治疗慢性心功能不全药物精品文稿.ppt

治疗慢性心功能不全药物治疗慢性心功能不全药物第1页，本讲稿共50页心力衰竭：心力衰竭：由于初始的由于初始的心肌损害心肌损害（心肌细胞数量（心肌细胞数量的减少和的减少和/或收缩期或舒张期心室负荷过重，导或收缩期或舒张期心室负荷过重，导致致心肌肥厚和心室扩张心肌肥厚和心室扩张（心室重构），继之心室（心室重构），继之心室舒舒缩功能障碍缩功能障碍发展而成。发展而成。充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHFCHF）：）：静脉静脉回流正常，回流正常，心输出量减少和心心输出量减少和心室充盈压升高室充盈压升高，临床上表现组，临床上表现组织血液灌注不足以及肺循环和织血液灌注不足以及肺循环和（或）体（或）体循环淤血循环淤血的一种综合的一种综合征。征。第2页，本讲稿共50页分为四类：分为四类：一、强心药：一、强心药：强心苷类，非强心苷类。强心苷类，非强心苷类。二、减负荷药：二、减负荷药：扩血管药，扩血管药，ACEIACEI，AT1 AT1受体阻断药，醛固酮受体阻断药。受体阻断药，醛固酮受体阻断药。三、利尿药：三、利尿药：噻嗪类，袢利尿药。噻嗪类，袢利尿药。四、四、受体阻断药：受体阻断药：第一节第一节 抗心力衰竭药物分类抗心力衰竭药物分类第3页，本讲稿共50页一、强心药一、强心药正性肌力药：正性肌力药：心肌收缩力增强、心输出量增加；心肌收缩力增强、心输出量增加；心肌耗氧量降低。心肌耗氧量降低。主要有主要有强心苷类强心苷类和和磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药。第二节第二节 常用的抗心力衰竭药物常用的抗心力衰竭药物第4页，本讲稿共50页（一）强心苷类（一）强心苷类 主要从紫花洋地黄和毛花洋地黄中提得，故又主要从紫花洋地黄和毛花洋地黄中提得，故又称洋地黄类药物。称洋地黄类药物。常用的：常用的：地高辛地高辛（digoxindigoxin）毒毛花苷毒毛花苷K K（strophanthin Kstrophanthin K）毛花苷丙毛花苷丙（cedilanidecedilanide）第5页，本讲稿共50页【体内过程】【体内过程】地高辛地高辛的极性小，脂溶性大，口服吸收良好，的极性小，脂溶性大，口服吸收良好，但生物利用度个体差异大，不同制药厂甚至不同但生物利用度个体差异大，不同制药厂甚至不同批号的产品其吸收率都不同；批号的产品其吸收率都不同；毒毛花苷毒毛花苷K K的极性大，脂溶性低，口服不易吸的极性大，脂溶性低，口服不易吸收，只能静脉给药。收，只能静脉给药。地高辛地高辛在肝脏代谢的较少，大部分以原形经肾在肝脏代谢的较少，大部分以原形经肾脏排泄，所以应注意肾功能低下者或老年人容易过脏排泄，所以应注意肾功能低下者或老年人容易过量中毒。量中毒。第6页，本讲稿共50页第7页，本讲稿共50页不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 体内过程体内过程 药物 羟基吸收率(%)蛋白结合(%)肝肠循环(%)生物转化(%)肾排出(%)血浆t1/2 洋地黄毒苷190100972730701057d地高辛2608530 6.8 51060903336h毛花苷丙多个20405少极少9010033h毒毛花苷K多个255少0901001219h第8页，本讲稿共50页1.增强心肌收缩力（正性肌力作用）：明显增强衰竭心脏的收缩力；使收缩动作敏捷，舒张期相对延长；心排出量增加；作用机制：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶使Na+和K+交换减少，使心肌细胞内Ca2+增多，心肌收缩力增强。【药理作用和机制】第9页，本讲稿共50页 NaNa+ii 交换进入细胞内的交换进入细胞内的交换进入细胞内的交换进入细胞内的CaCa2+2+，NaNa+00交换出细胞外的交换出细胞外的交换出细胞外的交换出细胞外的CaCa2+2+第10页，本讲稿共50页 细胞内细胞内NaNa+和细胞外和细胞外CaCa2+2+交换增多，增加了细胞交换增多，增加了细胞内内CaCa2+2+的含量，同时细胞外的含量，同时细胞外NaNa+的减少，也使细胞内的减少，也使细胞内CaCa2+2+交换到细胞外减少，通过这个双向机制，使细胞内交换到细胞外减少，通过这个双向机制，使细胞内钙增多，心肌收缩力增强。钙增多，心肌收缩力增强。钠钾钠钾ATP酶酶钠钙交换钠钙交换AP2K+3Na+K+iNa+iCa2+i强心苷的强心苷的作用机制作用机制第11页，本讲稿共50页2.2.减慢心率（负性频率作用）：减慢心率（负性频率作用）：继发于强心苷的正性肌力作用继发于强心苷的正性肌力作用特点特点:对正常心率影响小；对正常心率影响小；对心率加快者可显著减慢心率；对心率加快者可显著减慢心率；机制：机制：1)1)输出量输出量-交感神经交感神经 -心率心率 2)2)增加心肌对迷走神经敏感性增加心肌对迷走神经敏感性第12页，本讲稿共50页3.3.降低衰竭心脏的耗氧量降低衰竭心脏的耗氧量 由于心排出量增加，使心室腔内的血液排出完由于心排出量增加，使心室腔内的血液排出完全，心室容积缩小，室壁张力降低，并且心率减全，心室容积缩小，室壁张力降低，并且心率减慢，所以总体结果心肌耗氧量减低。慢，所以总体结果心肌耗氧量减低。对正常心脏因收缩力的增加可增强心肌耗对正常心脏因收缩力的增加可增强心肌耗氧量，故没有心衰的心绞痛患者不能用强心氧量，故没有心衰的心绞痛患者不能用强心苷治疗。苷治疗。第13页，本讲稿共50页第14页，本讲稿共50页4.4.对神经激素的作用对神经激素的作用 中毒量可兴奋交感神经中枢而引起快速心中毒量可兴奋交感神经中枢而引起快速心律失常；律失常；兴奋脑干副交感神经中枢而引起心率减慢兴奋脑干副交感神经中枢而引起心率减慢和房室传导减慢；和房室传导减慢；能降低血浆肾素水平，减少血管紧张素能降低血浆肾素水平，减少血管紧张素和醛固酮的含量。和醛固酮的含量。5.5.利尿作用：利尿作用：与肾血流量增加和抑制与肾血流量增加和抑制 NaNa+-K-K+-ATP-ATP 酶酶 NaNa 再吸收再吸收有关。有关。第15页，本讲稿共50页6.6.对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响 增强迷走神经活性，促进增强迷走神经活性，促进K K外流。外流。缩短心房缩短心房ERPERP，静息电位增大，传导加快，是治，静息电位增大，传导加快，是治疗房扑转为房颤的机制；疗房扑转为房颤的机制；增加窦房结的最大舒张电位，自律性降低，增加窦房结的最大舒张电位，自律性降低，是减慢心率作用的依据；是减慢心率作用的依据；使房室结传导减慢，使房室结传导减慢，ERPERP延长，也是治疗房颤延长，也是治疗房颤和房扑的作用依据，和房扑的作用依据，提高浦肯野纤维的自律性，是强心苷引起室提高浦肯野纤维的自律性，是强心苷引起室早、室性心律失常的原因之一。早、室性心律失常的原因之一。第16页，本讲稿共50页7.7.心电图的影响心电图的影响 治疗剂量强心苷使治疗剂量强心苷使S-TS-T段下降呈钓鱼钩段下降呈钓鱼钩状，状，T T波低平，波低平，Q-T Q-T间期缩短，间期缩短，P-R P-R 间间期延长。期延长。第17页，本讲稿共50页对高血压、心瓣膜病、先天性心脏病引起的心衰疗效最好，尤其伴有心房纤颤和心室率快的心衰效果更好；对继发于严重贫血、维生素B1缺乏、甲状腺功能障碍所致的心衰疗效较差；对肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎所致的心衰疗效差；对机械性梗阻如严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎所致的心衰无效。【临床应用】【临床应用】1 1、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭 第18页，本讲稿共50页 2、心房纤颤和心房扑动 目的是减慢心室率。通过阻滞房室传导可减少心房的过多冲动传到心室而减少心室频率。第19页，本讲稿共50页强心苷治疗范围小，个体差异大，不良反应多。强心苷治疗范围小，个体差异大，不良反应多。1 1、胃肠道反应：、胃肠道反应：最常见的早期中毒症状，停药最常见的早期中毒症状，停药指征之一，注意与强心苷用量不足鉴别；指征之一，注意与强心苷用量不足鉴别；2 2、C.N.SC.N.S反应：反应：视觉障碍（色视障碍），早期视觉障碍（色视障碍），早期中毒症状，停药指征之一；中毒症状，停药指征之一；【不良反应】【不良反应】第20页，本讲稿共50页3.3.心脏反应：心脏反应：最重最危险的反应最重最危险的反应 各种心律失常：各种心律失常：1)1)快速型心律失常快速型心律失常 室早是早期中毒症状室早是早期中毒症状 2)2)房室传导阻滞房室传导阻滞 3)3)窦性心动过缓：窦性心动过缓：6060次次/分以下，分以下，停药指征之一。停药指征之一。心脏毒性是抑制心脏毒性是抑制NaNaK K+ATP ATP 酶所致酶所致 第21页，本讲稿共50页 快速型心律失常：室性早搏、二联律、三快速型心律失常：室性早搏、二联律、三联律，严重并发室性心动过速甚至室颤。联律，严重并发室性心动过速甚至室颤。第22页，本讲稿共50页【注意事项】【注意事项】用药期间注意用药期间注意血压血压，心电图心电图，心率心率及及心律心律，钾钾、钙钙、镁镁等电介质的浓度和等电介质的浓度和肾脏功能肾脏功能的变化。的变化。第23页，本讲稿共50页中毒的预防中毒的预防ll注意中毒的早期症状，一旦出现立即停药。注意中毒的早期症状，一旦出现立即停药。ll监测地高辛的血药浓度；监测地高辛的血药浓度；ll避免诱发中毒的因素：避免诱发中毒的因素：低血钾低血钾、高血钙高血钙、ll低血镁、缺氧、酸血症、碱血症；低血镁、缺氧、酸血症、碱血症；肝肾功能障碍；肝肾功能障碍；ll合并用药：奎尼丁使地高辛血药浓度增加合并用药：奎尼丁使地高辛血药浓度增加1 1 倍，维拉帕米使之增加倍，维拉帕米使之增加70%70%；排钾利尿药和排钾利尿药和拟肾上腺素药加重强心苷中毒。拟肾上腺素药加重强心苷中毒。第24页，本讲稿共50页中毒的治疗中毒的治疗 氯化钾：氯化钾：快速型心律失常。与强心苷竞快速型心律失常。与强心苷竞 争争NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，减少强心苷与酶结合；酶，减少强心苷与酶结合；苯妥英钠：苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速，强心苷引起的室性心动过速，苯妥英钠可使与强心苷结合的苯妥英钠可使与强心苷结合的NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶 解离下来，恢复酶活性；解离下来，恢复酶活性；利多卡因：利多卡因：室性心动过速和室颤；室性心动过速和室颤；阿托品：阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓；房室传导阻滞、窦性心动过缓；0 0地高辛抗体：地高辛抗体：极严重中毒。极严重中毒。第25页，本讲稿共50页【中毒的防治】氯化钾可阻止强心苷与Na+-K+-ATP酶的结合，减轻毒性作用，对早搏和二联律患者可口服氯化钾36g/日，如果病情危急或血钾低于正常者可用氯化钾1.53g溶于5%葡萄糖液500ml中缓慢静滴。第26页，本讲稿共50页用药方法用药方法全效量（即洋地黄化），维持量全效量（即洋地黄化），维持量1.1.全效量的两种给予方法：全效量的两种给予方法：速给法速给法：病情紧急：病情紧急,且两周未用过强心苷。且两周未用过强心苷。缓给法缓给法：病情较轻：病情较轻,且两周未用过强心苷。且两周未用过强心苷。2.2.每日维持量法：每日维持量法：地高辛地高辛 0.25mg/0.25mg/日，日，6 67 7天（天（4 45 5个个t t1/21/2）达稳态血药浓度。达稳态血药浓度。特点：毒性反应低，不适于急症。特点：毒性反应低，不适于急症。第27页，本讲稿共50页【用法和剂量】地高辛 口服 成人常用量：0.1250.5mg，每日一次，七天可达稳态血药浓度；如若快速达到稳态血药浓度，可每68小时给0.25mg，总剂量为每日 0.751.25mg；维 持 量 每 天 一 次 为0.1250.5mg。儿童常用量：一个月2岁 0.050.06mg/kg，25岁 0.030.04mg/kg，510岁 0.020.035mg/kg，10岁以上按成人量，将该药的总量分3次或68小时给予，维持量为总量的1/51/3，每12小时一次或每日一次。第28页，本讲稿共50页 注射剂 成人常用量：静脉注射0.250.5mg，用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，以后可用0.25mg，每隔46小时按需要注射，每日总量不超过1mg，维持量0.1250.5mg，每日一次。儿 童 常 用 量：静 脉 注 射 1个 月 2岁 0.040.05mg/kg，25岁 0.0250.035mg/kg,510岁 0.0150.03mg/kg，10岁以上按成人量，将该药的总量分3次或68小时给予，维持量为总量的25%35%，每日一次。第29页，本讲稿共50页毒毛花苷毒毛花苷K K 静脉注射 成人常用量：首剂0.1250.25mg加入5%葡萄糖液2040ml后缓慢注射（不少于5分钟），2小时后根据需要可重复给一次，每日总量0.250.5mg，极量为每次0.5mg，每日1mg。儿童常用量：0.0070.01mg/kg，首剂给一半的剂量，其余分成几个相等部分，间隔半小时到2小时给予。第30页，本讲稿共50页磷酸二酯酶抑制药 抑制抑制PDE cAMPSRPDE cAMPSR释放释放CaCa2+2+正性肌正性肌力作用和扩血管力作用和扩血管外周阻力外周阻力心输出量心输出量。用于心衰时短时间的支持疗法，尤其对强心苷、用于心衰时短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。利尿药、扩血管药反应差者。氨力农氨力农(armirinone)(armirinone)、米力农、米力农(milrinone)(milrinone)维司立农维司立农(vesnarinone)(vesnarinone)具有正性肌力和扩具有正性肌力和扩血管作用。血管作用。抑制抑制PDE PDE ，激活，激活 Na Na通道，抑制通道，抑制K K+通道，延长通道，延长APD APD。第31页，本讲稿共50页正性肌力作用正性肌力作用抑制抑制PDE PDE CaCa2+2+内流内流延长延长APD CaAPD Ca2+2+内流内流心肌对心肌对CaCa2+2+敏感性敏感性匹莫苯（匹莫苯（pimobendanpimobendan）正性肌力作用正性肌力作用抑制抑制PDE CaPDE Ca2+2+内流内流心肌对心肌对CaCa2+2+敏感性敏感性特点：特点：不增加不增加 CaCa2+2+i i即可提高心肌收缩力即可提高心肌收缩力第32页，本讲稿共50页 不作为常规治疗药应用。只用于强心苷治不作为常规治疗药应用。只用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者，适用于伴有心率减慢疗效果不佳或禁忌者，适用于伴有心率减慢或有传导阻滞者。或有传导阻滞者。多巴胺（多巴胺（dopaminedopamine）小剂量激动小剂量激动DADA受体受体肾血流量肾血流量外周阻外周阻量量，中剂量激动，中剂量激动11受体受体收缩力收缩力（三）儿茶酚胺类（三）儿茶酚胺类第33页，本讲稿共50页多巴酚丁胺（dobutamine）激动1受体心肌收缩力心排出量 激动2受体扩血管心脏后负荷异布帕明 激动D1、D2、受体。心肌收缩力心排出量，显著利尿、改善肾功能。第34页，本讲稿共50页其他治疗其他治疗CHFCHF药药扩血管药扩血管药治疗治疗CHFCHF机制机制 扩张静脉扩张静脉回心血回心血心脏前负荷心脏前负荷 肺楔压肺楔压 、左室舒张末压、左室舒张末压 ；扩小动脉扩小动脉外周阻力外周阻力心脏后负荷心脏后负荷心排血量心排血量。硝酸甘油硝酸甘油：主要扩：主要扩V V。肼屈嗪：主要扩。肼屈嗪：主要扩A A。硝普钠：硝普钠：扩扩A A、V V。哌唑嗪：扩。哌唑嗪：扩A A、V V。第35页，本讲稿共50页钙通道阻滞药钙通道阻滞药降低心脏前后负荷，同时激活交感神经，具有负性肌力作用最适于治疗冠心病、高血压和舒张功能障碍的CHF目前不作为治疗CHF的常规用药第36页，本讲稿共50页血管紧张素转化酶抑制药(angotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)卡托普利卡托普利(captopril)(captopril)、依那普利、依那普利(enalapril)(enalapril)等等 治疗治疗CHFCHF的作用机制的作用机制 1)1)扩血管、降负荷扩血管、降负荷：AngAng,缓激肽降解缓激肽降解NONO和和PGIPGI2 2。2)2)抑制心肌及血管重构：抑制心肌及血管重构：AngAng、醛固酮、醛固酮 3)3)血流动力学改变：血流动力学改变：全身血管阻力全身血管阻力 心输出量心输出量，改善心室舒张功能；，改善心室舒张功能；第37页，本讲稿共50页 4)4)抑制交感神经活性：抑制交感神经活性：血管紧张素血管紧张素IIII受体受体(AT(AT11)拮抗药拮抗药氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦 作用同作用同ACEIACEI且不良反应少。且不良反应少。第38页，本讲稿共50页第39页，本讲稿共50页ACEI治疗CHF的机制收缩血管升高血压ACE局部及循环血管内皮B2受体PGI2NO缓激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循环血管舒张血压下降AngII减少第40页，本讲稿共50页螺内酯（螺内酯（spironolactonspironolacton）保钾利尿药醛固酮拮抗药保钾利尿药醛固酮拮抗药治疗治疗CHFCHF机制机制 醛固酮的效应：醛固酮的效应：保保 NaNa+排排 K K+水肿水肿 心脏负荷心脏负荷 促进纤维细胞的增殖促进纤维细胞的增殖心肌、血管重构心肌、血管重构 NA NA游离浓度游离浓度室性心律失常和猝死室性心律失常和猝死 螺内酯拮抗醛固酮的作用，改善上述病变，螺内酯拮抗醛固酮的作用，改善上述病变，降低降低CHFCHF发病率和死亡率。发病率和死亡率。第41页，本讲稿共50页三、利尿药三、利尿药 促进促进NaNa和水的排泄和水的排泄 心脏前、后负荷心脏前、后负荷 轻度轻度CHFCHF单独应用利尿药效果良好单独应用利尿药效果良好 中度中度CHFCHF，可口服袢利尿药或与噻嗪类和留，可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。钾利尿药合用。严重严重CHFCHF、慢性、慢性CHFCHF急性发作、急性肺水肿急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜连续静脉注射呋塞米。或全身浮肿者，宜连续静脉注射呋塞米。严重严重CHFCHF伴腹水者，常与伴腹水者，常与ACEIACEI及地高辛合用。及地高辛合用。第42页，本讲稿共50页利尿药在利尿药在CHFCHF的治疗中起关键作用的治疗中起关键作用1.1.迅速环境迅速环境CHFCHF的症状，在数小时或几天内消的症状，在数小时或几天内消 除肺水肿和外周水肿；除肺水肿和外周水肿；2.2.是唯一能够最充分控制是唯一能够最充分控制CHFCHF体液潴留的药物；体液潴留的药物；3.3.合理应用利尿药是成功治疗合理应用利尿药是成功治疗CHFCHF的关键因素的关键因素 之一。之一。第43页，本讲稿共50页四、四、受体阻断药受体阻断药 治疗治疗CHFCHF的理论基础：的理论基础：CHFCHF时时NANA的浓度已经足以产生对心肌细胞的浓度已经足以产生对心肌细胞的损伤。的损伤。NANA作用于作用于 11受体通路使心肌细胞凋亡，受体通路使心肌细胞凋亡，肾上腺素能神经活性增强介导心肌重构，肾上腺素能神经活性增强介导心肌重构，11受体受体信号转导的致病性明显大于信号转导的致病性明显大于 2 2和和 11受体。受体。第44页，本讲稿共50页可选用的可选用的 受体受体药物：药物：美托洛尔（美托洛尔（metoprololmetoprolol）卡维洛尔（卡维洛尔（carvedilolcarvedilol）比索洛尔（比索洛尔（bisoprololbisoprolol）卡维地洛（卡维地洛（carvedilolcarvedilol）效果显著效果显著第45页，本讲稿共50页作用及机制1.抗交感神经作用：减慢心率，抑制RAAS，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，抑制心肌重构；2.上调1受体；3.阻断1受体，抗氧化作用；4.长期应用明显改善心脏功能；5.抗心律失常和抗心肌缺血第46页，本讲稿共50页应用 扩张型心肌病 缺血性心脏病所致的心衰注意 1.不能突然停药 2.急性心衰，伴有哮喘、低血压、心动过缓、度房室传导阻滞者禁用或慎用 3.宜从小剂量开始应用 4.宜与其他CHF治疗药合用第47页，本讲稿共50页强心苷的药理作用是什么。强心苷正性肌力作用的原理是什么？强心苷的主要不良反应及其中毒的防治是什么？强心苷治疗心房纤颤和心房扑动的目的是减慢心房频率吗？强心苷的早期中毒症状有哪些？强心苷的体内过程有什么特点？复习思考题第48页，本讲稿共50页目前临床上常用的强心苷类药物有什么？米力农和维司力农的强心机理是什么？多巴酚丁胺的适应症和禁忌证是什么？通过减轻心脏负荷治疗CHF的药物有哪些？应用利尿药治疗CHF时要注意什么？受体阻滞药治疗CHF的机理是什么？临床应用和禁忌证是什么？第49页，本讲稿共50页谢谢 谢谢第50页，本讲稿共50页