开胸术后肺栓塞的诊断救治及预防优秀课件.ppt

开胸术后肺栓塞的诊断救治及预防第1页，本讲稿共29页急性肺栓塞概述v肺栓塞定义：肺栓塞（pulmonary embolism PE）是肺动脉或肺动脉分支被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程。v历史回顾：包括血栓栓塞解剖及病理生理学阐明、影像学技术进步提高了确诊率、治疗原理及方案确立和发展三个阶段。第2页，本讲稿共29页历史回顾v1819年Laennec将肺栓塞的临床及病理性特征描述为肺卒中。v1829年Cruveilhier描述血栓不仅可存在于中央和周围静脉中，也存在于肺动脉中，认为肺动脉中的血栓是在原位产生的。v1842年Rokitansky提出了肺出血性梗死的概念，认为出血梗死是由静脉和右心中的血块引起的，和肺动脉主要分支的栓塞有关。第3页，本讲稿共29页v1856年Virchow提出静脉血栓形成三要素：血流淤滞、静脉损伤、血液高凝状态；观察到肺动脉中存在两类血栓，一类是起源于外周静脉，脱落后经静脉回流经心脏到肺动脉，另一类是肺动脉原位血栓脱落后进入远端肺动脉。v1872年Cohnheim描述了肺淤血和左心衰在出血性肺梗死中的重要性。v1935年White提出急性肺心病概念，认为肺栓塞不仅仅是一种外科手术并发症，还经常出现在心脏病人及各种肿瘤病人中。第4页，本讲稿共29页v1931年Monz肺动脉造影（1963年文献报道证明血管造影在静脉血栓诊断中的重要意义）v1938年Dos Samos静脉造影。v1955年Kmpping肺通气功能显像。v1958年Emst肺灌注显像。v1908年Trendelenburg首次完成肺动脉栓子切除术，3例病人最长存活37小时。v1924年Kirschner切除肺动脉栓子，病人长期存活。v1961年Sharp心肺转流下切除肺动脉栓子。第5页，本讲稿共29页v1916年Mclean发现肝素。v1937年Murray发现肝素治疗静脉栓塞价值。v1941年Craford证明了肝素在术后预防静脉血栓的作用。v1959年Bauer证明肝素治疗肺栓塞的重要作用。第6页，本讲稿共29页病理解剖v右肺动脉及分支易受累，双肺下叶易受累。v肺栓塞自发溶解改变。v栓子来源：体循环静脉 髂静脉、股静脉、盆腔静脉、下腔静脉 锁骨下静脉、腋静脉、颈内静脉、颅内海绵窦 右心及肺动脉第7页，本讲稿共29页栓子性质v静脉血栓v肿瘤血栓：肾癌，肝癌，右心肿瘤v脂肪栓塞v感染性栓塞v羊水栓塞v气体栓塞v异物栓塞v反常栓塞第8页，本讲稿共29页v高龄、肥胖、高血脂、糖尿病病人。v既往有血栓病史的病人。v心房纤颤、心房有附壁血栓合并心力衰竭病人。v高凝状态病人，如脾切除术后的病人。v肿瘤病人，肺、胰腺、消化道、生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。v妊娠和分娩，因活动量减少，子宫压迫腔静脉等因素所致。肺栓塞诱因及高危因素第9页，本讲稿共29页v手术时间过长，术后长时间处于低血容量状态，长期卧床，血流缓慢，为静脉血栓的形成创造了条件。v开胸术、胸外心脏按压。v静脉曲张，长期口服避孕药。第10页，本讲稿共29页肺栓塞主要临床表现v极度呼吸困难、紫绀、大汗、湿冷v血氧饱和度明显降低v休克、血压下降、心率增快、心律失常v胸痛v晕厥v咯血第11页，本讲稿共29页肺栓塞临床表现类型1.呼吸困难型：伴胸痛、呼吸促、呼吸音低、无罗音。2.急性肺心病型：右室扩大、体循 环急性淤血与水肿。3.肺梗死型：呼吸困难、胸痛、咯 血。第12页，本讲稿共29页4.晕厥型：可为唯一或首发症状。5.慢性栓塞性肺动脉高压型：反复 多次长期发生肺栓塞。6.猝死型：尤其发生在外科手术 后，长期卧床突然站立时。第13页，本讲稿共29页胸部手术后肺栓塞的危险因素v术后早期卧床，下肢活动减少v非食管手术术后早期进食少，静脉液体输入偏少，失水偏多，循环血容量相对不足，血液高凝状态。v静脉置管、药物刺激致静脉内膜损伤、静脉炎。v原发疾病是恶性肿瘤或是感染性疾病如肺脓肿、脓胸。v感染性心内膜炎或右房室肿瘤第14页，本讲稿共29页胸部手术后肺栓塞特点v肺癌手术及脓胸、肺脓肿术后较多见。v发病多在术后2-3天首次下床活动或排大便时。v小的肺栓塞发生可能较多但不易明确诊断，大的肺动脉栓塞发病急重，常无离床进行影像检查明确诊断机会。v死亡率高，早期溶栓治疗可提高抢救成功率，但会面临严重出血风险。第15页，本讲稿共29页胸部手术后急性肺栓塞诊断v症状体征1.活动后急性发作极度呼吸困难，严重低氧血症、紫绀，检查双肺可无明细异常体征。2.心率加快、心律失常、血压下降、全身湿冷等休克表现，严重胸闷，濒死感。3.胸疼、咯血。4.晕厥、意识淡漠或昏迷第16页，本讲稿共29页v辅助检查1.血气分析PO2多低于50mmHg，PCO2正常或降低，代酸呼碱2.血D-二聚体明细升高3.胸片4.床旁超声检查静脉、心脏及肺动脉5.强化CT、MRI6.肺动脉造影或DSA第17页，本讲稿共29页鉴别诊断v心源性休克及急性左心衰v基础肺病及术后其他并发症所致急性呼吸衰竭v脑血管意外第18页，本讲稿共29页术后急性肺栓塞的紧急救治v高流量面罩吸氧，建立静脉通道，接通心电监护仪 v溶栓：尿激酶100150万单位入NS100ml快速静脉滴入 v抗凝：低分子肝素钙4100IU皮下注射q12hv扩容：羟乙基淀粉500ml静脉点滴 v抗休克治疗：多巴胺、多巴酚丁胺第19页，本讲稿共29页护理配合v迅速建立静脉通道v溶栓前查血气分析、血凝分析、D-二聚体、心电图分析、床旁超声心动图 v重点监测血氧饱和度、心率、血压、尿量，溶栓后有无出血并发症 v积极施救的同时关心、爱护、安慰、疏导患者，减轻焦虑、紧张情绪 v避免在床边讨论病情及流露出紧张的神色，使患者主动配合治疗第20页，本讲稿共29页急救时的注意事项v一般情况下肺栓塞发病急剧，不能做血管造影等诊断性检查v也不要因等待其他的检查结果过久影响抢救时机v医师可根据临床经验进行初步的判断，一边进行必要的检查项目，一边进行救治 v一般不进行气管插管，呼吸机治疗第21页，本讲稿共29页肺栓塞的预防v高危病人的识别。v预防性抗凝治疗：可用小剂量肝素、低分子肝素、口服阿司匹林、静滴低分子右旋糖酐，其中低分子肝素比标准肝素更能有效预防血栓栓塞性疾病，且不增加出血发生的机会。v下肢物理治疗及电刺激治疗。第22页，本讲稿共29页v留置静脉导管、中心静脉导管、肺动脉导管的有效管理，尽量避免下肢（尤其左下肢）输液、输血。v术后或卧床后早期功能锻炼。预防肺栓塞，第23页，本讲稿共29页早期活动是关键v术后四个时间段的功能锻炼非常重要v术后2小时。主动或被动做双下肢伸、屈及双足的背伸、背屈活动，同时按摩双下肢肌肉。v术后6小时。可适当翻身。v次日清晨。在血容量充足的情况下，可取坐卧位，给予拍背、咳嗽、深呼吸。v术后24小时。可轻轻下床活动，活动应循序渐进，不可过度。第24页，本讲稿共29页v针对高危人群术后护理预防打破常规护理，突出“早”。第25页，本讲稿共29页肺栓塞的预后v急性期1小时内死亡率超过10%，存活超过1小时未及时诊断者死亡率超过30%，及时诊断者死亡率为8%。v有基础心肺疾病的死亡率更高。第26页，本讲稿共29页病例1 患者、女、60岁，肺囊肿，高血糖、高血脂。术后3天下床活动时，突然出现胸闷憋气，呼吸急促，口唇颜面紫绀，大汗淋漓，心率120次/分，频发房早，血压100/70mmhg，血氧饱和度70%左右，咯大量血性痰。第27页，本讲稿共29页病例2v患者、男、60岁，右肺癌，糖尿病病史10年。术后2天下床活动时，突然出现胸闷憋气，呼吸急促，面色苍白，大汗淋漓。心电监护示：窦性心律，节律规整。心率110次/分，血压80/53mmHg，血氧饱和度77%。第28页，本讲稿共29页谢谢！谢谢！第29页，本讲稿共29页