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呕吐呕血黑便第1页，本讲稿共53页消化系统的常见症状消化系统的常见症状消化系统的常见症状消化系统的常见症状恶心与呕吐呕血呕血便血便血腹痛腹痛腹泻便秘黄疸黄疸消化道出血消化道出血第2页，本讲稿共53页 恶心与呕吐恶心与呕吐 musea and vomitingmusea and vomiting 第3页，本讲稿共53页一、概念一、概念 恶心恶心(nausea)、呕吐、呕吐(vomiting)是临床常见的症状。恶心恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏，恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。呕吐呕吐是胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。第4页，本讲稿共53页二、病因二、病因1 引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类：1胃、肠源性呕吐胃、肠源性呕吐 (1)胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠雍滞等。(2)肠道疾病：肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。第5页，本讲稿共53页二、病因二、病因2 2反射性呕吐反射性呕吐 胃、肠源性呕吐实际上也是一种反射性动作，因其病因明确、表现典型而单独列出。(1)咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。(2)肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。(3)腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。(4)其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。心肌梗塞、心力衰竭、内耳迷路病变、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。第6页，本讲稿共53页二、病因3 3中枢性呕吐中枢性呕吐 (1)颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎。(2)脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。(3)颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿。(4)癫痫，特别是持续状态。(5)其他疾病，如可能因尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒或低血糖引起脑水肿、颅压升高等而致呕吐。(6)药物，如抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。第7页，本讲稿共53页三、发生机制 呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构，一是神经反射中枢，即呕呕吐吐中中枢枢，位于延髓外侧网状结构的背部；接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动，直接支配呕吐的动作；二是化化学学感感受受器器触触发发带带，位于延髓第四脑室的底面。不能直接支配呕吐的实际动作，但能接受外来的化学物质或药物(如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等)与内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激，并由此发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。第8页，本讲稿共53页四、临床表现11呕吐的时间呕吐的时间 育龄期妇女晨起呕吐见于早期妊娠。亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。2呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系 餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致；餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或进餐后呕吐，见于幽门梗阻。第9页，本讲稿共53页四、临床表现23呕吐的特点呕吐的特点 精神性或颅内高压性呕吐，恶心很轻或缺如，后者以喷射状呕吐为其特点。4呕吐物的性质呕吐物的性质 带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。第10页，本讲稿共53页五、伴随症状伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病。应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关。已婚育龄妇女，且呕吐在早晨者应注意早孕。第11页，本讲稿共53页六、问诊要点1呕吐的起病，呕吐的起病，如有无确定的病因或诱因，急起或缓起，过去腹部手术史，女性患者的、月经史等；呕吐的时间，晨起还是夜间，间歇或持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐物的特征，呕吐物性状及臭味等，由此可以推测是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等；根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓；是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻等；根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估计液体丢失量。第12页，本讲稿共53页问诊要点2发作的诱因，发作的诱因，如体位、进食、咽部刺激等诱因。伴随的症状，已如前述。诊治情况，如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、血糖、尿素氮等检查。第13页，本讲稿共53页处理止吐的处理1.镇静 用地西泮10mg，肌注。氯丙嗪2550mg，肌注。2.654-2,10mg，po,im或iv。阿托品0.30.6mgpo,ih,im,或iv.3.多潘立酮10mg,po,Tid饭前服。4.针灸或穴位封闭，如足三里穴654-2,510mg注射。5.丙胺太林可用于妊娠呕吐，15mg,po,Tid.6.肿瘤放疗、化疗引起的呕吐可用昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼、阿扎司琼等。第14页，本讲稿共53页呕吐病因治疗1.解除胃肠道梗阻 包括胃肠减压和手术治疗2.脑血管病的治疗3.糖尿病酮症酸中毒4.中毒的治疗5.脑肿瘤6.妊娠呕吐7.青光眼、呕吐急诊处理8.水电解质的酸碱平衡治疗9.其他并发症的治疗 第15页，本讲稿共53页转诊指征频繁呕吐，原因不明者；病因明确，但呕吐经对症处理不能止吐者，可能出现电解质紊乱，酸碱失衡者；有其他基础疾病伴呕吐，可能为原发病加重者；生命体征不平稳，有意识障碍。第16页，本讲稿共53页呕血第17页，本讲稿共53页呕血（呕血（呕血（呕血（hematemesis)hematemesis)上消化道出血经口腔呕出上消化道：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰出血量大，常有周围循环衰竭的表现一般伴有黑便第18页，本讲稿共53页呕血病因：消化系疾病呕血病因：消化系疾病呕血病因：消化系疾病呕血病因：消化系疾病食管疾病：食管炎、食管贲门黏膜撕裂症（Mallory-Weiss syndrome)、异物胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、胃癌、胃恒径动脉综合征（Dieulafoy病）门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂出血（肝硬化）肝胆胰疾病：胆道出血（手术、炎症、感染）第19页，本讲稿共53页呕血三大病因呕血三大病因呕血三大病因呕血三大病因最常见-消化性溃疡第二-食管胃底静脉曲张破裂出血第三-急性胃粘膜病变第20页，本讲稿共53页血液病：血小板减少、凝血障碍急危重症：应激性胃粘膜病变（烧伤、脑外伤、感染）感染性疾病：出血热、暴发性肝炎全身疾病累及肠道：尿毒症、SLE呕血病因：全身性疾病呕血病因：全身性疾病呕血病因：全身性疾病呕血病因：全身性疾病第21页，本讲稿共53页食管疾病食管疾病食管疾病食管疾病食管炎食管炎第22页，本讲稿共53页胃部疾病胃部疾病胃部疾病胃部疾病正常胃窦正常胃窦胃癌胃癌糜烂性胃炎糜烂性胃炎第23页，本讲稿共53页 少见的上消化道出血病因胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血第24页，本讲稿共53页肝硬化曲张静脉出血肝硬化曲张静脉出血肝硬化曲张静脉出血肝硬化曲张静脉出血第25页，本讲稿共53页呕血临床表现：出血本身呕血临床表现：出血本身呕血临床表现：出血本身呕血临床表现：出血本身呕血有不同颜色：由出血部位和出血量决定 鲜血（食管、量大）暗红色血（量较大）咖啡渣样（胃、较少）黑便：多为柏油样便（黑又亮），几乎必有的表现。第26页，本讲稿共53页呕血临床表现：全身及检验呕血临床表现：全身及检验呕血临床表现：全身及检验呕血临床表现：全身及检验周围循环障碍与衰竭：与失血量和速度有关10%以下：无明显症状10%20%：头晕，无力，血压、脉搏正常范围20%以上：冷汗，肢冷，心悸，脉速30%以上：淡漠，面色苍白，脉细速，血压 发热：吸收热实验室检查：Hb和RBC下降(34h后)，尿素氮升高第27页，本讲稿共53页呕血：与咯血的鉴别呕血：与咯血的鉴别呕血：与咯血的鉴别呕血：与咯血的鉴别鉴别要点呕血咯血原发疾病消化道疾病呼吸道疾病排出方式呕出咳出前驱症状消化道症状呼吸道症状混含物质食物、胃液痰、泡沫血液颜色暗红、咖啡鲜红酸碱反应酸性碱性伴有黑便有，柏油便无，潜血出血后痰无痰血痰数日第28页，本讲稿共53页呕血伴随症状：消化系呕血伴随症状：消化系呕血伴随症状：消化系呕血伴随症状：消化系上腹痛消化性溃疡：中青年，周期性、节律性疼痛胃癌：中老年，无规律疼痛，贫血明显胆道出血：右上腹绞痛，黄疸，寒颤、高热肝脾肿大肝硬化门脉高压症：脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹水等肝癌：肝区痛、肝大且质地坚硬第29页，本讲稿共53页呕血伴随症状：全身呕血伴随症状：全身呕血伴随症状：全身呕血伴随症状：全身皮肤黏膜出血：血液系统疾病血容量不足：头昏、眼花、口渴、冷汗、尿少其他：急性胃粘膜病变的原发病表现第30页，本讲稿共53页呕血：问诊要点呕血：问诊要点呕血：问诊要点呕血：问诊要点是否呕血呕血颜色呕血的量一般情况呕血诱因病因了解医生：哪里不好？医生：哪里不好？病人：吐血。病人：吐血。医生：呕出来的，还是咳出来的？医生：呕出来的，还是咳出来的？病人：呕出来的。病人：呕出来的。医生：什么颜色？医生：什么颜色？病人：酱油样。病人：酱油样。医生：呕了多少？医生：呕了多少？病人：有两饭碗。病人：有两饭碗。医生：头晕吧？医生：头晕吧？病人：晕哦，昨晚晕倒一次。病人：晕哦，昨晚晕倒一次。医生：这几天吃了什么？医生：这几天吃了什么？病人：前日吃了好多酒。病人：前日吃了好多酒。医生：最近有什么难过？医生：最近有什么难过？病人：这段时间胃痛，现在不痛了。病人：这段时间胃痛，现在不痛了。第31页，本讲稿共53页便血第32页，本讲稿共53页便血（便血（便血（便血（hematocheziahematochezia）消化道出血，血液经肛门排出肉眼血便：鲜红、暗红、黑便非肉眼血便：隐血试验才能证实第33页，本讲稿共53页便血：病因便血：病因便血：病因便血：病因上消化道疾病：见呕血下消化道疾病小肠疾病：血管瘤、急性出血坏死性小肠炎、肠套叠结肠疾病：痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉直肠肛管疾病：肛裂、痔疮、直肠癌、直肠炎、直肠息肉、放射性直肠炎血管病变：血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、缺血性肠炎全身性疾病血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病其他疾病：尿毒症、危重病第34页，本讲稿共53页便血病因便血病因便血病因便血病因:炎症炎症炎症炎症第35页，本讲稿共53页便血病因：肿瘤便血病因：肿瘤便血病因：肿瘤便血病因：肿瘤第36页，本讲稿共53页便血病因：血管病变便血病因：血管病变便血病因：血管病变便血病因：血管病变第37页，本讲稿共53页便血病因：肛门病变便血病因：肛门病变便血病因：肛门病变便血病因：肛门病变第38页，本讲稿共53页便血：临床表现便血：临床表现便血：临床表现便血：临床表现柏油样便（黑便且粘而亮）：量较大且位置较高的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较长暗红色血便：量很大或位置较低的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较短血便混合：直肠之上的出血血便在粪便表面：直肠可能性大粘液脓血便：直肠或低位结肠病变果酱样血便：阿米巴痢疾便后滴血：肛门病变隐血便：肉眼看不见，需做隐血试验第39页，本讲稿共53页便血：伴随症状便血：伴随症状便血：伴随症状便血：伴随症状腹痛：消化性溃疡：上腹痛，便血后减轻，柏油样便胆道出血：右上腹绞痛、黄疸，柏油样便出血坏死性小肠炎：脐周痛，血水样便菌痢、溃结：便前痛、便后缓解，粘液血便里急后重：直肠炎性病变、直肠癌发热：炎性病变、恶性肿瘤全身出血倾向：血液病、急性传染病腹部肿块：肠癌、肠套叠、肠道淋巴瘤、肠结核皮肤黏膜毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张症第40页，本讲稿共53页处理（一）一般急救措施1.平卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，对肝病患者忌用吗啡，巴比妥类药物。2.加强护理，严密观察病情。3.经鼻下胃管第41页，本讲稿共53页处理（二）迅速补充血容量1.输液 “先盐后糖，先胶体后晶体，先快后慢”的原则。2.输血3.判断血容量补足的指标。4.输入新鲜冷冻血浆300600ml，对凝血功能障碍有一定改善作用第42页，本讲稿共53页处理（三）止血治疗常用的全身止血药：适用于各种原因的消化道出血。包括云南白药、卡巴克洛、酚磺乙胺、氨甲苯酸、巴曲酶等。第43页，本讲稿共53页处理（四）肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血治疗1.药物止血 神经垂体素，生长抑素及其衍生物，受体阻断剂。2.三腔二囊管压迫止血3.局部止血 去甲肾上腺素胃内灌注或腹腔内注射4.经内镜栓塞硬化治疗5.内镜套扎法6.中药止血疗法 白及10g，生大黄粉3g，水煎服7.外科手术治疗第44页，本讲稿共53页处理（五）非曲张静脉上消化道出血治疗1.抑制胃酸分泌药物治疗2.局部止血3.口服 组胺H2受体拮抗剂、前列腺素4.高频电凝止血，激光止血，高频氩气刀止血5.生长抑素治疗应激性溃疡，疗效较好6.治疗性血管造影7.手术治疗 第45页，本讲稿共53页转诊指征消化道出血明确，但病因不明者；病因明确，但反复出血，止血治疗效果不佳者；消化道出血伴循环衰竭表现者；有循环衰竭表现者，应先给予紧急处理，再转院。第46页，本讲稿共53页便血：问诊要点便血：问诊要点便血：问诊要点便血：问诊要点血便性质血便的量伴随症状病因诱因一般情况医生：哪里不好？医生：哪里不好？病人：拉血。病人：拉血。医生：拉什么样的？医生：拉什么样的？病人：带血的粘冻子。病人：带血的粘冻子。医生：一天拉几次？医生：一天拉几次？病人：病人：1010多次。多次。医生：还有什么不好？医生：还有什么不好？病人：小肚子痛，拉了以后好点。病人：小肚子痛，拉了以后好点。医生：怎么起病的？医生：怎么起病的？病人：可能是前天在外面吃了碗粉。病人：可能是前天在外面吃了碗粉。医生：头昏吧？医生：头昏吧？病人：不昏。病人：不昏。医生：原来肠胃好吗？医生：原来肠胃好吗？病人：去年拉过一次痢，后来经常发。病人：去年拉过一次痢，后来经常发。第47页，本讲稿共53页小结第48页，本讲稿共53页这个病人是消化道出血吗这个病人是消化道出血吗这个病人是消化道出血吗这个病人是消化道出血吗医生：哪里不好？医生：哪里不好？病人：解黑便，胃出血。病人：解黑便，胃出血。医生：什么颜色？医生：什么颜色？病人：墨黑的。病人：墨黑的。医生：发亮吧？医生：发亮吧？病人：没有注意。病人：没有注意。医生：什么时候开始解？医生：什么时候开始解？病人：今天早上解了一次。病人：今天早上解了一次。医生：多吧？医生：多吧？病人：有这么多。病人：有这么多。医生：有个馒头样多吧？医生：有个馒头样多吧？病人：差不多。病人：差不多。医生：还有什么难过？医生：还有什么难过？病人：没有。病人：没有。医生：头晕吧？医生：头晕吧？病人：没有病人：没有医生：有劲吧？医生：有劲吧？病人：有哦。病人：有哦。医生：有其他病吧？医生：有其他病吧？病人：没有，身体好得很。病人：没有，身体好得很。医生：有胃病吧？医生：有胃病吧？病人：从来没有。病人：从来没有。医生：吃东西好吧？医生：吃东西好吧？病人：好。病人：好。医生：昨天吃了什么？医生：昨天吃了什么？病人：就不一般的东西。病人：就不一般的东西。医生：吃了猪血吧？医生：吃了猪血吧？病人：吃病人：吃“毛血旺毛血旺”。第49页，本讲稿共53页课堂小测试课堂小测试课堂小测试课堂小测试1.胃出血患者的呕吐物都是咖啡渣样（Y or N）2.消化道出血只有量大才会头晕眼花（Y or N）3.解鲜血便表示结肠以下的部位出血（Y or N）4.询问症状的特点需要有丰富的经验（Y or N）第50页，本讲稿共53页学习症状的学习症状的学习症状的学习症状的“金钥匙金钥匙金钥匙金钥匙”学会去伪存真：学会去伪存真：首先确定是否存在症状（如是呕如是呕血还是咯血或进食动物血液血还是咯血或进食动物血液）掌握理论基础：掌握理论基础：其次了解症状的特点（本身的特本身的特点和伴随的症状以及临床意义点和伴随的症状以及临床意义）培养实践能力：培养实践能力：最后是如何通过问诊获取症状的特点（问诊要点问诊要点）第51页，本讲稿共53页复习思考题和作业复习思考题和作业复习思考题和作业复习思考题和作业思考题消化道出血为什么会有多种不同的表现？准确而全面的获得症状的临床特点在诊断与鉴别诊断的价值。作业同学配对就所学的三个症状相互模拟问诊。第52页，本讲稿共53页THANKS!THANKS!第53页，本讲稿共53页