神症状的老年人应密切观察心电图和心肌酶学。经精神症状的老年人应密切观察心电图和心肌酶学。经精神症状的老年人应密切观察心电图和心肌酶学。本讲稿第二十三页，共三十八页2 2 2 2心电图不典型心电图不典型心电图不典型心电图不典型 在在在在AMIAMIAMIAMI心电图中，图形典型者占心电图中，图形典型者占心电图中，图形典型者占心电图中，图形典型者占60606060，图形不典型但可诊断占，图形不典型但可诊断占，图形不典型但可诊断占，图形不典型但可诊断占20202020，完全不能诊断者占完全不能诊断者占完全不能诊断者占完全不能诊断者占20202020。类型不典型类型不典型类型不典型类型不典型：NQMINQMINQMINQMI因无病理性因无病理性因无病理性因无病理性Q Q Q Q波、心电图只有波、心电图只有波、心电图只有波、心电图只有STSTSTSTT T T T改变，如同一般缺血，改变，如同一般缺血，改变，如同一般缺血，改变，如同一般缺血，若临床症状不典型极易漏诊误诊。若临床症状不典型极易漏诊误诊。若临床症状不典型极易漏诊误诊。若临床症状不典型极易漏诊误诊。部位不典型部位不典型部位不典型部位不典型：由于心电图常规导联不易发现右室、正后壁心肌梗死，故下、由于心电图常规导联不易发现右室、正后壁心肌梗死，故下、由于心电图常规导联不易发现右室、正后壁心肌梗死，故下、由于心电图常规导联不易发现右室、正后壁心肌梗死，故下、后壁心肌梗死均应常规加作后壁心肌梗死均应常规加作后壁心肌梗死均应常规加作后壁心肌梗死均应常规加作V7V7V7V79 9 9 9。和。和。和。和V3-5RV3-5RV3-5RV3-5R。不出现不出现不出现不出现AMIAMIAMIAMI图形图形图形图形：由于心室壁内梗死，梗死灶既不靠心内膜也不靠心外膜，或由于心室壁内梗死，梗死灶既不靠心内膜也不靠心外膜，或由于心室壁内梗死，梗死灶既不靠心内膜也不靠心外膜，或由于心室壁内梗死，梗死灶既不靠心内膜也不靠心外膜，或小梗死引起小梗死引起小梗死引起小梗死引起QRSQRSQRSQRS起始向量变化太小，不能被常规心电图所反映。起始向量变化太小，不能被常规心电图所反映。起始向量变化太小，不能被常规心电图所反映。起始向量变化太小，不能被常规心电图所反映。本讲稿第二十四页，共三十八页3 3心肌酶学不典型心肌酶学不典型 肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CKPCKPCKPCKP）峰值低、出现迟、持续时间长：）峰值低、出现迟、持续时间长：）峰值低、出现迟、持续时间长：）峰值低、出现迟、持续时间长：AMIAMIAMIAMI后后后后CPKCPKCPKCPK峰值峰值峰值峰值5 5 5 5倍正常值的人数，倍正常值的人数，倍正常值的人数，倍正常值的人数，5