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急危重症护理学课件定稿你现在浏览的是第一页，共159页ICUICU概述概述v加强医疗单位(intensive care unit,ICU)是应用现代医学理是应用现代医学理论，利用高科技现代化论，利用高科技现代化医疗设备，对为重病人医疗设备，对为重病人进行集中监测，强化治进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。疗的一种特殊场所。v我国我国ICUICU建立于建立于8080年代初，年代初，19911991年年1111月由中华外科杂月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。了首届加强医疗研讨会。你现在浏览的是第二页，共159页教学目标教学目标掌握掌握重症监护中体温、循环功能脑功能、及呼吸功能的监护技术；各项监护指标的正常值以及临床意义。熟悉熟悉监护病房的一般监护及加强监护内容了解了解重症监护病房的建设及对护士素质的要求你现在浏览的是第三页，共159页第一节第一节 ICUICU的设置与管理的设置与管理一、ICU的设置二、ICU管理三、ICU感染控制你现在浏览的是第四页，共159页一、一、ICUICU设置设置(一一)ICU)ICU模式模式专科专科ICUICU设立在二级科室收治病种单一如：CCU部分综合部分综合ICUICU设立在一级科室介于专科与综合之间如外科系、内科系以及麻醉科ICU综合综合ICUICU独立的临床业务科室独立的临床业务科室受院部直接管辖，受院部直接管辖，收治医院各科室的危重病人，收治医院各科室的危重病人，综合综合ICU 抢救水平抢救水平代表全院最高水平代表全院最高水平你现在浏览的是第五页，共159页(一一)ICU)ICU模式模式综合性ICU 专科ICU SICU外科ICUCCU，冠心病ICURCU，呼吸系统疾病ICU ECU，急诊ICU PICU，儿科ICUCPICU心肺ICUCSICU心脏外科ICUNSICU神经外科ICUUICU危重肾病ICUIICU婴幼儿ICU你现在浏览的是第六页，共159页综合性综合性ICU你现在浏览的是第七页，共159页(二二)ICU)ICU规模规模1.1.床位设置床位设置每张床占地大于20m2床位间隔大于1.5m床头留60cm空隙病床配有脚轮及制动装置每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐温度20-22相对湿度50-60综合性医院综合综合性医院综合ICUICU床位床位数占全院总床数占全院总床 位的位的1%2%1%2%，以，以812812张床位为宜张床位为宜你现在浏览的是第八页，共159页(二二)ICU)ICU规模规模2.2.监护站设置监护站设置设在病房中央区设在病房中央区扇形排列扇形排列站内放置：中心监护站、站内放置：中心监护站、计算机、各种护理文件计算机、各种护理文件你现在浏览的是第九页，共159页(二二)ICU)ICU规模规模3.3.人员编制人员编制医生：床位医生：床位=（1.5-21.5-2）：）：1 1护士：床位护士：床位=（3-43-4）：）：1 14.ICU4.ICU装备装备监护系统监护系统呼吸机呼吸机各种注射泵各种注射泵血气分析仪血气分析仪血液净化设备血液净化设备主动脉球囊反搏装置主动脉球囊反搏装置除颤器、起搏器除颤器、起搏器心电图机心电图机有条件：有条件：X X光机和超声设备光机和超声设备你现在浏览的是第十页，共159页(二二)ICU)ICU规模规模5.5.其他设备其他设备至少三气：中心供氧、负压、空气至少三气：中心供氧、负压、空气空气净化设备或层流净化病房空气净化设备或层流净化病房多功能插座多功能插座设备吊塔设备吊塔输液轨道输液轨道自动门、自动水龙头自动门、自动水龙头你现在浏览的是第十一页，共159页你现在浏览的是第十二页，共159页你现在浏览的是第十三页，共159页你现在浏览的是第十四页，共159页你现在浏览的是第十五页，共159页血气分析仪你现在浏览的是第十六页，共159页输液泵 注射泵你现在浏览的是第十七页，共159页 呼吸机你现在浏览的是第十八页，共159页除颤仪除颤仪你现在浏览的是第十九页，共159页你现在浏览的是第二十页，共159页心电图机除颤器你现在浏览的是第二十一页，共159页血氧饱和仪血氧饱和仪你现在浏览的是第二十二页，共159页二、二、ICUICU管理管理（一）（一）ICUICU基本功能基本功能uu有心肺复苏能力有心肺复苏能力有心肺复苏能力有心肺复苏能力uu有呼吸道管理及氧疗能力有呼吸道管理及氧疗能力有呼吸道管理及氧疗能力有呼吸道管理及氧疗能力uu有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力uu有紧急心脏临时起搏能力有紧急心脏临时起搏能力有紧急心脏临时起搏能力有紧急心脏临时起搏能力uu有对检验结果做出快速反应的能力有对检验结果做出快速反应的能力有对检验结果做出快速反应的能力有对检验结果做出快速反应的能力uu有对各脏器功能长时间的支持能力有对各脏器功能长时间的支持能力有对各脏器功能长时间的支持能力有对各脏器功能长时间的支持能力uu有进行全肠道外静脉营养支持的能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力uu能熟练地掌握各种监测技术及操作技术能熟练地掌握各种监测技术及操作技术能熟练地掌握各种监测技术及操作技术能熟练地掌握各种监测技术及操作技术uu转送病人有生命支持的能力转送病人有生命支持的能力转送病人有生命支持的能力转送病人有生命支持的能力你现在浏览的是第二十三页，共159页二、二、ICUICU管理管理ICUICU服务对象服务对象创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测你现在浏览的是第二十四页，共159页二、二、ICUICU管理管理（三）（三）ICUICU组织领导组织领导n科主任负责制n独立与开发相结合n医生配备固定与轮转相结合n护士是主体（四）ICU规章制度各种核心制度你现在浏览的是第二十五页，共159页三、三、ICUICU院内感染控制院内感染控制p医院感染高发区和细菌高度耐药区域p降低感染率是抢救成功率的关键原因：原因：病情重病情重 病种复杂病种复杂 感染病人集中感染病人集中 病人免疫力下降病人免疫力下降 各种介入治疗各种介入治疗感染控制措施见感染控制措施见2929页页你现在浏览的是第二十六页，共159页第二节第二节 危重病人监护危重病人监护一、一、ICUICU收容与治疗收容与治疗（一）收治程序（一）收治程序拟转入病人 提出申请 ICU会诊 接收病人 下病危通知单（二）治疗原则（二）治疗原则uICU医生负责主要治疗，负责全身器官功能的监护与支持u专科医生处理原发病，及时响应ICU任何时候的会诊u病情稳定后转入普通病房，不得以任何理由拒绝（一）收治程序（一）收治程序拟转入病人 提出申请 ICU会诊 接收病人 下病危通知单（一）收治程序（一）收治程序拟转入病人 提出申请 ICU会诊 接收病人 下病危通知单你现在浏览的是第二十七页，共159页二、监护内容及监护分级二、监护内容及监护分级监护内容监护内容心率、心电图、血压、体温、脉搏血氧饱和度、中心静脉压、血尿常规、血电解质、动脉血气、肝肾功能、血流动力学监测等监护分级监护分级一级监测一级监测二级监测二级监测三级监测三级监测详见第详见第30页页下课下课你现在浏览的是第二十八页，共159页第三节第三节 监测技术监测技术一、血流动力学监测一、血流动力学监测二、心电图监测二、心电图监测三、呼吸功能监测三、呼吸功能监测四、体温监测四、体温监测五、脑功能监测五、脑功能监测六、肾功能监测六、肾功能监测七、动脉血气分析和酸碱监测七、动脉血气分析和酸碱监测监监测测技技术术你现在浏览的是第二十九页，共159页一、血流动力学监测一、血流动力学监测方法分类方法分类无创无创对组织器官无损伤，经皮肤或粘膜途径间接获得的数值。自动无创血压监测心电监测有创有创经体表插入各种导管或探头监测心脏血管经体表插入各种导管或探头监测心脏血管内各种参数内各种参数漂浮导管（肺动脉压、心排出量）漂浮导管（肺动脉压、心排出量）中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）、有创动脉压）、有创动脉压你现在浏览的是第三十页，共159页一、血流动力学监测一、血流动力学监测监测项目监测项目心率心率动脉压动脉压【有创和无创有创和无创】中心静脉压中心静脉压【有创有创】肺动脉压肺动脉压心排出量心排出量漂浮导管漂浮导管你现在浏览的是第三十一页，共159页一、血流动力学监测一、血流动力学监测1.1.判断心输出量判断心输出量(COCO)COCO每搏输出量每搏输出量(SV)HR ,(50SV)HR ,(50HRHR160)CO160)CO都会减少都会减少2.2.求算休克指数求算休克指数HR/SBPHR/SBP正常正常0.50.5，指数为，指数为1 1表示失血表示失血20-20-30%30%，指数大于，指数大于1 1表示失血表示失血30-30-50%50%3.3.估计心肌耗氧估计心肌耗氧(MVOMVO2 2)MVOMVO2 2与与HRHR成正比，成正比，心率与收缩压的乘积心率与收缩压的乘积(Rpp)Rpp)反反映心肌耗氧。映心肌耗氧。RppRppHRSBPHRSBP，正常正常120012000 0，大于大于120012000 0表示心肌耗氧增加表示心肌耗氧增加（一）心率监测（一）心率监测心率正常值：心率正常值：60100次次/分分心率监测的临床意义心率监测的临床意义你现在浏览的是第三十二页，共159页一、血流动力学监测一、血流动力学监测（二）动脉压监测（二）动脉压监测1 1、影响血压的因素、影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度 血压反映心脏后负荷、心肌血压反映心脏后负荷、心肌耗氧和外周阻力，但不是循环功耗氧和外周阻力，但不是循环功能的唯一指标。能的唯一指标。如：过高的血压反而会使组织如：过高的血压反而会使组织血流减少血流减少你现在浏览的是第三十三页，共159页一、血流动力学监测一、血流动力学监测（二）动脉压监测（二）动脉压监测 2 2、测量方法、测量方法无创无创手动和自动手动和自动优点：优点：无创性、简便、适无创性、简便、适应症广、与有创有良好的应症广、与有创有良好的相容性相容性缺点：缺点：不能反映每个心动不能反映每个心动周期的变化、干扰测量结周期的变化、干扰测量结果的因素多果的因素多有创有创动脉穿刺插管直接测压动脉穿刺插管直接测压优点：优点：可反映每个心动周期的血压和波形、通过波形能反映心脏功能，适合ICU危重症病人缺点：缺点：具有创伤性及并发症、技术要求高，不容易推广你现在浏览的是第三十四页，共159页一、血流动力学监测一、血流动力学监测（二）动脉压监测（二）动脉压监测3 3、血压监测的临床意义、血压监测的临床意义收缩压（收缩压（SBPSBP）掌控各脏器器官组织血流量减少，导致器官缺血缺氧功临界值，低于临界值界值，能减退。如：肾脏的临70mmHg，低于临界值肾小球滤过率减少，导致少尿舒张压（舒张压（DBPDBP）维持冠状动脉灌注压（CPP）CPP=DBP-LVEDP（左室舒张末压）平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）与心排血量（CO）和体循环阻力（SVR）有关，MAP=COSCR是反映脏器组织灌注的良好指标之一。正常值：60-100mmHg.计算公式：MAP=（2DBP+SBP）1/3你现在浏览的是第三十五页，共159页一、血流动力学监测一、血流动力学监测（三）中心静脉压监测（CVP）CVPCVP定义定义胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力途径途径经皮穿刺颈内静脉、锁骨下静脉、PICC压力组成压力组成右心室充盈压静脉内壁压力静脉内血容量作用于静脉外壁的压力静脉毛细血管压你现在浏览的是第三十六页，共159页一、血流动力学监测一、血流动力学监测（三）中心静脉压监测（CVP）正常值及临床意义正常值及临床意义512cmH2Ou 反映右心室前负荷和反映右心室前负荷和血容量血容量u大于大于15-20cmH2O提示提示右心功能不良右心功能不良u小于小于 2-5cmH2O提示血提示血容量不足或右室充盈不足容量不足或右室充盈不足u1mmHg=1.36cmH2O512512cmH2OcmH2O你现在浏览的是第三十七页，共159页一、血流动力学监测一、血流动力学监测（三）中心静脉压监测（CVP）适应症适应症u各类大中手术u各种休克u脱水、失血和血容量不足u心力衰竭u大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。注意事项注意事项u位置准确u确认零点：第四肋间腋中线水平，相当于右心房u保持管道通畅无凝血、无空气u无菌观念你现在浏览的是第三十八页，共159页一、血流动力学监测一、血流动力学监测（三）中心静脉压监测（CVP）影响影响CVPCVP的因素的因素病理因素神经因素药物因素麻醉插管和机械通气其他并发症及防治并发症及防治u感染：导管相关感染，无菌操作，换药u出血和血肿：正确按压u其他：气胸、血胸、气栓、血栓等你现在浏览的是第三十九页，共159页一、血流动力学监测一、血流动力学监测（四）肺动脉压监测基本原理基本原理在肺血管阻力正常情况下，左在肺血管阻力正常情况下，左心室舒张末压（心室舒张末压（LCEDP）肺动脉舒张压（肺动脉舒张压（PADP）肺肺动脉楔压（动脉楔压（PAWP）肺毛肺毛细血管楔压（细血管楔压（PCWP）,通通过监测以上压力可间接监测过监测以上压力可间接监测左心功能左心功能适应症适应症uARDS合并左心衰诊断：测定合并左心衰诊断：测定PAWP是金标准是金标准u循环功能不稳定的可指导治疗并循环功能不稳定的可指导治疗并观察效果观察效果u心源性肺水肿诊断：通过胶体渗心源性肺水肿诊断：通过胶体渗透压（透压（COP）和）和PAWP差值可明确差值可明确诊断。诊断。COP-PAWP=10-18mmHg,低于差低于差值提示左心衰和肺水肿值提示左心衰和肺水肿你现在浏览的是第四十页，共159页一、血流动力学监测一、血流动力学监测（四）肺动脉压监测你现在浏览的是第四十一页，共159页Swan Ganz catheterizationSwan Ganz catheterization 你现在浏览的是第四十二页，共159页一、血流动力学监测一、血流动力学监测（四）肺动脉压监测 压力波形示意图你现在浏览的是第四十三页，共159页一、血流动力学监测一、血流动力学监测（四）肺动脉压监测并发症并发症心律失常气囊破裂血栓形成和栓塞肺栓塞导管扭曲肺出血、肺动脉破裂感染临床意义临床意义p评估左右心室功能PAWP LAP LVEDP,所以所以PAWP可反映左心室前负荷和右心室后负可反映左心室前负荷和右心室后负荷荷p指导治疗p选择最佳的PEEPp通过压力波形分析，可确定漂浮导管的位置你现在浏览的是第四十四页，共159页一、血流动力学监测一、血流动力学监测（五）心排出量监测（CO）临床意义临床意义反映心脏泵功能的指标诊断心力衰竭和低心排测量方法测量方法p温度热稀释法：金标准（漂浮导管）温度热稀释法：金标准（漂浮导管）可计算出可计算出 心排量、体和肺循环阻力心排量、体和肺循环阻力p改良法改良法p经肺热稀释法经肺热稀释法p心阻抗心电图心阻抗心电图p多普勒超声多普勒超声 你现在浏览的是第四十五页，共159页二、心电图监测（二、心电图监测（ECGECG）（一）应用范围（一）应用范围心脏病人心脏或非心脏手术各类休克、心律失常心力衰竭、心绞痛心肌梗塞、心肌病预激综合征、病窦综合征严重电解质紊乱、COPD呼吸衰竭你现在浏览的是第四十六页，共159页二、心电图监测（二、心电图监测（ECGECG）（二）临床意义及时发现和识别心律失常及时发现心肌缺血和心梗监测电解质改变观察起搏器功能（三）监测方法（三）监测方法1、监护仪种类、监护仪种类u心电监护系统u动态心电图监测仪(Holter)u遥控心电图监测仪2、心电导联的选择及连接、心电导联的选择及连接n 右上肢（RA）、左上肢（LA）、左下肢（LL）、右下肢（RL）、中间(C)n监护仪有电极放置示意图你现在浏览的是第四十七页，共159页三、呼吸功能监测三、呼吸功能监测（一）呼吸运动的观察（一）呼吸运动的观察1 1、呼吸频率（、呼吸频率（RRRR）成人成人10-1810-18次次/分分婴儿婴儿2525次次/分分新生儿新生儿4040次次/分分2 2、常见的异常呼吸类型、常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸紧促式呼吸深浅不规则呼吸蝉鸣性呼吸鼾音呼吸点头呼吸潮式呼吸你现在浏览的是第四十八页，共159页三、呼吸功能监测三、呼吸功能监测（二）呼吸功能测定1 1、肺容量监测、肺容量监测（潮气量、肺活量、肺泡通气量、功能残气量）（潮气量、肺活量、肺泡通气量、功能残气量）潮气量（VT）：每次呼吸吸入或呼出肺内的气体量正常值：400-500ml/次，潮气量=公斤体重8-10ml肺活量（VC）：最大吸气后所呼出的气体量。正常值：3070ml/Kg小于15ml/Kg插管指征大于或等于15ml/Kg为撤机指征。你现在浏览的是第四十九页，共159页三、呼吸功能监测三、呼吸功能监测（二）呼吸功能测定（二）呼吸功能测定1 1、肺容量监测、肺容量监测（潮气量、肺活量、肺泡通气量、功能残气（潮气量、肺活量、肺泡通气量、功能残气量）量）潮气量（潮气量（VT）p每次吸入或呼出的气体量，包括进入肺泡内、口鼻、气管及支气管的气量，后三者为无效腔量（VD）p正常值：400-500ml/次，p潮气量=公斤体重8-10ml肺活量（肺活量（VCVC）正常值：3070ml/Kg，小于15ml/Kg插管指征；大于或等于15ml/Kg为撤机指征。你现在浏览的是第五十页，共159页三、呼吸功能监测三、呼吸功能监测（二）呼吸功能测定（二）呼吸功能测定1 1、肺容量监测、肺容量监测（潮气量、肺活量、肺泡通气量、功能残气量）（潮气量、肺活量、肺泡通气量、功能残气量）肺泡通气量（肺泡通气量（VAVA）p每分钟气体进入肺泡部分的气体量pVA=(VT-VD)RRp如：500-15016=93.3/S250-150 32=53.3/S功能残气量（功能残气量（FRCFRC）p平静呼吸后肺内所残留的气量p正常成人比值为：20%-30%p作用：气体缓冲，使肺泡分压在呼吸周期中保持相对恒定。pFRC降低可至小气道狭窄通气/血流比例失调-肺内分流增加-低氧血症肺萎馅和肺不张你现在浏览的是第五十一页，共159页三、呼吸功能监测三、呼吸功能监测（二）呼吸功能测定（二）呼吸功能测定2、肺通气功能测定（1 1）每分钟通气量（）每分钟通气量（VEVE）p定义：静息状态下，每分钟呼出或吸入的气量p计算公式：Kg8-10RRp是潮气量与呼吸频率乘积 正常值：男6.6L/min 女4.2L/min（2 2）每分钟肺泡通气量（）每分钟肺泡通气量（VAVA）p静息状态下，每分钟吸入的气量中能够到达肺泡进行气体交换的有效通气量。p 正常值：70ml/s VA=(VT-VD）RR（3 3）最大通气量（）最大通气量（MVVMVV）p单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。p检测方法：让病人在15秒内做最大最快深呼吸，用肺量计监测p正常值：男性104L/min 女82.5L/min你现在浏览的是第五十二页，共159页三、呼吸功能监测三、呼吸功能监测（二）呼吸功能测定（二）呼吸功能测定2、肺通气功能测定（4 4）时间肺活量（）时间肺活量（TVCTVC）/用力呼气量用力呼气量（FEVFEV）深吸气后用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼出的全部气量。pFEV%：是指FEV占VC（肺活量）的百分比，常用来表示呼气率 1秒率 FEV1.0%=88%2秒率 FEV2.0%=96%,3秒率 FEV3.0%=99%FEV1.0%VC意义最大。（5 5）生理无效腔（）生理无效腔（VDVD）解剖无效腔和肺泡无效腔的总和p解剖无效腔口、鼻、气管、支气管p肺泡无效腔肺泡中未能与血液发生气体交换的空间p正常值VD/VT=0.3p计算公式VD/VT=（PaCO2-PECO2）/PaCO2 =0.2-0.35你现在浏览的是第五十三页，共159页三、呼吸功能监测三、呼吸功能监测（三）脉搏血氧饱和度（三）脉搏血氧饱和度（SpOSpO2 2)监测监测1 1、原理和正常值、原理和正常值p原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。p正常值96-100%p计算公式SpO2=HbO2（HbO2+Hb100%）2 2、临床意义、临床意义p可间接了解病人的氧分压（PaO2），判断组织氧供情况pSpO2和PaO2呈线性相关，在一定范围内正相关，见表：4-3、图4-1、4-2血红蛋白氧解离曲线41页你现在浏览的是第五十四页，共159页三、呼吸功能监测三、呼吸功能监测（三）脉搏血氧饱和度（三）脉搏血氧饱和度（SpOSpO2 2)监测监测3、影响因素p温度升高、PH降低、二氧化碳分压升高均可使曲线右移p红细胞内的糖代谢产物2，3-DPGS使曲线右移p一氧化碳中毒（COHb）与蓝色指甲油可出现错误高读数p肺泡的弥散功能、CO、V/Q（通气血流比值均可影响数值p其他：躁动、传感器位置不准确等你现在浏览的是第五十五页，共159页三、呼吸功能监测三、呼吸功能监测（四）呼气末二氧化碳监测（PETCO2)p通过无创监测可间接判断PaCO2p干扰因素多，应随时结合动脉血气综合分析你现在浏览的是第五十六页，共159页四、体温监测四、体温监测正常体温正常体温口腔舌下36.3-37.2腋窝温度36-37直肠温度36-37.5测温部位及临床意义测温部位及临床意义p直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下p口腔高于腋下0.3-0.5 p直肠高于腋下0.5-1 p皮肤与中心温度差:正常温差小于2，温差增大预示病情危重p平均皮肤温度常测大腿内侧。发热分类发热分类(口腔温度口腔温度)低热37.4-38，中等高热38-39高热39-40超高热41以上你现在浏览的是第五十七页，共159页五、脑功能监测五、脑功能监测（一）颅内压监测（一）颅内压监测方法和正常值方法和正常值p方法：方法：脑室内测压 硬膜外测压 腰穿测压 光导纤维测压p正常值及临床意义正常值及临床意义正常值正常值10-15mmHg轻度增高轻度增高15-20mmHg中度增高中度增高20-40 mmHg重度增高重度增高40mmHg以上以上适应症适应症进行性颅内压增高颅脑手术后应用PEEP病人影响因素影响因素PaCO2PaO2 气管插管咳嗽、喷涕体温、血压颈静脉受压你现在浏览的是第五十八页，共159页五、脑功能监测五、脑功能监测（二）脑电图监测（二）脑电图监测通过脑电活动变化用于判断脑部疾病，亦可判断脑死亡（三）脑血流图监测（三）脑血流图监测脑电阻脑电阻(REG)REG)检查检查可反映闹血管的血流充盈度、动脉壁弹性、血流动力学DopplerDoppler血流测定血流测定多普勒超声检测与脑血管造影符合率90%以上你现在浏览的是第五十九页，共159页六、肾功能监测六、肾功能监测（一）尿量通常记录24小时尿量；危重病人监测每小时尿量h30ml，提示肾脏灌注不足24h400ml为少尿24h100ml为无尿你现在浏览的是第六十页，共159页六、肾功能监测六、肾功能监测（二）肾浓缩稀释功能主要监测肾小管的重吸收功能尿比重正常值：1.0101.025最高尿比重与最低尿比重差值应0.009尿量昼：夜=（3-4）:1夜尿应少于750ml夜尿增多，比重降低提示肾功能不良你现在浏览的是第六十一页，共159页六、肾功能监测六、肾功能监测（三）血尿素氮（三）血尿素氮（BUN)BUN)是蛋白质代谢产物是蛋白质代谢产物正常值正常值：2.9-6.4mmol/L临床意义临床意义p肾前性：各种原因引起的少尿或无尿，BUN增高增高p肾性：肾脏本身疾病，肾小球滤过率降低，BUN增高p体内蛋白过度分解，BUN增高（四）血肌酐（四）血肌酐是肌肉代谢产物是肌肉代谢产物正常值：83-177mol/L临床意义：代表肾小球的滤过功能，同BUN你现在浏览的是第六十二页，共159页六、肾功能监测六、肾功能监测(五）尿五）尿/血渗透压比值血渗透压比值p正常值：尿600-1000mOsm/L 血280-310mOsm/L尿/血=2.50.8p临床意义：反映肾小管浓缩功能肾衰时尿渗透压降低（六）内生肌酐清除率（六）内生肌酐清除率正常值：80-100ml/minp24小时法：收集24小时尿、同时采血送检验，查尿和血的肌酐后代入公式肌酐清除率=尿肌酐24h尿量/血肌酐p4小时法：收集4小时尿、并采血测尿和血肌酐后代入公式肌酐清除率=尿肌酐/血肌酐每分钟尿量注明：肌酐单位为mg/L你现在浏览的是第六十三页，共159页六、肾功能监测六、肾功能监测（七）酚红排泄率（七）酚红排泄率原理：原理：酚红为染料，静脉注射后在规定时间内检测从尿 中排出量正常值：正常值：正常成人15min排泄率25-50%30min排泄率40-60%60min排泄率-50-75%120min排泄率-55-85%临床意义：临床意义：代表肾小管排泌能力，排泄率底提示肾功能不全你现在浏览的是第六十四页，共159页七、动脉血气和酸碱监测七、动脉血气和酸碱监测你现在浏览的是第六十五页，共159页七、动脉血气和酸碱监测七、动脉血气和酸碱监测p血气分析已经成为抢救过程中常规的监测手段。而酸碱失衡是多种疾病发展的共同通道，又可称为原发死亡的主要原因之一，因此，监测血气和酸碱极为重要。p包括包括血液酸碱度PH 碱剩余BE动脉血二氧化碳分压 PaCO2 碱储备BB动脉血氧分压 PaO2 血浆阴离子间隙AG动脉氧饱和度SaO2 二氧化碳总量TCO2动脉血氧含量CaO2实际碳酸氢根AB标准碳酸氢根SB你现在浏览的是第六十六页，共159页七、动脉血气和酸碱监测七、动脉血气和酸碱监测（一）血液酸碱度（pH）正常值 7.35-7.45，平均7.40，静脉血比动脉血低0.03 人体耐受极限；最低PH为6.90最高为7.70 pH抢救范围：6.8-7.8 临床意义：判断酸碱失衡 pH7.35失代偿性酸中毒或酸血症 pH7.45失代偿性碱中毒或碱血症你现在浏览的是第六十七页，共159页七、动脉血气和酸碱监测七、动脉血气和酸碱监测（二）动脉血二氧化碳分压PaCO2正常值：35-45mmHg,平均40mmHg临床意义：1.判断肺泡通气量,PaCO2降低表示通气过度2.判断酸碱失衡呼酸时原发性升高，呼碱是原发性降低3.诊断呼吸衰竭的必备条件型呼吸衰竭时，降低或者正常，pH增高或者正常型呼吸衰竭时，PaCO2升高，50mmHg你现在浏览的是第六十八页，共159页七、动脉血气和酸碱监测七、动脉血气和酸碱监测（三）动脉血氧分压三）动脉血氧分压PaO2PaO2：正常值：90-100mmHg,随着年龄增大而降低，但是不低于70mmHg。PaO2=103-年龄（岁）*0.42+3.5mmHg临床意义 1.衡量有无缺氧及缺氧的程度 轻度缺氧：90-60mmHg；中度缺氧:60-40mmHg；重度缺氧：40-20mmHg；2.诊断呼吸衰竭 诊断标准 海平面、760mmHg大气压、休息状态、吸室内空气，测得的PaO2小于60mmHg，伴或不伴PaCO2升高，并排除右向左分流、肺V-A漏，即可诊断。你现在浏览的是第六十九页，共159页七、动脉血气和酸碱监测七、动脉血气和酸碱监测（四）动脉氧饱和度四）动脉氧饱和度SaO2SaO2正常值为96%-100%（五）动脉血氧含量（五）动脉血氧含量CaO2CaO2指100ml动脉血中携带氧气的毫升数，每分钟O2的运输1000ml正常值：16-20mg/dl计算：CaO2=PaO20.00135+1.34HbCaO2=PaO20.00135+1.34Hb（g%g%）SaO2SaO2临床意义：临床意义：CaO2CaO2与与HbHb成正比成正比你现在浏览的是第七十页，共159页七、动脉血气和酸碱监测七、动脉血气和酸碱监测（六）实际六）实际HCO3-HCO3-（碳酸氢根）（碳酸氢根）（ABAB）正常值为25mmol/L3mmol/L（七）标准七）标准HCO3HCO3-（SBSB）PaCO2为40mmHg，温度为37，血红蛋白100%饱和，动脉血中HCO3-的含量 正常值：25mmol/L3mmol/L临床意义：升高为代碱，降低为代酸。AB=SB正常 AB-SB为正值为高碳酸血症，为CO2储溜。AB-SB为负值为低碳酸血症，为CO2呼出过多。你现在浏览的是第七十一页，共159页七、动脉血气和酸碱监测七、动脉血气和酸碱监测（八）碱剩余（八）碱剩余（BEBE）标准状态下（PaCO2为40mmHg，温度为37，血红蛋白100%饱和），将每升血液中pH滴定到7.40时所需要的酸或者碱的mmol数，若滴定所需是酸，说明血内为碱性，BE正值。正常值：3mmol/L，平均为0.临床意义：用于判断代谢性酸碱中毒，BE正值增大，是代碱，BE负值增大，代酸。越负越酸你现在浏览的是第七十二页，共159页七、动脉血气和酸碱监测七、动脉血气和酸碱监测（九）碱储备（九）碱储备（BBBB）血浆中具有缓冲作用的负离子总量。正常值45-55mmol/L临床意义：升高为代碱或者呼酸代偿（十）血浆阴离子间隙（十）血浆阴离子间隙（AGAG）正常值122mmol/L临床意义：大于16mmol/L提示AG型代酸公式：AG=N+-Cl-HCO3-你现在浏览的是第七十三页，共159页七、动脉血气和酸碱监测七、动脉血气和酸碱监测7.酸碱失衡的判断方法六步法：第一步 评价PH值第二步 评价换气状态第三步 评价代谢过程第四步 判断原发还是继发，分清单纯还是混合第五步 评价氧合状态第六步 作出结论你现在浏览的是第七十四页，共159页评价PH值七、动脉血气和酸碱监测七、动脉血气和酸碱监测PH7.35-失代偿性酸中毒PH7.45-失代偿性碱中毒PH 7.35-7.45 可能为三种情况 1）正常，无酸碱失衡 2）代偿了的酸碱紊乱 3）互相抵消的酸碱紊乱你现在浏览的是第七十五页，共159页评价换气状态七、动脉血气和酸碱监测七、动脉血气和酸碱监测PaCO26kPa(45mmHg)通气不足，呼酸PaCO24.67kPa(35mmHg)通气过度，呼碱你现在浏览的是第七十六页，共159页评价代谢过程七、动脉血气和酸碱监测七、动脉血气和酸碱监测AB、SB、BE值来判断若原发性HCO3-升高，则代碱 若原发性HCO3-降低，则代酸你现在浏览的是第七十七页，共159页判断原发还是继发，单纯还是混合七、动脉七、动脉血气和酸碱监测血气和酸碱监测A首先结合病因，临床表现，治疗药物判断其次从PaCO2、HCO3-变化判断 1）无代偿仅一项发生变化 2）部分代偿两者均异常，PH异常 3）完全代偿两者均异常，但是PH正常 PH 7.35-7.40 原发性酸中毒代偿性碱中毒 PH 7.40-7.45 原发性碱中毒代偿性酸中毒你现在浏览的是第七十八页，共159页七、动脉血气和酸碱监测七、动脉血气和酸碱监测B注意PaCO2、HCO3-呈相反变化，必定有混合性酸碱平衡紊乱1）PaCO2升高、HCO3-降低，则呼酸加代酸2）PaCO2降低、HCO3-升高，则呼碱加代碱你现在浏览的是第七十九页，共159页七、动脉血气和酸碱监测七、动脉血气和酸碱监测CPH值7.25，考虑呼酸加代酸PaCO28kPa、PH值7.40，考虑呼酸加代碱。PaCO210kPa、PH值正常，考虑呼酸代碱判断三重混合性酸碱平衡紊乱，需要结合AG值你现在浏览的是第八十页，共159页判断氧和状态七、动脉血气和酸碱监测七、动脉血气和酸碱监测PO2正常值 80-100mmHg轻度低氧血症 PO2（60-80mmHg），SaO2 91-96%中度低氧血症 PO2（40-60mmHg），SaO2 75-91%重度低氧血症 PO2（40mmHg以下），SaO2 75%你现在浏览的是第八十一页，共159页做出判断七、动脉血气和酸碱监测七、动脉血气和酸碱监测包括代偿程度，原发异常和氧和状态例：部分代偿性呼酸伴中度低氧血症你现在浏览的是第八十二页，共159页你现在浏览的是第八十三页，共159页你现在浏览的是第八十四页，共159页你现在浏览的是第八十五页，共159页你现在浏览的是第八十六页，共159页你现在浏览的是第八十七页，共159页你现在浏览的是第八十八页，共159页你现在浏览的是第八十九页，共159页监测数据监测数据COCOCVPCVPPAWPPAWPPAPPAP你现在浏览的是第九十页，共159页你现在浏览的是第九十一页，共159页你现在浏览的是第九十二页，共159页你现在浏览的是第九十三页，共159页你现在浏览的是第九十四页，共159页第三节第三节 监测技术监测技术创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测你现在浏览的是第九十五页，共159页Click to edit title styleText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereContentsContentsContentsContentsContentsThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.你现在浏览的是第九十六页，共159页你现在浏览的是第九十七页，共159页你现在浏览的是第九十八页，共159页你现在浏览的是第九十九页，共159页你现在浏览的是第一百页，共159页你现在浏览的是第一百零一页，共159页你现在浏览的是第一百零二页，共159页你现在浏览的是第一百零三页，共159页你现在浏览的是第一百零四页，共159页一、一、ICUICU的设置的设置 （一）ICU的模式 1.1.综合性综合性ICU(general ICU)ICU(general ICU)、2.2.专科专科ICU ICU：CCU CCU 冠心病冠心病 ICU(coronary heart disease care unit)ICU(coronary heart disease care unit)RCU RCU 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 ICU(respiratory disease care unit)ICU(respiratory disease care unit)CPICU CPICU 心肺重症监护治疗病房心肺重症监护治疗病房 CSICU CSICU 心脏外科重症监护治疗病房心脏外科重症监护治疗病房 NSICU NSICU 神经外科重症监护治疗病房神经外科重症监护治疗病房 UICUUICU 危重肾病重症监护治疗病房危重肾病重症监护治疗病房 IICUIICU 婴幼儿重症监护治疗病房婴幼儿重症监护治疗病房 3.3.部分综合性部分综合性ICU ICU ECU ECU 急诊急诊ICU(emergency care unit)ICU(emergency care unit)PICU PICU 儿科儿科ICU(pediatric ICU)ICU(pediatric ICU)SICU SICU 外科外科ICU(surgical ICU)ICU(surgical ICU)你现在浏览的是第一百零五页，共159