泌尿外科基本诊疗路径优秀课件.ppt

泌尿外科基本诊疗泌尿外科基本诊疗路径路径第1页，本讲稿共50页目录目录良性前列腺增生基本诊疗路径良性前列腺增生基本诊疗路径肾肾/输尿管结石基本诊疗路径输尿管结石基本诊疗路径前列腺炎基本诊疗路径前列腺炎基本诊疗路径第2页，本讲稿共50页良性前列腺增生基本诊疗路径良性前列腺增生基本诊疗路径1.1.第一诊断必须符合第一诊断必须符合ICD-10ICD-10：N40N40良性前列腺增生疾病编良性前列腺增生疾病编码码2.2.当患者合并其他疾病，但不需要特殊处理也不影响第一当患者合并其他疾病，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程诊断的临床路径流程进入路径标准进入路径标准第3页，本讲稿共50页良性前列腺增生基本诊疗路径流程（一）适用对象（一）适用对象第一诊断为良性前列腺增生（第一诊断为良性前列腺增生（BPH），伴有轻度下尿路症状（），伴有轻度下尿路症状（I-PSS评评分分7），以及中度以上症状（），以及中度以上症状（I-PSS评分评分8）同时生活质量尚未受到明显）同时生活质量尚未受到明显影响（影响（ICD-10疾病编码：疾病编码：N40）。）。（二）诊断要点（二）诊断要点以下尿路症状为主诉就诊的以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。为明确诊断，需作以下临床评估。1.病史询问：症状、病史、病史询问：症状、病史、IPSS、QOL评分评分2.体格检查：外生殖器检查、直肠指诊、神经系统检查体格检查：外生殖器检查、直肠指诊、神经系统检查 3.实验室检查及影像学检查：血尿常规、血生化、实验室检查及影像学检查：血尿常规、血生化、PSA、泌尿系彩超、尿流动力学、胸片。泌尿系彩超、尿流动力学、胸片。（CT、MRI、静脉尿路造影、膀胱镜、前列腺穿刺）可选、静脉尿路造影、膀胱镜、前列腺穿刺）可选第4页，本讲稿共50页（三）治疗原则（三）治疗原则 下尿路症状是下尿路症状是BPH患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此，下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选的主要原因。因此，下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。应充分了解患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药择的重要依据。应充分了解患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。（四）治疗方案（四）治疗方案1.1.观观察等待察等待 (watchful waiting)(watchful waiting)：患者教育：患者教育 生活方式指生活方式指导导 2.药药物治物治疗疗第5页，本讲稿共50页（四）治疗方案（四）治疗方案观察等待观察等待 观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括患者教育、生活方观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括患者教育、生活方式指导、随访等。式指导、随访等。BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，较难预测，经过长时间的随访，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能不全、患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症。因此，对于大多数膀胱结石等并发症。因此，对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。推荐意推荐意见见：轻轻度下尿路症状（度下尿路症状（I-PSSI-PSS评评分分 7 7）的患者，以及中度以上）的患者，以及中度以上症状（症状（I-PSSI-PSS评评分分 8 8）同）同时时生活生活质质量尚未受到明量尚未受到明显显影响的患者可以采用影响的患者可以采用观观察等待。察等待。接受接受观观察等待之前，患者察等待之前，患者应进应进行全面行全面检查检查（初始（初始评评估的各估的各项项内容）内容）以除外各种以除外各种BPHBPH相关并相关并发发症。症。第6页，本讲稿共50页（四）治疗方案（四）治疗方案观察等待观察等待 观观察等待的内容察等待的内容（1 1）患者教育）患者教育:应该应该向接受向接受观观察等待的患者提供察等待的患者提供BPHBPH疾病相关知疾病相关知识识，包括下尿路症，包括下尿路症状和状和BPHBPH的的临临床床进进展展，特，特别应该让别应该让患者了解患者了解观观察等待的察等待的效果和效果和预预后后。同。同时还应该时还应该提供提供前列腺癌的相关知前列腺癌的相关知识识。BPHBPH患者通常更关注前列腺癌患者通常更关注前列腺癌发发生的危生的危险险，研究，研究结结果果显显示示有下尿路症状人群中前列腺癌的有下尿路症状人群中前列腺癌的检检出率与无症状的同出率与无症状的同龄龄人群无差人群无差别别。（2 2）生活方式的指）生活方式的指导导:适当限制适当限制饮饮水水可以可以缓缓解尿解尿频频症状，例如夜症状，例如夜间间和出席公共社交和出席公共社交场场合合时时限水。但每日水的限水。但每日水的摄摄入不入不应应少于少于1500ml1500ml。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿引起尿量增多、尿频频、尿急等症状，因此、尿急等症状，因此应应适当适当限制酒精限制酒精类类和含咖啡因和含咖啡因类饮类饮料的料的摄摄入入。指指导导排空膀胱的技巧，如排空膀胱的技巧，如重复排尿重复排尿等。等。精神放松精神放松训练训练，把注意力从排尿的欲望中，把注意力从排尿的欲望中转转移开。移开。膀胱膀胱训练训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和延，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和延长长排尿排尿间间歇歇时间时间。第7页，本讲稿共50页（四）治疗方案（四）治疗方案观察等待观察等待 观观察等待的内容察等待的内容（3 3）合并用合并用药药的指的指导导:BPHBPH患者常因患者常因为为合并合并其他全身性疾病其他全身性疾病同同时时使用多种使用多种药药物，物，应应了解和了解和评评价患者价患者这这些合并用些合并用药药的情况，必要的情况，必要时时在其他在其他专专科医科医师师的指的指导导下下进进行行调调整以减少合并用整以减少合并用药对药对泌尿系泌尿系统统的影响的影响。治。治疗疗同同时时存在的便秘。存在的便秘。(4)(4)随随访访:是接受是接受观观察等待察等待BPHBPH患者的重要患者的重要临临床床过过程。程。观观察等待开始后察等待开始后第第6 6个月个月进进行第一次随行第一次随访访，以后，以后每年每年进进行一次行一次随随访访。随。随访访的的目的目的主要是了解患者的主要是了解患者的病情病情发发展展状况，状况，是否出是否出现临现临床床进进展以及展以及BPHBPH相关并相关并发发症症和（或）和（或）绝对绝对手手术术指征指征，并根据患者的愿，并根据患者的愿望望转为药转为药物治物治疗疗或外科治或外科治疗疗。随随访访内容内容为为初始初始评评估的各估的各项项内容。内容。第8页，本讲稿共50页（四）治疗方案（四）治疗方案药物治疗药物治疗 BPH患者药物治疗的患者药物治疗的短期目标短期目标是缓解患者的下尿路症状，是缓解患者的下尿路症状，长期长期目标目标是延缓疾病的临床进展，预防并发症的发生。在减少药物是延缓疾病的临床进展，预防并发症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的药物治疗的总体目标。总体目标。1.-受体阻滞剂受体阻滞剂25-还原酶抑制剂还原酶抑制剂3联合治疗联合治疗4中药和植物制剂中药和植物制剂第9页，本讲稿共50页（四）治疗方案（四）治疗方案药物治疗药物治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂 -受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。推荐意见：推荐意见：-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。患者。推荐推荐坦索罗辛坦索罗辛（0.2mg,po.qd）和）和特拉唑嗪特拉唑嗪(商品名为高特灵，起始剂量商品名为高特灵，起始剂量1mg/d，睡前口服，逐渐增量至，睡前口服，逐渐增量至510mg/d)用于用于BPH的药物治疗。的药物治疗。-受体阻滞剂治疗后受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善小时即可出现症状改善，但采用，但采用I-PSS评估症状评估症状改善应在用药改善应在用药46周后进行。连续使用周后进行。连续使用-受体阻滞剂受体阻滞剂1个月无明显症状改个月无明显症状改善则不推荐继续使用善则不推荐继续使用。第10页，本讲稿共50页 5-还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。的治疗目的。推荐意见：推荐意见：非那雄胺（非那雄胺（5mg/d）适用于治疗有）适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者患者。对于具有对于具有BPH临床进展高危性的患者，非那雄胺可用于临床进展高危性的患者，非那雄胺可用于防止防止BPH的临床进展的临床进展，如发生，如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险，同临床进展的危险，同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。非那雄胺对非那雄胺对前列腺体积较大前列腺体积较大和（或）和（或）血清血清PSA水平较高水平较高的患者治疗效果更好。的患者治疗效果更好。非那雄胺的长期疗效已得到证实，随机对照试验的结果显示使用非那雄胺非那雄胺的长期疗效已得到证实，随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月个月后获得最大疗效后获得最大疗效。连续药物治疗。连续药物治疗6年疗效持续稳定年疗效持续稳定。推荐每日一次，每次一片。推荐每日一次，每次一片（5mg）。）。（四）治疗方案（四）治疗方案药物治疗药物治疗5-还原酶抑制剂还原酶抑制剂第11页，本讲稿共50页 联合治疗是指联合应用受体阻滞剂和5-还原酶抑制剂治疗BPH。推荐意见：推荐意见：联合治疗适用于联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者患者。BPH临床进临床进展危险较大展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。植物制剂如普适泰（推荐剂量每日早晚各一次，每次植物制剂如普适泰（推荐剂量每日早晚各一次，每次74mg)等对缓解等对缓解BPH相关下尿路症状有一定疗效。相关下尿路症状有一定疗效。由于中药和植物制剂的成分复杂、具体生物学作用机制尚未阐明。由于中药和植物制剂的成分复杂、具体生物学作用机制尚未阐明。（四）治疗方案（四）治疗方案药物治疗药物治疗联合治疗联合治疗（四）（四）治疗方案治疗方案药物治疗药物治疗中药和植物制剂中药和植物制剂第12页，本讲稿共50页 1.对门诊常规治疗效果差者，可酌情住院治疗。2.伴有其他疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治。1.向上向上级级医院医院转诊转诊指征指征重度良性前列腺增生患者或下尿路症状已明重度良性前列腺增生患者或下尿路症状已明显显影响患者生活影响患者生活质质量者需手量者需手术术治治疗疗的，尤其是的，尤其是药药物治物治疗疗效果不佳或拒效果不佳或拒绝绝接受接受药药物治物治疗疗的患者。的患者。2.转转回基回基层层医医疗疗机构机构诊诊治指征治指征轻轻度下尿路症状（度下尿路症状（I-PSS评评分分7）的患者，以及中度以上症状（）的患者，以及中度以上症状（IPSS评评分分8）同）同时时生活生活质质量尚未受到明量尚未受到明显显影响的患者。影响的患者。（五）变异及原因分析（五）变异及原因分析（六）良性前列腺增生（六）良性前列腺增生门诊门诊基本基本诊疗诊疗路径双向路径双向转诊转诊流程流程第13页，本讲稿共50页 第14页，本讲稿共50页良性前列腺增生门诊基本诊良性前列腺增生门诊基本诊疗路径表单疗路径表单第15页，本讲稿共50页第16页，本讲稿共50页肾结石、输尿管结石基本诊疗路径肾结石、输尿管结石基本诊疗路径第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201），且结石直径在0.6CM以下、表面光滑，结石以下尿路无梗阻，行保守治疗。或第一诊断为输尿管结石（ICD-10：N20.1,N13.202），且结石直径在0.6CM以下或部分直径为0.7-1.0cm但梗阻不严重，行保守治疗。（一）适用对象第17页，本讲稿共50页（二）诊断依据（二）诊断依据二、肾输尿管结石标准住院流程二、肾输尿管结石标准住院流程1.高发人群高发人群青壮年，男女比例为青壮年，男女比例为231。2.症状及病史：腰痛、血尿、泌尿道感染、排石史、症状及病史：腰痛、血尿、泌尿道感染、排石史、肾积水、无症状体检时发现肾积水、无症状体检时发现2.体格检查：腹部查体、专科查体体格检查：腹部查体、专科查体3.实验室、影像学检查：血尿常规、泌尿系实验室、影像学检查：血尿常规、泌尿系B超、超、KUB第18页，本讲稿共50页1.第一诊断为肾结石（第一诊断为肾结石（ICD-10疾病编码：疾病编码：N20.0,N13.201）且结石直径在）且结石直径在0.6CM以下、表面光滑，结石以下尿路无梗阻，行保守治疗。或第一诊断为输尿管以下、表面光滑，结石以下尿路无梗阻，行保守治疗。或第一诊断为输尿管结石（结石（ICD-10疾病编码：疾病编码：N20.1,N13.202）且结石直径在）且结石直径在0.6CM以下或部分直径以下或部分直径为为0.7-1.0cm、梗阻不严重，行保守治疗。、梗阻不严重，行保守治疗。2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的基本诊疗路径流程实施时，可以进入路径。的基本诊疗路径流程实施时，可以进入路径。（三）（三）进入路径标准进入路径标准第19页，本讲稿共50页（四）治疗原则（四）治疗原则解痉，止痛，排石。解痉，止痛，排石。（五）治疗方案的选择及依据（五）治疗方案的选择及依据（1）肾绞痛治疗）肾绞痛治疗阿托品阿托品或或654-2肌注，可合用异丙嗪肌注，可合用异丙嗪以增强疗效，无效时应用杜冷丁以增强疗效，无效时应用杜冷丁或吗或吗啡啡等。等。（2）黄体酮注射液）黄体酮注射液20毫克，每日毫克，每日2次肌肉注射，次肌肉注射，14天为一疗程。天为一疗程。（3）明显肉眼血尿时可用）明显肉眼血尿时可用5%GS 250ml+止血敏止血敏2.0g，静滴，一天一次，静滴，一天一次,至至血尿症状缓解。血尿症状缓解。第20页，本讲稿共50页（五）治疗方案的选择及依据（五）治疗方案的选择及依据（4）环丙沙星）环丙沙星静脉滴注：静脉滴注：100-200mg/次，一日次，一日2次，缓慢静脉滴注，滴注次，缓慢静脉滴注，滴注时间不少于时间不少于30分钟。若出现白细胞升高、合并尿路感染时，改用第三代头孢分钟。若出现白细胞升高、合并尿路感染时，改用第三代头孢行抗感染治疗。行抗感染治疗。（5）结石通胶囊）结石通胶囊或排石颗粒或排石颗粒口服，治疗期间嘱患者大量饮水，每天至口服，治疗期间嘱患者大量饮水，每天至少饮水少饮水2500毫升以上，同时进行跳跃活动，如双脚蹦楼梯、跳绳等。通过毫升以上，同时进行跳跃活动，如双脚蹦楼梯、跳绳等。通过尿液的冲洗及跳跃时产生的振动等作用促使结石排出。尿液的冲洗及跳跃时产生的振动等作用促使结石排出。（六）标准住院日为（六）标准住院日为4-7天天第21页，本讲稿共50页（七）住院期间检查项目（七）住院期间检查项目入院后第入院后第1-2天天1.必检项目必检项目（1）血常规、尿常规、大便常规，肝肾功能，电解质；）血常规、尿常规、大便常规，肝肾功能，电解质；（2）泌尿系）泌尿系B超，超，KUB（腹部平片）。（腹部平片）。2.选检项目选检项目（1）尿培养）尿培养+药敏，血型、凝血功能等；药敏，血型、凝血功能等；（2）胸片、心电图。）胸片、心电图。第22页，本讲稿共50页（八）出院标准（八）出院标准1.一般情况良好，无肾绞痛，血尿症状消失。一般情况良好，无肾绞痛，血尿症状消失。2.结石排出或部分排出。结石排出或部分排出。（九）变异及原因分析（九）变异及原因分析1.治疗后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。治疗后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。2.结石合并感染控制不佳，需请相关科室会诊并治疗。结石合并感染控制不佳，需请相关科室会诊并治疗。3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。第23页，本讲稿共50页（十）（十）肾和输尿管结石基本诊疗路径肾和输尿管结石基本诊疗路径 双向转诊流程双向转诊流程一、向上级医院转诊指征一、向上级医院转诊指征具备下列任一指征可转上级医院：具备下列任一指征可转上级医院：1.肾输尿管结石直径大于肾输尿管结石直径大于0.6cm，估计保守治疗无效者；，估计保守治疗无效者；2.肾功能差，血钾高，并出现恶心、呕吐、少尿或无尿等症状；肾功能差，血钾高，并出现恶心、呕吐、少尿或无尿等症状；3.肾输尿管结石伴有尿路感染并出现发热症状。肾输尿管结石伴有尿路感染并出现发热症状。第24页，本讲稿共50页（十）（十）肾和输尿管结石基本诊疗路径肾和输尿管结石基本诊疗路径 双向转诊流程双向转诊流程二、安全转诊方法、步骤二、安全转诊方法、步骤1.通知转诊的上级医院准备接诊。通知转诊的上级医院准备接诊。2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。意书。3.对肾功能差、发热、电解质紊乱、酸碱失衡、呕吐等病患，对肾功能差、发热、电解质紊乱、酸碱失衡、呕吐等病患，途中需注意水、电解质平衡，维护生命体征稳定。途中需注意水、电解质平衡，维护生命体征稳定。4.到达上级医院后，上递详细的转诊记录单。到达上级医院后，上递详细的转诊记录单。第25页，本讲稿共50页（十）（十）肾和输尿管结石基本诊疗路径肾和输尿管结石基本诊疗路径 双向转诊流程双向转诊流程三、转回基层医疗机构诊治三、转回基层医疗机构诊治经上级医院治疗，好转出院的病人，可回基层医疗卫生机构继续针经上级医院治疗，好转出院的病人，可回基层医疗卫生机构继续针对梗阻解除后的水、电解质平衡的治疗。对梗阻解除后的水、电解质平衡的治疗。第26页，本讲稿共50页肾肾/输尿管结石基本诊疗路径输尿管结石基本诊疗路径表单表单第27页，本讲稿共50页第28页，本讲稿共50页前列腺炎基本诊疗路径前列腺炎基本诊疗路径一、前列腺炎概述一、前列腺炎概述二、前列腺炎诊断二、前列腺炎诊断三、前列腺炎治疗三、前列腺炎治疗第29页，本讲稿共50页一、前列腺炎概述一、前列腺炎概述前列腺炎，尤其慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病，约前列腺炎，尤其慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病，约占泌尿外科门诊病人的占泌尿外科门诊病人的25%25%。由于其病因复杂，症状变化多样，临床上对由于其病因复杂，症状变化多样，临床上对其病因诊断和治疗一直缺乏行之有效其病因诊断和治疗一直缺乏行之有效 方案和方法，治疗效果不尽人意。方案和方法，治疗效果不尽人意。近年来，随着研究的进一步深入，一些新的观念、分类方法和治疗方近年来，随着研究的进一步深入，一些新的观念、分类方法和治疗方案不断涌现，这在很大程度上改善了前列腺炎的临床诊疗水平。案不断涌现，这在很大程度上改善了前列腺炎的临床诊疗水平。第30页，本讲稿共50页感染途径感染途径尿液前列腺返流尿液前列腺返流尿道口上行感染尿道口上行感染通过直肠淋巴播散和血行感染通过直肠淋巴播散和血行感染前列腺液分泌功能异常前列腺液分泌功能异常前列腺中锌的含量减低前列腺中锌的含量减低(锌具有强大的抗菌功能锌具有强大的抗菌功能)一、前列腺炎概一、前列腺炎概述第31页，本讲稿共50页 NIH前列腺炎分类系统前列腺炎分类系统 类型类型名称名称特征特征急性细菌性前列腺炎（急性细菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎症急性前列腺感染性炎症慢性细菌性前列腺炎（慢性细菌性前列腺炎（CBP）复发性尿路感染复发性尿路感染/前列腺前列腺慢性感染性炎症慢性感染性炎症慢性非细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底慢性盆底痛综合征（痛综合征（CPPS）盆区疼痛和不适盆区疼痛和不适/各种排各种排尿和性功能异常尿和性功能异常/无明显无明显感染迹象感染迹象A炎性盆底痛综合征炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中可见多量精液中可见多量的的WBCB非炎性盆底痛综合征非炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中精液中WBC正正常常无症状炎性前列腺炎（无症状炎性前列腺炎（AIP）活检活检/EPS/VB3呈炎性表现，呈炎性表现，但无临床症状但无临床症状CPPS,chronic pelvic pain syndrome;AIP,asymptomatic inflammatory prostatitis第32页，本讲稿共50页I型：型：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛、尿路刺激症状和排尿困难，甚至尿潴留。阴部和耻骨上疼痛、尿路刺激症状和排尿困难，甚至尿潴留。II型和型和III型：型：临床症状类似，多有疼痛和排尿异常。临床症状类似，多有疼痛和排尿异常。II型可表现为反复发作的下尿路型可表现为反复发作的下尿路感染。感染。III型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等。排尿异常可表现为尿频尿急尿痛和夜尿增多等。由于耻骨部或腰骶部等。排尿异常可表现为尿频尿急尿痛和夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、抑慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。根据郁、失眠、记忆力下降等。根据EPS/精液精液/VB3(尿四杯法前列腺按摩后尿四杯法前列腺按摩后初段尿初段尿)再分为再分为A和和B两种亚型，两种亚型，EPS/精液精液/VB3中白细胞数量升高为中白细胞数量升高为A型，型，B型的型的EPS/精液精液/VB3白细胞在正常范围。白细胞在正常范围。IV型：型：无临床症状，研究少。无临床症状，研究少。二、前列腺炎诊断二、前列腺炎诊断1.病史病史+临床症状临床症状第33页，本讲稿共50页I型：型：体检时可发现耻骨上压痛、不适感，有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠体检时可发现耻骨上压痛、不适感，有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指诊可发现前列腺肿大，触痛明显，局部温度升高，外形不规则等。禁忌行前列腺按指诊可发现前列腺肿大，触痛明显，局部温度升高，外形不规则等。禁忌行前列腺按摩。摩。II型和型和III型：型：直肠指诊可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及直肠指诊可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度、盆底肌肉的紧张程度、压痛等。按摩前列腺可获得其范围与程度、盆底肌肉的紧张程度、压痛等。按摩前列腺可获得EPS。直肠指诊前建议留取尿液进行常规分析和细菌培养。直肠指诊前建议留取尿液进行常规分析和细菌培养。二、前列腺炎诊断二、前列腺炎诊断2.体格检查体格检查第34页，本讲稿共50页（1）EPS常规检查：常规检查：正常正常EPS中中WBC小于小于10个个/HP，卵磷脂小体均匀分布整个，卵磷脂小体均匀分布整个视野，高倍视野（视野，高倍视野（400）下）下E.P.S中中白细胞计数白细胞计数超过超过10个个，或可见多个吞噬有脂，或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有卵磷脂小体的减卵磷脂小体的减少少。如果前列腺按摩后收集不到如果前列腺按摩后收集不到EPS，不宜多次重复按摩，可让患者留取前列，不宜多次重复按摩，可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析。腺按摩后尿液进行分析。（2）尿常规及尿沉渣检查）尿常规及尿沉渣检查：白细胞阳性对细菌性前列腺炎有参考作用：白细胞阳性对细菌性前列腺炎有参考作用二、前列腺炎诊断二、前列腺炎诊断3.实验室检查实验室检查第35页，本讲稿共50页（3）细菌学检查：）细菌学检查：a.I型：应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验以及血培养及型：应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验以及血培养及药敏试验。药敏试验。b.II型和型和III型：推荐型：推荐“两杯法两杯法”或或“四倍法四倍法”病原体定位试验。病原体定位试验。“四杯法四杯法”：区分男性尿道、膀胱和前列腺感染：区分男性尿道、膀胱和前列腺感染“两杯法两杯法”：获取前列腺按摩前后的尿液进行检查，区分前列腺和：获取前列腺按摩前后的尿液进行检查，区分前列腺和 尿道膀胱的感染尿道膀胱的感染二、前列腺炎诊断二、前列腺炎诊断3.实验室检查实验室检查第36页，本讲稿共50页VB1:初段尿初段尿10ml;VB2:中段尿中段尿10ml;(尿量达尿量达200ml时时)；E.P.S：前列腺按摩液；前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初前列腺按摩后最初10ml尿液。尿液。Meares-Stamey 实验（四杯实验）实验（四杯实验）第37页，本讲稿共50页（4）其他病原体检查：）其他病原体检查：沙眼衣原体检测沙眼衣原体检测 支原体检测支原体检测二、前列腺炎诊断二、前列腺炎诊断3.实验室检查实验室检查经腹或经直肠经腹或经直肠B超（包括残余尿测定）超（包括残余尿测定）尿流动力学尿流动力学尿道膀胱镜尿道膀胱镜CTCT和和MRIMRI4.器械检查器械检查基层医院不推荐，需鉴别诊断时选用基层医院不推荐，需鉴别诊断时选用第38页，本讲稿共50页三、进入路径标准三、进入路径标准1.第一诊断必须符合前列腺炎（第一诊断必须符合前列腺炎（ICD-10疾病编码：疾病编码：N41）。）。2.当患者合并其他疾病，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的基本诊当患者合并其他疾病，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的基本诊疗路径流程实施时，可以进入路径。疗路径流程实施时，可以进入路径。抗感染、改善排尿困抗感染、改善排尿困难难和疼痛等症状。和疼痛等症状。四、治疗原则四、治疗原则第39页，本讲稿共50页根据临床诊断或血、尿培养结果及时应用敏感抗生素。可经静脉应用抗根据临床诊断或血、尿培养结果及时应用敏感抗生素。可经静脉应用抗生素，如：青霉素类（如氨苄西林生素，如：青霉素类（如氨苄西林静脉滴注一日静脉滴注一日4-8g，分，分2-4次给药）、次给药）、三代头孢菌素（如头孢曲松三代头孢菌素（如头孢曲松静脉给药一次静脉给药一次1-2g，一日，一日1次）、氨基糖甙类或喹次）、氨基糖甙类或喹诺酮类（环丙沙星诺酮类（环丙沙星静脉滴注一次静脉滴注一次0.1-0.2g，每，每12小时小时1次）等。待患者发热次）等。待患者发热等症状改善后，改用口服药物（如氟喹诺酮）。所有疗程至少等症状改善后，改用口服药物（如氟喹诺酮）。所有疗程至少4周。周。五、前列腺炎治疗方案及药物选择五、前列腺炎治疗方案及药物选择1.急性细菌性前列腺炎（急性细菌性前列腺炎（型）型）（一）一般治（一）一般治疗疗：健康教育、心理和行：健康教育、心理和行为辅导为辅导。（二）（二）药药物治物治疗疗第40页，本讲稿共50页治疗以治疗以口服抗生素口服抗生素为主，选择为主，选择敏感药物敏感药物。如。如氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物（环丙沙星（环丙沙星0.5-1.5g/日，分日，分2-3次口服；或左氧氟沙星次口服；或左氧氟沙星300-400mg/日，分日，分2-3次口服）、次口服）、四四环素类环素类（米诺环素口服每（米诺环素口服每12小时小时100mg，或每，或每6小时小时50mg）和）和磺胺类磺胺类（复方新诺明（复方新诺明口服，口服，1g/次，每次，每12小时小时1次），疗程为次），疗程为4-6周。可选用周。可选用-受体阻滞剂受体阻滞剂，如，如特拉唑特拉唑嗪嗪(商品名高特灵，初始剂量商品名高特灵，初始剂量1mg/日，睡前服用。缓慢增量至达理想疗效，日，睡前服用。缓慢增量至达理想疗效，推荐量为推荐量为5-10mg/日日)、萘哌地尔萘哌地尔（口服，初始剂量（口服，初始剂量25mg/次，次，1次次/天，一日最大剂天，一日最大剂量不超过量不超过75mg）、）、坦索罗辛坦索罗辛等，口服疗程在等，口服疗程在12周以上，改善排尿症状和疼痛。周以上，改善排尿症状和疼痛。植植物制剂物制剂（普适泰口服，（普适泰口服，74mg/次，次，2次次/日，疗程日，疗程3-6个月。用药个月。用药6个月可收到最佳个月可收到最佳疗效）、疗效）、非甾体抗炎镇痛药非甾体抗炎镇痛药（吲哚美辛（吲哚美辛口服，首剂口服，首剂25-50mg，之后，之后25mg/次，次，一日一日3次，直至疼痛缓解；或双氯芬酸次，直至疼痛缓解；或双氯芬酸100mg/次，一日次，一日1次）和次）和M-受体阻滞剂受体阻滞剂（舍尼亭口服，一日（舍尼亭口服，一日2次，初始剂量次，初始剂量2mg/次，视病人反应及耐受程度，可减次，视病人反应及耐受程度，可减量至一次量至一次1mg）等也能改善相关的症状。）等也能改善相关的症状。2.慢性细菌性前列腺炎（慢性细菌性前列腺炎（II型）型）五、前列腺炎治疗方案及药物选择五、前列腺炎治疗方案及药物选择第41页，本讲稿共50页3.慢性非细菌性前列腺炎（慢性非细菌性前列腺炎（型）型）CPPS对于对于CPPS，早期可早期可短期试用短期试用抗生素治疗，若无明显疗效，可改用其他缓解症抗生素治疗，若无明显疗效，可改用其他缓解症状的药物。状的药物。不可过度依赖抗生素不可过度依赖抗生素治疗。治疗。分为两类：分为两类：IIIA型：炎性型：炎性CPPS IIIB型：非炎性型：非炎性CPPS慢性前列腺炎的慢性前列腺炎的治疗目标治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症状改善为主。活质量，疗效评价应以症状改善为主。治疗还应包括治疗还应包括健康教育、心理和行为辅导，改变生活习惯健康教育、心理和行为辅导，改变生活习惯如戒酒、如戒酒、忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，局部热敷，加强体育锻炼等。忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，局部热敷，加强体育锻炼等。五、前列腺炎治疗方案及药物选择五、前列腺炎治疗方案及药物选择第42页，本讲稿共50页炎性炎性炎性炎性CPPSCPPS（A A）治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施抗生素治疗大多为经验性治疗。可先口服抗生素抗生素治疗大多为经验性治疗。可先口服抗生素2-4周。推荐使用高特灵周。推荐使用高特灵改善排尿症状和疼痛，也可选择吲哚美辛改善排尿症状和疼痛，也可选择吲哚美辛、双氯芬酸、双氯芬酸，普适泰和舍尼亭等。，普适泰和舍尼亭等。上述药物用法用量同上述药物用法用量同型。型。非炎性非炎性非炎性非炎性CPPSCPPS（B B）治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施不推荐使用抗生素治疗，可选择以下药物不推荐使用抗生素治疗，可选择以下药物五、前列腺炎治疗方案及药物选择五、前列腺炎治疗方案及药物选择第43页，本讲稿共50页非炎性非炎性非炎性非炎性CPPSCPPS（B B）治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施解热镇痛药：吲哚美辛解热镇痛药：吲哚美辛，双氯芬酸，双氯芬酸等。等。-受体阻滞剂：特拉唑嗪受体阻滞剂：特拉唑嗪、阿夫唑嗪、多沙唑嗪、萘哌地尔、阿夫唑嗪、多沙唑嗪、萘哌地尔、坦索罗辛坦索罗辛等，疗程至少应在等，疗程至少应在12周以上。周以上。植物制剂：普适泰、槲皮素、沙巴棕及其浸膏等。植物制剂：普适泰、槲皮素、沙巴棕及其浸膏等。M-受体阻滞剂：舍尼亭。受体阻滞剂：舍尼亭。上述药物用法用量同上述药物用法用量同型。型。五、前列腺炎治疗方案及药物选择五、前列腺炎治疗方案及药物选择第44页，本讲稿共50页4.4.无症状细菌性前列腺炎（无症状细菌性前列腺炎（无症状细菌性前列腺炎（无症状细菌性前列腺炎（IVIV型）型）型）型）一般不需治疗。一般不需治疗。五、前列腺炎治疗方案及药物选择五、前列腺炎治疗方案及药物选择忌辛辣刺激物，忌辛辣刺激物，规规律性生活，前列腺按摩、温水坐浴（睡前坐浴律性生活，前列腺按摩、温水坐浴（睡前坐浴15分分钟钟）。）。（三）、其他治（三）、其他治疗疗第45页，本讲稿共50页1.对门诊常规治疗效果差者，可酌情住院治疗。对门诊常规治疗效果差者，可酌情住院治疗。2.伴有其他疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转伴有其他疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治。至其他相应科室诊治。六、六、变异及原因分析变异及原因分析第46页，本讲稿共50页七、前列腺炎门诊基本诊疗路径七、前列腺炎门诊基本诊疗路径 双向转诊流程双向转诊流程（一）向上级医院转诊指征（一）向上级医院转诊指征具备下列任一指征可转上级医院：具备下列任一指征可转上级医院：1.急性细菌性前列腺炎伴尿潴留，需采用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液；急性细菌性前列腺炎伴尿潴留，需采用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液；2.伴脓肿形成者，需采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切伴脓肿形成者，需采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流。开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流。（二）转回基层医疗机构诊治（二）转回基层医疗机构诊治经上级医院住院治疗，好转出院的病人，可回基层医疗卫生机构继续缓经上级医院住院治疗，好转出院的病人，可回基层医疗卫生机构继续缓解疼痛（普适泰口服治疗，缓解下腹部不适症状）、改善排尿症状等治解疼痛（普适泰口服治疗，缓解下腹部不适症状）、改善排尿症状等治疗。疗。第47页，本讲稿共50页前列腺炎门诊基本诊疗路径表单前列腺炎门诊基本诊疗路径表单第48页，本讲稿共50页第49页，本讲稿共50页Thank you!第50页，本讲稿共50页