纤维支气管镜临床应用精品文稿.ppt

纤维支气管镜临床应用第1页，本讲稿共27页 纤维支气管镜纤维支气管镜(可弯曲支气管镜可弯曲支气管镜,简简称纤支镜称纤支镜)检查是呼吸内科重要的诊断检查是呼吸内科重要的诊断和治疗技术和治疗技术。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第2页，本讲稿共27页一、常规纤支镜检查一、常规纤支镜检查 适应证适应证:1 诊断方面诊断方面:不明原因的咯血。尤其是不明原因的咯血。尤其是40岁以上患者岁以上患者,持续持续1 周以上的咯血或痰中带血。纤支镜检查有助于周以上的咯血或痰中带血。纤支镜检查有助于明确出血部位和出血原因。痰中带血时检查易获明确出血部位和出血原因。痰中带血时检查易获阳性结果。阳性结果。在大咯血时一般不宜进行检查。在大咯血时一般不宜进行检查。不明原因的慢性咳嗽。纤支镜对于诊断支气管不明原因的慢性咳嗽。纤支镜对于诊断支气管结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入等具有重要结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入等具有重要价值价值,对于支气管扩张等慢性炎性疾病的诊断价值对于支气管扩张等慢性炎性疾病的诊断价值受到限制。受到限制。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第3页，本讲稿共27页 不明原因的局限性哮鸣音。纤支镜有不明原因的局限性哮鸣音。纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性质。助于查明气道狭窄的部位及性质。不明原因的声音嘶哑不明原因的声音嘶哑,可能因喉返神可能因喉返神经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。X 线胸片和线胸片和(或或)CT 检查异常者检查异常者,提示肺提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和肺部弥漫性病变、肺门和(或或)纵隔淋巴结肿纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。液等。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第4页，本讲稿共27页 临床已诊断肺癌临床已诊断肺癌,决定行手术的治疗前检查决定行手术的治疗前检查,对指导手术范围及估计预后有参考价值。对指导手术范围及估计预后有参考价值。胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂,纤纤支镜检查常可明确诊断。支镜检查常可明确诊断。肺或支气管感染性疾病肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者包括免疫抑制患者支气管肺部感染支气管肺部感染)的病因学诊断的病因学诊断,如通过气管吸引、如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本获取标本进行培养等。进行培养等。疑有食道气管瘘的确诊。疑有食道气管瘘的确诊。纤支镜引导下选择性支气管造影。纤支镜引导下选择性支气管造影。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第5页，本讲稿共27页2 治疗方面治疗方面:取出支气管异物。取出支气管异物。清除气道内异常分泌物清除气道内异常分泌物,包括痰液、脓包括痰液、脓栓、血块等。栓、血块等。在支气管镜检查中在支气管镜检查中,明确了咯血患者出明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血血部位后可试行局部止血,如灌洗冰盐水、如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等。注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第6页，本讲稿共27页 经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物。注射化疗药物。引导气管插管引导气管插管,对插管困难者可通过支对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管。气管引导进行气管插管。经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗。进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第7页，本讲稿共27页右右下下叶叶支支气气管管第8页，本讲稿共27页右上右上叶支叶支气管气管充血、充血、水肿、水肿、管腔管腔狭窄狭窄(炎症炎症)第9页，本讲稿共27页管腔管腔内大内大量脓量脓性分性分泌物泌物第10页，本讲稿共27页 右中右中间支间支气管气管口凹口凹凸不凸不平菜平菜花样花样新生新生物，物，表面表面有少有少许出许出血血第11页，本讲稿共27页 禁忌证禁忌证:纤支镜检查现已积累了丰富纤支镜检查现已积累了丰富的经验的经验,其使用禁忌证范围亦日趋缩小其使用禁忌证范围亦日趋缩小,或或仅属于相对禁忌。仅属于相对禁忌。但在下列情况下行纤支镜检查发生并但在下列情况下行纤支镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群发症的风险显著高于一般人群,应慎重权衡应慎重权衡利弊利弊,决定是否进行检查。决定是否进行检查。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第12页，本讲稿共27页 1 活动性大咯血。纤支镜检查过程中若麻醉不充分活动性大咯血。纤支镜检查过程中若麻醉不充分,可引起患者咳嗽可引起患者咳嗽,有可能加剧活动性大咯血有可能加剧活动性大咯血;而纤支镜而纤支镜的管腔较小的管腔较小,难以有效地将气道内大量的血液及时吸难以有效地将气道内大量的血液及时吸引出来引出来,严重时可致窒息死亡严重时可致窒息死亡;此外此外,在活动性大咯血时在活动性大咯血时,支气管树内大部或全部区域均可见鲜红血液支气管树内大部或全部区域均可见鲜红血液,而难以而难以确定出血部位。因此确定出血部位。因此,目前多不主张在活动性大咯血目前多不主张在活动性大咯血时行纤支镜检查。时行纤支镜检查。2 严重心、肺功能障碍。严重心、肺功能障碍。3 严重心律失常。严重心律失常。4 全身情况极度衰竭。全身情况极度衰竭。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第13页，本讲稿共27页 5 不能纠正的出血倾向不能纠正的出血倾向,如凝血功能严重障碍。如凝血功能严重障碍。6 严重的上腔静脉阻塞综合征严重的上腔静脉阻塞综合征,因纤支镜检查易导致因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。喉头水肿和严重的出血。7 新近发生心肌梗死新近发生心肌梗死,或有不稳定心绞痛。或有不稳定心绞痛。8 疑有主动脉瘤。疑有主动脉瘤。9 气管部分狭窄气管部分狭窄,估计纤支镜不易通过估计纤支镜不易通过,且可导致且可导致严重的通气受阻严重的通气受阻,10 尿毒症尿毒症,活检时可能发生严重的出血。活检时可能发生严重的出血。11 严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压,活检时可能发生严重的活检时可能发生严重的出血。出血。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第14页，本讲稿共27页二、经支气管肺活检二、经支气管肺活检(TBLB)TBLB 多在多在X 线透视监视下施行线透视监视下施行,经纤纤经纤纤支镜的活检孔入活检钳支镜的活检孔入活检钳,将活检钳送到预定的将活检钳送到预定的外周肺病灶进行活检。该技术克服了常规纤外周肺病灶进行活检。该技术克服了常规纤支镜只能对支镜只能对34 级支气管内的组织取材的缺级支气管内的组织取材的缺点点,可对纤支镜直视范围难以见到的外周肺病可对纤支镜直视范围难以见到的外周肺病变进行取材。在没有变进行取材。在没有X 线透视条件时线透视条件时,盲目进盲目进行行TBLB 对弥漫性肺部病变也可获得较高阳对弥漫性肺部病变也可获得较高阳性率。性率。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第15页，本讲稿共27页 1 适应证适应证:(1)普通纤支镜检查可见范围以外普通纤支镜检查可见范围以外的肺组织内的孤立结节病变的肺组织内的孤立结节病变,经其他经其他检查未能定性者。检查未能定性者。(2)肺部弥漫性病变性质不明者。肺部弥漫性病变性质不明者。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第16页，本讲稿共27页 2 禁忌证禁忌证:除常规纤支镜检查所述禁忌证除常规纤支镜检查所述禁忌证以外以外,在进行经纤支镜肺活检时以下情况在进行经纤支镜肺活检时以下情况禁忌禁忌:(1)病变不能除外血管畸形所致者。病变不能除外血管畸形所致者。(2)怀疑病变为肺包虫囊肿者。怀疑病变为肺包虫囊肿者。(3)心肺功能较差心肺功能较差,估计不能耐受可能发生估计不能耐受可能发生的气胸者。的气胸者。(4)进行机械通气者。进行机械通气者。(5)有出血倾向者。有出血倾向者。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第17页，本讲稿共27页 并发症及其抢救并发症及其抢救:纤支镜检查总的说来是十分安全的纤支镜检查总的说来是十分安全的,但也确有个别病例因发生严重的并发症但也确有个别病例因发生严重的并发症而死亡。并发症的发生率约为而死亡。并发症的发生率约为0.3%,较较严重的并发症的发生率约为严重的并发症的发生率约为0.1%,死亡死亡率约为率约为0.01%。常见的并发症及其预防和处理措施常见的并发症及其预防和处理措施:纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第18页，本讲稿共27页 (1)纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械。械。(2)麻醉药物过敏或过量。在正式麻醉之前先用少麻醉药物过敏或过量。在正式麻醉之前先用少许药物喷喉许药物喷喉,如出现明显的过敏反应如出现明显的过敏反应,不能再用该药麻不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有醉。气道注入麻醉药后约有30%吸收至血循环吸收至血循环,利利多卡因每次给药量以不超过多卡因每次给药量以不超过300 mg(2%利多卡因利多卡因15 ml)为宜。对发生严重过敏反应或出现毒副作用者为宜。对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理应立即进行对症处理,如使用血管活性药物如使用血管活性药物,抗抽搐药抗抽搐药物物,对心跳过缓者应用阿托品对心跳过缓者应用阿托品,心跳停止者进行人工心跳停止者进行人工心肺复苏心肺复苏,喉水肿阻塞气道者立即行气管切开喉水肿阻塞气道者立即行气管切开,等等。等等。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第19页，本讲稿共27页 (3)插管过程中发生心跳骤停。多见于原有严重插管过程中发生心跳骤停。多见于原有严重的器质性心脏病者的器质性心脏病者,或麻醉不充分、强行气管插入或麻醉不充分、强行气管插入者。一旦发生应立即拔出纤支镜者。一旦发生应立即拔出纤支镜,就地施行人工心就地施行人工心肺复苏术。肺复苏术。(4)喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利,或或麻醉不充分的患者麻醉不充分的患者,大多在拔出纤支镜后病情可大多在拔出纤支镜后病情可缓解。严重者应立即吸氧缓解。严重者应立即吸氧,给予抗组胺药给予抗组胺药,或静脉或静脉给予糖皮质激素。给予糖皮质激素。(5)严重的支气管痉挛。多见于哮喘急性发作严重的支气管痉挛。多见于哮喘急性发作期进行检查的患者期进行检查的患者,应立即拔出纤支镜应立即拔出纤支镜,按哮喘按哮喘严重发作进行处理。严重发作进行处理。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第20页，本讲稿共27页 (6)术后发热。多见于年纪较大者术后发热。多见于年纪较大者,除了与组织除了与组织损伤等因素有关外损伤等因素有关外,尚可能有感染因素参与。治疗尚可能有感染因素参与。治疗除适当使用解热镇痛药外除适当使用解热镇痛药外,应酌情应用抗生素。应酌情应用抗生素。(7)缺氧。纤支镜检查过程中动脉血氧分压缺氧。纤支镜检查过程中动脉血氧分压(PaO2)下降十分常见下降十分常见,进行纤支镜检查时进行纤支镜检查时PaO2 一般下降一般下降20 mm Hg(1 mm Hg=01133 kPa)左右左右,故故对原来已有缺氧者应在给氧条件下对原来已有缺氧者应在给氧条件下,或在高频通气或在高频通气支持条件下施行检查。支持条件下施行检查。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第21页，本讲稿共27页 (8)出血。施行组织活检者均有出血。少量出血出血。施行组织活检者均有出血。少量出血经吸引后可自行止血经吸引后可自行止血,或用肾上腺素或用肾上腺素2 mg+生理盐生理盐水水20 ml 局部灌注局部灌注510 ml 止血。出血量大于止血。出血量大于50 ml 的出血须高度重视的出血须高度重视,要积极采取措施。要积极采取措施。(9)气胸。经支气管肺活检者对于可能发生的气气胸。经支气管肺活检者对于可能发生的气胸、大出血等应准备充分的抢救措施。胸、大出血等应准备充分的抢救措施。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第22页，本讲稿共27页对患者方面对患者方面1 在术前在术前 询问药物过敏史，有无青光眼及纤支镜禁询问药物过敏史，有无青光眼及纤支镜禁忌证等病史，测量血压及进行心、肺体检。忌证等病史，测量血压及进行心、肺体检。拍摄拍摄X线胸片，必要时拍胸部断层片及线胸片，必要时拍胸部断层片及CT片，以确定病变部位。片，以确定病变部位。对拟行活检者需做出凝血时间和血小板对拟行活检者需做出凝血时间和血小板计数等检查。计数等检查。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第23页，本讲稿共27页 对疑有肺功能不全者行肺功能检查。对疑有肺功能不全者行肺功能检查。做肝功能及乙肝表面抗体检查。做肝功能及乙肝表面抗体检查。对高血压或体检有心律失常者应做心电图检对高血压或体检有心律失常者应做心电图检查。查。术前术前4h禁食、禁水。禁食、禁水。术前半小时口服可侍因术前半小时口服可侍因0.0150.03g、肌注阿、肌注阿托品托品0.5mg。或术前半小时安定肌注。或术前半小时安定肌注5mg。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第24页，本讲稿共27页 术前清洁口腔，取下义齿，如有活动或可能脱术前清洁口腔，取下义齿，如有活动或可能脱落的牙齿，应报告医生。落的牙齿，应报告医生。表面麻醉前，嘱患者咳出气管内分泌物，然后表面麻醉前，嘱患者咳出气管内分泌物，然后清理鼻腔和咽喉给予表面麻醉。清理鼻腔和咽喉给予表面麻醉。向患者详细说明检查的目的、意义、大致过向患者详细说明检查的目的、意义、大致过程、有关并发症和配合检查的方法等，同时应了程、有关并发症和配合检查的方法等，同时应了解患者的药物过敏史，应征得家属与患者的同意解患者的药物过敏史，应征得家属与患者的同意并在同意书上签字。并在同意书上签字。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第25页，本讲稿共27页 2 术后术后半小时减少说话，使声带得到充分的休半小时减少说话，使声带得到充分的休息。若有声嘶或咽喉部疼痛，可给予雾化吸入。息。若有声嘶或咽喉部疼痛，可给予雾化吸入。嘱患者术后嘱患者术后24h后才能进食。后才能进食。有异常情况随时报告医生。有异常情况随时报告医生。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第26页，本讲稿共27页 谢谢 谢谢第27页，本讲稿共27页