恶性肿瘤防治知识讲座.doc

恶性肿瘤防治知识讲座 厦门市第一医院 肿瘤内科 张映红 肿瘤的概念： 恶性肿瘤的发病情况和趋势 肿瘤的病因 肿瘤预防 现代肿瘤学的进展：流行病学、预防与干预试验研究与临床研究 恶性肿瘤的发病情况和趋势 资料来源：19731975年全国人口死亡原因普查和19901992年中国恶性肿瘤死亡抽样调查。 居民总死亡率变化： 调整死亡率：70年代6.62，90年代为5.29，下降了20.03.（90年代较70年代下降了） 恶性肿瘤的发病情况和趋势 在前十位死亡率中，呈下降趋势的有传染病、肺结核、消化系疾病、新生儿疾病、泌尿生殖系和呼吸系疾病；呈上升趋势的有脑血管病、恶性肿瘤、心脏病、损伤与中毒。 恶性肿瘤死亡率变化： 调整死亡率：70年代为84.58/10万，90年代为94.36/10万，仍上升了11.56%（90年代较70年代反而上升了） 恶性肿瘤的发病情况和趋势 上述结果提示，社会的进步，人民生活水平的提高，行为生活方式的改变，以及人口老龄化等原因，我国人口的死因已发生了根本变化，恶性肿瘤等非传染性、慢性、中老年性疾病已成为中国居民死亡的主要原因。 恶性肿瘤的发病情况和趋势 ? 恶性肿瘤死亡呈上升趋势，从70年代到90年代，男性调整死亡率： 中国上升幅度为 29.79% 美国 2.8% 法国 9.2% 日本 5.3% 新加坡 8.4% 英国 -3.5% 恶性肿瘤的发病情况和趋势 不同部位主要恶性肿瘤死亡率变化不一，可分为三种情况： 下降的有宫颈和鼻咽癌； 上升的有肺癌、肝癌、胃癌和白血病； 变化不明显的有乳腺癌和结直肠肛门癌； 恶性肿瘤的发病情况和趋势 城乡恶性肿瘤死亡率均呈上升趋势，乡村增长幅度大于城市，城乡差距缩小。 各省、市、自治区上升情况不同，高死亡率水平地区仍处高水平，但上升幅度相对缩小，反之亦反。 预测到2000年恶性肿瘤死亡率将为106/10万左右，若按13亿人口计算，每年死于恶性肿瘤的人口约为140万。 恶性肿瘤的发病情况和趋势 恶性肿瘤发病、死亡明显增加的原因： 工业化社会造成的环境污染，使人类生活的环境中致癌因素增加，工业化、都市化，城乡差别缩小。 科学技术的进步，使许多没有症状的潜在或微小的癌肿被发现，或使一些无法确诊的癌症患者明确诊断。 恶性肿瘤的发病情况和趋势 人类寿命的延长，使作为老年病的恶性肿瘤有机会在人体发生、发展，老龄化。 生活方式的因素，不良生活习惯。 传染病等严重威胁人类生命疾病的有效控制，预防措施使发病明显降低，有效地治疗使死亡率明显降低，在发病、死因中的构成减少，名词后移。 肿瘤的病因 化学物质与肿瘤： 化学致癌物分类； 化学致癌作用过程 多阶段过程 启动 不可逆将正常细胞转变为肿瘤细胞 （起始步骤） 启动剂 突变 促进 肿瘤细胞分裂生长 促进剂 演变 形态或功能代谢和行为方面逐渐表现出肿瘤的特征 演变剂 肿瘤的病因 主要化学致癌物 烟草 全世界每年新增肺癌病人60万，男性85%，女性75%，有吸烟引起；98%的肺癌病人吸过烟，吸烟者患肺癌的风险比不吸烟者高20倍； 癌症死亡病因中30%是吸烟； 肿瘤的病因 吸烟导致的癌症：肺癌、唇癌、口腔癌、喉癌、食管癌、胃癌、膀胱癌、胰腺癌、肾癌，并与乳腺癌、宫颈癌有关； 肿瘤的病因 食物烹调中产生的热裂解产物 总称为：氨基咪唑并氮杂芳烃（又称杂环胺类化合物） 分为四大类：喹啉、喹喔啉、吡啶的衍生物，含氧化合物 广泛存在于煎烤的动物性蛋白。 肿瘤的病因 致癌药物 第一类：肯定致癌药物：硫唑嘌呤、甲基环己亚硝脲、环磷酰胺、噻替派等。 第二类：可能对人致癌药物：阿霉素、环己亚硝脲、氮芥、顺氯氨铂、盐酸甲基苄肼、非那西汀、氯霉素 肿瘤的病因 稠环芳烃类化合物 煤焦油、重油、煤焦油沥青、石油沥青、木馏油等皮肤癌、阴囊癌（二战英国男童扫烟囱） 肿瘤的病因 亚硝胺及亚硝酰胺类化合物 几乎能引发各种脏器与组织肿瘤：泡菜、腌菜 不需要活化的直接致癌物 人类外合成亚硝胺 前体物在人体内合成 肿瘤的病因 霉菌及植物产生的致癌化合物 黄曲霉菌黄曲霉菌素 花生、玉米、高粱、小米、大米等含量较高。（粮仓）以B1毒性与致癌性最强 肿瘤的病因 职业性致癌物 无机物类：砷及化合物、铬的6价化合物、石棉（滑石粉）； 有机物类：苯、沥青、烟焦油等。 芳香胺类：联苯胺 烷化剂：芥子气、二氯甲醚 煤液化、炼焦、炼铝、染料、橡胶、硬木家俱、靴鞋、 钢铁造业等。 肿瘤的病因：病毒与肿瘤 病毒可能通过不同机制诱发人恶性肿瘤 病毒 直接作用 免疫系统抑制 细胞基因增生 诱发细胞恶性变 癌 肿瘤的病因：电离辐射与肿瘤 天然 突变 辐射源 人体 基因表达改变 人为 激活潜伏的致癌病毒 伽玛、紫外、红外、微波、无线电波 紫外线 阳光中的致癌成分 “生命中不能没有阳光” “生命中也不能有太多的阳光” A引起色素沉着 紫外线 B. 致癌 （波长不同） C. 不能到达地面 皮肤癌两个最重要的危险因素： 皮肤的类型、受到太阳紫外线照射时间的长短； 日光浴运动五十年，皮肤癌发病率增加了90。 30年代发病率1/1500 90年代发病率1/100 美国每年40万人加入皮肤癌行列 全世界每年有10万人因皮肤癌命归黄泉。 “停止使用氟氯烃、保护环境，挽救臭氧层”。 遗传与肿瘤 遗传因素在肿瘤的发生中有重要作用，从细胞 水平上看，恶性肿瘤是一类遗传病。 欧美妇女最常见的乳腺癌30有遗传倾向； 中国人鼻咽癌发病率是印度的30倍，日本是60倍 南方某县452肝癌中有23有家族史； 南方某县平州公社叶梁氏高癌家族两代49人有12例鼻咽癌、1例乳腺癌、占26.5； 饮食习惯 生活环境 相似 不患癌 说明：是否患癌，并不完全取决于是否接受足 够的致癌因素，很大程度上取决于遗传素质。 遗传的问题： 遗传下去的并非肿瘤本身，而是对肿瘤的易感 性 肿瘤预防 恶性肿瘤预防可分成三级预防措施： 一级预防措施是搞清病因，提高机体防癌能力，防患于未然。 “病因” 二级预防措施是筛检癌前病患或早期癌症病例，做到早发现，早诊断、早治疗。 “三早”。 三级预防措施是对已患癌症患者，减少其并发症，防止致残，提高生存率，康复率，以及减轻由癌症引起的疼痛。 “康复” 三级预防任务缺一不可，相互联系，相互补充，构成预防肿瘤的全貌。 （一）消除致癌因素，提高机体抗癌能力 1.? 针对致癌因素 已经比较明确的措施控制 可疑的致癌剂 监测或动物诱癌试验 难以搞清的致癌剂一流病调查相应措施 改变不良生活方式和行为 吸烟:1980年以后，烟草产、销量均居世界首位，达 4000万葙，约占世界总产量38.6。戒烟：劝阻吸烟 人戒烟,创造不利于吸烟形势 饮食 胃肠道癌症占65以上饮水污染：自来水、 渠井水,饮食配比不当和污染：富含维生素、矿物质、 新鲜蔬菜、水果、高纤维、低盐、控制脂肪油炸、盐 腌、烟熏食物 职业暴露,减少暴露和接触,健康教育,定期体检建立 国家安全标准 疫苗接种乙肝疫苗等 早期发现、早期诊断、早期治疗 早期发现是医生到人群中去寻找可疑病人 普查或筛检。 早期诊断是对可疑病人的进一步确认（包括对 求诊者的确认）。 早期治疗是对确诊患者采取“积极、规范、综合” 的治疗措施。 康复及止痛治疗 营养支持，心理支持，体育锻炼指导，辅助器 材使用指导和继续治疗指导以及三阶段止痛治 疗。 现代肿瘤学的进展 三大范畴：临床研究、流行病学、预防与干预 试验研究、基础研究 （一）基础研究：三个基本问题 1.癌的起因：正常细胞如何变成维癌细胞； 2.癌细胞的本质：癌细胞和正常细胞的差异； 3.癌肿和宿主的相互关系； 流行病学研究 肿瘤与人类的生活方式或环境有密切关系，提 出三级预防的概念 一级预防中采取对肿瘤发生的干预研究包括药 物阻断，改变生活方式，增强宿主抗癌功能等 临床研究 论断从定性到定位； 病理：冰冻、超氏温、免疫组化； 肿瘤标记：AFP、CEA、HCG； 内窥镜： X线及各种造影技术 治疗：从故息到根治 诊断 恶性肿瘤的诊断时机取决于病人何时去看病， 即：取决于病人对疾病的认识。诊断的早晚取 决于病人所受的教育水平，所以，肿瘤的普及 教育对肿瘤的早期、及时诊断十分重要。 诊断医生必须熟悉恶性肿瘤的第一个和最重要的症状， 接诊的第一个医生的责任最重要，也最有利于做出诊 断，掌握着最多的治愈机会。 诊断步骤 询问病史 体格检查：正确的诊断取决于全面严谨的检查， 医生的任何疏忽都可能导致误诊。 对病史症状、体征进行分析，以决定进一步的 诊断方法 诊断方法 1、脱落细胞学检查：食管拉网，痰细胞学等； 2、组织病理学：冰冻、超低温、免疫组化等。 3、生物标记物技术：如HCG（滋养叶细胞肿瘤，如： 绒癌等）、AFP（肝癌、胚胎癌、畸胎癌等等）、 CEA（大肠癌）等 4、影像学技术：是肿瘤诊断的重要手段，包括：X线 常规拍片、体层片、造影片（胃肠、血管）计算机X 线断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）、超声波，放 射性同位素扫描、放射免疫检查、内腔镜等。 5、分子生物学方法：如：PCR技术。 分期 确诊为恶性肿瘤后，治疗前必须采用各种手段 来分期，即：估计肿瘤扩散的范围。分期的目 的有四个： a.?帮助临床医生制定治疗计划； b.?在一定程度上提供预后指标； c.?协助评价治疗结果； 在肿瘤学者之间便于交流信息； 临床分期与TNM分期 临床分期： TNM分期 病理组织学分级 TNM分期 TNM系统分期必须确定三个因素： a.? 局部肿瘤的范围，即：T; b.? 有无区域淋巴结转移，及其转移程度，即：N; c.? 有无远地转移：即：M 国际通用的原则 TNM系统分期对所有不同局部位的实体肿瘤都适用， 针对每个部位均设立有两种分期方法，即：临床TNM 分期、称为CTNM分期；病理TNM分期，称为PTNM; 病理组织学分级 表明肿瘤恶性程度的不同通用记录方式如下： Gx 分化程序不能确定 G1 分化好； G2 中分化； G3 低分化； G4 未分化； 治疗 恶性肿瘤是由一大组疾病组成，它们具有各自不同的 发病率，部位、解剖范围、病理、临床病程及预后， 常用有效的治疗手段：手术治疗、放射治疗、化疗、 内分泌治疗、中医中药治疗、心里治疗。经验证明， 用局部或区域的手术或放射来治疗肿瘤，即使在确诊 时或治疗时完全没有微小转移瘤的证据，日后依然会 由50以上的病人发生远地转移，对怀疑由微小转移 病兆的病人，除原来的手术（或放疗）外再给予进一 步治疗，在某些肿瘤中已证实提高治愈率，因此需采 用综合治疗的方法，来解决临床肿瘤治疗中所 遇到的全部问题。应根据病人的全身状况，肿 瘤的病理类型、分化程度、侵犯范围（病期） 和发展趋向，有计划地，合理地应用现有的治 疗手段，以期较大幅度的提高病人的生存质量， 提高肿瘤的治愈率。作为一个好的肿瘤专科医 生应该是一个艺术家，是病人生命前程的总设 计师。 常用有效治疗方法 手术治疗：用于局部切除肿瘤。失败及限制 于肿瘤的局部扩展，隐匿的转移病灶。 放射治疗：适用于局部放射性敏感肿瘤。失 败及限制于放射剂量的毒性，放射抗拒（原发 性或继发性抗拒）及隐匿的转移病灶。 化疗：适用于全身性、广泛性、扩散隐匿的和 明显转移的肿瘤病灶。失败及限制于： a.?一级动力学规律不能消灭全部肿瘤细胞，疗 效与细胞数量有关。 b.?缺乏特异性，常带来全身毒性及免疫抑制； c.?疗效与肿瘤细胞的增殖比例有关：大多显正 相关； d. 药物达不到的区域无效，如：多数药物达不 到中枢； e.化疗的抗拒性：原发性与继发性抗拒，即： 耐药性； 免疫治疗：适用于残余肿瘤，对10的6次方以 下瘤细胞数量效果较好。失败及受限制于： a.?瘤负荷过大； b.?也有抗拒性； ?内分泌治疗：大多用于内分泌器官的肿瘤； 中医中药治疗：着重于免疫扶正，调理机体 的作用； ?心理治疗 对肿瘤患者进行心理治疗愈来愈被人们重视， 医学研究已证实，人的良好情绪有助于保持人 免疫及内分泌功能的良好状态，有利于预防肿 瘤的发生，更有利于肿瘤病人的康复。所以， 肿瘤病人的心理治疗十分重要，医护人员可根 据一般肿瘤病人及临终肿瘤病人的不同心态进 行心理治疗。 一般肿瘤病人的心理活动分四个阶段 否认阶段，发生于确诊为肿瘤的初期，病人千 方百计地否认“肿瘤”这一诊断 抑郁阶段 依赖阶段 求生阶段 1.?希望：患者明知不可能但对治愈仍抱有希望。 2.?否认：显然已临终但不少病人仍对自己及别人否认 这一事实。这对病人有好处。 3. 生气及敌视：常对医护人员发脾气，医护人员应劝 说安慰病人，但医护人员自己千万不能发脾气，耐心 十分重要。 4.?计价还价：病人为自己建立一个小目标，虽然体力 不支，也还要努力去做，病人从中也许能得到一点自 我慰籍。 5.?压抑：常因体力日益恶化，治疗不见好转，与家庭 隔绝以及经济拮据等原因所致。医护人员要多与患者 家属取得联系，共同照顾好病人。 接受：经过一个或数个阶段的工作，一些病人接受了 将要死去的现实，表现为淡漠、少言、只要不痛，将 平静地走向死亡。这时医护人员要尽力做好医护工作， 加倍关心病人，努力维护病人“死的尊严”，直到最后。 制定治疗计划的四个步骤 a：建立信息：信息是选择最后的治疗方案的关键； b：明确治疗目的； c：分析近期高质量文献报告的治疗结果，并为 患者设计一个合理的治疗计划； d：将治疗计划告诉病人或家属，并在获得他们 的同意后开始治疗。 要成功地完成四个步骤需要多学科间的协作； 四个步骤的内容 1）建立资料库： a 准确的病理诊断； b准确的分期 c 必须了解将治肿瘤如果不治疗的可能转归， 如：中位生存期、转移能力、主要途径、肿瘤 进展速度、合并症及临终情况； d评估病人的一般状况，常用KPS得分判定 e 当前可提供的治疗方法有哪些； 2）明确治疗目的，生存质量和生存时间是决定治疗目的重要因素。 a 根治性治疗：目的是治愈，但不能以治疗的危险性和治疗后的畸形为代价。 b姑息性治疗：目的是延长生命，控制症状，维持可能最好的生存质量 3）分析结果，制定一个特定的治疗方案。 4 让患者及家属参与治疗，了解治疗的计划及目的，至少是让家属参与进来，给予家属一定程序的选择权力。让病人了解关于活动、营养或应注意的事项，有利于病人在治疗中发挥积极作用，配合治疗。 （4）评价疗效：借以判断患者目前的全身状况， 作为下一步治疗或复诊，随诊的重要资料。估 价疗效的标准有四个： 完全缓解：CR；部分缓解：PR；无变化NC；进展P； （5）康复指导：对治疗结束的患者给予终身自 我监测肿瘤情况的专业知识，经常与患者保持 联系，指导患者的自我保健，走向康复。 肿瘤病人的护理 我国肿瘤专科护理的发展 肿瘤专科护理的特点 1）肿瘤护理是一门多学科的护理专业： a：从婴儿到老年 b：累及各组织器官 c：涉及全套护理工作范围，需应用所有的护理专业技术 2）心理护理在肿瘤护理中尤为重要 3）肿瘤学科发展迅速，须不断自学才能跟上学科发展的需要 4）预防或减轻放化疗并发症的发生，如鼻咽、口腔护理，静脉穿刺注射技术的高质量可减轻或预防静脉炎的发生等等。 5）重视治疗后病人的临床护理。如术后功能锻炼，再造器官自理的训练等 6）责任制护理有利于对肿瘤病人进行细微的临床护理 7）宣传防癌知识，参加防癌普查 开展护理科研，以配合肿瘤学科的快速发展，促进肿瘤护理的发展 肿瘤专科护理的一些新概念 1）肿瘤护理伦理学：护理伦理学有三个基本原则： a：公正：护士对所有病人应一视同仁 b：自立：肿瘤病人有权知道自己所患疾病的诊断及病情 c：仁慈： 1）护士对肿瘤病人须富有同情心 2）支持和帮助肿瘤病人及家庭 3）促进非卧床病人的健康：指导病人建立健康生活方式，帮助病人减轻放化疗的副反应 4）与病人交流思想，了解病人的家庭情况，社会背景、个性特征、生活习惯、对疾病的认识和态度，根据机体情况进行疏导 ? 病程不同阶段的心理护理 1）诊断早期阶段：重在对病人的体贴、关怀和安慰，在与医生保持一致的前体下多做解释工作，循序渐进地让病人接受现实，配合治疗。 2）治疗阶段：护士需了解医生的治疗方案及治疗目的，在护士与医生保持一致的前提下给病人做解释、安慰工作，解除病人对治疗的恐惧心理，帮助病人解决遇到的困难，认真做好护理工作，尤其对治疗中的病人要细致观察，及时发现不良反应或病情变化，及时报告医生，予以处理。 3）晚期阶段：更多的是解除病人的痛苦，关照、帮助病人，减轻病人对死亡的恐惧。 医生和护士都应树立肿瘤可治的信念，在任何 情况下都不应放弃对肿瘤患者的支持，精心的 护理、精湛的技术，可能消除患者身体上和精 神上的痛苦，增强信任和安全感，这是做好肿 瘤护理工作的基本前提。 a.医生亲自询问，注意重要病史使其说出来，肿瘤家族史很重要。 b.患者经济状况，生活条件：如胃癌与大肠癌； c.婚姻及性生活史，妊娠次数及哺乳与乳腺癌，过早过多性生活与宫颈癌的关系； d.个人嗜好：吸烟与肺癌，咀嚼烟草/口香糖与口腔癌的关系； e.职业关系：扫烟囱工与睾丸癌，印染工与膀胱癌等。 f.?既往病史：放、化疗史。 返回 临床分期 按病情发展分为0到期。 0期：手术可治愈。 期：治愈的可能性非常小，几乎不可能治愈。 、期：相应的有不同程度的治愈率。 返回 T:原发肿瘤 Tx:原发肿瘤不能确诊； T0:无原发肿瘤的证据； Tis:原位癌； T1-2-3-4：肿瘤增大及（或）原发肿瘤局部扩展。 N：区域淋巴结； Nx:不能确定有区域淋巴结转移； N0：无区域淋巴结转移； N1-2-3：区域淋巴结转移数增多； M：远地转移； Mx:不能确定有远地转移； M0：无远地转移； M1:有远地转移； 返回 当无法否认“肿瘤”的论断时，病人情绪极坏， 表现为:<a name=baidusnap0></a>悲伤</B>、绝望，处于高度的抑郁状态，这 时易产生轻生的念头。医护人员和家属要高度 警惕，多关心病人，争取多与病人交谈，观察 病人的情绪，采取相应的措施。 返回 度过抑郁阶段的病人即会对亲人和医护人员产 生很深的依赖，全身心地依赖亲人的照顾，依 赖医护人员的帮助。病人惧怕孤助无援。医护 人员要多鼓励患者，以娴熟的医疗行为赢得患 者的依赖 返回 病人产生强烈的求生欲望，对治疗的期望值很高，竭 力配合医生的治疗行为和护士的护理，表现出良好的 配合态度。这时医护人员应循系渐进地让患者及家属 了解肿瘤方面的知识，逐渐地面对现时，以科学冷静 的态度配合治疗 根据以上不同的四个阶段，医护人员应开展不同方式 的心理治疗，将十分有利于配合其它手段的治疗进行。 临终病人的情绪表现有六种，可以有不同的组合或相 继发生 返回 * * *